5.1 INTRODUCCIÓN
En esta fase se pretende desarrollar estrategias para dar una solución a las respuestas humanas alteradas, en riesgo de alterarse o reforzar aquellas en disposición de mejorar. Es consiguiente a la fase diagnóstica y consiste en planificar un tratamiento a las necesidades detectadas, con plena autonomía de la enfermera.
Consiste en cuatro subetapas (propuestas por Carpenito e Iyer):
- Determinación de prioridades, una vez identificados todos los problemas de salud, ya que no es posible dar respuesta a todos los problemas, por lo que hay que priorizar.
- Establecimiento de objetivos o resultados esperados (NOC) de los diagnósticos enfermeros (DE) priorizados para saber qué pretendemos conseguir con el paciente como resultado.
- Selección de las intervenciones de enfermería (NIC) que serán el grupo de actividades que planificamos para conseguir los resultados en salud (NOC) y poder atajar las respuestas humanas alteradas, en riesgo de alterarse o en disposición de mejorar (DE).
- Documentar el plan de cuidados en la historia clínica correspondiente.
Ilustración 9 Subfases de la planificación de enfermería. Fuente: elaboración propia
5.2 DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES
Es la primera subetapa de la planificación y que, en ocasiones, la obviamos por la presión asistencial. Una vez que tenemos todos los datos recogidos, ordenados y registrados en la valoración y analizados mediante el razonamiento diagnóstico, tenemos los diferentes DE y problemas interdependientes (PI) de la persona. Es entonces cuando debemos de priorizarlos para poder planificar cuidados para prevenir, reducir o eliminar sus necesidades.
Raramente podemos hacer frente a todos los problemas identificados en una persona, por lo que habrá que priorizar bien por diferentes sistemas: por gravedad, según el entorno dónde estemos trabajando o siguiendo la pirámide de Maslow, el cual escalaba las necesidades a cubrir de menor a mayor grado de importancia:
En definitiva, hay que jerarquizar los DE con la finalidad de identificar las prioridades de cuidados. Deben identificarse los diagnósticos enfermeros de alta prioridad (p. ej., necesidades urgentes, diagnósticos con alto nivel de congruencia con las características definitorias, factores relacionados o factores de riesgo) con la finalidad de que los cuidados puedan ser dirigidos a la resolución de dichos problemas o a la disminución de
su gravedad o riesgo de aparición.
Ilustración 10 Pirámide de necesidades humanas de Maslow. Fuente imagen: https://economipedia.com/definiciones/piramide-de-maslow.html
5.3 RESULTADOS: NOC
5.3.1 Objetivos versus resultados
Hasta principios de los años 2000 en la etapa de planificación se hablaba de objetivos de enfermería, una forma de planificar las metas que se querían conseguir con los usuarios con los cuales se redactaban. Este sistema era analógico, estaba sujeto al criterio profesional de cada enfermera y se registraba en las historias clínicas en texto libre siguiendo un formato internacional compuesto por: sujeto, verbo mensurable y complementos que caracterizaban la acción.
Esto cambió con el trabajo desarrollado desde la Universidad de Iowa City dónde se proponía un sistema indexado de resultados de enfermería para los DE y que determinasen la eficacia de las intervenciones de enfermería, llamándoles Nursing Outcomes Classification (NOC). Actualmente no se usan los objetivos de enfermería y estos han sido sustituidos por resultados.
Un resultado identifica respuestas de salud alternativas deseables por el paciente y/o enfermera, los resultados adecuados a cada uno de los diagnósticos. Además, un resultado es más que un objetivo, porque no sólo te indica la meta dónde quieres llegar con tu paciente, sino que también te cuantifica en qué grado de éxito lo estás consiguiendo. Por ello, los NOC se usan tanto en la planificación de los cuidados como en la evaluación, gracias a los criterios de resultado los cuales pueden ser medidos en el seguimiento del paciente (veremos ejemplos).
Los resultados deben ser observables, mensurables mediante escalas tipo Likert, deben ser realistas en relación con las capacidades del paciente.
5.3.2 NOC: Nursing Outcomes Classification
Definición y características de los NOC
La NOC (Nursing Outcomes Classification, en castellano: clasificación de resultados de enfermería) es una clasificación normalizada, estandarizada y completa sobre los resultados esperados en el paciente. Cada resultado presenta un concepto que puede utilizarse para evaluar el estado, condición o percepción variable de un paciente, familia o comunidad para evaluar los efectos de las intervenciones enfermeras a lo largo del proceso de cuidados.
Un resultado de enfermería es un estado, conducta o percepción medida a lo largo de un continuo en respuesta a una serie de intervenciones de enfermería. Cada resultado tiene asociado un grupo de indicadores que son utilizados para determinar el estado del paciente en relación con el resultado. Para medir el resultado se precisa de indicadores sensibles a las intervenciones enfermeras (NIC).
No podemos olvidar que los resultados deben ser identificados antes de determinar las intervenciones, porque primero debemos de determinar qué resultado queremos obtener para un diagnóstico y, posteriormente, definiremos las intervenciones a desarrollar para alcanzarlo.
Las principales características de la NOC son:
- Practicidad: contiene todos los resultados que pueden utilizarse en todas las situaciones y especialidades clínicas.
- Basada en estudios científicos de metodología cualitativa como cuantitativa.
- Desarrollo inductivo y deductivo. Las fuentes de datos para el desarrollo inicial de resultados e indicadores fueron libros de texto de enfermería, guías, sistemas de información…
- Basada en la práctica clínica y en la investigación.
- Utilización de un lenguaje claro y clínicamente útil.
- Los resultados pueden ser compartidos por todas las disciplinas.
- Optimización de la información para la evaluación de efectividad.
- Relación con otros lenguajes enfermeros.
- Incluida en la taxonomía NNN.
- Desarrollada junto con la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC, Nursing Intevention Classification).
- Fácil de utilizar en estructuras sanitarias que comienzan a organizarse.
Taxonomía NOC
La última clasificación completa de Resultados de Enfermería NOC es de 2024 (7º Edición), la cual está formada por 612 criterios de resultado en salud para contextos de aplicación individuales, familiares y comunitarios. Hay un total de 82 nuevas etiquetas y 402 que han sido revisadas y actualizadas; se ha pasado de 540 criterios de resultados a los 612 actuales, supone un incremento de 72 criterios de resultados.
Por otro lado, la taxonomía de esta edición 7ª tiene 7 dominios y 36 clases, añadiéndose una clase nueva: Habilidades vitales para el apoyo de la salud al dominio IV (Conocimiento y conducta de salud).
La estructura de la taxonomía NOC tiene 5 niveles de clasificación según nivel de abstracción (la taxonomía NOC es una forma de clasificar los resultados de enfermería en grupos que comparten características similares):
- Dominio: son 7 y se codifican en números romanos del I al VII.
- Clases: son 36 y se codifican con las letras del abecedario en mayúsculas, la primera vuelta, y en minúscula, la segunda.
- Resultados: son 612 y se codifican con cuatro dígitos empezando por el 0001.
- Indicadores: cada resultado tiene un número determinado de indicadores, estos se codifican con seis dígitos. Los cuatro primeros son los dígitos del resultado al que pertenecen y los dos dígitos finales son el número propio del indicador: 000101, 000102, 000103…
Los indicadores son útiles y necesarios para medir la eficacia de las intervenciones de enfermería, si durante la evaluación fuesen negativos, esto supondría el cambio en las actividades que realiza la enfermera.
- Medidas: sirven para medir los indicadores de resultado, proporcionando suficientes opciones para medir la variabilidad en el estado, conducta o percepción del usuario. La clasificación contine 17 escalas de medida tipo Likert.
Ilustración 71 Estructura Taxonomía NOC.
Si nosotros seguimos trabajando el ejemplo del inicio dónde nuestro paciente presentamos unos datos de valoración que, para una enfermera experta, hace orientarse hacia un problema de estreñimiento presente, debemos de plantearnos unos resultados a conseguir con nuestro paciente. El resultado principal es que el paciente recupere su patrón intestinal habitual lo más pronto posible. Para ello, si buscamos en la clasificación NOC, elegiríamos el resultado 0501 eliminación intestinal y elegiremos los indicadores, en función de los criterios más idóneos a monitorizar para evaluar el resultado.
Tabla 8 Ejemplo de selección de NOC con los indicadores y medidas adecuadas para su seguimiento.
Cuando se vaya a seleccionar los resultados NOC es necesario tener en cuenta:
- No sólo los DE o PI, sino también los factores relacionados y las características definitorias.
- Valorar las características personales del paciente y su entorno.
- Tener presente las preferencias del paciente, con esto individualizamos el plan de cuidados.
Sigamos trabajando el ejemplo de Juan para poder visualizar todo el proceso adecuadamente. Tras la valoración global por los patrones funcionales de salud y el razonamiento diagnóstico, identificamos el diagnóstico NANDA-I 00011 estreñimiento, para el cual hemos identificado un NOC o resultado a conseguir por Juan y con unos indicadores para su evaluación y ver si ha recuperado su patrón intestinal habitual. La planificación conjunta quedaría (ver Tabla 6).
Tabla 9 Ejemplo de planificación de resultado para un diagnóstico enfermero. Fuente: elaboración propia.
5.4 INTERVENCIONES: NIC
5.4.1 Intervenciones de enfermería
Tener Bulechek y McCloskey (1989) definieron las intervenciones de enfermería como “cualquier tratamiento directo de cuidados que realiza una enfermera en beneficio del paciente. Estos tratamientos abarcan los iniciados por la enfermera como resultado de los diagnósticos de enfermería, los iniciados por el médico como resultado de diagnósticos médicos y el desempeño de las actividades cotidianas esenciales del paciente que éste no pueda realizar”.
En definitiva, una intervención de enfermería es un conjunto de actividades y cuidados que realizamos las enfermeras para atender los juicios clínicos identificados (DE o los PI) para que la persona, familia o comunidad puedan conseguir los resultados en salud marcados en el plan de cuidados. Las intervenciones de enfermería están dirigidas a proporcionar bienestar, prevenir la aparición de la enfermedad, promover, mantener y restablecer la salud.
Las intervenciones para los DE reales tratan de reducir o eliminar los factores relacionados que han provocado la alteración en la respuesta humana; mientras que en los DE de riesgo, tratan de reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la aparición de los problemas y monitorizarlos.
Modelo tripartito de práctica de enfermería de Shigemi Kamitsuru, es el modelo que proporciona al profesional de enfermería una comprensión clara de los tipos de intervenciones que realiza y la base del conocimiento que subyace a estas intervenciones. Este modelo establece tres componentes fundamentales de la práctica enfermera que, aunque distintos, están profundamente interconectados, con el objetivo de mejorar la atención y asegurar una práctica coherente y profesional.
No todas las intervenciones de enfermería requieren un diagnóstico enfermero del cual dependan, y es importante comprender que no se trata de renombrar diagnósticos médicos, sino de abordar las respuestas humanas y la atención integral del paciente. Este enfoque permite una práctica más clara y diferenciada, mejorando la colaboración y la calidad de los cuidados.
Kamitsuru (2022, en Herdman et al., 2024) afirma que la base de la intervención enfermera descansa sobre tres pilares. Las acciones o intervenciones autónomas de enfermería constituyen tratamientos arraigados en estándares de conocimiento enfermero, determinados por la enfermera como aptos para abordar los factores etiológicos de un diagnóstico enfermero o gestionar síntomas. Además, la enfermera tiene la responsabilidad de ejecutar intervenciones interdisciplinarias dentro de su práctica, basadas en estándares médicos o de toras disciplinas. También es imperativo el cumplimiento de las normas o protocolos de la organización, lo que implica intervenciones rutinarias de higiene del paciente o administración de instrumentos para valorar factores de riesgo como lesiones por presión o riesgo de caídas.
Ilustración 82 Modelo tripartito de práctica de enfermería de Shigemi Kamitsuru. Fuente: Elsevier. https://www.facebook.com/elsevierparaestudiantesdeenfermeria/photos/-el-modelo-tripartito-de-la-pr%C3%A1ctica-enfermera-de-kamitsuru-el-trabajo-de-las-en/1109067997896815/?_rdr
El modelo se fundamenta en tres dimensiones esenciales que definen la práctica enfermera:
- Afecciones descritas por diagnósticos enfermeros, llevaremos a cabo intervenciones en cuidados, plenamente independientes.
- Afecciones descritas por diagnósticos médicos, llevaremos a cabo intervenciones en cuidados, plenamente dependientes.
- Intervenciones derivadas de protocolos de la organización, llevaremos a cabo intervenciones en cuidados, plenamente interdependientes.
Aplicación en la Práctica Clínica
El Modelo Tripartito permite a las enfermeras:
- Identificar claramente qué intervenciones pueden realizar de forma autónoma y cuáles requieren colaboración.
- Fortalecer el juicio clínico al proporcionar un marco estructurado para la toma de decisiones.
- Promover la autonomía profesional al reconocer y validar las competencias específicas de la enfermería.
- Mejorar la calidad del cuidado al asegurar que las intervenciones estén alineadas con los estándares apropiados.
Este modelo también se relaciona estrechamente con la estructura axial de los diagnósticos de NANDA-I, facilitando una clasificación más precisa y coherente de las respuestas humanas a los problemas de salud.
Las intervenciones enfermeras, dónde la enfermera tiene autonomía plena para planificar e implementar los cuidados, solo provienen o se derivan de los diagnósticos enfermeros. Debemos tener especial cuidado en la práctica clínica o asistencial diaria en diferenciar entre intervenciones enfermeras e intervenciones enfermeras delegadas o interdisciplinarias.
5.4.2 NIC: Nursing Interventions Classification (Clasificación de intervenciones de Enfermería)
Definición y características de las NIC
Al igual que con los NOC, la Universidad de Iowa City desarrolló un trabajo taxonómico con las intervenciones de enfermería que llevamos a cabo y desarrolló una clasificación revisada y validada en su obra Nursing Interventions Classification (NIC).
Se incluyen tanto intervenciones que realizamos las enfermeras de manera independiente como las que realizamos de manera colaborativa con otros profesionales sanitarios; además de incluir la esfera de tratamiento, de prevención y de promoción.
Las intervenciones deben orientarse a los factores etiológicos o a los factores de riesgo que son los causantes del problema; estos factores deben ser modificables con las intervenciones independientes enfermeras.
Las principales características de la clasificación de intervenciones de enfermería son:
- Completa: incluye toda la gama de intervenciones de enfermería desde la práctica general hasta las especialidades; tanto independientes como de colaboración.
- Basada en la investigación desde 1987 y utiliza un enfoque de métodos múltiple.
- Desarrollo inductivo basado en la práctica existente
- Refleja la práctica e investigación clínicas actuales.
- Estructura organizativa de uso sencillo: todos los campos, clases e intervenciones disponen de definiciones.
- Lenguaje claro y con significado clínico.
- Basada en un proceso y una estructura de mejora continua.
- Probada en campos clínicos.
- Relacionada con los diagnósticos de enfermería NANDA-I y los resultados NOC.
- Desarrollada junto con la clasificación de resultados de enfermería NOC.
Estructura de la NIC
La 8ª edición de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC de 2024 está formada por 610, incrementando en 45 la cifra global anterior (565). Esta clasificación de la NIC aporta intervenciones específicas para 57 especialidades, hay 60 nuevas intervenciones y hasta 220 han sido actualizadas y revisadas.
La estructura de la taxonomía NIC tiene 3 niveles. A partir de la conferencia de 2018, siendo la séptima edición disponible hasta ahora:
- Dominios: numerados del 1 al 7, se han codificado siguiendo las letras del alfabeto den mayúscula y en minúscula
- Clases: 30
- Intervenciones: 610 codificadas con cuatro dígitos (0001,0002…)
Cada intervención de enfermería agrupa un conjunto de actividades de enfermería, con un número variable. Actualmente existen más de 13.000 actividades de enfermería englobadas en las NIC. Redemos que una intervención enfermera (NIC) es un conjunto de actividades de enfermería.
Ilustración 9 Taxonomía NIC. Fuente: elaboración propia
Para la selección de las intervenciones más adecuadas para nuestro paciente, es necesario tener en cuenta una serie de factores:
- Aprobación de la intervención seleccionada por parte del paciente para individualizar los cuidados de enfermería.
- Tener en cuenta los resultados esperados por el paciente.
- Etiología y sintomatología relacionada con el diagnóstico enfermero, ya que los NOC y NIC se seleccionan en función de los DE. Las NIC van dirigidas a actuar sobre los factores etiológicos o los factores de riesgo.
- Posibilidad de utilizar en la práctica una intervención, es decir, factibilidad.
- Tener en cuenta los conocimientos y habilidades para la realización de la intervención por parte del equipo.
Atendiendo a lo anterior, desde una perspectiva funcional, las NIC pueden ayudarnos en la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el restablecimiento de la salud, la rehabilitación y los cuidados paliativos.
Ejemplo: sigamos con el caso de Juan, vamos a planificar las intervenciones con las actividades correspondientes en función de la respuesta humana (DE) y de los resultados en salud que quiera alcanzar Juan (NOC), para ello seleccionamos la NIC, completando la planificación de cuidados para uno de los juicios clínicos detectados a Juan, el DE estreñimiento (ver Tabla 10).
Tabla 10 Ejemplo de planificación de cuidados para el diagnóstico NANDA-I 00011 Estreñimiento. Fuente: elaboración propia.
5.5 REGISTRO DEL PLAN DE CUIDADOS
El registro de el plan de cuidados tiene como objetivo documentar y comunicar la situación de estado de salud del paciente, los resultados esperados, las intervenciones de enfermería realizadas y la evaluación del proceso. Este registro tendrá que ser periódico en función del estado del paciente.
En la mayoría de los servicios de salud se cuenta con una historia clínica digital que facilita el registro del PAE. Es de gran importancia que las enfermeras nos concienciemos de la relevancia de completar los registros de enfermería porque no sólo es un requisito legal (como ya se indicó con anterioridad), sino que también mejora la eficacia de la gestión de cuidados, la seguridad del paciente es una fuente de datos para la investigación enfermera y para la demostración del impacto de los cuidados en los resultados de salud de la población.
La enfermera debe rellenar los siguientes registros:
- Valoración de enfermería
- Diagnósticos de enfermería: NANDA-I
- Resultados de enfermería: NOC
- Intervenciones de enfermería: NIC
- Evolución del paciente en la parte de la historia clínica habilitada para tal fin.
BIBLIOGRAFÍA
- Alfaro-LeFevre R. Aplicación del proceso enfermero: guía paso a paso. 4ª Ed. Madrid: Springer Science & Business, 1999.
- Hernández-Conesa, JM; Moral de Calatrava, P; Esteban-Albert, M. Fundamentos de la enfermería. Teoría y método. Madrid: McGraw-Hill, 2002.
- Arribas Cachá, AA et al. Modelos conceptuales del cuidado. Fundamentos del cuidado. Proyecto CENES. 3ª Ed. Madrid: SSAG, 2017.
- NANDA International. Diagnósticos enfermeros 2021-2023. Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier, 2021.
- Luis Rodrigo, M. (2013). Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica. Madrid: Elsevier, 2013.
- Ackley BJ, Ladwing GB. Manual de diagnósticos de enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7a Ed. Madrid: Elsevier, 2007.
- Real Decreto por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Real Decreto 1093/2010 de 3 de septiembre. Boletín Oficial del Estado, n°225, (16-09-2010).
- Gordon M. Manual de Diagnósticos de enfermería. 11ª Ed. Madrid: Elsevier, 2007.
- Carpenito LJ. Diagnósticos de enfermería: aplicación a la práctica clínica. 9a Ed. Madrid: Interamericana-McGraw Hill, 2002.
- Cerullo J, Cruz D. Raciocinio clínico y pensamiento crítico. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. ene.-feb. 2010 [acceso en: 25/05/2012]:18(1):[06 pantallas]. Disponible en: http://www.scielo.br/polirlae/v18nl/es 19.pdf
- Junta de andalucía. Cuestionarios, test e índices para uso clínico. Consultado en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=pr_desa_innovacion5
- Kérouak k, pepin j, ducharme f; duquette a, major f. El pensamiento enfermero. Barcelona: masson s.a.; 2001.
- Marriner-tomey a, raile alligood m. Modelos y teorías en enfermeria. Sexta edición. Madrid: elsevier españa s.a.; 2007.
- Roger; logan; tierney. Modelo de enfermería. México: interamericana mcgraw-hill; 1993.
- Weslely rl. Teorías y modelos de enfermería. México: interamericana mcgraw-hill; 1995.
- Arribas cahá, aa; et al. Valoración enfermera. Herramientas y técnicas sanitarias. 3ª ed. Madrid: fuden, 2015.
- NANDA International. (2024). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2024-2026 (13ª ed.). Elsevier. ISBN: 978-8413827612.