TEMA 1. CIRUGÍA PLÁSTICA

1. CONCEPTOS GENERALES EN CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA Y REPARADORA

La cirugía plástica es un compendio de:

Cirugía estética: aquellas intervenciones cuyo único fin es la mejora del auto concepto estético del paciente, no existe patología asociada al “defecto” a corregir quirúrgicamente (lifting, mamoplastia de aumento o reducción, abdominoplastia, etc.). Este tipo de intervenciones, en España, no están incluidas en el catálogo de la Seguridad Social.

Cirugía reparadora: aquella que se ocupa de corregir defectos físicos, ya sean congénitos, como malformaciones infantiles (fisura alveolopalatina, sindactilia, malformaciones craneofaciales asociadas a síndromes, etc.) o adquiridos, como los grandes quemados o la reparación de adherencias y retracciones cicatrizales de otros procesos, así como la extirpación para su envío a laboratorio de análisis de anatomía patológica.

En este tema abarcaremos los aspectos plástico-reparadores de la especialidad, las intervenciones más habituales, el instrumental específico, así como las técnicas quirúrgicas más empleadas.

1.1. Cirugía ambulatoria

Extirpación de lesiones en cara con cierre directo

La consulta dermatológica deriva a la cirugía plástica la exéresis de lesiones mediante intervención ambulatoria bajo anestesia local para su envío a AP. La mayoría de dichas lesiones cutáneas son: lunares, verrugas, nevus, epitelioma basocelular, carcinomas epidermoides y melanomas. El material e instrumental quirúrgico no varía en función del tipo de lesión así que desarrollaremos la exéresis de un carcinoma basocelular con márgenes amplios con y sin colgajo como ejemplo.

El cáncer de piel constituye 50% de todos los tipos de cáncer, el más frecuente es el cáncer de piel que no es melanoma, que incluye el carcinoma basocelular y el carcinoma espinocelular. En 2011, la Sociedad Americana de Cáncer estimó que se detectó́ más de un millón de casos nuevos de cáncer de piel no melanoma, de los que el carcinoma basocelular representó 80 a 90%. La etiología es multifactorial, pero hay una asociación clara con la exposición a radiación ultravioleta.

Blefaroplastia

La blefaroplastia es el conjunto de procedimientos quirúrgicos que tienen como objetivo remodelar el párpado superior o inferior reposicionando y/o extirpando el exceso de tejido cutáneo o muscular, y en ocasiones la grasa orbitaria, para mejorar la apertura del ojo y el campo visual. No tiene una finalidad estética exclusivamente, es el tratamiento quirúrgico de las ptosis palpebrales, los entropiones y otras patologías oculares. La técnica quirúrgica de elección dependerá de las preferencias personales del cirujano, las características elásticas de la piel del paciente, del tejido redundante a extirpar o de la grasa preaponeurótica entre otras.

1.2. Rino-septoplastia

La preparación del paciente, y los materiales e instrumental empleados no difieren en función de qué especialidad realice la septoplastia. La técnica quirúrgica, en cambio, varía en función de si el objetivo último de la intervención es mejorar la capacidad respiratoria de la nariz, reducción de fractura o desviación de tabique nasal, la extirpación de tumoraciones, o meramente estética.

Cuando la rinoplastia es estética el cirujano infiltra lidocaína al 1% con epinefrina y tapona la mucosa nasal con taponamiento nasal empapado en Utabón® para realizar vasoconstricción. Realiza una incisión con bisturí frío (11 o 15) por mucosa intranasal para acceder a la giba nasal, diseca periostio y lima la giba.

Si hiciera falta corrección de aletas o punta nasal, se disecan y acortan partes blandas hasta conseguir efecto deseado. Control de hemostasia, sutura para cierre, taponamiento nasal (en algunos casos) y férula.

1.3. Cirugía de mama. Tumorectomía, mastectomía y reconstrucción mamaria

El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres y representa el 26 % de la incidencia de cáncer en dicho sexo en los países de la UE. En España, se diagnostican alrededor de 16.000 nuevos casos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores de la población femenina. Existen diferentes tipos de cánceres de mama como el carcinoma intraductal (CID), carcinoma ductal in situ (CDIS) o Neoplasia Ductal Intraepitelial (DIN 1 C, 2 y 3) que representa en la actualidad aproximadamente el 20% de los cánceres de mama y constituye un grupo heterogéneo de lesiones con un potencial invasivo variable; o el carcinoma infiltrante de mama, cuyo tratamiento de elección suele ser conservador (tumorectomía + radioterapia + BSGC/ linfadenectomía axilar), en la mayoría de los estadios I-II. (BSGC= biopsia selectiva del ganglio centinela).

En la intervención quirúrgica se considera la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) el método de elección para la estadificación de la invasión o no de la cadena linfática homolateral. Si bien en los protocolos de hace unos años encontramos mastectomía y reconstrucción en un segundo tiempo, la indicación de mastectomía se acompaña del consejo de reconstrucción simultánea (salvo en los casos que la paciente precise tratamientos coadyuvantes tras mastectomía que desaconsejen la reconstrucción simultánea).

La mejora tecnológica en las herramientas de diagnóstico (mamografías, TAC, PET, etc.) ha reducido significativamente el número de cirugías con fines diagnósticos (biopsias de mama). También ha conseguido que las mujeres que acaban en los quirófanos para resección tumoral de mama procedan en su mayoría de los programas de cribado presentan tumores más pequeños y con menor afectación axilar.

1.4. Grandes quemados

Una quemadura es una lesión de los tejidos en la que se produce una desnaturalización de las proteínas de la piel, edema y/o pérdida de líquido intravascular. Dependiendo de la gravedad de la quemadura, también puede afectar al tejido subcutáneo. El agente causante de estas lesiones puede ser el calor (energía térmica), la radiación, los productos químicos o la electricidad.

Clasificamos la extensión de las quemaduras mediante la regla de Wallace o de los 9, no empleada en niños, En personas en las que el área quemada supere del 15 al 30% del organismo puede producirse un shock hipovolémico, debido a la elevada pérdida de agua. Si la clasificación de las quemaduras es en función de la profundidad, hablamos de grados:

• Quemaduras de primer grado: afectan a la capa más externa de la piel, la epidermis. La zona dañada presenta enrojecimiento y sensación de dolor. Cura espontáneamente en cuatro días con unos mínimos cuidados.
• Quemaduras de segundo grado: se clasifican, a su vez, en superficiales y profundas:
  o   Superficiales: no implican lesión en la capa regenerativa de la dermis, de manera que cicatrizan fácilmente con el tratamiento adecuado. La zona está enrojecida y se produce una acumulación de líquidos bajo las capas externas de la piel, que forman el exudado y las ampollas. El dolor es intenso y continuado. La sensación dolorosa aumenta con el tacto. La reepitelización tarda de 7 a 14 días.
  o   Profundas: afectan a la capa regenerativa de la piel, en la dermis. No afectan ni a los folículos pilosos ni a las glándulas sudoríparas. Suelen manifestarse como manchas rojas punteadas sobre un fondo blanquecino. La recuperación es más lenta y puede durar más de un mes.

• Quemaduras de tercer grado: en estas quemaduras se destruye toda la piel en profundidad e incluso pueden afectar a tejidos subyacentes. Su color tiende a blanquecino. No hay ampollas. Suelen ser indoloras ya que la quemadura alcanza las terminaciones nerviosas. La reepitelización se produce a partir de los bordes de la lesión.

El tratamiento quirúrgico de las quemaduras de tercer grado varía en función de la zona, la extensión, por lo tanto, la cantidad de piel sana con posibilidad de ser zona donante de injerto y el estado del paciente. Las técnicas más empleadas son:

• Desbridamiento: consiste en la eliminación de tejidos no viables, para obtener un lecho cicatrizal limpio, preparado, en muchos casos para generar tejido de granulación (cura húmeda), o para recibir el injerto. En ocasiones se coloca sustituto cutáneo en vez de injerto (apósito hidrocoloide o biosintético tipo Askina®).
• Fasciotomías: La fasciotomía es una cirugía para aliviar la hinchazón y la presión en un compartimento del cuerpo. El tejido que rodea el área se abre para aliviar la presión. La fasciotomía se necesita con mayor frecuencia en la pierna, pero también se puede realizar en el brazo, la mano, el pie o el abdomen. Se realiza percutánea con bisturí frío del 11, generalmente.
• Escarotomías: es la eliminación temprana de los tejidos muertos. la escarotomía quirúrgica se pue de efectuar con: navaja, dermatomo, bisturí́ o dermoabrasión.
• Injerto: la técnica de extracción de injerto mallado o no, para cubrir otra zona no es una técnica que se emplee exclusivamente para las quemaduras, pero es donde más se emplea. Las zonas dadoras para los autoinjertos son los muslos, las piernas, los brazos, la espalda y, en casos especiales, el cuero cabelludo extraído del propio paciente.
  o   Autoinjertos de piel total: están constituidos por la piel en todo su espesor, pero desprovista en absoluto del tejido celular subcutáneo.
  o   Autoinjertos de piel parcial: son los que se extraen por medio de navajas o dermatomos. Pueden ser: finos, medianos o gruesos, dependiendo del espesor extraído. También se clasifican en Injertos de Reverdin: los pequeños que comprenden todo el espesor de las epidermis y son extraídos con bisturí; los injertos de Wolfe-Krause, aquellos que se extraen con bisturí́ o tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera fina. La zona donante se debe suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0; o los injertos de malla de Tanner y Vandeput, aquellos, que tras su extracción con dermatomo manual o eléctrico se pasan por el mallador para aumentar su superficie.

1.5. Microcirugía

La microcirugía está cada vez más presente en los quirófanos de todo el mundo. Reparar lesiones con colgajos que precisan de anastomosis de arterias y venas de calibre mínimo requiere, para su éxito de microscopios que aumenten la visión, así como de suturas de calibres mínimos (7/0, 8/0, 9/0 y 10/0) prácticamente imposibles de manejar sin el apoyo de lupas.

Desde el punto de vista de la enfermería quirúrgica, debemos tener en cuenta:

• El instrumental es muy delicado, las puntas, las bocas de los portas y los filos de las tijeras de estropean con facilidad. Es importante protegerlos en su envío a esterilización (fragmentos de tubos de diversos calibres a modo de funda protectora de las puntas) y el manejo durante la intervención.
• El microscopio tiene diferentes sistemas de movilización, enfoque y limpieza. DEBEMOS conocer el funcionamiento para evitar roturas por mal uso.
• La funda estéril del microscopio posee una infografía para su correcta colocación, generalmente ENTRE DOS PERSONAS, una de ellas en estéril. Mantener la esterilidad el campo quirúrgico es una de las funciones del equipo de enfermería.
• No toda la intervención se realiza bajo microscopía, hay momentos en los que el cirujano emplea sus propias lupas. Son personales e intransferibles porque están graduadas a la visión del portador. Cuando las solicita, la circulante se las coloca desde detrás y se ajustan con cinta al occipital porque son pesadas. Para la retirada, se sigue el proceso a la inversa y se guardan en la funda para evitar ralladuras, roces o roturas.
• La duración de las intervenciones de microcirugía suele ser larga en el tiempo, la instrumentista NO DEBE RELAJAR LAS MEDIDAS DE ASEPSIA apoyándose en la mesa de maneras inadecuadas, es mejor que se produzca un relevo con la circulante.
• Instrumental básico empleado en microcirugía:
  o   Tijeras Wescott, microtijeras curvas y rectas.
  o   Porta-agujas micro tipo Castroviejo.
  o   Pinzas Adson finas con y sin dientes.
  o   Pinzas de relojero rectas y curvas.
  o   Micro-disectores.

BIBLIOGRAFÍA

• BLANCO, JM Arribas, et al. Anestesia local y locorregional en cirugía menor. SEMERGEN-Medicina de Familia, 2001, vol. 27, no 9, p. 471-481.
• NOVO TORRES, A., et al. Corrección de ptosis palpebral por la incisión de blefaroplastia. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, 2006, vol. 32, no 3, p. 179-184.
• Fuller, Joanna Ruth. Instrumentación quirúrgica: principios y práctica. Panamericana, 2012.
• Urbano Mañero EM, Miguelena Bobadilla JM. El momento de retirada del manguito de isquemia en las artroplastias totales de rodilla no influye en la necesidad de transfusión. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2012;59:556–61. https://doi.org/10.1016/j.redar.2012.07.020.
• Mármol-Soler S., Espejo-Ortega L., Gutiérrez-Ortega C., García-Rosado M., Valera-Núñez A., Ramos-Lozada C. et al. Tratamiento no quirúrgico de la contractura de Dupuytren con colagenasa de Clostridium hystoliticum. Cir. plást. iberolatinoam. [Internet]. 2013 Sep [citado 2021 Marzo 05]; 39( 3 ): 247-254. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922013000300006&lng=es.
• MOLINA PALACIOS, Luis Alberto. Complicaciones y evolución clínica post quirúrgicas de pacientes sometidos a cirugía de Artroplastia Total de Rodilla realizadas con isquemia vs no isquemia transquirúrgica, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2016 Enero 2018. 2019. Tesis Doctoral. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua.
• Gonzalo S, Kreienkamp R, Askjaer P. Hutchinson-Gilford Progeria Syndrome: A premature aging disease caused by LMNA gene mutations. Ageing Research Reviews 2017;33:18–29. https://doi.org/10.1016/j.arr.2016.06.007.
• Delgado-Martínez, Alberto. (2015). El uso del manguito de isquemia en COT The use of tourniquet in orthopaedic surgery. Revista de la sociedad andaluza de traumatologia y ortopedia. 33. 9-16.
• RAMOS-CHÁVEZ, Verónica Mireya. Síndrome de reperfusión con el uso de torniquete neumático. Revista Mexicana de Anestesiología, 2018, vol. 41, no S1, p. 139-143.
• Far-Riera AM, Pérez-Uribarri C, Sánchez Jiménez M, Esteras Serrano MJ, Rapariz González JM, Ruiz Hernández IM. Estudio prospectivo sobre la aplicación de un circuito WALANT para la cirugía del síndrome del túnel carpiano y dedo en resorte. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. noviembre de 2019;63(6):400-7.
• HIDALGO, Diego Luis Montufar; CORREA, OMAR ENRIQUE PATIÑO. Protección y seguridad radiológica en radiodiagnóstico convencional e intervencionismo, para el registro historial digital dosimétrico de los trabajadores ocupacionalmente expuestos (toe's) a radiaciones ionizantes en una instalación radiológica categoría II. 2019. Tesis Doctoral. Universidad Tecnológica de Pereira. Facultad de Ciencias Básicas. Maestría en Instrumentación Física.
• López R, Daniel J. Lesiones tiroideas asociada a la exposición de radiación ionizante en el personal de salud [Internet] [Thesis]. Universidad de Guayaquil. Facultad de Ciencias Médicas. Carrera de Medicina; 2020 [citado 28 de julio de 2021]. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/52435.
• PÉREZ-ALBELA, A. L., et al. Clavo femoral proximal de AO/ASIF (PFN®) en el tratamiento de las fracturas de la región trocantérea y subtrocantérea del fémur.Rev Ortop Traumatol, 2002, vol. 46, p. 47-63.
• Marín-Peña O, Fernández-Tormos E, Dantas P, Rego P, Pérez-Carro L. Anatomía y función de la articulación coxofemoral. Anatomía artroscópica de la cadera. Revista Española de Artroscopia y Cirugía Articular. abril de 2016;23(1):3-10.
• Farfalli GL, Albergo JI, Ayerza MA, Muscolo DL, Aponte-Tinao LA. Tratamiento quirúrgico de los tumores malignos y localmente agresivos del tercio proximal del peroné. Resultados oncológicos y evaluación funcional. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. julio de 2014;58(4):212-6.
• Rico-Martínez G, Delgado-Cedillo EA, Linares-González LM, et al. Eficacia de la prótesis no convencional para la cadera tipo RIMAG en pacientes con tumores óseos primarios, metástasis y pérdidas osteoarticulares no tumorales. Acta Ortop Mex. 2013;27(5):299-304