TEMA 2. PENSAMIENTO CRÍTICO

1. PENSAMIENTO CRÍTICO EN ENFERMERÍA

El pensamiento crítico es un proceso de razonamiento por el que se reflexiona y se analizan los propios pensamientos, acciones y conocimientos. Ser un buen pensador crítico requiere dedicación y un deseo de crecer intelectualmente (Potter, 2014). El pensamiento crítico tiene sus orígenes desde la Grecia clásica con Sócrates, Platón y Aristóteles que dieron origen a corrientes de pensamiento que han llegado hasta hoy.

Este hábito de “pensar” debe ser introducido desde los mismos currículums académicos de las universidades y adquirir una cultura de razonamiento positivista e interpretativo de cada uno de los problemas, procesos, tareas… en las que nos enfrentamos.  La toma de decisiones en la práctica enfermera implica la emisión de juicios basados en los conocimientos, la experiencia y la lógica científica de cada momento; en cada una de las etapas del PAE.

Si intentamos establecer una definición consensuada de lo que es pensamiento crítico, vemos que la revisión de diferentes definiciones formuladas en torno a esto pone en evidencia la disparidad de conceptos que se incluyen bajo esta denominación y su estrecha relación con el marco disciplinar y epistemológico desde el cual emanan (Zuriguel, 2016).

Para Benner (1984), proceso cognitivo complejo, constituido por factores contextuales (experiencia) y cognitivos (habilidades de pensamiento crítico), que utiliza estrategias formales e informales de pensamiento de recogida y análisis de la información del paciente, para evaluar la importancia de esta información y pensar acciones alternativas. El modelo define cinco niveles de expertez: principiante, principiante avanzado, competente, eficiente y experto. Benner utilizó este modelo para explicar la forma en que los profesionales de enfermería adquieren pericia clínica a través de las diferentes fases. 

Tabla 2 Características del pensamiento crítico de la enfermera principiante frente a la enfermera experta. Fuente: Adaptado de Alfaro-LeFevre (2016). Critical thinking, clinical reasoning and clinical judgment: a practical approach. 6 th ed. St. Louis, MO: Saunders/Elsevier

Para Alfaro-LeFevre (2016) el pensamiento crítico es característica clave de la educación de enfermería, los conocimientos y la práctica. Es un pensamiento orientado a los resultados, que se deriva de las necesidades de la persona y se guía por los estándares profesionales. Por otra parte, se trata de un proceso de evaluación periódica y autocorrección que tiene como objetivo la mejora constante; es una forma de pensar críticamente en el entorno clínico. Esta autora plantea los indicadores de pensamiento crítico en el contexto de la práctica clínica:

Conscientes de sí mismos
Genuinos, disciplinados, saludables
Autónomos y responsables
Cuidadosos y prudentes
Confiados y resilientes
Honrados y rectos
Curiosos e inquisitivos
Atentos al contexto, analíticos e introspectivos
Lógicos e intuitivos, abiertos e imparciales
Sensibles a la diversidad, creativos, proactivos y valientes
Reflexivos y capaces de corregirse
Pacientes y persistentes
Flexibles y empáticos
Orientados hacia la mejora de sí mismos

Alfaro define el pensamiento crítico en enfermería como: “el pensamiento deliberado, dirigido al logro de un objetivo, que pretende emitir juicios basados en evidencia (hechos) en vez de conjeturas (suposiciones); basándose en los principios de la ciencia y el método científico, que requiere constantemente estar reevaluándose, autocorrigiéndose y esforzándose para mejorar. Desde esta perspectiva el PAE es la herramienta más importante de pensamiento crítico para la enfermería ya que, continuamente, se está reevaluando la situación y analizando los resultados en salud que se están consiguiendo con las intervenciones.

Levett-Jones et al. (2010) describen el razonamiento crítico cómo un conjunto circular de las siguientes etapas: considerar la situación de la persona, recopilar la información, procesar esta información, identificar los problemas, establecer objetivos, seleccionar las acciones entre las diversas alternativas, evaluar los resultados y reflexionar sobre el proceso y el nuevo aprendizaje. Así mismo, determinan que el uso eficaz del razonamiento clínico está directamente vinculado a cinco premisas que son: la capacidad de recoger la información correcta, tomar la acción correcta, para el paciente adecuado, en el momento adecuado y por la razón correcta.

La ejecución del pensamiento crítico depende de dos componentes para la mayoría de los autores: habilidades y disposiciones; es la capacidad de pensar de manera eficaz ante las alternativas que se presenten en función de cada contexto.

Campos refiere que existen dos dimensiones que configuran el pensamiento crítico: dimensión cognitiva y dimensión afectiva, las que se expresan holísticamente y que de manera específica están constituidas por una serie de habilidades y subhabilidades. Asimismo, para Facione, las habilidades que configuran el pensamiento crítico son (Estrada, 2019):

• Interpretación: que implica comprender y expresar el significado de una variedad de experiencias, situaciones, datos, eventos, etc.
• Análisis: que implica identificar las relaciones inferenciales propuestas y las actuales en los enunciados, preguntas, conceptos y descripciones.
• Evaluación: que implica valorar la credibilidad de un enunciado o cualquier otra representación que presenta o describe la percepción, experiencia, situación, juicio, creencia, opinión, etc.
• Inferencia: que implica identificar y asegurar elementos necesarios para derivar razonables conclusiones, para considerar información relevante y deducir las consecuencias.
• Explicación: implica enunciar los resultados como consecuencia del razonamiento personal, justificarlo en términos de consideraciones conceptuales, metodológicas, contextuales, de criterio y evidencias.
• Autorregulación: también considerada como metacognición, implica el monitoreo consciente de las propias actividades cognitivas, los elementos usados en dichas actividades y los resultados derivados como consecuencia de la aplicación de habilidades en el análisis y evaluación de los juicios inferenciales.
• El pensamiento crítico es un proceso continuo caracterizado por una mentalidad abierta, la indagación continua y la perseverancia, combinado con la voluntad de observar cada situación particular del paciente y de determinar cuáles de las asunciones identificadas es verdadera y pertinente (Heffner y Rudy, 2008).

En definitiva, el pensamiento crítico es asumir que hay un problema en el paciente; analizar toda la información y datos que podamos sobre su realidad y su contexto; evaluar concienzudamente la información que hemos obtenido y llegar a unas conclusiones sobre el problema para poder establecer unas soluciones. Es una forma de pensar continua sobre el porqué de todo.

No podemos olvidar que debemos usar el conocimiento basado en la evidencia o en la investigación o en las pruebas a la hora de la toma de decisiones o del análisis, porque mejorará en sus habilidades y capacidades de cuidado.

Las enfermeras que aplican el pensamiento crítico en su trabajo pueden ver el panorama desde todas las perspectivas posibles. Se centran claramente en las opciones de solucionar problemas y tomar decisiones, en lugar de tomar soluciones rápidas y sin pensar (Kataoka-Yahiro y Saylor, 1994).

2. PENSAMIENTO CRÍTICO Y PROCESO ENFERMERO

Las enfermeras son responsables de atender las respuestas humanas al proceso salud-enfermedad alteradas, en riesgo de alterarse o en disposición a mejorar de cada persona, familia y/o comunidad. En esta atención tienen que tomar decisiones sobre necesidades humanas o patrones de salud alterados que, en cada persona y contexto, son diferentes.

Siguiendo a Zuriguel (2016), La forma que tenemos las enfermeras de atender las respuestas humanas es a través del proceso enfermero que Alfaro-LeFevre (2014) lo describe como una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros. Para Yildirim & Ozkahraman (2011) es un proceso cognitivo que implica el uso de habilidades de pensamiento crítico para el logro de los resultados esperados, mientras que, para Wilkinson, (2012) es un proceso que permite a la enfermera determinar el significado de los datos y planificar los cuidados de manera adecuada. Estos autores coinciden en que el proceso de enfermería es una manera particular de pensar y actuar que utilizan las enfermeras, y que proporciona el marco en el que las enfermeras utilizan sus conocimientos, habilidades y actitudes y los valores que expresan el cuidado humano (Zuriguel, 2016).

Respecto a la relación entre proceso enfermero y pensamiento crítico, el análisis e la literatura constata que existen tres perspectivas diferentes. En primer lugar, aquellos autores que consideran que el pensamiento crítico está implícito en el proceso enfermero, en esta línea se manifiestan por ejemplo Bowes & McCarthy (1993). En segundo lugar, estarían los autores que consideran que el proceso enfermero, utilizado de manera efectiva para el propósito previsto, es un elemento facilitador del pensamiento crítico, en este grupo se encuentran autores como por ejemplo Alfaro-LeFevre (2016), Bittencourt & Crossetti (2013), Kataoka & Saylor (1994), Lunney (2011) y Yildirim & Ozkahraman (2011). En último lugar, para otrosautores el proceso enfermero pudiera llegar a impedir la habilidad de pensar críticamente (Miller & Malcolm, 1990; Jones & Brown, 1991).

En la línea de los autores que consideran que el proceso enfermero configura una estrategia que posibilita el desarrollo de pensamiento crítico se encuentra Chabeli (2007a) quien relaciona las cinco etapas del proceso enfermero descritas por Wilkinson (2012) con las habilidades y disposiciones publicadas por Facione (1991).

Tabla 3 Adaptado de Chabeli (2007). Facilitating critical thinking within the nursing process framework: A literature review. Health SA Gesondheid, 12(4), 69-89. Fuente: Zuriguel, 2016. 

3. NIVELES DE PENSAMIENTO CRÍTICO

La capacidad de pensar críticamente crece a medida que se adquieren nuevos conocimientos en la práctica de enfermería. Kataoka-Yahiro y Saylor (1994) (en Potter, 2014) propusieron un modelo de pensamiento crítico que incluyen tres niveles:

1.  Pensamiento crítico básico: un principiante cree que los expertos tienen las respuestas correctas para cada problema. El pensamiento es concreto y basado en un conjunto de reglas o principios. En este nivel las respuestas a los problemas complejos son correctas o incorrectas; es un primer paso para desarrollar el razonamiento.
2. Pensamiento crítico complejo: comienzan a separarse de los expertos. Analizan y examinan las opciones de forma más independiente. Las habilidades de pensamiento de la persona y la iniciativa de ir más allá del juicio del experto comienzan a cambiar. Cada solución tiene ventajas e inconvenientes que se sopesan, el pensamiento se vuelve más creativo.
3. Pensamiento crítico de compromiso: la persona se anticipa cuándo tomar decisiones sin la ayuda de otras y acepta la responsabilidad de rendir cuentas por las decisiones tomadas. Elige una acción, la sustenta, a veces no actúa o retrasa la acción… determina qué es lo más apropiado.

4.  NIVELES DE PENSAMIENTO CRÍTICO

Kataoka-Yahiro y Saylor (1994) (en Potter, 2014) describieron las competencias de pensamiento crítico como los procesos cognitivos que una enfermera utiliza para hacer juicios sobre el cuidado clínico de los pacientes. Éstos incluyen:

1.  Pensamiento crítico general, no son únicos de la enfermería, incluyen:

• El Método Científico es una manera de resolver problemas utilizando el razonamiento de manera sistemática y ordenada para recoger datos y resolver problemas. Es probar preguntas de investigación en situaciones de la práctica enfermera. Tiene cinco pasos: identificación del problema; recogida de datos; formulación de una pregunta o hipótesis; prueba de la pregunta o hipótesis; evaluación de los resultados de la prueba.
• La resolución de problemas. Cuando se presenta un problema, obtenemos información y la utilizamos, además de nuestros conocimientos, para encontrar la solución. Posteriormente evaluaremos la eficacia de la intervención.
• La toma de decisiones es un producto del pensamiento crítico que se centra en la resolución de problemas. Seguir un conjunto de criterios ayuda a tomar una decisión meticulosa y reflexiva.

2.  Pensamiento crítico específico en situaciones clínicas de la asistencia sanitaria incluyen:

• El razonamiento diagnóstico e inferencia clínica. Una vez que se recibe información sobre un paciente en una situación clínica, comienza el razonamiento diagnóstico. Es el proceso analítico para determinar los problemas de salud de un paciente (Harjai y Tiwari, 2009). Es necesario el reconocimiento preciso de los problemas de un paciente antes de decidir las soluciones e implementar la acción.

Parte del razonamiento diagnóstico es la inferencia clínica, el proceso de extraer conclusiones a partir de piezas de evidencia relacionadas y de la experiencia anterior con la evidencia.

• La toma de decisiones clínicas requiere del razonamiento cuidadoso, la elección de las opciones para los mejores resultados del paciente en función de la situación del paciente y la prioridad del problema.

3. Pensamiento crítico específico en enfermería implica el uso del proceso de enfermería, que se aplica como una competencia cuando proporcionan cuidados al paciente. El PAE es un modelo clínico de toma de decisiones de cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, implementación y evaluación. El propósito es diagnosticar y tratar las respuestas humanas a los problemas de salud reales o potenciales (American Nurses Association, 2010).

5.  UN MODELO DE PENSAMIENTO CRÍTICO PARA LA TOMA DE DECISIONES

Potter y Griffit (2014) ofrecen un modelo para ayudar a desarrollar el pensamiento crítico. Los modelos ayudan a explicar los conceptos. Puesto que el pensamiento crítico en enfermería es complejo, un modelo explica qué está implicado mientras se toman decisiones y juicios clínicos sobre los pacientes. Kataoka-Yahiro y Saylor (1994) desarrollaron un modelo del pensamiento crítico para el juicio de enfermería ; definiendo el resultado del pensamiento crítico: el juicio de enfermería que es pertinente para una variedad de problemas de enfermería en diversos entornos.

Según este modelo, hay cinco componentes de pensamiento crítico: base de conocimiento, experiencia, competencias de pensamiento crítico (con énfasis sobre el proceso de enfermería), actitudes y estándares. Los elementos del modelo se combinan para explicar cómo las enfermeras hacen los juicios clínicos que son necesarios para unos cuidados seguros y efectivos (v. Ilustración 11). A lo largo de este texto el modelo muestra cómo aplicar el pensamiento crítico como parte del proceso de enfermería. La ilustración gráfica del modelo de pensamiento crítico en nuestros capítulos clínicos muestra cómo aplicar elementos del pensamiento crítico en la valoración de pacientes, en la planificación de las intervenciones y en la evaluación de los resultados. Al aplicar cada elemento de este modelo en su forma de pensar sobre los pacientes, la enfermera puede convertirse en una profesional segura de sí misma y efectiva.

Ilustración 11 Pensamiento Crítico y Proceso de Enfermería. Fuente: Reyna Isabel H.P. En: https://www.pinterest.es/pin/785104147530040592/

1. Base específica de conocimiento: El primer componente del modelo de pensamiento crítico es la base específica de conocimiento de una enfermera. El conocimiento la prepara para anticipar e identificar mejor los problemas de los pacientes mediante la comprensión de su origen y naturaleza. El conocimiento de las enfermeras varía según la experiencia educativa e incluye la educación básica de enfermería, los cursos de formación continuada y los títulos universitarios adicionales.
2. Experiencia: La enfermería es una disciplina práctica. Las prácticas de aprendizaje clínico son necesarias para adquirir habilidades en la toma de decisiones clínicas.
3. La competencia del proceso de enfermería: La competencia, específicamente el proceso de enfermería es el tercer componente del modelo de pensamiento crítico. En la práctica, la enfermera aplica componentes del pensamiento crítico durante cada fase del proceso de enfermería. A lo largo de los capítulos clínicos de este libro, se hace hincapié en la relación entre el pensamiento crítico y el proceso de enfermería.
4. Actitudes para el pensamiento crítico: El cuarto componente del modelo de pensamiento crítico son las actitudes. Once actitudes definen las características principales de un pensador crítico y cómo un pensador crítico acertado aborda un problema (Paul, 1993) .
5.  Estándares para el pensamiento crítico:

•  Estándares intelectuales. Paul (1993) identificó 14 estándares intelectuales (v. Tabla 9) que son universales para el pensamiento crítico. Un estándar intelectual es una directriz o un principio para el pensamiento racional. Se aplican estos estándares cuando se utiliza el proceso de enfermería. Cuando se considera el problema de un paciente, se aplican los estándares intelectuales tales como exactitud, precisión y consistencia para cerciorarse de que todas las decisiones clínicas son sólidas. Un uso riguroso de los estándares intelectuales en la práctica clínica asegura no hacer el pensamiento crítico al azar.
• Estándares profesionales. Los estándares profesionales para el pensamiento crítico se refieren a los criterios éticos de los juicios de enfermería, los criterios basados en la evidencia utilizados para la evaluación y los criterios de la responsabilidad profesional (Paul, 1993). La aplicación de estándares profesionales requiere el uso del pensamiento crítico por el bien de las personas o de los grupos (Kataoka-Yahiro y Saylor, 1994). Los estándares profesionales promueven el más alto nivel de calidad de los cuidados. 

Tabla 4 Actitudes y aplicaciones del pensamiento crítico en la práctica enfermera (Kataoka-Yahiro y Saylor, 1994). Fuente: Potter y Griffit, 2014

A modo de resumen sirva el esquema propuesto por el grupo Elsevier (2019) dónde se presenta el modelo de pensamiento crítico en el proceso enfermero.                                  

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