La cirugía maxilofacial es la especialidad médico-quirúrgica que se encarga de la prevención, diagnóstico y tratamiento de aquellas patologías que afecten a las estructuras anatómicas de la mandíbula, incluyendo la boca y los huesos maxilares, es decir, del esqueleto facial. De esta definición excluimos los huesos que conforman la nariz y las órbitas oculares, ya que, en la mayoría de centros hospitalarios, las fracturas nasales y de suelo de órbita recaen en los cirujanos plásticos, oftalmólogos u otorrinolaringólogos.
En este tema aprenderemos la anatomía básica necesaria para entender las intervenciones más habituales, la instrumentación, colocación del paciente, de la mesa de instrumental, del equipo, y el instrumental específico de la especialidad.
1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA GENERAL
La anatomía que debemos conocer incluye, los huesos del cráneo, la musculatura, el riego arteriovenoso y la inervación:
Imagen 1 y 2. Huesos del cráneo.
Imagen 3. Vista del cráneo desde abajo.
Tabla 1. Musculatura principal en cirugía maxilofacial.
Imagen 4. Musculatura principal de la cara y cuello.
La inervación de la cara y cuello, parte de los pares craneales y sus ramificaciones, la inervación cutánea sensitiva de la cara y la parte anterosuperior del cuero cabelludo depende del nervio trigémino y sus divisiones: el nervio oftálmico, el maxilar y el mandibular, mientras que la motora de los músculos faciales está a cargo del nervio facial, con sus cinco ramas terminales: el temporal, el cigomático, el bucal, marginal de la mandíbula y el cervical.
Imagen 5. Anatomía del recorrido del nervio trigémino.
2. CONCEPTOS GENERALES EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL
La cirugía maxilofacial es considerada una especialidad de la cirugía que incorpora conocimientos específicos de odonto-estomatología, los límites de actuación-intervención generan, en ocasiones, controversia, pero según la Association of Maxilofacial Surgeons, en su documento “International Guidelines for speciality in oral and maxilofacial surgery”, el espectro de actuación incluye, las enfermedades de la región oral y maxilofacial, cirugía dentoalveolar y control del dolor, cirugía protésica, patología y medicina oral, enfermedades de la ATM, traumatología facial, oncología y glándulas salivares, estética, reconstructiva, ortognática y craneofacial.
2.1. Tipos de incisiones y vías de abordaje en cirugía maxilofacial
- Abordaje en cirugía reconstructiva
Siempre que se realiza cirugía facial, se procura que las incisiones no sean cutáneas, siempre que sea posible, el abordaje se realiza de tal manera que no queden cicatrices, los abordajes más comunes son:
o Incisión coronal. Se emplea en las cirugías de región frontal, base anterior del cráneo y naso-orbitaria. En este tipo de incisión hay que tener especial cuidado de no seccionar o dañar la rama frontal del nervio facial.
o Incisión de blefaroplastia. También conocida como de cola de ceja, es la empleada para realizar cirugía en el arco cigomático y la sutura frontocigomática.
o Intraoral. Una de las más empleadas, es el abordaje de elección para cirugías de maxilar superior, arbotante zigomático-maxilar y mandíbula.
o Incisión pre-auricular. Para el abordaje de ATM y glándula parótida. Disimula las incisiones siguiendo los pliegues anatómicos
o Incisión submandibular, empleada para las intervenciones relacionadas con el ángulo mandibular y las patologías de cóndilo.
Otros posibles abordajes serían la incisión transconjuntival, la subciliar, etc.
- Abordajes en cirugía oncológica
Las diferentes incisiones y abordajes en la cirugía oncológica de la región maxilofacial comparten la premisa de conseguir la mayor exposición de campo posible con la menor estigmatización posterior del paciente debido a cicatrices demasiado visibles y conseguir la mayor irrigación del colgajo manteniendo la irrigación arterial cervical.
o Incisión de Mac Fee: Dos incisiones horizontales paralelas.
o Incisión de Hayes Martin: Incisión formada por una doble Y empleada para disección cervical.
o Incisión de Schobinger.
o Incisión de Morestin: En Y desde la base del mentón y del pabellón de la oreja (ramas cortas de la Y) hacia clavícula paralelo a la trayectoria del ECOM.
o Incisión en “palo de Hockey” y “palo de hockey invertido”.
Imagen 6. Incisiones para disección cervical posterior tras RDT.
- Abordajes en cirugía oral
Todas las intervenciones de piezas dentales y estructuras de la boca que permitan su reparación, resección o extirpación a través de la cavidad oral, así como aquellas intervenciones sobre las estructuras óseas faciales.
3. CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE MAXILOFACIAL
La cirugía maxilofacial tiene como objetivos generales:
- Determinar el tratamiento de las lesiones pre-malignas de la mucosa bucal.
- Diagnosticar y tratar los tipos de tumores no odontogénicos.
- Diagnosticar y tratar los tumores maxilares, mandibulares, palatinos, odontogénicos y de lengua.
- Diagnosticar y tratar las deformidades más importantes del desarrollo de los maxilares, de la mandíbula y del paladar.
A continuación, veremos las cirugías maxilofaciales más comunes en:
3.1. Deformidades congénitas y del crecimiento
Existen multitud de deformidades congénitas o del crecimiento, craneosinostosis y sus variedades clínicas, alteraciones de las fisuras faciales, microsomía hemifacial, deformidades mandibulares, auriculares, esqueléticas y musculares, así como deformidades del sistema nervioso central o de los tejidos blandos. Disostosis mandibular o síndrome de Treacher Collins, las fisuras labio alvéolo palatinas, el hipertelorismo intracraneal, el hipertelorismo extracraneal, las deformidades dentofaciales y un sinfín de patologías. Para entender las máximas en instrumentación y abordaje de la cirugía maxilofacial tomaremos como ejemplo la cirugía de deformidad congénita de crecimiento más habitual, que es la fisura naso-alveolo-palatina, o vulgarmente conocida como labio leporino.
HENDIDURA NASO-ALVEOLO-PALATINA
Las hendiduras de labio y paladar, conocidas como labios leporinos, son entidades clínico-quirúrgicas con las que los profesionales están muy familiarizados, que se abordan desde un espectro multidisciplinar y complejo. Existen dos teorías en la embriogénesis de las fisuras faciales, que conlleva a la existencia de un error en la fusión de los extremos libres de los procesos que forman la cara que tienen como mecanismo patogénico un retraso o restricción de sus movimientos que consiguen que esas estructuras no puedan ponerse en contacto.
Si bien es una entidad que afecta a las estructuras de la cara, es decir, maxilofaciales, en muchos centros hospitalarios, la cirugía de reparación no la realizan los cirujanos maxilofaciales, si no los cirujanos pediátricos, en conjunto con los cirujanos plásticos, o no.
Imagen 7. Tipos de hendiduras labio-palatinas.
Existen varios tipos de labio fisurado:
- Labio fisurado unilateral:
- En la fisura unilateral, ésta, está ubicada por fuera de la cresta filtral, todos los elementos de la parte media del labio forman parte del borde interno de la fisura. A este labio fisurado le falta altura y tiene un desarrollo insuficiente de las partes próximas a la fisura labial las fibras musculares se encuentran interrumpidas y generalmente discurren paralelas al margen de la hendidura la contracción muscular. La piel del labio está retraída.
- Labio fisurado bilateral:
- El labio superior está separado normalmente completamente de las dos porciones laterales le falta altura tanto en la parte de la piel como la mucosa, el arco de Cupido no es reconocible el filtro y las crestas filtrales no están claramente desarrolladas.
- Deformidad nasal:
- En este caso los niños poseen una nariz hipoplásica deformada por la producción de la premaxila, el septum nasal permanece siempre unido a la espina nasal por lo que se curva hacia el lado no fisurado las estructuras cartilaginosas de las alas nasales se encuentran deformadas y usadas, pero no plásticas. Si la fisura es bilateral la separación entre los pilares mediales puede llegar a tal extremo que da la apariencia de una nariz bífida.
- Deformidades óseas del fisurado
- Aquí se engloban todas las diferentes malformaciones óseas que poseen aspectos diferentes en función de la forma anatómica de dicha malformación.
- Deformidades óseas primitivas en el labio fisurado unilateral total con fisura palatina.
- Esta última entidad es la forma más frecuente la hendidura ósea divide completamente el maxilar superior en dos partes que se sitúan a un lado y a otro del agujero palatino anterior. Los dos fragmentos del maxilar superior solamente se unen entre sí en su parte anterior en la zona en la que se fijan al esqueleto nasal y en su porción craneal y posterior por su fijación al esfenoides.
- Deformidades óseas primitivas en el labio fisurado bilateral total con fisura palatina.
Prácticamente iguales a las del labio fisurado en lateral con la diferencia de que hay una mayor deformidad, la premaxila está proyectada hacia delante y rota anteriormente. Existe una gran diástasis (separación) de las tuberosidades maxilares.
Aunque con variaciones de casos particulares, el criterio sobre el momento en el que se debe operar el labio fisurado, sitúa la intervención tras el nacimiento, se propone la cirugía precoz, entre los tres y seis meses de edad, en los casos de fisura de labio bilateral la intervención sería a los 5-6 meses.
Los objetivos de la cirugía se podrían resumir en: la aproximación de los segmentos sin perder la estructura natural del arco de Cupido y el filtrum, la cicatriz debe quedar a lo largo de una línea natural, los músculos deben unirse y quedar completamente alineados de tal manera que el borde libre del labio quede lo más natural posible, es decir conseguir la versión de ese borde libre, la base nasal debe quedar simétrica estética y funcional con las aletas nasales y lo más naturales posible. Las tres técnicas más empleadas son:
- Técnica de rotación-avance de Millard.
- Es probablemente la técnica más empleada sometida a numerosas modificaciones. Consiste en la rotación del labio no fisurado y el avance del lado fisurado mediante la realización de un despegamiento subperióstico, para desinsertar las inserciones musculares anómalas.
- Técnica de colgajos triangulares o técnica Tennison-Randall.
- Consiste en el diseño de colgajos triangulares que aumentan la longitud del labio por lo que se consigue una alineación más exacta de los segmentos. La complicación radica en un ajuste perfecto de las medidas de ambos segmentos y que la sutura de ambos consiga una columna filtral recta. Debe asociarse a una rinoplastia primaria.
o Se separa con erinas, se diseca el músculo orbicular con tijeras de Metzembaum, y se realiza hemostasia.
o Se sutura la mucosa y músculo orbicular con monofilamento orgánico absorbible o multifilamento sintético absorbible 5/0 circular de 17 mm.
o Se sutura piel con monofilamento sintético absorbible 6/0 triangular de 11 mm, con puntos separados, para conformar un arco de cupido normal y una forma labial completa.
- Queilorrinoplastia funcional de Delaire.
Que consiste en la disección de toda la musculatura nasolabial, la reposición anatómica de todas las estructuras y la disección subperióstica amplia de toda la maxila hipoplásica del lado fisurado.
Las técnicas más utilizadas para el cierre de fisuras bilaterales consisten en queiloplastia y queilorrafias, que se dividen en dos grupos: la queiloplastia bilateral en un tiempo y la queiloplastia bilateral en dos tiempos.
- Queiloplastia bilateral en un tiempo:
Entre ellas encontramos la técnica de Mulliken basada en mantener la simetría y asegurar la unión muscular primaria, la técnica de Beauvoir que emplea una técnica de cierre línea recta, la técnica Tenison-Randal (a), la técnica de Veau Wardil de palatoplastia (b) y la técnica de Barsky.
- Queiloplastia bilateral en dos tiempos.
Menos empleadas que las técnicas en un solo tiempo debido a peores resultados estéticos y funcionales. Entre ellas cabe destacar la técnica de Skoog, que lleva a cabo las intervenciones a los tres meses, a los seis y a los 4 años. La técnica de Brauer y la de Millard, que es una técnica de rotación-avance en dos tiempos separados por 3 meses.
A) Queiloplastia bilateral en un tiempo Tenison-Randall
- Protocolo de acogida del paciente quirúrgico, comprobación de consentimientos informados firmados por los tutores o progenitores, ayunas correctas y resto de preparación prequirúrgica completa.
- Desinfección del campo quirúrgico empleando povidona yodada diluida al 5% o directa. No se emplea clorhexidina por la ototoxicidad que genera.
- Posición quirúrgica: decúbito supino, con los brazos del niño pegados al cuerpo. Los cirujanos, principal y ayudante, se colocan a cada lado del niño, a la altura de la cabeza-cuello. La instrumentista a la derecha del cirujano principal y la mesa de instrumental se introduce desde los pies del paciente hasta aproximadamente el tórax.
- Anestesia: general, intubación con tubo anillado flexo-metálico. Si bien la lesión es palatina, la intubación, es orotraqueal, con fijación del tubo medial y hacia abajo. En raras ocasiones es necesario intubación naso-traqueal.
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI, SpO2, EtCO2, BIS y TOF.
o Monitorización invasiva de PA y/o PVC si la situación hemodinámica del niño/a lo requiere.
o Canalización de vía periférica y colocación de llave + alargadera larga + 2 llaves porque los brazos del niño van a estar pegados al cuerpo, por lo que el acceso del anestesista a las vías va a necesitar alargaderas para que las llaves de tres vías queden a la altura de los pies. La mesa de instrumental queda sobre el pecho-abdomen del niño, por lo que se tiende a que las bombas de infusión y los sueros estén en los pies (similar a las intervenciones de neurocirugía).
o Sondaje vesical. Si la intervención es larga en el tiempo y es necesario monitorización de la diuresis.
- Materiales e instrumental: Equipo de paños de cirugía pediátrica universal
o Caja de queiloplastia, que además del instrumental común a las cirugías contendrá:
-. Elevadores periostales de Rose.
-. Abrebocas con bajalenguas.
-. Erinas simples y dobles.
o Bisturí eléctrico y punta fina + lija.
o Jeringa de Carpule con anestésico con epinefrina.
o Goma de aspirador con Yankauer grueso y fino.
o Surgicel, amchafibrín y PerClot® PHS.
o Lentinas.
o En ocasiones, Cable de luz fría.
o Suturas:
-. Absorbible multifilamento sintética 4/0 y 5/0 circular para mucosa y músculo.
-. Monofilamento sintético no absorbible 5/0 triangular para piel.
- Técnica quirúrgica: consiste en realizar unos colgajos triangulares mediante zetaplastia, se emplea un colgajo triangular para reposicionar el arco de Cupido.
Se inicia con incisión con bisturí frío con hoja número 15, se continúa con bisturí del 11, hemostasia con bipolar o bisturí eléctrico, y se procede a la disección anatómica, Se separa con erinas, o garfios la piel, se diseca el músculo orbicular con tijeras de Metzembaum, y se realiza hemostasia.
Se sutura la mucosa y músculo orbicular generalmente con monofilamento orgánico absorbible o multifilamento sintético absorbible 5/0. Se sutura piel con monofilamento sintético absorbible 6/0 triangular con puntos separados, para conformar un arco de cupido normal y una simetría labial.
B) Palatoplastia de Veau Wardil.
Aquí encontramos las distintas técnicas para tratar la patología de paladar hendido, técnicas que se encargan de corregir el defecto en el paladar que con lleva problemas de fonación masticación y deglución correcta.
- Protocolo de acogida del paciente quirúrgico, comprobación de consentimientos informados firmados por los tutores o progenitores hay unas correctas y resto de preparación prequirúrgica.
- Desinfección del campo quirúrgico empleando povidona yodada para piel y clorhexidina oral dentro de la cavidad bucal.
- Posición quirúrgica: decúbito supino, posición de semi-Roser, ligera hiperextensión cervical mediante rodillo bajo escápulas. La mesa de instrumental se sitúa sobre el abdomen del paciente una vez colocados los paños estériles que cubren el cuerpo del paciente, con la ayuda de la circulante se pasa la mesa de instrumental, de tal manera que la instrumentista quede a la derecha, o enfrente del cirujano principal.
- Anestesia: general con intubación orotraqueal con tubo flexo metálico:
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI, SpO2, EtCO2, BIS y TOF.
o Monitorización invasiva de PA y/o PVC.
o Sondaje vesical si la intervención es larga.
- Equipos e instrumental. (Comunes a todas las técnicas descritas).
o Set de paños con y sin adhesivo para cubrir la cabeza (modo turbante).
o Caja de instrumental de leporino, palatoplastia o queiloplastia, que además del instrumental común a la cirugía contendrá:
-. Separador de Dingman (Baja lengua).
-. Disecciones de bayoneta.
-. Terminales de aspiración de Frazier de varios calibres.
-. Elevadores periostales de Rose.
o Bisturí eléctrico punta fina y lija.
o Lidocaína con o sin epinefrina.
o Jeringa y aguja para infiltración de anestésico o jeringa tipo Carpule.
o Bipolar y pedal al pie del cirujano.
o Gasas y compresas.
o Suero fisiológico caliente, pera de irrigación y cápsulas.
o Hojas de bisturí del 15.
o Si el cirujano lo solicita: azul de metileno.
o Aspirador con terminal Yankauer y tipo Frazier de varios calibres.
o Suturas:
-. Absorbibles multifilamentosos 3/0, 4/0 y 5/0 circular atraumática.
-. Monofilamentosas no absorbibles de aguja traumática triangular para sutura de la piel de 4/0 o 5/0.
- Técnica quirúrgica de Veau Wardil: se coloca el abrebocas o separador de Dingman que separa los carrillos a la vez que retrae la lengua. Se pasa una torunda impregnada en clorhexidina oral por toda la boca y se infiltra con lidocaína. A veces se delimitan los colgajos con azul de metileno. Se diseca la mucosa del paladar el piso nasal (iatrogenia de la arteria palatina).
Se sutura el defecto del paladar, generalmente con sutura sintética absorbible multifilamento de un calibre 4/0, la base nasal el músculo y el plato palatino. Lavado con suero fisiológico, aspirar y retirar del separador de Dingman.
Existen otras técnicas como la de Veau-Wardill-kilner, Millard o Tennison-Randall.
Imagen 8. Disección de bayoneta.
Imagen 9. Terminal de aspiración Frazier.
Imagen 10. Separador de Dingman “abre bocas”.
Imagen 11. Valva maleable.
Imágenes 12 y 13. Cartuchos de anestésico sin (gris) y con epinefrina (azul).
Imágenes 14 y 15. Jeringa de Carpule cerrada y abierta para introducir cartucho de anestésico.
Imagen 16. Agujas dobles para jeringa de Carpule.
Imagen 17. Ejemplo de instrumental en caja de palatoplastia.
3.2. Tumores de la región maxilofacial.
ANATOMÍA DE LAS GLÁNDULAS PARÓTIDAS SUBMAXILAR Y SUBLINGUAL
La glándula parótida: es par, se ubica en el compartimento parotídeo o celda parótida que se encuentra por debajo y por delante de las orejas y está inervada por el séptimo par o nervio facial su conducto excretor es el conducto de Stenon que desemboca en la boca a nivel del segundo molar superior.
Submaxilar: glándula que se localiza por debajo del borde inferior del maxilar inferior sobre el músculo milohioideo. Su conducto excretor es el conducto de Wharton, que desemboca en el suelo de la lengua a los lados del frenillo. Está relacionada con la rama submaxilar del nervio facial y con la arteria facial.
Sublingual: es una glándula salival par que se sitúa en el suelo de la boca por delante de la lengua en el surco gingival lingual anterior.
Los tumores de las glándulas salivales son tumores de la parótida en un 80 % de la submaxilar un 50 % y un 20 % de los tumores originados en las glándulas sublinguales y salivales menores. Los tumores malignos más comunes son el carcinoma mucoepidermoide, el carcinoma adenoide quístico o cilindroma, el tumor mixto maligno y el carcinoma acinar.
3.2.1. Parotidectomía
Consiste en la exéresis de la glándula parótida, teniendo en cuenta siempre preservar el nervio facial y todas sus ramas. Se realiza generalmente en el caso de tumores benignos del lóbulo profundo o tumores malignos de parótida, si es este último caso se realiza además la extirpación de un ganglio cervical homolateral que se envía al laboratorio de anatomo-patología para realización de biopsia rápida por parte del patólogo, si se comprueba invasión tumoral del ganglio se realiza además un vaciamiento ganglionar homolateral.
- Posición quirúrgica. Una vez el paciente esté monitorizado y anestesiado, en posición de decúbito supino se le confecciona un turbante con los campos estériles dejando al descubierto la oreja correspondiente a la glándula operar es decir el paciente se encuentra en decúbito supino con la cabeza lateralizada hacia el lado contrario a la glándula afecta. Los brazos pegados al cuerpo.
- Anestesia. Anestesia general con intubación endotraqueal generalmente con tubo anillado flexo metálico con fijación del mismo con esparadrapo, al lado contralateral de la lesión.
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI, SpO2, EtCO2, BIS y TOF.
o Si la situación del paciente lo requiere, monitorización invasiva de PA y/o PVC.
o Sondaje vesical, si la intervención es larga, o el estado del paciente requiere de monitorización de la diuresis en el intra y el postoperatorio.
- Materiales e instrumental. Equipo de paños de cirugía facial.
o Caja de instrumental de parótida: que además del material común a todas las cirugías como mango de bisturí, tijera, portas, kocher, Farabeuf, etc., contendrá:
-. Pinzas Halsted (4 o 6).
-. 4 pinzas Allis.
-. 2 pinzas Babcock.
-. Disecciones finas tipo Adson y DeBakey.
-. Baja lenguas.
-. Estilete.
-. Sonda acanalada.
o Clips de titanio pequeños y medianos.
o Neuroestimulador.
o Sonda de PVC tipo K30 o K31.
o Vessel-loop de diferentes calibres.
o Alforja, velcro, pera de irrigación.
o Suero fisiológico caliente y cápsulas.
o Gasas, compresas y torundas pequeñas y medianas.
o Goma de aspirador y cánula Yankauer fino.
o Cánulas de aspiración metálicas finas tipo Frazier.
o Bisturí eléctrico + punta fina y lija.
o Suturas:
-. Absorbible multifilamento 3/0, 2/0 y 0 circular, tipo Polisorb.
-. No absorbible monofilamento 3/0 o 4/0 triangular, tipo Nylon o polipropileno.
- Técnica quirúrgica. Las incisiones más empleadas son en “Y” o “S” itálica o la incisión de “lifting modificada” se secciona la piel y el tejido subcutáneo hasta llegar a la glándula se expone prácticamente en su totalidad por medio de separadores tipo Langenbeck, o se fijan con puntos en el campo dejando la glándula expuesta. Se localiza nervio facial que suele estar, salvo malformación en atómica por delante del conducto auditivo. Se extrae el ganglio que se va a enviar a biopsia rápida y si el ganglio videncia metástasis se procederá a realizar el vaciamiento de cuello homolateral.
Se irriga suero fisiológico con pera o jeringa, se limpia el campo, se revisa la hemostasia y se comienza con la sutura con sintético absorbible multifilamento con aguja atraumática redonda generalmente de un calibre de 2/0,3/0 o 4/0, y la piel con puntos de nylon monofilamento de aguja traumática triangular 4/0.
En ocasiones se emplea en la cirugía el neuroestimulador para localizar la situación de las ramas del nervio facial y protegerlo durante la disección y extirpación o exéresis de la glándula parótida
La submaxilectomía no difiere de la exéresis de parótida demasiado, cambia la incisión y la colocación del paciente, que además de supino y lateralización contralateral de la cabeza, en ocasiones requiere de una hiperextensión cervical.
Imagen 18. Incisión en “Y” para parotidectomía.
Imagen 19. Abordaje en “S” itálica para parotidectomía.
Imagen 20. Pinza Halsted hemostática.
3.2.2. Tumores malignos
La resección oncológica siempre consiste en la extirpación del tumor y los tejidos adyacentes con un margen de seguridad de tejido sano, y en ocasiones el vaciamiento de toda la región ganglionar homolateral a la zona tumoral dado que el tumor maligno tiene siempre un crecimiento desordenado, anárquico, infiltrante pudiendo dar metástasis a distancia. Previa a la intervención quirúrgica si existe una lesión sospechosa de ser tumoral y maligna, se realiza una biopsia con una pinza llamada “sacabocados” generalmente a través de fibrolaringoscopia o mediante la técnica PAAF (punción con aguja fina para biopsia).
- Preparación general: Paciente en decúbito supino sin fijar la cabeza para poder movilizarla si fuera necesario durante la intervención. En ocasiones Fowler con hiperextensión cervical.
- Anestesia: general con intubación nasal.
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI, SpO2, EtCO2, BIS y TOF.
o Monitorización invasiva de PA en arteria femoral o radial.
o Vías de calibre medio (16 o 18) y antecubital.
o Sondaje vesical (en ocasiones).
- Instrumental y materiales: equipo de paños de cirugía maxilofacial.
o Caja de instrumental de tumores de maxilofacial, que además de instrumental común a otras cirugías incluirá:
-. Botador.
-. Separador trivalvo.
-. Escoplos y Periostótomos.
-. Separador Rowee.
-. Valvas maleables.
-. Despegadores y Periostótomos.
-. Martillo.
-. Erinas simples y dobles.
o Microscopio y funda de microscopio.
o Caja de instrumental de microcirugía.
o Caja de placas y tornillos mandibulares. (Si injerto de hueso del peroné).
o Cera para hueso.
o Motores Stryker con cabezales de sierra, broca, anclaje directo y Jacobs.
o Motor “Piezotomo” y sueros para la irrigación.
o Abreboca con bajalenguas o separador de Dingman.
o Pinza para traccionar de la lengua.
o Clips metálicos medianos y pequeños.
o Bisturí eléctrico + punta fina + lija.
o Bipolar y pedal al cirujano.
o Ligasure™, Harmonic™ o Ultracision™.
o Goma de aspirador y Yankauer grueso.
o Gasas y compresas.
o Hemoclips™ de varios tamaños.
o Vessel-loop, cintas de nylon y bull-dogs grises y blancos.
o Surgicel.
o Hojas de bisturí del 23 (2), del 15 (2) y del 11.
o Protectores de mosquito.
o Caja de osteosíntesis de elección (Matrix™, Tarma™, etc.).
o Caja de hueso de maxilofacial:
-. Periostótomos.
-. Escoplos.
-. Gubias y cizallas.
-. Alicates, alambre y corta-alambres.
-. Martillo, punzón y cucharillas o legras.
-. Separadores y valvas: Farabeuf, maleables, Langenbeck, Roux, Rowee.
-. Botadores.
-. Pinza de Davier.
-. Legras y limas.
- Técnica quirúrgica. Exéresis tumoral más vaciamiento cervical y traqueotomía.
Los tumores malignos de cabeza y cuello con frecuencia precisan de una resección amplia de la lesión primaria y la extirpación de los ganglios linfáticos cervicales, lo que llamamos vaciamiento cervical. Este vaciamiento cervical puede ser unilateral o bilateral, se extirparán todas las estructuras linfo-ganglionares desde el maxilar inferior por arriba hasta la clavícula por debajo y desde la línea media del cuello por delante hasta el borde anterior del trapecio por detrás. Según la técnica quirúrgica empleada el vaciamiento cervical puede ser:
o Radical: incluye la exéresis del músculo ECOM la vena yugular interna y el nervio espinal. Es la que se realiza en los casos de tumores más agresivos.
o Radical modificada: se respeta el ECOM, la vena yugular interna y el nervio espinal.
o Suprahioideo, yugular lateral, anterolateral, y posterolateral.
Tras la desinfección de la piel con el antiséptico de elección (clorhexidina o Betadine) se colocan los campos. En cualquier cirugía se colocan dejando margen a la lesión, es decir generando una zona de unos 10 cm que rodean el borde más externo de la lesión, pero en cirugía maxilofacial, es necesario mayor amplitud de campo, por lo que se realiza el “turbante” de paño en la cabeza y se coloca el paño adhesivo bajo las clavículas. Se eleva la cabeza del paciente y se coloca paño estéril bajo ella.
Las incisiones, o vías de abordaje, son múltiples, y dependen del estadiaje de la lesión la situación anatómica de la misma, e incluso las preferencias del propio cirujano. Pero podemos decir, que para los vaciamientos unilaterales se utilizan dos incisiones transversales paralelas, una por debajo del maxilar inferior y otra por encima de la clavícula; y para los vaciamientos bilaterales, en general, se realiza una incisión curva desde la apófisis mastoidea hasta la otra recorriendo el hueco supra esternal, y otra paralela sobre las clavículas, la llamada incisión de McFee.
Esas incisiones, en ocasiones, se marcan con rotuladores estériles de campo, una vez realizada la incisión se procede a la disección del tejido subcutáneo para conseguir colgajos cutáneos amplios que se traccionan con pinzas tipo Backhaus, o se suturan con seda y se fijan dejando el campo quirúrgico expuesto
Se reseca el tumor teniendo en cuenta la gran vascularización que reciben, por lo que en este paso es muy importante la hemostasia, bien a base de bisturí eléctrico, Ligasure™, ligaduras (de seda o de material absorbible tipo Polisorb®), o incluso puntos de sutura. En ocasiones el tumor requiere de la realización de un colgajo y de la reposición de parte del hueso mandibular. En este caso, se preparan dos campos al inicio de la intervención, generalmente en una de las EEII, ya que el homoinjerto de elección suele ser de peroné.
Tras las incisiones con bisturí frio y la disección de los tejidos blandos del cuello (disección sin dientes, eléctrico, bipolar, Ligasure y Metzembaum) queda expuesta la zona a extirpar (vaciamiento cervical) que la instrumentista entrega a la circulante para su inserción en contenedor para envío a anatomía patológica.
El siguiente paso es extirpar el tumor y la sección de hueso mandibular afectada. Con periostótomos y escoplos retiran el periostio del hueso, sierran el hueso con el piezotomo. Los cirujanos extraen la sección de peroné necesaria para la reconstrucción mandibular extrayendo hueso, arteria y vena, que anastomosarán en la boca. La reconstrucción se realiza insertando el peroné y fijándolo a la mandíbula con placas y tornillos. Para elegir peroné izquierdo o derecho, se tiene en cuenta si los vasos receptores van a estar en la zona anterior o posterior del cuello y las características anatómicas de la vascularización de las piernas. Como regla general, para las lesiones intraorales se tomará la pierna contralateral al defecto en caso de defectos de cuerpo o sínfisis mandibular y la pierna homolateral a la lesión, en caso de reconstrucción de la articulación temporomandibular:
-. Se coloca manguito de isquemia en el muslo para realizar la extirpación del peroné en isquemia.
-. Se incorpora músculo flexor hallucis longus o sóleo al injerto de peroné respetando las arterias perforantes o cutáneas o musculocutáneas.
-. El cirujano preserva 6 cm de hueso a nivel proximal para evita el daño al nervio peroneo y 8 cm a nivel distal para la estabilidad del tobillo.
-. Se emplean sistemas de osteosíntesis (placas y tornillos).
A partir de tener el injerto de peroné preparado para su inserción se coloca en su lecho mandibular definitivo, y se emplea el microscopio para la anastomosis arterio-venosa. Se comprueba que el colgajo es funcional (recibe riego), se sutura a la base de la lengua. Se revisa hemostasia y se cierra el cuello. El cierre puede realizarse de forma primaria o mediante injerto cutáneo, en ocasiones el tumor infiltrante requiere de la extirpación de musculatura. En estos casos, en ocasiones se realiza colgajo (generalmente de pectoral). Se colocan los drenajes aspirativos a vacío y se cierra piel. Generalmente en este momento se realiza la traqueotomía al paciente (inflamación postquirúrgica y necesidad de no movilización de las estructuras oro-laringo-faríngeas) (Ver apartado 2.4.1. Traqueotomía). Se venda el cuello evitando compresión excesiva. La extremidad inferior donante se cierra y se venda sin compresión excesiva para evitar síndrome compartimental y se coloca una férula posterior de escayola o fibra de vidrio con pie en 90o para evitar equino.
Imagen 21. Motor Stryker y cabezales y motor. Imagen 22. Motor de sierra.
Imagen 23. Dispositivo ultrasónico Piezotome M+. Imagen extraída del catálogo online de Urquimed, disponible en : https://www.urquimed.es
Imagen 24. Mesa para exéresis tumoral maxilar.
Imagen 25. Pinzas de Davier. Imagen 26. Extractor dentario molar.
Imagen 27. Pinzas Backhaus.
Imagen 28. Hemoclip pequeño Ligaclip®MCA Multiple Clip Applier. (extraída del catálogo online de ©2020 Johnson & Johnson Medical Devices & Diagnostics Group – Latin America, L.L.C. Disponible en: https://www.ethicon.com/latam/es/epc/code/msm20?lang=es-default.
Imagen 29. Incisiones de McFee para vaciamiento bilateral.
Imagen 30. Harmonic™ y Ultracision™ de Ethicon™. Extraída del catálogo online de Ethicon®: https://www.ethicon.com/latam/es/epc/search/platform/grapadoras%20quirúrgicas?lang=es-default
Imagen 31. Placas y tornillos CMF Matrix de DePuy Synthes®. Extraída del catálogo de Syntes®: http://synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT%20Mobile/Synthes%20International/Product%20Support%20Material/legacy_Synthes_PDF/046.000.971.pdf
TUMORES DE LA CAVIDAD ORAL.
Dentro de esta entidad se encontramos los tumores de lengua, labios, de suelo de boca y de mejilla, los de paladar, de encía, los de orofaringe y el ameloblastoma de maxilar inferior.
- Tumores de labio: suelen ser de ubicación frecuente en los laterales y en el tercio medio de labio inferior. Generalmente se diagnostican porque hay una lesión ulcerosa que no cicatriza en 15 o 20 días, se procede por ello a una biopsia, que es la que determina la malignidad. Si el tumor no supera 1/3 del labio se puede resecar en cuña simple bajo anestesia local (lidocaína al 1% o 2 % con epinefrina) con márgenes de tejido sano, y controlando la hemostasia con un bisturí eléctrico. Se procede a sutura de la incisión con sutura sintética absorbible de 3/0 o 4/0, de aguja no traumática.
Si el tumor abarca más de 2/3 requiere una resección más amplia y una reconstrucción con colgajos, generalmente mediante la técnica Abbe-Estlander.
Imagen 32. Exéresis de tumor con cierre primario.
- Tumores de lengua: son más frecuentes que los de labio, alteran la deglución y la fonación. Se asocian con el tabaco, el alcohol, los traumatismos, las comidas muy calientes muy frías o picantes, la sífilis o la cirrosis hepática, entre otras. El tratamiento quirúrgico va a depender de la extensión y situación del propio tumor y puede consistir en: resección en cuña, en mi glosectomía y glosectomía total con o sin vaciamiento cervical.
Para estas intervenciones necesitamos abre bocas, baja lenguas, y una pinza que tracciones de la misma. Como sutura específica de la cirugía se emplea sutura sintética absorbible multifilamento 3/0 o 4/0 con aguja redonda de 25 mm.
Imagen 33. Extirpación y sutura primaria de tumor de canto de lengua.
- Tumores del suelo de boca: el suelo de la boca abarca desde los alveolos dentales hasta la inserción de la lengua, es un espacio estrecho donde las lesiones avanzan con rapidez hacia los dientes y la propia lengua. El tratamiento quirúrgico depende de la extensión de la propia lesión y puede consistir en la resección primaria del tumor con márgenes de seguridad con o sin la exéresis del segmento de maxilar próximo al tumor, incluso como en casos anteriores añadiendo el vaciamiento cervical homolateral; en este caso generalmente es necesaria la reconstrucción por medio de colgajos pediculados o libres. Si no hay compromiso del hueso maxilar adyacente se puede reducir el tamaño del tumor por medio de radioterapia previa a la intervención quirúrgica.
- Tumores de mejilla. La intervención quirúrgica en este tipo de tumores depende de la extensión y la localización. Generalmente son lesiones pequeñas y poco infiltrantes que se extirpan mediante resección endo-oral con cierre simple e incluso bajo anestesia local. Si estuvieran infiltrando todo el espesor de la mejilla sería necesario la reconstrucción mediante colgajo pediculados o libres.
- Tumores de paladar: generalmente lesiones ulceradas que requieren de resección amplia del tumor incluida la extirpación ósea y de la mucosa del seno maxilar. Si la lesión es del paladar blando se emplea la radioterapia como coadyuvante al tratamiento quirúrgico, el vaciamiento cervical dependerá del compromiso ganglionar y la agresividad del tumor.
- Tumores de encía: el tratamiento consiste a menudo en la recepción de la lesión más el reborde alveolar y el vaciamiento cervical porque son lesiones que infiltran muy rápidamente el hueso del lecho alveolar en ocasiones si la lesión se sitúa en el maxilar inferior es necesario el alambrado o fijación ósea.
- Tumores de maxilar inferior: ameloblastoma. Los tumores de maxilar se tratan quirúrgicamente mediante resección ósea por lo que se requiere de homo injertos con costilla cresta ilíaca, peroné, o la colocación de prótesis metálicas. Como en todas las cirugías en las que se ven involucradas partes óseas hará falta que haya material de osteosíntesis como: motor de sierra Stryker, cabezal para brocas, brocas, medidores, tornillos, destornilladores, escoplos, periostótomos, y todo el material de manipulación de hueso: gubias, cizallas, separadores, limas, etc
Imagen 34. Resección mandibular (A) marginal y (B) segmentaria.
- Tumores de orofaringe: Dentro de esta categoría encontramos la extirpación de todos los tumores que afectan a la faringe, laringe, por si situación es una cirugía que requiere de reconstrucción de la vía digestiva y respiratoria con un colgajo pediculados o libre generalmente del yeyuno.
Si se realiza laringectomía total se realiza una traqueostomía terminal definitiva. En muchos centros hospitalarios este tipo de tumores recaen sobre la especialidad de otorrinolaringología.
En todos los casos en los que se precisen injertos de piel se obtendrán con navaja de Finoquietto o con dermatomo manual o eléctrico técnicas ambas que veremos más extensamente en la especialidad de cirugía plástica.
3.3. Fracturas y osteosíntesis maxilofacial
REPASO ANATÓMICO
La parte media de la cara está formada por el hueso esfenoides, el hueso nasal, el cigomático y los huesos maxilares, el esfenoides, es una estructura compleja que contribuye a formar el suelo del cráneo, el nasal forma parte del puente de la nariz y se articula con el etmoides y el maxilar. Las fracturas de la zona orbital, el cigomático y el hueso etmoides y esfenoides, pueden dañar el aparato lagrimal y la dura madre, de ahí que en ocasiones requiera de cirugía neurológica.
El hueso cigomático forma las paredes laterales y el suelo de la órbita que alberga el globo ocular. El arco cigomático es lo que conforma el pómulo. Las fracturas de esta zona son importantes debido a la asociación que tienen con las lesiones que generan problemas en la visión sobre todo las fracturas con desplazamiento. La etiología más común de la lesión de esta zona se debe a ataques intencionales, accidentes de tráfico, y deportes.
Los huesos maxilares se juntan para formar el maxilar superior el paladar duro anterior y parte de las cavidades orbitarias. La parte inferior de la cara está formada por la mandíbula o maxilar inferior que es el único hueso móvil de la cara.
La mandíbula tiene forma de U y está suspendida de los huesos temporales, posee un cóndilo que se inserta en la fosa glenoidea de los huesos temporales conformando la articulación temporomandibular. Posee unos alveolos donde se insertan los dientes.
3.3.1. fractura del macizo mediofacial, reducción y fijación interna.
Las fracturas del macizo medio facial (parte media de la cara) requieren de una fijación mediante placas y tornillos. La clasificación de Le Fort I, II y III, hace referencia a la zona fracturada es decir el tipo uno sería una fractura horizontal del maxilar que separa el paladar duro de la apófisis alveolar, el tipo II tiene forma piramidal y se extiende desde el hueso nasal hasta las apófisis frontal del maxilar, los lagrimales y el suelo de la órbita, siendo el tipo III la que implica la separación de todos los huesos de la cara de su base craneal incluyendo la fractura del hueso cigomático, el maxilar y los huesos nasales.
- Anestesia. General con intubación endotraqueal con tubo flexo metálico. Si la fractura con aplastamiento es muy extensa puede realizarse previa a la cirugía una traqueotomía para mejor manejo de la anestesia ventilatoria del paciente. (Ver apartado 2.4.1. Traqueotomía)
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI, SatO2, Fr/C, BIS y TOF
o Monitorización invasiva de PA y/o PVC con la canalización y monitorización de la arteria radial y/o la vena yugular interna.
- Posición del paciente. Se coloca al paciente en decúbito supino o dorsal con la cabeza en un apoya cabezas de herradura o Mayfield con los brazos fijados a los lados.
- Materiales e instrumental. El equipo de paños como la gran mayoría de las cirugías que se realizan en el cuello y cara constarán de campos con y sin adhesivo para poder realizar la circunscripción del campo quirúrgico mediante la técnica del “turbante”.
o Caja de cirugía con instrumental para partes blandas: disección de vena, disección fina, o caja de maxilofaciales partes blandas, si la hubiera:
-. Mango de bisturí frío para hija del 11-15 y para hoja del 10-23
-. Disecciones con y sin dientes, DeBakey, Adson, cortas y largas.
-. Pinzas de hemostasia: mosquitos, kocher, crille, Allis, etc.
-. Separadores de Farabeuf, erinas dobles y simples, Langenbeck. Garfios...
-. Tijeras de disección agudas, curvas, de Metzembaun y mayo.
o Caja de hueso de cirugía maxilofacial.
o Caja de osteosíntesis (Synthes™, Osteomed™, etc.).
o Bisturí eléctrico + punta fina + lija y en ocasiones también bipolar.
o Goma de aspiración y terminal Yankauer fino y grueso.
o Suero caliente y juego de cápsulas.
o Cera de hueso.
o Hemoclips™ pequeños y medianos.
o Suturas: absorbibles circulares y triangulares de varios calibres: 2/0, 3/0 y 4/0 para suturar la encía.
La cirugía de reparación de fracturas maxilofaciales requiere instrumentos ortopédicos, implantes, y materiales para osteosíntesis e injertos, dentro de ellos encontraremos: taladro, placas y tornillos, dependiendo de la casa comercial que de soporte al centro hospitalario o quirúrgico serán de diferentes tamaños, materiales, o sistemas de fijación, entre ellos, los de la marca Synthes™ u Osteomed™.
Lo que debemos tener claro es la técnica quirúrgica común a cualquier osteosíntesis. Es decir, prepararemos una caja con instrumental para fracturas, con material de hueso tipo gubias, periostótomos, escoplos, legras, limas, etc. y la caja con el material de osteosíntesis. Eso significa que la instrumentista debe procurar tener dos zonas de trabajo en la mesa bien diferenciadas, una zona de hueso y su instrumental y otra de partes blandas, así evitamos micro contaminación con esquirlas de hueso las partes blandas.
- Técnica Quirúrgica
Se prepara la piel y se coloca en los campos, la piel, debido a la ototoxicidad de la clorhexidina tiende a evitarse en estas cirugías, por lo que se emplea Betadine® (povidona yodada) diluido para la piel de la cara, y clorhexidina oral para la cavidad interna de la boca. Si es preciso rasurar el vello facial, se realizará con rasuradora eléctrica.
Se realiza una incisión en la mucosa gingival superior del lado afectado con un bisturí del número 15 se disecciona a través de la incisión y se extiende hasta el nivel del maxilar. Si la fractura es más amplia o está más superior (Le Fort II o III) se realizará una disección de todo el tejido blando necesario para exponer el hueso fracturado. Se diseca el periostio con un periostótomo de Freer y se reduce el hueso cigomático o con un gancho para hueso o con separadores tipo Hohmann. El cirujano selecciona el tamaño y tipo de placa que se va a emplear generalmente de 1,7 -2 mm, y solicita a la enfermera instrumentista que localice la placa de, por ejemplo, cinco agujeros.
Se usan tornillos mono corticales para fijar la placa al hueso, el cirujano coloca la placa sobre la fractura y la sujeta con una pinza hemostática especialmente diseñada para fijar las placas, la instrumentista facilita el motor con la broca adecuada al tornillo y se hacen los orificios en la mandíbula. Empleando el medidor el cirujano selecciona la longitud apropiada del tornillo se coloca el tornillo en ese atornillador y se atornilla la mandíbula. Este proceso de: broca-medidor -tornillo, es exactamente el mismo en todas las osteosíntesis de placa y tornillos, sea para fijar una fractura mandibular como una fractura de húmero o una fractura de peroné, solo varía el material de fabricación, el tamaño, y el diámetro de los tornillos.
Se repite el proceso hasta colocar todos los tornillos en todos los agujeros de la placa y esta quede fijada el hueso. Se irriga suero salino para limpiar el campo, se realiza la hemostasia y se procede al cierre de la incisión. Generalmente el cierre de subcutáneo se realiza con puntos reabsorbibles de aguja circular de calibre 3/0.
Si además de la osteosíntesis con placas y tornillos la fractura requiere de una fijación maxilomandibular con cerclaje de alambres debe dejarse SIEMPRE UN ALICATE o cortaalambres cerca del paciente durante todo el proceso de posoperatorio inmediato.
La reducción abierta y fijación interna de la fractura del suelo de la órbita o de la fractura de mandíbula no distan demasiado de la técnica quirúrgica explicada, varía la incisión, el abordaje y el material de osteosíntesis.
Imagen 35. Cabezal de Mayfield y pinchos.
Imagen 36. Periostotómo de Freer.
Imagen 37. Separador de Hohmann estrecho.
Imagen 38. Osteosíntesis de mandibulotomía lateral. Abordaje de Trotter. Placas y tornillos.
3.3.2. artroplastia de la articulación temporomandibular
La plastia de la articulación temporo-mandibular es una intervención que se realiza para aumentar la movilidad de la boca del paciente y reducir el dolor que provoca la enfermedad de dicha articulación. La articulación temporo-mandibular patológica se caracteriza por dolor persistente y disfunción articular habitualmente asociada con tensión muscular causada por estrés, bruxismo, mala-oclusión, artritis o traumatismos.
- Anestesia. General con intubación endotraqueal con tubo flexo metálico. La fijación del tubo es hacia arriba, es decir hacia el paladar del paciente, fijándose en la nariz y en la frente.
o Monitorización no invasiva de EKG, SatO2, FR/C Y PANI, TOF Y BIS.
- Posición del paciente. Se coloca al paciente en decúbito supino o dorsal con los brazos fijados a los costados. Se prepara la piel y se colocan los campos con la técnica del turbante.
- Materiales e instrumental. El equipo de paños como la gran mayoría de las cirugías que se realizan en el cuello y cara constarán de campos con y sin adhesivo para poder realizar la circunscripción del campo quirúrgico mediante la técnica del “turbante” se empleará la caja de instrumental de mandíbula.
- Técnica Quirúrgica. Se realiza una incisión pre auricular o retro auricular con bisturí del número 15, se procede a la disección de las estructuras subcutáneas para exponer la fascia temporal, se realiza una incisión en la fascia temporal, se disecciona el periostio subyacente y se a la apertura de la cápsula articular para exponer el cóndilo, los retrae hacia abajo y se reposiciona el menisco si fuera necesario con puntos de 2/0 no reabsorbibles. Se colocan drenajes y se procede al cierre de la incisión.
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