La higiene hospitalaria es el conjunto de medidas dirigidas a establecer protocolos, normativas y guías de actuación orientadas a disminuir el riesgo de aparición y transmisión de patologías infecciosas en el ámbito hospitalario. Estas acciones van encaminadas a la prevención en diferentes niveles: sobre el paciente, sobre el entorno quirúrgico, y sobre las técnicas, terapéuticas, diagnósticas y quirúrgicas. Es en esta última área, la quirúrgica donde se deben extremar las medidas de asepsia.
Podemos definir el término asepsia como el conjunto de procedimientos dirigidos a evitar que microorganismos patógenos invadan un medio libre de ellos, es decir, un medio aséptico. Dentro de esas acciones encontramos: técnicas quirúrgicas adecuadas, formación adecuada del personal, y medidas de aislamiento correctas, por citar algunas. Así pues, definiríamos la antisepsia como el conjunto de acciones o procedimientos encaminados a eliminar los microorganismos patógenos presentes en un determinado medio. Como ejemplo de antisepsia encontramos: limpieza y desinfección de superficies, un buen lavado de manos, limpieza y desinfección del campo quirúrgico o la quimioprofilaxis, entre otros.
1. CONTEXTO HISTÓRICO DE LA ASEPSIA Y LAVADO DE MANOS
La higiene de la piel y específicamente la de las manos, ha sido objeto de estudio e investigación desde hace muchos años, si bien no siempre ha sido fácil. Los primeros pasos para entender la importancia del lavado de manos para evitar la transmisión de enfermedades no fueron bien aceptados por la comunidad médica.
A finales del s. XVII, se creía que la fiebre puerperal se debía a un contagio por los “miasmas”, pero no se avanzó ni en su identificación ni en su mecanismo de transmisión. Es en 1795 cuando Alexander Gordon (1752-1799) publica un tratado en el cual aconseja, que «después de asistir a pacientes atacadas de fiebre puerperal, procurasen lavarse con esmero e hicieran fumigar debidamente los instrumentos».
En 1843, Oliver Wendell Holmes (1809-1894) publica un ensayo On the Contagiousness of Puerperal Fever, el cual lee ante la Sociedad de Boston para el Progreso de la Medicina. En él recomienda:
- El médico que atiende partos debe abstenerse de participar en la necropsia de mujeres muertas de fiebre puerperal.
- De hacerlo, debe lavarse muy bien, cambiar todas sus ropas y no atender otro parto al menos durante 24 horas.
- Si el médico ha atendido dos casos de fiebre puerperal debe abstenerse de atender más partos mínimo durante un mes.
«Cualquiera que sea la indulgencia que hasta ahora se haya tenido con aquéllos que han sido causa ignorada de tales infortunios, ha llegado la hora de que la existencia de una peste privada de esta naturaleza, ocurrida a un médico, deba ser considerada, no como una desgracia sino como un crimen, y tendrá que dejar de lado sus obligaciones profesionales frente a sus deberes, mucho más grandes, para con la sociedad».
Desde nuestra época, y nuestro conocimiento científico, no nos chirrían las recomendaciones de Holmes, pero el gremio médico de la época, incluyendo a los grandes obstetras americanos (H. L. Hodge y C. D. Meigs) rechazaron y menospreciaron las propuestas, relegando a Holmes de las sociedades médicas y científicas de la época. Tan solo cuatro años después hace su aparición Ignacio Felipe Semmelweis, hijo de un tendero de Viena que, tras presenciar una autopsia en un sótano, abandona la carrera de derecho para seguir un curso de medicina en el hospital. Se convierte en el alumno preferido del catedrático de anatomía patológica de Viena (Rokitansky 1804-1878) que en 1844 está trabajando en las infecciones en cirugía. De cada 10 operaciones, 9 terminan en muerte por infección, tras varios años de estudio, Semmelweis concluye: «Todo lo que aquí́ se hace me parece muy inútil; los fallecimientos se suceden de la forma más simple. Se continúa operando, sin embargo, sin tratar de saber verdaderamente por qué tal enfermo sucumbe antes que otros en casos idénticos.»
En 1946 es ayudante del Doctor Klein, que dirige una de las maternidades de Viena, médico de la corte y prohombre de Viena. En dicha maternidad había dos pabellones de partos contiguos, en uno el Doctor Bartch y las comadronas, y en el otro el Doctor Klein y sus obstetras y estudiantes de medicina.
En los primeros meses de 1846 la mortalidad de la sala de los obstetras es del 96%. Cuando los estudiantes pasan a la sala del Doctor Bartch, la mortalidad de su sala aumenta, y desciende cuando los devuelve a la sala de Klein. En un inicio, Klein achaca esos datos a la brusquedad en la exploración vaginal, y a una cuestión de racismo. De los 42 estudiantes, 22 son húngaros y cuando son expulsados la mortalidad disminuye, aunque sigue siendo más alta en la sala del Doctor Klein. Semmelweis está obsesionado por la alta mortalidad y todos los médicos aducen esa mortalidad a causas que no le convencen: madres solteras, el frío, el calor, la dieta, causas cósmicas o telúricas.
Sin explicación racional, pide que se instalen lavabos en la puerta de la sala de partos y obliga a sus estudiantes a lavarse las manos antes de examinar a las embarazadas, le insta a su jefe que también lo haga, Klein se niega y consigue su despido inmediato.
Es en 1847, cuando regresa al hospital con la ayuda de Skoda, y manda preparar una solución de cloruro cálcico y ordena a todo estudiante que haya hecho disecciones en las últimas 24 horas que se lave con el preparado antes de examinar a cualquier embarazada. La mortalidad desciende a un 12%. Tras examinar a una paciente con cáncer de cuello uterino examina a cinco mujeres de parto sin lavarse y todas ellas mueren de fiebre puerperal. A partir de ese momento ordena el lavado con cloruro cálcico antes de cada exploración a todas las pacientes y gracias a esa acción, la mortalidad desciende a un 0,23%. Sin embargo, sus conclusiones, son rechazadas y sólo tras el paso de 40 años fueron aceptadas. Tras años de penuria y accidentes, acaba perdiendo la cabeza y muere a los 47 años tras una agonía de tres semanas con los mismos signos que la fiebre puerperal: linfangitis, peritonitis y meningitis. Tuvo un grandísimo corazón y es, sin duda, el precursor clínico de la antisepsia, ya que sus métodos para evitar la transmisión de la fiebre puerperal siempre serán oportunos. Sería Pasteur, 50 años después, quien aclararía la verdad microbiana de manera irrefutable.
2. CONTEXTO ACTUAL DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
La preocupación por la seguridad del paciente en todos los servicios sanitarios a los que acude , no es un tema nuevo, los primeros estudios datan de 1950, pero es en 1999, tras la publicación, por parte del instituto de Medicina de EEUU, del libro «To err is Human: building a safer health system», cuando dicha preocupación trasciende y adquiere una dimensión mundial en todos los niveles públicos y privados, los gobiernos y organizaciones internacionales desarrollan iniciativas para apoyar estrategias nacionales e internacionales para la mejora de la seguridad del paciente.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su 55 Asamblea Mundial de la Salud, que se celebra en Ginebra en 2002, aprueba la resolución WHA55.18 en la que se insta a los estados miembros a prestar «la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente» y a establecer y consolidar «sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo médico y la tecnología» y que, en un primer momento, centra sus esfuerzos en la promoción de la higiene de manos, de la cirugía segura y de la lucha frente a las resistencias microbianas.
En octubre de 2004 crea la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente en respuesta a la citada resolución 55.18. Un elemento fundamental del trabajo de la Alianza es la formulación de Retos Mundiales por la Seguridad del Paciente. Si el primer reto se entró en las IRAS, el segundo reto versa sobre la seguridad de las prácticas quirúrgicas.
El Consejo de Europa, asimismo, organizó una reunión el 13 de abril de 2005 en Varsovia, con todos sus estados miembros, que concluyó con la «Declaración de Varsovia sobre la Seguridad de los Pacientes. La seguridad de los pacientes como un reto europeo». En ella se aconseja a los países que acepten el reto de abordar el problema de la seguridad de los pacientes a escala nacional mediante:
a) El desarrollo de una cultura de la seguridad del paciente con un enfoque sistémico y sistemático.
b) El establecimiento de sistemas de información que apoyen el aprendizaje y la toma de decisiones.
c) La implicación de los pacientes y de los ciudadanos en el proceso.
Así mismo, la Unión europea establece en el año 2006 un marco político en materia de Seguridad e inicia el despliegue de los sistemas de notificación de incidentes. En paralelo, se progresa en el conocimiento de la epidemiología de los eventos adversos con la realización de estudios específicos en diferentes estados de la Unión. En nuestro medio, el estudio ENEAS se desarrolló en el ámbito hospitalario y el APEAS en el de la Atención Primaria.
Por lo tanto, la Seguridad del Paciente se ha erigido como un programa de salud prioritario en nuestros países desarrollados desde hace poco más de una década. En Euskadi, por ejemplo, en concreto en el Servicio vasco de Salud (Osakidetza), existe una trayectoria previa de trabajo bien consolidada en diferentes áreas como pueden ser:
- La prevención y el control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.
- La seguridad transfusional.
- Las buenas prácticas en determinados cuidados de enfermería.
- La protección radiológica.
A pesar de todas estas recomendaciones que han sido adoptadas por la mayoría de las instituciones sanitarias de todo el mundo, la adhesión por parte de los trabajadores en salud a dichas normas sigue siendo baja. En los últimos años, se ha observado, que el lavado y antisepsia de las manos son realizadas en forma totalmente inadecuada o se omiten por completo y en ocasiones, el agente utilizado es inapropiado. El incumplimiento del lavado de manos se considera la principal causa de infecciones intrahospitalarias, facilitando la propagación de microorganismos multi-resistentes y contribuyendo notablemente a incrementar las tasas de morbilidad y mortalidad en los diferentes centros de atención.
El 2008, la Asamblea General de las Naciones Unidas ha designado al 15 de octubre como el "Día mundial del lavado de manos" y lograr así, rememorar y reforzar el cumplimiento de estas sencillas normas de higiene.
Todos los profesionales del área de la salud, tenemos la obligación de lograr que el apego a la higiene de manos sea un hábito personal, frecuente, constante y de prioridad en todas las instituciones donde se atienden pacientes de cualquier naturaleza; por ello comprometámonos a lograr el objetivo postulado por la Organización Mundial de la Salud
"Una atención limpia es una atención más segura". Estudios internacionales como el proyecto Séneca, también ponen de manifiesto la relevancia del rol de Enfermería en la gestión de seguridad de los pacientes. Asimismo, sugieren que organizaciones donde se cuenta con cantidad suficiente de enfermeros y un apoyo organizacional a ellos se traducen en la mejora de la calidad del servicio, garantizando la seguridad para el paciente. Es decir que “enfermeros mejor capacitados y mejor formados producen mejores resultados en los pacientes, incluido un menor riesgo ajustado de muerte”. Es así que “sería importante lograr reducir los errores y los resultados negativos en salud mediante la inversión en recursos por parte de los hospitales para mejorar el entorno laboral, especialmente en la enfermería y en la gestión de servicios de enfermería.”
Imagen 1. Secuencia del lavado de manos con agua y jabón
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