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TEMA 1. LA CIRUGÍA GENERAL

La especialidad quirúrgica de cirugía general abarca un gran número de intervenciones dado que no le atañe exclusivamente el ámbito abdominal como se cree muchas veces por error. Entre las zonas donde tiene su ámbito de aplicación la especialidad de cirugía general está:

  • Tiroides y paratiroides.
  • Cirugía local que no implique la cara: quistes sebáceos, lipomas, drenaje de abscesos, etc.…
  • Glándulas suprarrenales.
  • Esófago.
  • Estómago.
  • Colon.
  • Intestino delgado.
  • Recto.
  • Sistema biliar.
  • Páncreas.
  • Bazo.
  • Hígado.
  • Pared abdominal.

En este tema veremos desde el punto de vista de la instrumentación quirúrgica algunas de las intervenciones más realizadas. 

1. ANATOMÍA QUIRÚRGICA GENERAL 

Cavidades corporales

  • Cavidad torácica: pulmones, tráquea, bronquios, corazón, timo, arco y aorta torácicos, esófago y vena cava.
  • Cavidad abdominal: hígado, vesícula, estómago, colon, intestino delgado, páncreas y bazo.
  • Cavidad pélvica: uréteres, colon sigmoideo, vejiga, útero y anexos(mujeres), próstata(hombres) y recto.
  • Cavidad retroperitoneal: aorta descendente, glándulas suprarrenales, riñones y uréteres.

Líneas de Langer

Para cerrar las heridas cutáneas, es conveniente tener en cuenta la orientación de las líneas de tensión cutáneas o líneas de Langer. Representan láminas paralelas de colágeno y fibras elásticas de la dermis y normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región.

Existen tres pliegues transversales bien definidos; el pliegue supraumbilical que permite realizar una incisión transversa alta, el pliegue infraumbilical que atraviesa el abdomen y termina por encima de las espinas ilíacas anterosuperiores, y el pliegue suprapúbico por encima de la sínfisis del pubis.

 

Imagen 1. Líneas de Langer.

 

Región abdomino-pélvica

  • Cuadrantes y regiones abdominales

El abdomen se divide en cuatro cuadrantes: Superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo.

     

      

     

Imágenes 2 y 3. Cuadrantes del abdomen.

 

A su vez, mediante unas dos líneas verticales y dos horizontales trazadas de manera imaginaria se subdivide en 9 regiones:

o   Hipocondrio derecho.

o   Hipocondrio izquierdo.

o   Epigastrio.

o   Flanco derecho.

o   Flanco izquierdo.

o   Región periumbilical.

o   Hipogastrio o región suprapúbica.

o   Fosa iliaca derecha.

o   Fosa iliaca izquierda. 

  • Planos de la pared abdominal

Para poder entender posteriormente la apertura y cierre de los procedimientos realizados en la cavidad abdominal, es necesario conocer los planos existentes desde la piel hasta el interior de la cavidad.

La pared abdominal se extiende desde el diafragma hasta el pubis y sus planos de superior a inferior son: piel, tejido subcutáneo, fascias o aponeurosis, músculos y peritoneo.

 

Imagen 4. Músculos de la región abdominal.

 

Imagen 5. Corte transversal de la pared abdominal.

 

El peritoneo es una membrana serosa delgada y fuerte formada por dos capas, parietal (recubre la pared interna de la cavidad abdominal y pélvica) y serosa (recubre la parte externa de algunos de los órganos de la cavidad abdominal y pélvica), y los repliegues membranosos o reflexiones peritoneales que unen el peritoneo visceral y parietal. Estos repliegues presentan diferentes formas y según los casos se denominan meso, omento o epiplón y ligamento. Los mesos son repliegues peritoneales que unen a la pared un segmento del tubo digestivo, y este puede llamarse en función a la víscera que una a la pared, mesogastrio, mesocolon, mesoduodeno o mesenterio. Los ligamentos son aquellos repliegues del peritoneo que unen a la pared abdominal las vísceras que no forman parte del tubo digestivo como el hígado o el útero entre otros. Finalmente, los omentos o epiplones son los repliegues peritoneales que unen entre si dos órganos intraabdominales. El peritoneo secreta un líquido seroso que lubrica las vísceras y permite que se deslicen unas sobre otras. Peritoneo visceral, peritoneo parietal y repliegues peritoneales forman parte de una membrana siempre continua que delimita el espacio virtual llamado cavidad peritoneal.

  • Región inguinal

En el ámbito que nos ocupa este tema de cirugía general, el área que debemos resaltar es el triángulo de Hesselbach, el cual está delimitado por el ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores y el musculo recto abdominal. Su importancia radica en que es el área relacionada con la hernia inguinal. Este espacio es mayor en los varones, hecho por el cual este tipo de hernias son más comunes en dicho sexo.

  • Tipos de incisiones abdominales

El abordaje abierto para penetrar en la cavidad abdominal es la llamada laparotomía, esta variara en función del área que se desea intervenir. Para ello se elegirá una u otra incisión.

Aunque la elección no deja de ser una preferencia del cirujano, debe de ser elegida teniendo en cuenta las estructuras que es necesario exponer, las características propias del paciente, la estética y siempre siguiendo el principio de ser lo suficientemente largas para ofrecer una buena exposición, pero lo suficientemente cortas para evitar complicaciones innecesarias. Las incisiones pueden utilizarse de manera individual, pero en la práctica es habitual ver combinaciones de estas en función de las necesidades de cada paciente.

Las incisiones más comúnmente utilizadas en cirugía abdominal son:

o    Mediana (supra o infraumbilical): incisión longitudinal en la línea media del abdomen, pudiendo ser supra o infraumbilical. El corte atraviesa piel, tejido subcutáneo, aponeurosis central de los rectos (línea alba) y peritoneo abdominal. Es la incisión más usada en las laparotomías por ofrecer una excelente exposición del contenido abdominal. 

o   Paramediana (superior o inferior, derecha o izquierda): se realiza un corte recto y paralelo a la línea alba que atraviesa piel, tejido subcutáneo, músculos rectos anteriores, aponeurosis del recto y peritoneo. Es menos dolorosa que la subcostal porque los rectos se separan para pasar a través de ellos y no se seccionan. Cuando se realiza en el cuadrante superior derecho ofrece una buena exposición de la vía biliar. Las otras variantes se utilizan en cirugía de páncreas, bazo o colon sigmoideo.

o   Subcostal o de Kocher: incisión oblicua a nivel subcostal derecho (más común), izquierdo o bilateral (de elección para el trasplante hepático). Atraviesa piel, tejido subcutáneo, músculos rectos, aponeurosis del recto y peritoneo abdominal. Es la incisión de elección para la cirugía de vías biliares, principalmente la colecistectomía. Aunque es muy estética por seguir las líneas de Langer, suele ser bastante dolorosa en el postoperatorio.

o   McBurney: descrita en 1894 por Charles McBurney, es de elección para la apendicetomía abierta. Se realiza una incisión oblicua de 4 cm a dos traveses de dedo de la espina ilíaca anterosuperior, sobre la línea espinoumbilical atravesando la piel, tejido subcutáneo, aponeurosis del recto, musculo oblicuo y transversal del abdomen y peritoneo abdominal. Ofrece una visión muy limitada pero suficiente para la apendicetomía.

o   Pfannensteil: también llamada transversal inferior o baja. Es de elección para la cesárea, pero se utiliza también en cirugía de útero, anejos y vejiga. Es una incisión muy estética y resistente a la vez tras el cierre. Atraviesa con un corte transversal piel, tejido subcutáneo, aponeurosis del recto y músculos rectos ofreciendo una excelente exposición de la cavidad pélvica.

o   Inguinal, oblicua, de Rutherfor o Morrison: incisión de elección para las hernioplastias ya que ofrece una buena exposición del Cordón espermático, anillo inguinal, anillo abdominal, así como de la arteria y vena epigástricas inferiores. Se realiza una sección oblicua en la fosa iliaca atravesando piel, tejido subcutáneo, aponeurosis, músculos rectos, ligamentos y peritoneo abdominal.

o   Transversa superior: es como dos subcostales (derecha e izquierda) juntas, ofreciendo una visión más amplia del abdomen superior. Usada habitualmente en cirugía de páncreas, trasplante hepático, hiato esofágico o de las glándulas suprarrenales. Tiene variaciones según los requerimientos quirúrgicos, como ampliarla hacia arriba con una esternotomía media (incisión en estrella). Los planos que atraviesa son los mismos que la subcostal.

 

1- Subcostal                                       5- McBurney              

2- Mediana supraumbilical               6- Mediana infraumbilical

3- Pfannensteil                                   7- Oblicua      

4- Transversa superior                       8- Paramediana

 

            Imagen 6. Tipos de incisiones quirúrgicas abdominales.

 

 

  • Cierre de la incisión

De la misma forma que la apertura de la pared abdominal se realiza por planos, el cierre debe hacerse del mismo modo para evitar dehiscencias y eventraciones.

Existen además de las preferencias del cirujano diferentes variables que guiarán la elección de una u otra sutura para cada plano de la abertura, pero a grandes rasgos seguirán el siguiente patrón:

o   El peritoneo se cerrará con sutura absorbible tipo polisorbTM con aguja circular.

o   El musculo y aponeurosis se cerrarán con sutura monofilamentosa absorbible tipo MaxonTM o de larga duración tipo PDSTM, con aguja triangular.

o   El tejido subcutáneo no siempre es necesario suturarlo, pero de hacerlo será con sutura absorbible tipo polisorb con aguja triangular.

 

Imagen 7. Cierre abdominal.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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