La cirugía vascular es la especialidad médica que abarca todas las patologías tanto quirúrgicas como no quirúrgicas del aparato circulatorio, excluyendo el corazón.
1. BREVE REPASO ANATÓMICO DEL SISTEMA VASCULAR HUMANO
1.1. Circuitos circulatorios
En nuestro organismo la sangre circula en dos circuitos o circulaciones, la mayor o sistémica y la menor o pulmonar.
La circulación menor es el recorrido de la sangre desde el corazón a los pulmones para que se oxigene y su retorno al corazón. Es decir, sale del ventrículo derecho y se dirige a los pulmones a través de la arteria pulmonar. Una vez en los pulmones pasa por los capilares sanguíneos hasta alcanzar los alvéolos donde realizará el intercambio gaseoso. Una vez oxigenada la sangre realizará el mismo recorrido por los pulmones, pero a la inversa y saldrá hacia el corazón por las venas pulmonares hasta llegar al corazón por la aurícula izquierda.
La circulación mayor es el resto del recorrido que hace la sangre ya oxigenada desde el corazón hasta el resto del organismo.
Imagen 1. Circulación sanguínea.
1.2. Vasos sanguíneos
Tano las arterias como las venas tienen tres capas, túnica externa (de tejido conectivo), la túnica media (musculo liso unido de tejido conectivo) y la túnica intima(endotelio).
- Arterias: son las encargadas de transportar la sangre oxigenada a las diferentes partes del organismo a las que llegan. Sus paredes son gruesas y elásticas para soportar la presión del bombeo del corazón y son de musculo liso capaz de contraerse y dilatarse.
- Venas: son las encargadas de retornar al corazón la sangre no oxigenada desde los diferentes puntos del organismo de los que provienen. En su lumen(luz) tienen unas válvulas unidireccionales (ver imagen) que impiden que la sangre retorne, cuando fallan se forman las famosas varices.
Imagen 2. Estructura de las venas.
- Capilares: vasos sanguíneos microscópicos que sirven de puente entre los tejidos y la circulación sanguínea. Comunican las vénulas y las arteriolas.
- Arteriolas: pequeñas ramificaciones de las arterias que conducen la sangre hacia los capilares. Están formadas de musculo liso.
- Vénulas: pequeñas ramificaciones de las venas que recogen la sangre de los capilares. Su estructura es igual a la de las venas.
Imagen 3. Estructura de los vasos sanguíneos.
1.3. Principales vasos
La principal y más grande arteria del cuerpo humano es la arteria aorta. Sale del ventrículo izquierdo y se dirige caudal (formando el cayado aórtico, forma de puente) para entrar en la cavidad torácica (aorta descendente), descendiendo anterior a la columna vertebral hasta la cavidad abdominal (una vez que pasa el diafragma se llama aorta abdominal) donde nacen las ramas arteriales que irrigan los órganos de la cavidad (arterias renales, mesentéricas, gástricas, esplénicas, hepáticas), hasta bifurcarse en las arterias iliacas a la altura de la cavidad pélvica.
Las arterias iliacas pasan a llamarse arterias femorales a la altura de la ingle, que seguirán dirigiéndose caudalmente hasta transformarse en las arterias poplíteas a la altura de los huecos poplíteos donde se dividirán en arteria tibial posterior, anterior y peronea.
A la altura del cayado aórtico salen tres grandes arterias, la subclavia izquierda, la carótida izquierda y el tronco braquiocefálico (de él nacen la arteria carótida derecha, subclavia derecha y la arteria vertebral).
Imagen 4. Cayado aórtico y bifurcación de la aorta en las iliacas.
La vena más importante y grande del cuerpo es la vena cava, la cual tiene dos partes, la vena cava superior e inferior. La vena cava inferior retorna la sangre de los miembros inferiores, pelvis y abdomen a la aurícula derecha del corazón, siguiendo un recorrido por el organismo a la par que la arteria aorta. La vena cava superior, en cambio, se encarga de transportar la sangre de la cabeza, cuello, brazos y tórax a la aurícula derecha.
Imagen 5. Vena cava superior e inferior.
Imagen 6. Sistema circulatorio.
2. PRINCIPALES PATOLOGÍAS SUSCEPTIBLES DE CIRUGÍA VASCULAR
1.1. Arteriosclerosis
Endurecimiento y engrosamientos de las arterias provocando el estrechamiento de la luz arterial y restringiendo el aporte sanguíneo y de oxígeno a los tejidos y órganos. El tratamiento primario es médico-dietético, pero en los casos graves y avanzados se requieren angioplastias o endoprótesis, incluso amputación de miembros cuando el aporte sanguíneo se ve tan comprometido que causa isquemia.
Imagen 7. Desarrollo de Arteriosclerosis.
1.2. Ateroesclerosis
Es un tipo de arterioesclerosis que se caracteriza por la acumulación de grasas, colesterol y otras sustancias que ocluyen la luz arterial.
Imagen 8. Ateroesclerosis.
El problema de esta patología es la disminución de la luz arterial o estenosis por la acumulación de placas de ateroma con los efectos que esto puede tener sobre los órganos que vascularizan, además de ser indicativo de riesgo vascular generalizado.
Su diagnóstico se basa en el examen físico con la palpación de pulsos arteriales, temperatura y color (en casos graves), análisis de heridas, como úlceras de origen arterial, y otros métodos como la ecografía Doppler, prueba de esfuerzo en tapiz y el índice tobillo-brazo. También es necesario valorar la historia clínica personal y familiar de enfermedad cardiovascular.
Aclaraciones sobre el índice tobillo-brazo
- Indicado en pacientes con sospecha o en riesgo de enfermedad arterial de extremidades inferiores.
- Se realiza tras 5-10 minutos de reposo en decúbito supino. Se mide la presión sistólica con un Doppler en la arteria tibial anterior y posterior de cada pie colocando el manguito justo por encima del tobillo y en la arterial braquial de cada brazo. Los manguitos automático de presión no son válidos.
- El índice tobillo-brazo de cada pierna se calcula dividiendo el valor sistólico más alto de cada pierna por el más alto de los brazos.
- Se interpreta para cada pierna de forma separada y para el riesgo cardiovascular se usa el índice más bajo de las dos piernas.
- Se considera anormal bajo si es menor de 0,90, en el límite si está en 0,90 y 1, normal si está entre 1 y 1,40 y anormal alto por encima de 1,40.
Clasificación del índice tobillo-brazo
La mayoría de los pacientes son asintomáticos. La sintomatología más común incluye frialdad, dolor, parestesia y calambres que suelen aparecer cuando se aumentan las necesidades de oxígeno, haciendo ejercicio, y aparece la isquemia. En el caso de los miembros inferiores este dolor y calambres puede producir la necesidad de pararse cada cierto tiempo al ir andando, lo que se conoce como claudicación intermitente. En casos graves puede doler en reposo y aparecer lesiones, como úlceras o gangrena o infección.
La escala de Edinburgh Claudication Questionnaire es el método estándar para cribar y diagnosticar claudicación intermitente. Sí contestas que sí a todas las siguientes preguntas, salvo una, en ese orden el cuestionario te clasifica como claudicador intermitente.
¿Tienes dolor/disconfort en las piernas cuando andas? ¿Empieza el dolor alguna vez cuando estás sentado o de estático de pie?(NO), ¿Aparece cuando andas rápido o subes una cuesta? ¿Desaparece después de 10 minutos cuando te paras? ¿Siente el dolor en los gemelos, muslos o glúteos? Si el dolor es en los gemelos es claudicación intermitente vascular típica. Si es solo en gemelos o glúteos es atípica.
En base a la presencia de ningún síntoma, claudicación, dolor en reposo o lesiones como úlceras o grandes existen la clasificación de Fontaine y la de Rutherford.
El tratamiento incluye la promoción de hábitos saludables y puede incluir fármacos (hipolipemiantes, antitrombóticos, antihipertensivos, antiagregantes) y, en casos graves, cirugía (endarterectomía o bypass).
1.3. Patologías de la aorta
La aorta juega un papel clave tanto en la conducción de la sangre como en el control de la resistencia vascular periférica y la frecuencia cardiaca. De hecho, se dice que hace el papel de “segunda bomba”, función de Windkessel. En el recorrido de la aorta se pueden diferenciar varias partes: la raíz, la aorta ascendente, el arco o cayado aórtico y la aorta descendente o torácica que tras pasar el diafragma se conoce como aorta abdominal (que tiene una parte suprarrenal y otra infrarrenal).
Imagen 9. Recorrido y partes de la aorta
Entre las enfermedades de la aorta se pueden encontrar las que se muestran a continuación:
Aneurisma: dilatación o ensanchamiento de la pared arterial que puede afectar a todas sus capas (verdadero) o a las capas media y exterior (pseudoaneurisma). En función de su forma también se diferencian el aneurisma sacular (afecta a una parte de la circunferencia arterial) y el fusiforme (afecta a toda la circunferencia). El aneurisma es la patología más frecuente de la aorta tras la ateroesclerosis.
En el aneurisma torácico la causa más frecuente es la degenerativa y suele ser asintomático; en el aneurisma abdominal, que es el más frecuente, la causa degenerativa también es la principal, asociada a ateroesclerosis. Suelen ser silentes.
Imagen 10. Tipos de aneurisma
En el falso aneurisma o pseudoaneurisma de aorta, si aumenta mucho de tamaño, puede ocurrir una rotura y suele deberse a traumatismos torácicos o a causas iatrogénicas como cirugía y cateterismo.
Síndrome aórtico torácico agudo: son patologías de emergencia que conducen a un colapso de las capas íntima y media. Puede deberse a una rotura de la capa íntima por la que penetra sangre en la capa media o la rotura de los vasa vasorum con sangrado en la capa media. Entre las patologías del síndrome aórtico agudo se encuentran:
1. Hematoma intramural. Desarrollo de un hematoma en la capa media de la aorta sin que exista rotura de la íntima o falsa luz.
2. Úlcera penetrante aórtica. Ulceración de una placa de ateroma que penetra en la capa media.
3. Disección aórtica. Rotura de la capa íntima que provoca la entrada de sangre en la capa media y que separa ambas capas de la aorta formando un lumen o falsa luz.
Existen 2 clasificaciones de la disección aórtica en función de su localización: la clasificación de De Bakey (tipo I: en ascendente y extendido a descendente; tipo II: en ascendente; tipo III: en descendente) y la clasificación de Standford (tipo A: ascendente; tipo B: descendente). La disección y su clasificación se muestran en la siguiente imagen.
Imagen 11. Disección aórtica y sus tipos
La sintomatología suele incluir dolor torácico o en la espalda que aparece de forma abrupta y de tipo desgarrador o similar a un cuchillo. También puede ser abdominal. Suelen aparecer complicaciones cardiacas como regurgitación aórtica. También puede aparecer síncope y síntomas neurológicos que enmascaran la patología en un 15-40 % de los casos.
Coartación de la aorta: suele localizarse en la inserción del ductus arterial y es un estrechamiento de la aorta que dificulta la expulsión de la sangre desde el corazón.
Ateroesclerosis aórtica: acumulación de lípidos en las capas íntima y media que acaban formando placas de ateroma y disminuyendo su luz. Puede producir embolia trombótica y embolia ateroesclerótica.
El deterioro o la aparición de enfermedades de la aorta suele ser progresivo y asintomático. En el caso de que aparezcan síntomas suelen ser los siguientes:
Para el diagnóstico existen diferentes abordajes y es importante, en el caso de que existan diferentes pruebas en el tiempo, evaluar la evolución del diámetro.
Para el tratamiento las principales intervenciones se indican a continuación:
Tratamiento farmacológico tanto para el control del dolor y el estado hemodinámico como para disminuir la tensión arterial y la contractilidad cardiaca en aneurismas y síndromes agudos.
Cirugía. Es clave en la disección de aorta tipo A ya que tiene una mortalidad del 50 % si no se opera en las primeras 48 horas. La tipo B suele ser menos complicada y en caso de situación estable se usarán fármacos para el dolor y la tensión. En caso de complicaciones se realizará cirugía.
Los aneurismas también se corrigen con tratamiento quirúrgico. En el aneurisma de aorta está indicada cuando afecta a la raíz, o tiene un diámetro > 50mm.
La cirugía se conoce como reparación aórtica endovascular e incluye procesos de remodelación para cerrar la entrada o rotura de la íntima y también pueden ponerse prótesis de Dacrón®. La veremos ampliada más adelante.
1.3. Aneurisma
Se produce un debilitamiento de la pared de un vaso sanguíneo (adelgazamiento) produciéndose una dilatación con posibilidad de rotura. Su mayor riesgo es la rotura, en el caso de la aorta seria de carácter mortal. Hay diferentes tipos de aneurisma como podemos ver en la imagen inferior.
El tratamiento sería la colocación de una endoprótesis para reestablecer el curso normal de la circulación.
Imagen 9. Tipos de aneurisma
1.4. Varices
Dilatación y engrosamiento de las venas relacionado con el mal funcionamiento de las válvulas internas, que permiten el retorno de la sangre en dirección caudal.
Se pueden tratar en los casos leves con láser o tratamientos esclerosantes, recurriendo a la cirugía más agresiva en los casos graves.
Imagen 10. Venas varicosas.
1.5. Embolia
Obstrucción parcial o total de un vaso sanguíneo por la liberación de un émbolo en el torrente sanguíneo. El tratamiento quirúrgico indicado es la embolectomía.
1.6. Trombosis venosa profunda
Formación de un trombo en una o más venas profundas del organismo, siendo más común en las extremidades inferiores. Si el trombo se suelta puede producir un embolismo pulmonar. La vida sedentaria o intervenciones quirúrgicas pueden desencadenarla.
La prevención con fármacos anticoagulantes y medias de compresión es fundamental y muchas veces efectiva, aunque en ocasiones es necesario colocar un filtro en la vena cava.
Imagen 11. Trombosis venosa profunda.
1.7. Rotura vascular por trauma
Es una incapacidad de las venas para ejercer correctamente su función de retorno sanguíneo al corazón a causa principalmente de la afectación de las válvulas (insuficiencia valvular). Por ello la sangre tiende a acumularse en ellas, lo que puede debilitar aún más sus paredes y sus válvulas.
Suele aparecer de forma progresiva, con la edad, aunque también puede deberse a la formación de coágulos que dañen las válvulas. Los factores de riesgo, la sintomatología y el tratamiento es similar a las varices, incluyendo la elastocompresión con vendaje para la sintomatología, siendo mejores los multicapa.
Para el diagnóstico de la enfermedad venosa se utilizan la historia clínica (síntomas de patología venosa y factores de riesgo), el examen físico (en bipedestación, medición de circunferencia de las piernas y test, como el Trendelenburg, el de Perthes y el Schwartz), la ecografía doppler para detectar reflujo, la pletismografía para la medición de presión venosa y flebografía cuando otras técnicas no son suficientes.
En la enfermedad venosa crónica existe una clasificación llamada Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological (CEAP) que permite un análisis más exhaustivo de la severidad de la enfermedad venosa.
CEAP
Para valorar la gravedad de la clínica de la patología venosa, además de lo descrito en la clasificación CEAP, existe la Venous Clinical Severity Score (VCSS).
1.8. Rotura vascular por trauma
Diferentes traumatismos pueden producir la rotura o sección de vasos sanguíneos, tanto pequeños como de gran tamaño. Su reparación será quirúrgica y el procedimiento dependerá del vaso dañado y de su estado.
BIBLIOGRAFÍA
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