1. CONCEPTOS GENERALES EN CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA Y REPARADORA
La cirugía plástica es un compendio de:
Cirugía estética: aquellas intervenciones cuyo único fin es la mejora del auto concepto estético del paciente, no existe patología asociada al “defecto” a corregir quirúrgicamente (lifting, mamoplastia de aumento o reducción, abdominoplastia, etc.). Este tipo de intervenciones, en España, no están incluidas en el catálogo de la Seguridad Social.
Cirugía reparadora: aquella que se ocupa de corregir defectos físicos, ya sean congénitos, como malformaciones infantiles (fisura alveolopalatina, sindactilia, malformaciones craneofaciales asociadas a síndromes, etc.) o adquiridos, como los grandes quemados o la reparación de adherencias y retracciones cicatrizales de otros procesos, así como la extirpación para su envío a laboratorio de análisis de anatomía patológica.
En este tema abarcaremos los aspectos plástico-reparadores de la especialidad, las intervenciones más habituales, el instrumental específico, así como las técnicas quirúrgicas más empleadas.
1.1. Cirugía ambulatoria
Imagen 1. Estructuras de la piel.
Extirpación de lesiones en cara con cierre directo
La consulta dermatológica deriva a la cirugía plástica la exéresis de lesiones mediante intervención ambulatoria bajo anestesia local para su envío a AP. La mayoría de dichas lesiones cutáneas son: lunares, verrugas, nevus, epitelioma basocelular, carcinomas epidermoides y melanomas. El material e instrumental quirúrgico no varía en función del tipo de lesión así que desarrollaremos la exéresis de un carcinoma basocelular con márgenes amplios con y sin colgajo como ejemplo.
El cáncer de piel constituye 50% de todos los tipos de cáncer, el más frecuente es el cáncer de piel que no es melanoma, que incluye el carcinoma basocelular y el carcinoma espinocelular. En 2011, la Sociedad Americana de Cáncer estimó que se detectó́ más de un millón de casos nuevos de cáncer de piel no melanoma, de los que el carcinoma basocelular representó 80 a 90%. La etiología es multifactorial, pero hay una asociación clara con la exposición a radiación ultravioleta.
- Preparación y posición del paciente: los pacientes acuden al quirófano el día de la intervención, dependiendo del protocolo de la institución lo harán con su ropa, o con camisón del centro. Si la institución dispone de unidades de recepción de paciente (URP) la acogida prequirúrgica se realiza allí, pero, aun así, es importante, que, en aras de evitar los temidos errores quirúrgicos, la enfermera circulante compruebe:
o Nombre y apellidos del paciente.
o La existencia de consentimiento informado.
o La suspensión de ACO y antiagregantes si fuera necesario.
o La retirada de prótesis, reloj, pendientes, piercings, pendientes, etc.
o La presencia de ALERGIAS.
La postura del paciente dependerá de la localización de la lesión a extirpar, decúbito supino, lateral o prono.
- Anestesia: local, con o sin epinefrina. Administrada por el propio cirujano plástico. Se puede infiltrar antes de preparar la desinfección del campo, o justo después. Si es con el campo quirúrgico ya montado, hay que recordar que la carga de anestésico que se introduce dentro de la jeringa de Carpule NO ES ESTÉRIL. Es importante recordar que la lidocaína infiltrada tarda unos 2-4 minutos en hacer su efecto y tiene una duración de 1 o 2 horas dependiendo de la zona, la mepivacaína, unos 2-5 minutos con una duración de 1 o 1´5 hora de duración.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa de cirugía local que generalmente contiene un cubremesas, una sábana para el cuerpo del paciente, un fenestrado y varios paños con adhesivo.
o Caja de instrumental de cirugía local.
o Jeringa de Carpule, cargas y agujas de varios tamaños.
o Hoja de bisturí del 15 (2).
o Suero salino y cápsulas.
o Rotulador y regla estériles.
o Bisturí eléctrico y lija. En ocasiones punta fina.
o Goma de aspirador y Yankauer fino. Preguntar al cirujano si se va a necesitar.
o Puntos adhesivos de aproximación tipo Steri-strips® (3M™).
o Apósitos.
o Suturas:
-. Reabsorbible tipo Polisorb circular 2/0, 3/0, 4/0 o 5/0 para subcutáneo.
-. No reabsorbible sintético monofilamento tipo Monocryl®, Nylon® o Premilene® triangular 4/0, 5/0 o 6/0 para cierre de la incisión de piel.
-. Seda triangular de 2/0 o 0, para marcaje de la pieza.
- Técnica quirúrgica: el cirujano delimita con rotulador estéril la zona de la lesión. Establece que bordes “libres” acompañarán a la lesión (4-5 mm de tejido sano que rodea a la lesión), con pinza con dientes tracciona de la piel (emplea dientes para poder realizar una buena tracción, pero siempre respetando la integridad de la piel, es decir, generalmente tracciona de la porción de piel que va a extirparse) Control de hemostasia con bisturí eléctrico y pinza sin dientes.
En ocasiones la cirujana pide que “marquemos la pieza”, eso significa, que cuando la pieza está en la mesa de instrumental, tenemos que dar un punto en uno de los vértices de la lesión, marcando al patólogo las “12” de la lesión.
Si la lesión no ha infiltrado estructuras adyacentes y no tiene un gran tamaño, control de hemostasia con bisturí eléctrico y cierre por planos. Intradérmica o puntos sueltos para piel
Si la lesión es grande, o está en una zona de tensión de la piel (tabique nasal, canto nasal, etc.), o infiltra mucho tejido subyacente, la cirujana realiza colgajo o zetaplastia para cerrar la piel y/o mantener estructura anatómica de la zona. Limpieza de la zona y apósito. Si es necesario, se realiza un poco de compresión con gasa doblada o surgicel bajo el apósito.
Imagen 2. Material parar tratamiento ambulatorio.
Imagen 3. Jeringa de Carpule.
Imagen 4. Colgajo bilobulado. Extraída de:
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582015000100006
Imagen 5. Lesión cancerosa (basalioma) próxima al canto interno de ojo. Extraída de:
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582015000100006
Imagen 6. Diseño con rotulador estéril del colgajo a realizar. Extraída de:
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582015000100006
Imagen 7. Lesión extirpada y colgajo suturado. Extraída de:
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582015000100006
Blefaroplastia
La blefaroplastia es el conjunto de procedimientos quirúrgicos que tienen como objetivo remodelar el párpado superior o inferior reposicionando y/o extirpando el exceso de tejido cutáneo o muscular, y en ocasiones la grasa orbitaria, para mejorar la apertura del ojo y el campo visual. No tiene una finalidad estética exclusivamente, es el tratamiento quirúrgico de las ptosis palpebrales, los entropiones y otras patologías oculares. La técnica quirúrgica de elección dependerá de las preferencias personales del cirujano, las características elásticas de la piel del paciente, del tejido redundante a extirpar o de la grasa preaponeurótica entre otras.
- Preparación y posición del paciente: en decúbito supino, sin anillos, pendientes, prótesis metálicas, etc. Sin maquillaje ni cremas faciales. Se realiza desinfección del campo quirúrgico con povidona yodada desde el nacimiento del pelo hasta el mentón. Se realiza turbante con campo estéril y se coloca otro sobre la nariz/labio superior del paciente (si lo soporta, en ocasiones es muy agobiante para ellos).
- Anestesia: local y sedación con gafas nasales de oxígeno a 2/3 lpm.
o Monitorización no invasiva de EKG, SatO2, Fr/C y PANI.
o Vía venosa periférica de calibre medio (Abocath 20 o 18).
- Materiales e instrumental: equipo de ropa de párpados o de cirugía ambulatoria.
o Caja de instrumental de párpados: contiene instrumental habitual como separadores, disecciones, tijeras y portas, pero fino:
-. Adson con dientes finas y sin dientes (X2).
-. Tijeras de disección delicadas de Metzembaun, Stevens y agudas.
-. Mosquitos curvos y rectos de boca fina.
-. Erinas simples (o ganchos de Gillies), ganchos de Cottle.
o Rotulador estéril y regla.
o Hojas de bisturí frío del 15 (2 o 3).
o Carpule y anestésico local de elección.
o Bisturí eléctrico + punta fina + lija.
o Suero fisiológico y jeringa o pera de irrigación + cápsulas.
o Steri-Strips®.
o Suturas:
-. No reabsorbible tipo Prolene® o Nylon® triangular de 5/0 o 6/0 para sutura intradérmica.
-. Si lesión muy profunda Polisorb® 2/0, 3/0 o 4/0 circular para subcutáneo.
- Técnica quirúrgica: con una disección roma sin dientes, el cirujano “pellizca” la piel sobrante del párpado para medir la cantidad que va a retirar (y comprobar que el ojo va a poder cerrar sin la piel redundante) y marca con rotulador. Infiltra el anestésico local. La incisión con bisturí frío del 15 supratarsal, reseca el tejido con tijera fina y control de hemostasia con el bisturí eléctrico. Aproxima los bordes de la incisión y sutura intradérmica continua.
Si existe ptosis palpebral, antes de la sutura, realiza una liberación completa del musculo elevador del párpado, Con un mosquito “clampa” y secciona la aponeurosis a nivel de su inserción en el tarso. En este momento puede hacer una resección (se secciona una porción y se reinserta de nuevo), o “plegamiento” del músculo. Al “acortar” el músculo elevador la ptosis se corrige en mayor medida que si solo se retira la piel excedente del párpado.
Se limpia el campo y se colocan Sterile-strip® SIN TRACCIÓN.
Imagen 8. Gancho de Cottle.
1.2. Rino-septoplastia
La preparación del paciente, y los materiales e instrumental empleados no difieren en función de qué especialidad realice la septoplastia. La técnica quirúrgica, en cambio, varía en función de si el objetivo último de la intervención es mejorar la capacidad respiratoria de la nariz, reducción de fractura o desviación de tabique nasal, la extirpación de tumoraciones, o meramente estética.
Cuando la rinoplastia es estética el cirujano infiltra lidocaína al 1% con epinefrina y tapona la mucosa nasal con taponamiento nasal empapado en Utabón® para realizar vasoconstricción. Realiza una incisión con bisturí frío (11 o 15) por mucosa intranasal para acceder a la giba nasal, diseca periostio y lima la giba.
Si hiciera falta corrección de aletas o punta nasal, se disecan y acortan partes blandas hasta conseguir efecto deseado. Control de hemostasia, sutura para cierre, taponamiento nasal (en algunos casos) y férula.
Imagen 9. Instrumental para septo-rinoplastia y tabique nasal.
1.3. Cirugía de mama. Tumorectomía, mastectomía y reconstrucción mamaria
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres y representa el 26 % de la incidencia de cáncer en dicho sexo en los países de la UE. En España, se diagnostican alrededor de 16.000 nuevos casos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores de la población femenina. Existen diferentes tipos de cánceres de mama como el carcinoma intraductal (CID), carcinoma ductal in situ (CDIS) o Neoplasia Ductal Intraepitelial (DIN 1 C, 2 y 3) que representa en la actualidad aproximadamente el 20% de los cánceres de mama y constituye un grupo heterogéneo de lesiones con un potencial invasivo variable; o el carcinoma infiltrante de mama, cuyo tratamiento de elección suele ser conservador (tumorectomía + radioterapia + BSGC/ linfadenectomía axilar), en la mayoría de los estadios I-II. (BSGC= biopsia selectiva del ganglio centinela).
En la intervención quirúrgica se considera la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) el método de elección para la estadificación de la invasión o no de la cadena linfática homolateral. Si bien en los protocolos de hace unos años encontramos mastectomía y reconstrucción en un segundo tiempo, la indicación de mastectomía se acompaña del consejo de reconstrucción simultánea (salvo en los casos que la paciente precise tratamientos coadyuvantes tras mastectomía que desaconsejen la reconstrucción simultánea).
La mejora tecnológica en las herramientas de diagnóstico (mamografías, TAC, PET, etc.) ha reducido significativamente el número de cirugías con fines diagnósticos (biopsias de mama). También ha conseguido que las mujeres que acaban en los quirófanos para resección tumoral de mama procedan en su mayoría de los programas de cribado presentan tumores más pequeños y con menor afectación axilar.
El tratamiento conservador:
En muchos centros hospitalarios la mastectomía la realiza la especialidad de ginecología, mientras que la reconstrucción es por parte de cirugía plástica.
- Preparación y posición del paciente: con los CI firmados, desnuda, en ayunas y con todos los objetos metálicos y prótesis extraíbles retirados.
o En decúbito supino con el brazo sano para las vías periféricas pegado al cuerpo y el de la mama con la lesión libre para poder movilizarlo durante la intervención.
o Desinfección con povidona yodadada o clorhexidina cara anterior del tórax desde zona infraclavicular hasta arco costal del lado ipsilateral hasta una línea que pasa por el pezón contralateral. Incluir parte de la espalda, axila y brazo ipsilateral hasta el codo.
- Anestesia: general con intubación orotraqueal.
o Monitorización no invasiva de EKG, SatO2, Fr/C, PANI, BIS y TOF.
o Canalización de vía venosa periférica o antecubital de buen calibre en el brazo contrario a la mama a intervenir si se va a realizar BSGC o vaciamiento axilar, que se prepara y cubre con estoquinete o paños.
o Bloqueo del pectoral si reconstrucción con prótesis simultánea.
o Manta de calor (de parte inferior) y sondaje vesical que se retira tras cirugía antes de salir de quirófano.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa de cirugía universal.
o Caja de cirugía de mama.
o Hojas de bisturí 15 y 23 (dos por cada mama).
o Bisturí eléctrico y lija.
o Goma de aspirador y Yankauer, fino y grueso.
o Gasas y compresas.
o Suero fisiológico caliente, cápsulas y pera de irrigación.
o Rotulador estéril.
o Grapadora.
o Mangos de lámpara.
o Suturas:
-. Tipo Polisorb® triangular 2/0 y 3/0.
-. Tipo Polisorb® circular 2/0 y 3/0.
. Seda triangular del 0 o 2/0 para fijar redones.
o Si BSGC: sonda gamma y funda de cámara estéril para cubrir la sonda. Frasco de polipropileno (“Anaclean”) para envío en SECO del ganglio.
o Vendas de crepe y de algodón.
o Drenajes aspirativos.
- Técnica quirúrgica: existen diversas técnicas para la realización de la mastectomía o linfadenectomía con diferentes abordajes e incisiones con la característica común de extirpar la mayor cantidad de parénquima mamario dañado conservando el volumen y forma de la mama.
Existen diferentes tipos de mastectomía:
o Mastectomía simple (o total): en este procedimiento, el cirujano extirpa todo el seno, incluyendo el pezón, la areola y la piel y en ocasiones, algunos ganglios linfáticos de la axila.
o Mastectomía con conservación de piel: en este procedimiento, se deja intacta la mayor parte de la piel sobre el seno. Se extirpa solamente el tejido mamario, el pezón y la areola. La cantidad de tejido mamario extirpado es la misma que con una mastectomía simple y los implantes o tejido de otras partes del cuerpo se pueden utilizar durante la cirugía para reconstruir el seno.
o Mastectomía con conservación del pezón: la mastectomía con conservación del pezón es una variación de la mastectomía con conservación de piel. El tejido del seno se extirpa, pero la piel y el pezón del seno se dejan en su lugar.
o Mastectomía radical modificada: una mastectomía radical modificada combina una mastectomía simple con la extirpación de los ganglios linfáticos axilares (disección de los ganglios linfáticos axilares) y conservando la mayor cantidad posible de piel en previsión de la reconstrucción mamaria.
Dependiendo del tipo de mastectomía el cirujano realiza la incisión en una zona determinada, si hablamos de la más común, la mastectomía radical modificada ahorradora de piel, la incisión es generalmente axilar, ampliando hacia territorio costal si fuera necesario. Lo que la enfermera instrumentista debe saber es que la apertura de piel es con bisturí frío, control de hemostasia con bisturí eléctrico y disección con tijera de Metzembaun, o similar, disector de ángulo recto, disecciones y bisturí eléctrico hasta alcanzar tejido a extirpar. Si es cirugía con BSGC, la circulante introduce (deja caer la sonda dentro de la funda SIN TOCARLA) la sonda dentro de la funda de cámara que tiene la instrumentista. El cirujano localiza el ganglio a extirpar para su envío a AP. Para ello, pinza con dientes, bisturí de piel y eléctrico: el cirujano facilita el ganglio a la instrumentista que lo mete en contenedor estéril /tipo Anaclean) sin ningún líquido y se lo da a la enfermera circulante para que etiquete y envíe al servicio de anatomía patológica con su volante correspondiente.
TÉCNICA DE BSCG:
Para realizar la técnica de la BSGC se procede a la inyección de un trazador a nivel intratumoral de las lesiones palpables bajo control ecográfico, mamográfico o RMN en lesiones no palpables. Una vez inyectado el radio-trazador se efectúa un control gamma gráfico seriado, equipo que recoge la radioactividad y la transforma en imágenes, para ver el drenaje del trazador hacia el ganglio centinela, cadena mamaria interna, axilar, inguinal, etc. y ver si es único o múltiple. Ya en quirófano, se emplea una sonda detectora portátil (NO ESTÉRIL) se localiza el ganglio, se extirpa y se envía a AP.
Si el ganglio es negativo, se procede a:
a) Colocación de prótesis:
Generalmente, como ya hemos comentado, la mastectomía la realiza el equipo de ginecología, mientras que la colocación de prótesis la realiza cirugía plástica.
Se limpia el campo, se cambian de guantes, de aspirador, o sólo de terminal de aspirador (Yankauer) y de bisturí eléctrico. Se realiza contaje, se retira del campo y de la mesa (pero no del quirófano) se añade nueva remesa de gasas y compresas al campo y se comienza de nuevo. Se crea un “bolsillo” submuscular elevando el borde del pectoral mayor, se prueban las prótesis hasta encontrar el tamaño que más se ajusta a las características morfológicas de la paciente y se inserta la prótesis elegida, se revisa hemostasia, se coloca drenaje aspirativo si precisa (que se fija con seda a la piel) y se procede al cierre de la piel, limpieza y colocación de apósitos.
b) Reconstrucción con colgajo: existen infinidad de tipos de colgajos y para entenderlos es importante comprender cierta terminología. Podemos clasificar los colgajos en función de su localización, el tipo de aporte sanguíneo que reciben, el método de transferencia o los tejidos que incluye:
o Colgajo: segmento de tejido que es transferido con su propio aporte sanguíneo (a diferencia del injerto, que se revasculariza desde el lecho receptor).
o Pedículo: base del colgajo que contiene el aporte sanguíneo.
o Colgajo pediculado: permanece unido a su aporte vascular original.
o Colgajo libre: completamente desconectado de su aporte vascular y reconectado a los vasos receptores usando una técnica microvascular
Según su método de transferencia:
- De avance: se mueven deslizando o traccionando del colgajo hacia la zona a cubrir, y pueden ser de avance con pedículo único, doble, de avance en isla, etc.
- De transposición: se mueven sobre un punto fijo en la base del pedículo. Los colgajos por transposición son un tipo versátil, pero en el que el diseño crea un defecto secundario. El colgajo se eleva de un sitio donador y es rotado sobre un puente de piel incompleto (la base del pedículo) para ser posicionado sobre el defecto. El sitio donador debe ser cerrado posteriormente. Se parece un poco a los de rotación, con la diferencia que estos últimos son semicirculares. Dentro de estos se encuentran los romboidales, bilobulados, zetaplastia, melolabial y nasofacial. Todos muy utilizados en las reconstrucciones que involucran cara, radicando la importancia en el contexto de marca indeleble en el rostro
o Zetaplastia: transposición de dos colgajos triangulares adyacentes y opuestos. Utilizados para alargar contracturas cicatriciales, cambiar la dirección de la cicatriz, o liberar las bandas de constricción.
o Colgajo romboidal de Limberg: consiste en crear un rombo alrededor del defecto con ángulos de 60 y 120 grados. El colgajo diseñado para el cierre se extiende a partir de la esquina con el ángulo de 120 o con una incisión adicional que se extiende paralela al borde más cercano al rombo. Una vez que se aproximan los bordes, la oreja de perro que queda se arregla con un triángulo de Burow.
- De rotación. Emplean cierto avance por lo que en ocasiones se les denomina de avance-rotación. Por ejemplo:
o Zetaplastia: Transposición de dos colgajos triangulares adyacentes y opuestos. Utilizados para alargar contracturas cicatriciales, cambiar la dirección de la cicatriz, o liberar las bandas de constricción.
- De interpolación: se transporta una porción de piel hacia el defecto adyacente bajo un puente de piel. Por ejemplo:
o De bisagra: el colgajo se eleva desde el plano subcutáneo, la base del pedículo se encuentra en el borde del defecto. El colgajo se gira hacia el defecto como un libro, con o sin piel.
- En salto: levantamiento de un colgajo tipo desepitelizado previamente, anexo a la lesión, y posteriormente se sobre su base (quedando la superficie desepitelizada hacia la profundidad, cubriendo la lesión, y la parte dermo-grasa del colgajo hacia la superficie) para finalmente ser injertado junto con la zona dadora.
- Libre: El colgajo libre microvascular (o colgajo libre) es una modalidad de colgajo a distancia donde el tejido es separado completamente de la zona donante, se secciona el pedículo, y es trasferido a otra zona distante del cuerpo a la que se unirá́ mediante anastomosis microquirúrgica de una arteria y una vena del colgajo con una arteria y una vena del lecho receptor.
Según aporte sanguíneo:
o Colgajo de patrón aleatorio: se obtiene sin referencia a un aporte vascular concreto, confiando en el flujo sanguíneo a través del plexo subdérmico.
o Colgajos axiales: se obtienen sobre un aporte arterial (concreto) dominante que discurre a lo largo de su eje mayor.
o Colgajos de perforantes: aporte sanguíneo a través de una rama perforante de un vaso dominante que lo alimenta.
o Colgajos de flujo invertido: el aporte vascular dominante se divide, dejando que el colgajo sobreviva por los vasos de base distal que forman conexiones con otro sistema de aporte sanguíneo.
Según localización:
o Colgajo local: comparte un lado con el defecto.
o Colgajo regional: en la misma región del cuerpo que el defecto, pero no comparte un margen.
o Colgajo a distancia: no en la región del defecto, se localiza en una parte diferente del cuerpo.
Según el tejido: existen colgajos cutáneos, musculocutáneos, de fascia o fasciocutáneos, de hueso o de epiplón.
Tras mastectomía, se crea un colgajo miocutáneo de dorsal ancho, de la zona del recto mayor abdominal, o del Gracilis (el más medial de la región profunda del compartimento anterior del muslo. Se origina en la rama inferior del pubis).
Si el colgajo de elección es el recto abdominal se precisa de preparación del microscopio, y la caja de microcirugía para la extracción del colgajo con arteria y vena, y para la posterior anastomosis en su zona definitiva.
Si el colgajo de elección es el dorsal ancho, es un colgajo pediculado, se lateraliza a la paciente, se hace una incisión en la parte posterior del tórax (o se amplía la de la mastectomía), se despega la piel del plano muscular exponiendo unos 3 o 4 cm de músculo, se levanta el borde superior y se despegan las inserciones costales, se corta el borde inferior (hacia cresta ilíaca) y se continúa con la disección (con control de vasos y nervios) hasta que sólo está adherido por la zona axilar. Se hace un “túnel” subcutáneo y se traspasa hacia el tórax. Se realiza el cierre dorsal. Realizamos una hemostasia exhaustiva y se aplican puntos de fijación que unen el colgajo cutáneo inferior al plano profundo para disminuir la formación de seromas. Se coloca un drenaje aspirativo y se sutura el tejido celular subcutáneo por planos y la piel. Este colgajo se puede combinar con la inserción de prótesis.
c) Aspectos importantes
- Si se realiza BSGC, durante el tiempo de espera al resultado se tapa el campo quirúrgico con compresas empapadas en suero caliente. CUIDADO con el contaje.
- En el cambio de especialidad es IMPORTANTE realizar contaje, retirar todas las gasas y compresas (incluidas las del campo) y empezar de “cero” con nuevas gasas y compresas. Cambio de instrumental, y en algunas ocasiones de campos.
- Las pruebas de las prótesis se introducen en el bolsillo impregnadas en Betadine® diluido.
- Las prótesis mamarias, al igual que todos los implantes, deben estar “al aire” el menor tiempo posible, es importante no abrirlas antes de tiempo.
- Los drenajes deben colocarse antes de introducir la prótesis.
Imagen 10. Instrumental para cirugía de mama.
Imagen 11. Mesa de instrumental para inserción de prótesis mamaria.
Imagen 12. Ejemplo de sonda gamma Europrobe3, de la casa Capintec, INC. para localización de ganglio centinela intraquirúrgicamente. Extraída de su catálogo, disponible en: http://www.charol.it/wp-content/uploads/2017/02/Catalogo-generale-Capintec.pdf
1.4. Grandes quemados
Una quemadura es una lesión de los tejidos en la que se produce una desnaturalización de las proteínas de la piel, edema y/o pérdida de líquido intravascular. Dependiendo de la gravedad de la quemadura, también puede afectar al tejido subcutáneo. El agente causante de estas lesiones puede ser el calor (energía térmica), la radiación, los productos químicos o la electricidad.
Clasificamos la extensión de las quemaduras mediante la regla de Wallace o de los 9, no empleada en niños, En personas en las que el área quemada supere del 15 al 30% del organismo puede producirse un shock hipovolémico, debido a la elevada pérdida de agua. Si la clasificación de las quemaduras es en función de la profundidad, hablamos de grados:
- Quemaduras de primer grado: afectan a la capa más externa de la piel, la epidermis. La zona dañada presenta enrojecimiento y sensación de dolor. Cura espontáneamente en cuatro días con unos mínimos cuidados.
- Quemaduras de segundo grado: se clasifican, a su vez, en superficiales y profundas:
o Superficiales: no implican lesión en la capa regenerativa de la dermis, de manera que cicatrizan fácilmente con el tratamiento adecuado. La zona está enrojecida y se produce una acumulación de líquidos bajo las capas externas de la piel, que forman el exudado y las ampollas. El dolor es intenso y continuado. La sensación dolorosa aumenta con el tacto. La reepitelización tarda de 7 a 14 días.
o Profundas: afectan a la capa regenerativa de la piel, en la dermis. No afectan ni a los folículos pilosos ni a las glándulas sudoríparas. Suelen manifestarse como manchas rojas punteadas sobre un fondo blanquecino. La recuperación es más lenta y puede durar más de un mes.
- Quemaduras de tercer grado: en estas quemaduras se destruye toda la piel en profundidad e incluso pueden afectar a tejidos subyacentes. Su color tiende a blanquecino. No hay ampollas. Suelen ser indoloras ya que la quemadura alcanza las terminaciones nerviosas. La reepitelización se produce a partir de los bordes de la lesión.
El tratamiento quirúrgico de las quemaduras de tercer grado varía en función de la zona, la extensión, por lo tanto, la cantidad de piel sana con posibilidad de ser zona donante de injerto y el estado del paciente. Las técnicas más empleadas son:
- Desbridamiento: consiste en la eliminación de tejidos no viables, para obtener un lecho cicatrizal limpio, preparado, en muchos casos para generar tejido de granulación (cura húmeda), o para recibir el injerto. En ocasiones se coloca sustituto cutáneo en vez de injerto (apósito hidrocoloide o biosintético tipo Askina®).
- Fasciotomías: La fasciotomía es una cirugía para aliviar la hinchazón y la presión en un compartimento del cuerpo. El tejido que rodea el área se abre para aliviar la presión. La fasciotomía se necesita con mayor frecuencia en la pierna, pero también se puede realizar en el brazo, la mano, el pie o el abdomen. Se realiza percutánea con bisturí frío del 11, generalmente.
- Escarotomías: es la eliminación temprana de los tejidos muertos. la escarotomía quirúrgica se pue de efectuar con: navaja, dermatomo, bisturí́ o dermoabrasión.
- Injerto: la técnica de extracción de injerto mallado o no, para cubrir otra zona no es una técnica que se emplee exclusivamente para las quemaduras, pero es donde más se emplea. Las zonas dadoras para los autoinjertos son los muslos, las piernas, los brazos, la espalda y, en casos especiales, el cuero cabelludo extraído del propio paciente.
o Autoinjertos de piel total: están constituidos por la piel en todo su espesor, pero desprovista en absoluto del tejido celular subcutáneo.
o Autoinjertos de piel parcial: son los que se extraen por medio de navajas o dermatomos. Pueden ser: finos, medianos o gruesos, dependiendo del espesor extraído. También se clasifican en Injertos de Reverdin: los pequeños que comprenden todo el espesor de las epidermis y son extraídos con bisturí; los injertos de Wolfe-Krause, aquellos que se extraen con bisturí́ o tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera fina. La zona donante se debe suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0; o los injertos de malla de Tanner y Vandeput, aquellos, que tras su extracción con dermatomo manual o eléctrico se pasan por el mallador para aumentar su superficie.
A continuación, vamos a ver el procedimiento ante un paciente gran quemado:
- Preparación y posición del paciente: dependiendo de la zona quemada y de la zona donante.
- Anestesia: dependiendo de la extensión de la quemadura y de la gravedad del paciente, pero generalmente es anestesia general con intubación orotraqueal.
o Monitorización no invasiva: modificación de la colocación de electrodos de EKG si el tórax presenta quemaduras, de la PANI y de la pinza de SatO2.
o Canalización de vía periférica de buen calibre para reposición de volemia y central para monitorización de PVC.
o Sondaje vesical.
- Materiales e instrumental
o Caja de desbridamiento o de disección.
o Dermatomo manual (más cuchilla).
o Caja de dermatomo eléctrico.
o Mallador.
o Tabla de madera estéril.
o Hojas de bisturí del 11, 15 y 23.
o Bisturí eléctrico + lija.
o Goma de aspirador y Yankauer.
o Gasas y compresas.
o Suero caliente, equipo de cápsulas.
o Grapadoras (en función de la extensión, 2 o 3).
o Betadine gel y Furacín® o Silvederma®.
o Ampollas de adrenalina.
o Apósitos de Atrauman®, Linitul® o Unitul®.
o Apósitos de cobertura sintética como el BIobrane®.
o Apósitos adhesivos tipo Askina® para la zona donante.
o Vendas de algodón estéril y de crepe.
o Dependiendo de la cura final: clorhexidina, Betadine gel, apósitos desbridantes, hidrocoloides, biosintéticos, sulfadiazina argéntica, etc.
- Técnica quirúrgica: la instrumentista debe tener dos mesas preparadas, una principal, y la otra para la preparación de los injertos y las curas. Con el paciente anestesiado y el campo quirúrgico preparado, se inicia la cirugía preparando la zona quemada, con disección y bisturí frío, desbridan la zona para dejarla sin tejido necrótico.
La instrumentista prepara el dermatomo eléctrico: monta el cabezal y acopla la manguera al dermatomo facilitando el resto a la instrumentista para que la conecte a la toma de aire del quirófano. Hay que fijar con velcros o pinzas de campo la manguera para evitar caídas del dermatomo, o pérdidas de la esterilidad.
El cirujano mantiene la tensión de la piel y saca el injerto elegido, la instrumentista estira bien el injerto lo introduce en suero fisiológico y posteriormente lo coloca en el mallador. Mientras saca el injerto, la instrumentista ha preparado compresas empapadas en adrenalina o agua oxigenada para poner sobre la zona donante y evitar el sangrado.
La piel mallada se fija a la zona quemada mediante grapas o puntos de Vicryl® se protege con Nitul® y compresas empapadas en Betadine gel. Para empapar bien las compresas, la instrumentista coloca al borde de la mesa una cápsula grande con compresas desdobladas sobre las que la circulante agregará (con técnica estéril) varios botes de Betadine® gel. La instrumentista se coloca un segundo par de guantes y procede a “amasar” hasta que las compresas estén completamente cubiertas de Betadine® gel.
Se retiran las compresas con agua oxigenada o adrenalina de la zona donante, se coloca apósito hidrocoloide tipo Askina® y se vendan ambas zonas. En ocasiones, si la zona quemada es demasiado extensa se recurre a piel de donante cadáver.
Imagen 13. Instrumental de disección de Cirugía plástica.
Imagen 14. Dermatomo manual o navaja de Humby.
Imagen 15. Dermatomo eléctrico C Padgett® de Integra®. Imagen extraída del catálogo. Accesible aquí: https://www.integralife.com/file/general/1593631606.pdf
Imagen 16. Tomas de aire para diferentes motores con funcionamiento con aire presurizado.
Imagen 17. Malladores de injerto de Zimmer® Extraídos del catálogo, disponible en: https://www.orthob.com/mallador-dermatomo/ Incluye gráficos explicativos de la técnica.
Imagen 18. Quemadura de tercer grado en pie.
Imagen 19. Extirpación de lesión.
Imagen 20. Colgajo para cubrir exéresis de la lesión de la foto anterior. Posicionamiento para medición del injerto perforado con bisturí del 11
Imagen 21. Colación del injerto y fijación mediante grapas.
1.5. Microcirugía
La microcirugía está cada vez más presente en los quirófanos de todo el mundo. Reparar lesiones con colgajos que precisan de anastomosis de arterias y venas de calibre mínimo requiere, para su éxito de microscopios que aumenten la visión, así como de suturas de calibres mínimos (7/0, 8/0, 9/0 y 10/0) prácticamente imposibles de manejar sin el apoyo de lupas.
Desde el punto de vista de la enfermería quirúrgica, debemos tener en cuenta:
- El instrumental es muy delicado, las puntas, las bocas de los portas y los filos de las tijeras de estropean con facilidad. Es importante protegerlos en su envío a esterilización (fragmentos de tubos de diversos calibres a modo de funda protectora de las puntas) y el manejo durante la intervención.
- El microscopio tiene diferentes sistemas de movilización, enfoque y limpieza. DEBEMOS conocer el funcionamiento para evitar roturas por mal uso.
- La funda estéril del microscopio posee una infografía para su correcta colocación, generalmente ENTRE DOS PERSONAS, una de ellas en estéril. Mantener la esterilidad el campo quirúrgico es una de las funciones del equipo de enfermería.
- No toda la intervención se realiza bajo microscopía, hay momentos en los que el cirujano emplea sus propias lupas. Son personales e intransferibles porque están graduadas a la visión del portador. Cuando las solicita, la circulante se las coloca desde detrás y se ajustan con cinta al occipital porque son pesadas. Para la retirada, se sigue el proceso a la inversa y se guardan en la funda para evitar ralladuras, roces o roturas.
- La duración de las intervenciones de microcirugía suele ser larga en el tiempo, la instrumentista NO DEBE RELAJAR LAS MEDIDAS DE ASEPSIA apoyándose en la mesa de maneras inadecuadas, es mejor que se produzca un relevo con la circulante.
- Instrumental básico empleado en microcirugía:
o Tijeras Wescott, microtijeras curvas y rectas.
o Porta-agujas micro tipo Castroviejo.
o Pinzas Adson finas con y sin dientes.
o Pinzas de relojero rectas y curvas.
o Micro-disectores.
Imágenes 22 y 23. Instrumental de microcirugía.
Imagen 24. Cirujano empleando lupas quirúrgicas.
Imágenes 25 y 26. Pinzas de relojero rectas y curvas.
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