TEMA 3. VALORACIÓN ENFERMERA

3.1 INTRODUCCIÓN

Es la primera fase del PE y se ocupa principalmente de la recogida de datos y del examen de estos para validarlos, organizarlos y registrarlos. La valoración es un proceso organizado, planificado, sistemático y continuo de recogida de datos objetivos y subjetivos sobre el estado de salud del paciente, familia o comunidad y las respuestas humanas que se originan entre ellas.

Las enfermeras valoran las diversas respuestas que muestran las personas, las familias y las comunidades en relación con las condiciones de salud y los procesos vitales, que son fundamentales en el ámbito de los cuidados enfermeros (Herdman et al., 2024).

La valoración implica la recogida de datos subjetivos y objetivos (en general, signos vitales, entrevista con el paciente/familia), examen físico, resultados de laboratorio o pruebas radiológicas… y la revisión de antecedentes proporcionados por el paciente/familia, o encontrados en la historia clínica.

Las valoraciones deben estar basadas en marcos teóricos (modelos y teorías de enfermería), generalmente en España, casi todos los sistemas de salud autonómicos tienen como marco teórico de referencia el modelo de Necesidades Humanas Básicas de Virginia Henderson.  Los elementos de los marcos teóricos pueden ser operacionalizados a través de los marcos de valoración, como los Patrones funcionales de Salud (PFS) de Gordon o las 14 Necesidades Humanas Básicas de Henderson. Generalmente, como marco de valoración más transversal a todos los marcos teóricos se prefiere trabajar con los PFS.

Las principales características para tener en cuenta de esta etapa son:

• Es una actividad planificada y sistemática para reunir información determinada y confidencial acerca de la persona a la que se presta cuidados.
• Es una fuente de datos: consiste en recoger toda la información relevante acerca de la salud del individuo, familia o comunidad, mediante la observación, la entrevista, consultas documentales (Historia Clínica) y exploración física.
• De las fuentes de recogida de datos es necesario que nos aseguremos que sean de calidad, tanto si son familiares como profesionales (archivos clínicos, historias clínicas…) así como asegurarnos de la contrastación de los datos recogidos para asegurarnos de su validez. El acercamiento hacia la persona en la recogida de datos debemos hacerlo como ser único, diferente de otros, respetando sus creencias, valores, forma de vida, cultura, orientaciones sexuales… sin prejuicios de ningún tipo ni prejuicios, estableciendo una relación terapéutica.
• Los datos recogidos en la valoración han de ser fiables, contrastados, fruto de una observación rigurosa, lo más objetiva posible. Estos pueden ser objetivos (existen realmente y los podemos medir), subjetivos (son relativos al paciente, no mensurables); datos históricos-antecedentes y datos actuales.
• Los datos para recoger deben estar estructurados y esta acción se hará de una forma sistemática.
• Debe estar fundamentada bajo los auspicios de un modelo conceptual, el cual orientará la práctica enfermera.
• La valoración es una etapa continua dentro del proceso, que no acaba mientras duren los cuidados, abierta y dinámica a continuas observaciones y nuevos datos. Entre las técnicas de que disponemos para la recogida de datos, podemos citar: la observación, la entrevista, exploración física… todo ello marcado con una guía estructurada y sistematizada que oriente y registre los datos.

3.2 TIPOS DE VALORACIÓN ENFERMERA

La valoración es la fase inicial y más importante del proceso enfermero. Sin una valoración exhaustiva, la determinación precisa de los DE es imposible. Para ello se requiere que las enfermeras aprovechen su comprensión global de los conceptos enfermeros, sus habilidades de comunicación, su destreza en la exploración física, una actitud sincera y afectuosa y la aplicación del pensamiento crítico.

La valoración de enfermería constituye el cimiento sobre el cual se articula el proceso asistencial, permitiendo identificar las respuestas humanas a los problemas de salud y fundamentar la toma de decisiones clínicas. Diversos tipos de valoración se han conceptualizado en la literatura en salud, diferenciándose en función del alcance, el tiempo y el enfoque aplicado. A continuación, se sintetiza una descripción científica de estos tipos, sus fases y componentes principales, basada en la revisión de bases de datos especializadas y literatura académica en ciencias de la salud.

a. Valoración Inicial o Global

• Definición: Es la evaluación integral que se realiza al ingreso del paciente o al inicio del proceso asistencial. Su propósito es captar de forma exhaustiva tanto los aspectos físicos, psicosociales, culturales y espirituales, constituyendo la base sobre la que se planifica la atención.
• Características:
  - Integralidad: Considera datos subjetivos (historia clínica, experiencias, percepciones) y datos objetivos (signos vitales, exploración física).
  - Contextualización: Se realiza en el contexto de la situación clínica y el entorno social del paciente.
  - Instrumentación Estandarizada: Se utilizan herramientas de valoración general (por ejemplo, escalas de agudeza, instrumentos de valoración del dolor, etc.).

b. Valoración Focalizada

• Definición: Evaluación dirigida a problemáticas o áreas específicas identificadas en la valoración inicial. Se concentra en aspectos puntuales que requieren de intervención inmediata o de seguimiento cercano.
• Características:
  - Especificidad: Permite profundizar en el análisis de un signo, síntoma o problema particular (por ejemplo, la valoración del riesgo de caídas o de úlceras por presión).
  - Temporalidad: Generalmente se efectúa en el transcurso del proceso asistencial cuando se identifica la necesidad de profundización.

c. Valoración Continuada o Periódica

• Definición: Se trata de evaluaciones sistemáticas y repetitivas realizadas a lo largo del proceso asistencial para detectar cambios en el estado del paciente y ajustar las intervenciones.
• Características:
  - Dinámica: Capta la evolución del paciente, permitiendo la reorientación de objetivos y estrategias de cuidado.
  - Monitoreo: Involucra la recolección de datos de forma rutinaria o ante la presencia de eventos clínicos relevantes.

d. Valoración de Urgencias o Emergencias

• Definición: Evaluación rápida y orientada a la estabilización del paciente en contextos críticos o de emergencia.
• Características:
  - Inmediatez: La priorización de la información se centra en lo que compromete la vida o la integridad del paciente.
  - Escalabilidad: Se utilizan protocolos estandarizados (por ejemplo, la aplicación del método ABCDE para la valoración en emergencias).

El abordaje sistemático de la valoración en enfermería responde a la necesidad de fundamentar el proceso de atención en datos válidos y reproducibles, lo que permite:

• Optimizar la calidad asistencial: A través de diagnósticos precisos y una planificación de cuidados fundamentada.
• Integrar el conocimiento científico en la práctica: Mediante la aplicación de modelos teóricos y la incorporación de evidencia actualizada.
• Promover la toma de decisiones basada en la evidencia: Mediante el monitoreo continuo y la revaluación de las intervenciones en función de los cambios observados en el paciente.

La literatura especializada, incluyendo artículos indexados en bases de datos como PubMed, CINAHL y libros de referencia en ciencias de la salud, avala que el éxito del proceso asistencial depende en gran medida de una valoración inicial y continua exhaustiva y sistemática (por ejemplo, Carpenito, 2009; Ackley & Ladwig, 2017). Estas fuentes enfatizan que la valoración no es un proceso aislado, sino una actividad dinámica que evoluciona a lo largo del tiempo y que debe adecuarse al contexto particular de cada paciente.

Cada tipo de valoración puede desarrollarse con una sistemática diferente siguiendo diferentes criterios:

• Valoración siguiendo el orden de cabeza a pies los órganos del usuario.
• Valoración por sistemas y aparatos, centrándose en los que están alterados.
• Valoración por Patrones Funcionales de Salud (PFS) de Marjory Gordon, una metodología de estructurar la información de la valoración de manera integral e integrada.
• Valoración por Necesidades Humanas Básicas (NHB) de Virginia Henderson, mediante el análisis de 14 necesidades en las que se puede descomponer un paciente.

3.3 FASES DE LA VALORACIÓN

Consta de cuatro etapas consecutivas y directamente relacionadas entre sí.

3.3.1 Recolección de datos

La recogida de datos es un proceso continuado. Es la recogida de información sistemática con un propósito específico, planificado y completo. Empieza en el primer encuentro con el usuario y continúa en cada encuentro subsiguiente hasta que es dado de alta.

Un dato es una información concreta que se obtiene de un paciente, familia o comunidad y que hace referencia tanto a su estado de salud, como a las respuestas humanas que se originan. Los datos deben ser útiles, completos, orientados a las respuestas humanas al proceso salud-enfermedad.

Los datos pueden ser objetivos (son cuantificables y recogidos mediante la observación y la exploración física) y subjetivos (no son cuantificables y son recogidos mediante la entrevista clínica).

El objetivo de la recogida de datos es identificar las áreas que requieran la intervención enfermera; la cual permite, que la información obtenida se pueda cotejar con la de otros profesionales, para poder diseñar un plan combinado de actuación.

Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado. Los datos pueden recogerse mediante tres instrumentos de valoración: observación, la entrevista clínica y la exploración física.

Ilustración 4 Subfases de la valoración enfermera. [Elaboración propia]

3.3.2 Entrevista clínica

Es el método de más importancia en la obtención de datos. Básicamente consisten en una conversación, previamente planificada, entre la enfermera y el enfermo que tiene como objetivos el acumular los datos que necesitamos para detectar el o los problemas de salud ante los que nos encontramos.

Es el primer contacto que tenemos con el enfermo y puede ayudar a crear un clima propicio que facilite posteriormente nuestro trabajo, al tiempo que reduzca la ansiedad que sin duda produce el enfrentarse a una situación nueva en la que se ve implicada la propia salud.

El éxito de la entrevista estará influenciado por nuestra sensibilidad ante todos los aspectos que rodean al paciente, y sobre todo ante los aspectos éticos, culturales y espirituales. Como enfermeras debemos:

• Respetar la dignidad y unicidad de la persona, sin prejuicios.
• Salvaguardar el derecho a la intimidad, protegiendo la información y confidencialidad.
• Honradez profesional.
• Respetar las ideas culturales y religiosidad de la persona.

Para obtener información de calidad que nos permita realizar un diagnóstico acertado, se necesita un clima de confianza, una actitud positiva, reducir la ansiedad del paciente, conseguir una relación de confianza y respeto mutuo, transmitir un interés sincero… entre otras.

Hay diferentes tipos de entrevista clínica:

• Según su estructura
  - Estructurada y dirigida: la enfermera sigue un guion previamente elaborado, sin dar opción al paciente a explicarse libremente.
  - Entrevista semiestructurada o semidirigida: la enfermera sigue un guion, pero en determinadas preguntas, deja hablar libremente al paciente.
  - Entrevista no estructurada o libre: el paciente puede hablar con total libertad.

• Según el contexto:
  - Entrevista formal: la comunicación tiene un propósito específico, que no es otro que el de completar la historia clínica del paciente.
  - Entrevista informal: la conversación que se produce durante la ejecución de las intervenciones de enfermería, y que permite crear el vínculo de confianza mutuo.

La entrevista está compuesta por una serie de fases, siguiendo a Rosalinda Alfaro, serían:

• ETAPA PREVIA. Antes de la entrevista:
  - Organización
  - Llevar un plan o guion escrito con las preguntas (no debemos fiarnos de la memoria; una guía de valoración sería una buena herramienta)
  - Buscar un espacio de tiempo suficiente para que la entrevista no resulte precipitada (aproximadamente 30-60 minutos).
  - Asegurar la intimidad: ambiente tranquilo, relajado, sin interrupciones ni distracciones.
  - Centrar la atención en la persona a la que vamos a entrevistar.
  - Vernos a nosotros mismos como seguros, cálidos y atentos.

• ETAPA DE CONTACTO. Comienzo la entrevista:
  - Presentación: dando nuestro nombre y posición
  - Verificar el nombre de la persona y preguntarle cómo le gustan que le llamen.
  - Explicar brevemente el propósito de nuestra entrevista.

• ETAPA DE DESARROLLO. Durante la entrevista:
  - Dedicar a la persona toda nuestra atención, evitando mostrar demasiado interés en leer nuestras notas o formulario.
  - No comer
  - Ser simpáticos.
  - Hacer saber el sujeto entrevistado que le están escuchando (por ejemplo, con movimientos afirmativos de la cabeza, frases cortas… es decir, grados de empatía).
  - Escuchar tanto los sentimientos como las palabras y estar atentos al lenguaje no verbal.
  - Dejar que la persona acabe las frases.
  - Tener paciencia para que el paciente pueda recordar.
  - Evitar interrumpir, y una vez que el paciente haya acabado las frases, reconducir la entrevista si se está alejando de nuestro objetivo.
  - Permitir el silencio.

• ETAPA FINAL O CONCLUSIÓN. Finalizar la entrevista:
  - Pedir a la persona que resuma sus principales preocupaciones.
  - Ofrecemos nosotros mismo como recurso o ayuda.
  - Intentar acabar con una nota positiva que estimule a la persona a colaborar con nosotros.

Hay otros autores que determinan las fases en: inicio (aproximación), cuerpo (desarrollo de la entrevista) y cierre (ratifique los datos).

Para que mediante una entrevista consigamos los datos de salud necesarios para completar una historia clínica, no sólo sirve con tener experiencia, sino que además es necesaria la habilidad de crear una relación interpersonal terapéutica. Para ello habrá que desarrollar una buena comunicación tanto verbal, como no verbal. Hay que tener en cuenta las técnicas básicas de la entrevista clínica:

• Técnicas verbales:
  - Respuesta profesional: coherencia y compromiso profesional entre el lenguaje verbal y no verbal de la enfermera; salvando lo mecánico de la rutina.
  - Paráfrasis: se emplea para que el paciente sea consciente de lo que nos acaba de contar y sepa que lo estamos escuchando, repitiendo lo que acaba de decir: “entonces, usted, nuca bebe alcohol…”
  - Clarificación: se trata de aclarar un mensaje que el paciente transmite de manera confusa: “¿entonces entiendo que no toma las pastillas a diario?”
  - Validación: se trata de confirmar algo que creemos estar percibiendo en el paciente: “pero… ¿qué le preocupa?, ¿acaso su familia no sabe nada de su enfermedad?”
  - Preguntas abiertas: preguntas que hacemos para que exprese sin límites sus opiniones “¿cómo influye el uso de la insulina en su vida?”
  - Preguntas cerradas: hacer una pregunta dando a elegir entre varias respuestas posibles: “en una escala del 1 al 10, ¿cuánto le duele?”.
  - Reconducción: evitar la divagación excesiva, volviendo a retomar el hilo de la entrevista.
  - Empatía: capacidad cognitiva de percibir lo que el otro individuo puede percibir y hacérselo ver con frases para reforzar su discurso.

• Técnicas no verbales:
  - Escucha activa: es la más importante, es escuchar buscando la coherencia entre lo que oímos y vemos o percibimos; nuestra atención se centra en el enfermo, no en apuntar sus respuestas o en ver las siguientes preguntas.
  - Silencios: dar tiempo para elaborar sus respuestas y manejar sus sentimientos.
  - Reducir barreras: intentar minimizar al máximo las barreras tanto físicas, del lenguaje, situacionales,
  personales…
  - Intimidad: respetar tanto la intimidad personal, como asegurarle la confidencialidad de los datos, mantener el contacto visual y evitar interrupciones.

3.3.3 Observación

Es la percepción que recibe la enfermera de forma intencionada o ilustrada. Implica el uso de los sentidos para obtener información del paciente y el entorno, y la interacción entre estas variables.

La observación abarca todos los datos brutos obtenidos sobre el estado físico, psicosocial, socio-cultural, emocional o de creencias de la persona. Las observaciones se recogen de manera sistemática y continua en todas las interacciones entre la enfermera y el paciente para identificar los cambios o evoluciones en el estado de salud. Las observaciones por sí mismas, son datos en brutos que deben ser interpretados y contextualizados.

Se precisa conocimientos enfermeros, tener experiencia práctica y capacidad analítica e interpretativa para una correcta observación; el objetivo es convertir los datos brutos en información signficativa. Los hallazgos deben posteriormente confirmarse o descartarse, sin olvidarnos que la observación debe ser objetiva, sin prejuicios.

Trata de ser una observación científica, apartándose de la observación cotidiana por las siguientes características:

• Será una observación estructurada y planificada con anterioridad
• Tendrá objetivos y fines predeterminados
• Apuntará la máxima objetividad; el observador debe influir lo menos posible en lo observado
• Dejará constancia escrita de lo observado

3.3.4 Exploración

La clave para una buena valoración física es ser minuciosa, sistemática y técnicamente hábil. En primer lugar, explicaremos al paciente lo que vamos a hacer y le pediremos permiso para ello. Esta nos sirve para confirmar los datos subjetivos obtenidos en la entrevista.

Analizaremos todos los sistemas por orden (neurológico, cardiovascular, respiratorio, digestivo, genitourinario, piel y sensorial) deteniéndonos más o menos en función de la patología de base.

Las principales técnicas que vamos a llevar a cabo son:

• Inspección. Es el examen visual, cuidadoso y global del paciente, tiene como objetivo valorar la respuesta del paciente ante su estado de salud, discriminando las respuestas anormales de las normales. Sirve para valorar el color, tamaño, forma del cuerpo, aspecto, movimiento, simetría, estructuras…
• Palpación. Consiste en el examen corporal mediante la utilización del sentido del tacto, utilizando las terminaciones nerviosas de las yemas de los dedos, desde una palpación más ligera a más profunda.
• Percusión. Consiste en golpear suavemente, directa o indirectamente, la superficie corporal para determinar reflejos o presencia de líquidos. Los ruidos pueden ser mates o sordos, submate, claro o resonante.
• Auscultación. Consiste en escuchar sonidos producidos por los órganos del cuerpo, usando el estetoscopio.

3.3.5 Validación de los datos

La validación consiste en confirmar que los datos que se han obtenido son verdaderos. Esta validación se realiza de manera sencilla con los datos objetivos, ya que simplemente con la repetición de la medición tendremos la validación del dato. Los datos que pueden medirse exactamente pueden considerarse como hechos (ej: peso, glucemia, TA…).

En el caso de los datos subjetivos es necesario comprobar la veracidad de los datos o preguntando a familiares, o mediante reformulación de las preguntas más relevantes, evitando así interpretaciones erróneas de la información.  Este paso es fundamental, para evitar confusiones, sacar conclusiones erróneas, etc.

Hay que validar los datos cuestionables usando las siguientes técnicas:

• Doble control para comprobar que el equipo está bien
• Comprobar nuestros propios datos volviéndolos a medir
• Buscar factores que pueden alterarla exactitud de los datos
• Pedir a una persona experta que recoja los mismos datos para comprobarlos
• Comprobar siempre la información que sea anormal o inconsciente
• Comprobar los datos objetivos y subjetivos para ver si lo que la persona dice es congruente con lo que observamos
• Clarificar las afirmaciones y verificar las inferencias
• Comparar nuestras impresiones con otros miembros del equipo

3.3.6 Organización de los datos

Cuando finalmente hemos recabado todos los datos y una vez verificados, procederemos a la última etapa de la valoración, que consiste en la organización o síntesis de estos con el objetivo de identificar las necesidades del paciente.

Es un proceso complejo que obliga al profesional a aplicar lo mejor de sus conocimientos y experiencia y que se traducirá posteriormente en un diagnóstico de enfermería. Para poder organizar los datos recogidos, necesitamos un marco operativo preestablecido, un modo de clasificar la información, pues de otra forma, cada cual los clasificaría de una manera diferente. Esta etapa va a facilitar y orientar la etapa de diagnosis.

Las valoraciones se basan en marcos teóricos de valoración y en teorías enfermeras que dan significado elementos nucleares de nuestra profesión como qué es el cuidado. La valoración se operativiza a través de estos marcos teóricos, entre los cuales se destaca: el Modelo de Necesidades Básicas de Virginia Henderson (ver Tabla 2) o los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon (ver Tabla 3). Éstos proporcionan una forma de categorizar grandes cantidades de datos en un grupo de categorías relacionadas.

De los marcos teóricos, el más recomendado por organismos internacionales, entre ellos NANDA-I, son los patrones funcionales de salud (PFS) de Marjory Gordon.

Tabla 5 Desglose de las Necesidades Humanas Básicas de Virginia Henderson. Fuente: Marriner et al., 2007.

El marco de valoración de patrones funcionales de salud de Gordon (PFS) (1994) consiste en una valoración estructurada que ayuda a la enfermera a focalizar, organizar y sintetizar los datos clínicos subjetivos y objetivos; de manera holística y estandarizada en cualquier entorno de cuidado (cultura, población, edad…). La valoración por PFS describe las fortalezas del paciente, así como las funciones, gestión del estilo de vida y, en general, el estado de salud de cada patrón.

En la valoración, con la información que vamos recabando en cada patrón estamos construyendo la forma en la que esa persona se enfrente a su proceso de salud-enfermedad, agudo o crónico. Por lo que es esencial valorar los once patrones de salud antes de realizar un juicio clínico sobre la información bajo análisis (NANDA-I, 2021).

Tabla 6 Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Fuente: adaptado de Alfaro Le-Febre, 1999. NANDA-I, 2021.

3.3.7 Registro de los datos

Es la última fase de la valoración, es de vital importancia porque nos ayuda a fomentar la continuidad, la exactitud, el pensamiento crítico y facilita la calidad de los cuidados ya que nos permite comparar y evaluar los servicios enfermeros.

La documentación y registro de los datos nos permite además ofrecer una prueba de carácter legal, facilita la investigación enfermera y la formación de pre y postgrado. Para la correcta anotación de registros en la documentación, se establecen una serie de normas (Normas de Iyer, 1989):

• Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones
• Hay que entrecomillar la información subjetiva que aporta el paciente, familia y equipo sanitario
• Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se den apoyar en pruebas y observaciones concretas
• Se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos como “normal”, “regular”, etc.
• Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma, tamaño, etc.
• La anotación debe ser clara y concisa
• Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre los errores
• Sólo se emplearán las abreviaturas de uso común.

Ilustración 5 Subfases de la valoración enfermera con las actividades a realizar en cada una. [Elaboración propia]

3.4 CLINIMETRÍA

La medición de los fenómenos clínicos se denomina clinimetría (A.R. Feinstein) y contempla algunos aspectos que debemos considerar. Para que una escala pueda ser utilizada, se le debe exigir:

1. Validez: capacidad o eficacia para medir el valor que se supone ha de tener el objeto de referencia. Define el grado en que lo medido se ajusta a lo que se pretende medir. Hace referencia a la utilidad científica de la herramienta utilizada y a la posibilidad de estandarización de su contenido.
2. Fiabilidad: es la probabilidad de que el dispositivo desarrolle una determinada función, bajo ciertas condiciones y durante un período de tiempo determinado. Indica la utilidad científica de la escala como instrumento que demuestra su precisión a la hora de medir y que puede estandarizarse como escala.

Todo cuestionario tiene un error aleatorio y no es perfecto por sí; y no puede suplir las habilidades en entrevista clínica y el conocimiento cualitativo de las respuestas humanas a la hora de emitir juicios.

Los cuestionarios, test e índices son técnicas estructuradas para recopilar datos, que se utilizan como instrumentos de valoración clínica.

• Cuestionario es una serie de preguntas, escritas u orales, que debe responder el entrevistado; en ocasiones pueden ser autoadministrables, siendo el paciente el que debe cumplimentarla.
• Test es un tipo de examen en el que hay que contestar con una palabra o una cruz en la casilla que corresponda a la solución de la pregunta.
• Índice es una cifra que expresa la relación entre una serie de datos y permite sacar conclusiones en relación con el aspecto que estemos valorando.

 Las características que deben de cumplir son:

• Ser adecuado al problema de salud que pretende medir
• Ser válido (que se ajuste a lo que se pretende medir)
• Ser fiable y preciso (con el mínimo error de medida)
• Ser sensible (que sea capaz de medir cambios tanto en los diferentes individuos como en la respuesta de un mismo individuo a través del tiempo).
• Delimitar claramente sus componentes
• Estar basado en datos generados por propios pacientes
• Ser aceptado por pacientes, usuarios, profesionales e investigadores

Dejamos un listado de cuestionarios más relevantes, organizados por Patrones Funcionales de Gordon (ver Tabla 7).

Tabla 7 Principales escalas, test e índices de valoración internacional organizados en función de los Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon. [Elaboración propia]

3.5 MARCO INTEGRAL DE LA VALORACIÓN AL DIAGNÓSTICO

Las enfermeras recopilan sistemáticamente datos del paciente y lo transforman estos datos brutos en información significativa, los organizan para que, con el pensamiento crítico, poder emitir los DE.

Una de las novedades más relevantes de esta edición de NANDA-I 2024-2026 es la aportada por Shigemi Kamitsuru y Heather Herdman. que proponen: el trayecto desde la valoración hasta el DE se desarrolla a través de una serie de pasos dinámicos y no lineales, diseñados para diagnosticar y establecer la prioridad de esos diagnósticos enfermeros… los DE sirven de base para identificar los resultados deseados y determinar las intervenciones…

El marco integral de valoración al diagnóstico propuesto en la edición 2024–2026 de NANDA-I, fundamentado en las contribuciones de Kamitsuru y Herdman, constituye un modelo sistemático y multidimensional que orienta el proceso de evaluación y diagnóstico en enfermería. Este enfoque se articula en torno a los siguientes componentes clave:

• Valoración holística y multidimensional
  El modelo enfatiza la necesidad de una evaluación completa e integral del paciente, donde se recogen datos tanto objetivos como subjetivos. Esto implica considerar no solo los aspectos fisiológicos (por ejemplo, signos vitales, hallazgos en la exploración física) sino también los componentes psicosociales, culturales y espirituales. Los patrones funcionales de salud se utilizan como marco orientador para sistematizar la recolección de información, permitiendo identificar de forma precisa las respuestas humanas a condiciones de salud, enfermedad o procesos vitales.

• Uso de patrones funcionales de salud
  Inspirándose en modelos de evaluación contemporáneos, el marco integra los patrones funcionales de salud, que sirven para organizar y estructurar los datos recopilados. Esta metodología facilita la identificación de patrones o tendencias en la respuesta del paciente, lo que a su vez sustenta la formulación de juicios diagnósticos fundamentados en indicadores diagnósticos claros y observables.

• Estructura axial del diagnóstico
  Una característica distintiva del marco es la incorporación de una estructura axial que organiza los diagnósticos a través de múltiples ejes (por ejemplo, el enfoque del diagnóstico, el sujeto, el juicio clínico, la localización y la temporalidad). Esta disposición multiaxial otorga coherencia y rigurosidad al proceso diagnóstico, ya que cada diagnóstico se construye a partir de la integración de componentes esenciales que reflejan la totalidad de la respuesta humana. La clasificación axial reduce la ambigüedad y mejora la precisión al permitir una diferenciación clara entre diagnósticos que, a primera vista, podrían parecer similares.

• Vinculación entre valoración y toma de decisiones
  El marco integral pone énfasis en que la valoración es la base del juicio clínico. La síntesis de los datos recogidos –mediante el análisis sistemático apoyado en modelos teóricos y en la evidencia empírica– permite al profesional de enfermería formular diagnósticos precisos. Esta vinculación estrecha facilita la posterior planificación de intervenciones, ya que se sustenta en una comprensión profunda de la situación del paciente y en la identificación de factores causales o modificables mediante intervenciones independientes de enfermería.

El marco integral de valoración al diagnóstico de NANDA-I 2024–2026 consiste en un enfoque estructurado, basado en patrones funcionales de salud y en una clasificación axial, que promueve la recogida y análisis sistemáticos de datos de evaluación para fundamentar juicios diagnósticos precisos. Este modelo, al integrar dimensiones biológicas, psicológicas, sociales y culturales, permite una atención individualizada y basada en la evidencia, mejorando así la calidad y efectividad del proceso asistencial en enfermería.

Las enfermeras debemos de entender la finalidad de la valoración, no asumir la valoración como un mero acto mecánico o un listado de datos a cumplimentar; además, debemos de entender a la persona y a su globalidad desde la disciplina enfermera. Tener un modelo teórico presente y valorar a la persona desde ese marco teórico, ayuda a dar sentido a la información que nos ofrece cada persona.

Gracias a esta transformación de datos brutos a datos significados, se pueden identificar patrones de respuesta a ese proceso vital e identificar diagnósticos enfermeros, sus factores causantes y sus características definitorias. Para ello existe una necesidad de una comprensión exhaustiva de la persona, de cada respuesta humana a las condiciones de salud o a los procesos vitales (intrincada relación).

Ilustración 6 Marco inegral de la valoración al diagnóstico. Kamitsuru y Herdman. Elaboración propia. Fuente: NANDA-I 2024-2026

Otro de los retos de Kamitsuru y Herdman es que no podemos pensar los DE desde los diagnósticos médicos, no podemos seguir trabajando en hacer planes de cuidados estandarizados en base a diagnósticos médicos. Cada persona tiene una experiencia, unas necesidades, unos patrones particulares de respuesta; por lo que debemos de ofrecer cuidados personalizados en base a los diagnósticos enfermeros encontrados y sus particularidades para cada persona.

VALORACIÓN DE CRIABADO:

• Constituye la fase inicial de la recogida de datos, un conjunto mínimo de ítems de valoración y es necesario distinguir quienes necesitan una valoración-intervención posterior y las que no.
• Coincide con el formulario estandarizado que todas las organizaciones disponen basado en un modelo.
• Debe realizarse las 24 horas primeras, suele durar 30 min y se debe de contar con habilidades.

 ANÁLISIS DE LOS DATOS:

• Datos subjetivos provienen de los informales verbales de la persona, abarcan sus percepciones y pensamientos sobre la salud.
• Datos objetivos provienen de las observaciones, exploraciones físicas y resultados de pruebas diagnósticas. Debemos garantizar fiabilidad y exactitud.

AGRUPACIÓN DE LA INFORMACIÓN (detección patrón)

• Marco de valoración: patrones funcionales de salud (PFS) de M. Gordon.
• Patrón = una configuración de conductas que se producen secuencialmente a lo largo del tiempo

IDENTIFICAR DIAGNÓSTCOS (HIPÓTESIS)  

• La enfermera examina la información cohesionada y modelada, y obtiene información sobre las respuestas humanas
• Se precisa de la valoración en profundidad
• La capacidad de reconocer patrones en la información depende de una comprensión profunda de los conceptos subyacentes

CONFIRMAR/REFUTAR DIAGNÓSTICOS

• Se validan o eliminan rigurosamente los posible diagnósticos enfermeros (hipótesis).
• Se precisa de un examen cuidadoso de los fundamentos de cada diagnóstico (indicadores diagnósticos)

PRIORIZACIÓN DE

• Identificar cuál abordar primero.
• Principios rectores:
  • Considere la urgencia
  • Evalúe las interacciones
  • Respete las preferencias del paciente
  • Aplique la jerarquía de necesidades de Maslow

VALORACIÓN EN PROFUNDIDAD

• Fase indispensable que se activa cuando los datos del cribado sugieren problemas, y que se integra perfectamente en cada faceta del proceso.
• Valoración exhaustiva en profundidad de los patrones alterados

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