TEMA 4. DIAGNOSIS

4.1 LA DIAGNOSIS: IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

4.1.1 Razonamiento diagnóstico

Esta segunda etapa del PAE se centra en el análisis de los datos recogidos durante la valoración y su interpretación científica, que da como resultado la identificación de problemas de salud de la persona, familia o comunidad mediante el razonamiento diagnóstico: consiste en analizar los datos de la valoración e identificar los problemas de salud de la persona, una vez identificados, planteamos una hipótesis diagnóstica que tendremos que confirmarla con una juicio clínico, el cual puede ser: un diagnóstico enfermero o un problema interdependiente.

Si el problema es una respuesta humana alterada al proceso de salud-enfermedad y tenemos total competencia para planificar cuidados de manera independiente sobre ese problema, entonces estaremos ante un diagnóstico de enfermería (en delante DE). En cambio, si no tenemos la competencia total para la planificación y/o ejecución de cuidados, estaremos ante un problema interdependiente (en adelante PI).

Ilustración 7 Proceso del razonamiento diagnóstico. Fuente: elaboración propia

Pongamos un ejemplo: Juan nos verbaliza durante la valoración que hace deposiciones cada cinco o seis días, nos identifica sus heces como un Bristol 2, que presenta dolor al defecar. Verbaliza que su dieta se basa en productos procesados, altos en proteínas y grasas y que no le gusta la mayoría de la fruta y come ocasionalmente verduras cuando alguien se las cocina. Bebe poca agua y reconoce llevar una vida sedentaria.

Si ante este problema de salud la enfermera de Atención Primaria planifica un plan de cuidados centrados en hábitos de vida saludables: comida rica en fibra, ingesta de agua, ejercicio físico… entre otras medidas; dónde la enfermera tiene total competencia, estamos hablando de un DE 00011 estreñimiento. En cambio, si el médico de familia le ha prescrito enemas farmacológicos con sonda rectal y un sobre de Macrogol cada ocho horas, además de las medidas que pueda planificar la enfermera; estamos hablando de un problema interdependiente.

4.1.2 Problemas con las respuestas humanas: Diagnósticos de enfermería (DE)

Cuando identificamos DE tras el análisis de los datos de la valoración, éstos guiarán la planificación, ejecución y evaluación de los cuidados de enfermería. El objetivo es identificar las respuestas específicas del usuario ante una situación de salud-enfermedad determinada.

Existen diferentes definiciones sobre el concepto de DE, las dos más importantes son:

• CARPENITO: DE es una declaración que describe una respuesta humana (estado de salud real o potencialmente alterado), de un individuo/grupo a los procesos vitales, que la enfermera puede legalmente identificar y prescribir las actividades para mantener el estado de salud o reducir, eliminar o prevenir las alteraciones.
• NANDA: El DE es un juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a sus problemas de salud reales o potenciales y a procesos vitales. El DE proporciona la base para la selección de intervenciones, para el logro de objetivos para los que la enfermera es responsable.

Los DE se centran en los problemas derivados de las respuestas humanas al proceso vital, siendo los actos de adaptación que se producen en una persona ante una situación clínica específica; por lo que hay que valorar cada proceso independientemente. Por tanto, el objetivo de la enfermera es no es tratar una enfermedad; sino las respuestas alteradas, en riesgo de alterarse o en disposición a mejorar de la persona con esa enfermedad.

Definen situaciones y problemas de salud que son susceptibles de ser tratados por la enfermera de manera independiente a través de sus intervenciones y evaluados a través de sus resultados.

4.1.3 Problemas interdependientes (PI)

Un PI es una respuesta humana alterada, en riesgo de alterarse o en disposición a mejorar que, su envergadura o gravedad, hace que la responsabilidad del abordaje y tratamiento tenga que ser colaborativa entre la enfermera y otros profesionales de la salud (médico, fisioterapeuta, etc.). La enfermera colabora en la prescripción y planificación del tratamiento, siendo responsable de todas aquellas actividades que lleva a cabo sobre la persona.

Estos PI fueron ampliamente tratados y analizados por Carpenito en su obra, siendo hoy referencia a la hora de nombrarlos y estructurar su planificación o abordaje. Debemos de aclarar que, aunque los NOC (Nursing Diagnosis Classification) y los NIC (Nursing Interventions Classification), fueron creados para planificar y evaluar los cuidados de enfermería derivados de un DE; pueden ser usados para planificar cuidados interdependientes para los PI.

4.2 FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de enfermería es la base sobre la que se sustentan las intervenciones enfermeras. La importancia de esta fase para la resolución del problema de salud es reflejada en la formulación del diagnóstico.

Para la construcción de un DE se recomienda utilizar el formato P.E.S, elaborado por Marjory Gordon en 1982, un acrónimo de la estructura que debe seguir la formulación del DE:

• Problema: es la parte que guía y define el resto del diagnóstico. Estará compuesto por la etiqueta diagnóstica y su definición. La definición describe de forma clara y precisa la etiqueta, diferenciando un diagnóstico del resto.
• Etiología: se definirán los diferentes factores relacionados o agentes causales que pueden describir como antecedentes. La etiología será el primer objetivo de las intervenciones enfermeras, por este motivo, cuanto más precisa sea la elección de la etiología, más efectivas serán las intervenciones.
• Sintomatología: se refiere a los signos y síntomas que tiene el paciente, los cuales especifican la magnitud de la respuesta producida. Las intervenciones enfermeras en caso de no poder atajar la etiología del problema se entrará nen la disminución o eliminación de los síntomas.

Las pautas de formulación de un DE que se recomiendan son:

1. Unir el problema (que lo seleccionamos del listado de DE de NANDA) con la etiología utilizando la fórmula “relacionado con” o “r/c” y los signos y síntomas utilizando “manifestado por” o “m/p”.
2. La primera parte del diagnóstico identifica las respuestas de la persona, y no una actividad de enfermería.
3. Redactar en términos convenientes legalmente.
4. Escribir el diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos.
5. Evitar invertir el orden de las partes del diagnóstico.
6. No mencionar signos y síntomas en la primera parte del diagnóstico.
7. No indicar el diagnóstico de enfermería como si fuera un diagnóstico médico.
8. No escribir un diagnóstico de enfermería que repita una orden médica.
9. No rebautizar un problema médico para convertirlo en un diagnóstico de enfermería.
10. No indicar dos problemas al mismo tiempo; dificulta la formulación de los objetivos.

Ejemplos de DE:

• (00011) Estreñimiento r/c disminución de la motilidad gastrointestinal m/p masa rectal palpable, Heces duras y disminución en la frecuencia de las deposiciones.
• (00108) Déficit de autocuidado: Baño r/c deterioro neuromuscular m/p incapacidad para acceder al cuarto de baño.

4.3 TIPOS DE DIAGNÓSTICOS

Los DE se pueden categorizar en las siguientes categorías según la última versión de NANDA-I 2024-2026 en:

4.3.1     Diagnóstico enfermero focalizado en el problema

Describe respuestas humanas a procesos vitales o estados de salud que existen en un individuo, familia o comunidad. Está apoyado por características definitorias (signos y síntomas) que se agrupan en patrones de claves o interferencias relacionadas.  En su formulación están presentes todos los componentes del P.E.S, ejemplo: 00046 deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos m/p alteración de la superficie de la piel (dermis).

4.3.2     Diagnóstico enfermero de riesgo

Describe respuestas humanas a estados de salud o procesos vitales que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad. Está apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de vulnerabilidad.

Los diagnósticos de riesgo están formados por el problema y los factores de riesgo que pueden provocar dicho problema, al no haberse producido todavía la alteración no existe signos y síntomas, sólo existen factores de riesgo. Sirva como ejemplo: (00037) riesgo de intoxicación r/c falta de precauciones adecuadas y exceso de fármacos en el hogar.

4.3.3     Diagnóstico enfermero de promoción de la salud

Es un juicio clínico sobre la motivación y deseo de una persona, familia o comunidad de aumentar su bienestar, actualizar su potencial humano de salud y de mejorar su bienestar, actualizar su potencial humano de salud o mejorar conductas específicas. Todas las etiquetas NANDA-I empiezan por “disposición para mejorar”, este tipo diagnóstico no necesita una etiología. Ejemplo: (00137) disposición para mejorar el afrontamiento en situaciones estresantes en su entorno laboral.

4.3.4     Diagnóstico enfermero de síndrome

Es un juicio clínico en relación con un conjunto de diagnósticos enfermeros específicos que aparecen de manera conjunta y que se tratan de forma más correcta conjuntamente a través de intervenciones similares.

Es un juicio clínico sobre un agrupamiento específico (cluster) de diagnósticos enfermeros que suceden conjuntamente y que, además, se identifican mejor juntos y son tratados con intervenciones similares. Para hacer un diagnóstico de síndrome deben estar presentes, entre las características definitorias, dos o más diagnósticos enfermeros. Los factores relacionados pueden utilizarse si añaden claridad a la definición.

Ilustración 8 Tipos de diagnósticos de enfermería y formato PES. Fuente: NANDA-I, 2024-26. [Elaboración propia]

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