TEMA 1. LEGISLACIÓN BÁSICA DE ENFERMERÍA APLICADA AL ÁMBITO QUIRÚRGICO. DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES Y CONSIDERACIONES ÉTICAS DENTRO DEL PROCESO QUIRÚRGICO

1. DE CIRUJANO MINISTRANTE A GRADUADO EN ENFERMERÍA 

A lo largo de este tema trataremos de resumir todos los aspectos legales de nuestra práctica profesional diaria, para después profundizar en la norma jurídica que afecta al ámbito quirúrgico en particular. 

Para situar a la enfermería en un marco legal, primero debemos entender mediante un escueto repaso histórico cómo la profesión enfermera ha evolucionado académicamente hasta llegar al actual Grado en Enfermería. 

• Ley de Instrucción Pública de 9 de setiembre de 1857. Desaparece el término cirujano ministrante y se crea el Título Oficial de Practicante como auxiliar en las ciencias médicas.
• Real Decreto de 16 de noviembre de 1888, aprobando el Reglamento para las carreras de Practicantes y Matronas. En su artículo 1ª aprueba el ejercicio de las pequeñas operaciones comprendidas bajo el nombre de Cirugía menor a la profesión auxiliar de la Medicina, creada con el título de Practicantes.
• Ley de Salud Pública de 10 de agosto de 1904. Se regula la adquisición por parte de las mujeres del título de practicante.
• Orden Ministerial de 21 de mayo de 1941(BOE Nº 148) del Ministerio de Educación Nacional sobre condiciones y estudios necesarios para la obtención del título de Enfermera. A través de esta orden se sustenta toda la legislación para la Obtención del Título de enfermera ya sea militar o civil. Estableciendo una duración de dos cursos académicos a realizar en facultades de medicina o en centros autorizados para ello.
• Real Decreto de 4 diciembre de 1953. El decreto unificó los estudios y enseñanzas que habilitaban para la obtención del título de ayudante técnico sanitario, expedido por el ministerio de educación y ciencia a enfermeras tituladas, matronas y practicantes.
• Orden de 1 de abril de 1977 sobre adaptación de la organización colegial de Ayudantes Técnicos Sanitarios a las normas de la Ley 2/1974, de 13 de febrero, de Colegios Profesionales. Esta orden ministerial supuso un cambio de gran envergadura y como queda implícito en el texto de la propia orden, era de imperiosa necesidad dada la nueva sociedad que se estaba erigiendo: “la colegiación ha continuado, hasta la fecha, diferenciada en función del sexo, inscribiéndose en la sección de practicantes los procedentes de las escuelas masculinas, en la sección de enfermeras las de las escuelas femeninas y en la de matronas las especializadas en tal disciplina, según se indica en la orden del ministerio de la gobernación de 13 de enero de 1958. Las razones prácticas y los motivos de diferenciación académica o profesional que dieron lugar a esta situación han perdido hoy toda su vigencia. la discriminación colegial en razón del sexo carece de paralelo en cualquier otra organización profesional y, además, se contradice con el espíritu y la letra de la ley 56/1961, de 22 de julio, que reconoce a la mujer los mismos derechos que al varón para el ejercicio de toda clase de actividades políticas, profesionales y laborales. por otra parte, la reciente publicación del real decreto 2879/1976, de 30 de octubre, por el que se establece el carácter mixto de las escuelas de ayudantes técnicos sanitarios, determina aún más si cabe la urgente necesidad de actualizar y reestructurar la organización colegial de dicho sector profesional”.
• Real Decreto 2128/77, de 23 de julio, sobre integración en la Universidad de las Escuelas de Ayudantes Técnicos Sanitarios como Escuelas Universitarias de Enfermería: de ATS a DUE.
• Real Decreto 1856/1978, de 29 de junio, por el que se aprueban los Estatutos de la Organización Colegial de A. T. S. En su artículo 75 establece que el Consejo General aprobará las normas deontológicas que ordenen el ejercicio de la profesión y que deberán ser de carácter obligatorio. Profundizaremos en este punto cuando hablemos de la responsabilidad deontológica.
• Orden de 15 de julio de 1980, por la que se establece un curso de nivelación de conocimientos a efectos de la convalidación académica del título de Ayudante técnico sanitario, por el de Diplomado en Enfermería. De esta manera aquellos que hubiesen estudiado con anterioridad al año 1977 y que tuviesen el título de ATS podrían homologarlo a la nueva titulación.
• Real Decreto 992/1987, de 3 de julio, por el que se regula la obtención del título de Enfermero especialista. En este decreto se crean las Especialidades en Enfermería: Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas), Enfermería Pediátrica, Enfermería de Salud Mental, Enfermería de Salud Comunitaria, Enfermería de Cuidados Especiales, Enfermería Geriátrica, Gerencia y Administración de Enfermería. A su vez elimina las anteriores especialidades de los ATS.
• Real Decreto 1466/1990, de 26 de octubre, por el que se establece el título universitario oficial de Diplomado en Enfermería y las directrices generales propias de los planes de estudios conducentes a la obtención de aquél. En él se especificaban los conocimientos mínimos necesario para la obtención del título, así como, las asignaturas troncales que deberían de impartirse en todas las universidades que otorgasen dicha titulación.
• Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias: en esta ley. La Enfermería fue por fin considerada oficialmente como profesión, entendida esta por dicha ley como: “El concepto de profesión es un concepto elusivo que ha sido desarrollado desde la sociología en función de una serie de atributos como formación superior, autonomía y capacidad auto-organizativa, código deontológico y espíritu de servicio, que se dan en mayor o menor medida en los diferentes grupos ocupacionales que se reconocen como profesiones. A pesar de dichas ambigüedades y considerando que nuestra organización política sólo se reconoce como profesión existente aquella que está normada desde el Estado, los criterios a utilizar para determinar cuáles son las profesiones sanitarias, se deben basar en la normativa preexistente. Esta normativa corresponde a dos ámbitos: el educativo y el que regula las corporaciones colegiales. Por ello en esta ley se reconocen como profesiones sanitarias aquellas que la normativa universitaria reconoce como titulaciones del ámbito de la salud, y que en la actualidad gozan de una organización colegial reconocida por los poderes públicos”. En el artículo 2 reconoce a la enfermería como profesión de nivel diplomado, “De nivel Diplomado: las profesiones para cuyo ejercicio habilitan los títulos de Diplomado en Enfermería, en Fisioterapia, en Terapia Ocupacional, en Podología, en Óptica y Optometría, en Logopedia y en Nutrición Humana y Dietética y los títulos oficiales de especialista en Ciencias de la Salud para tales Diplomados a que se refiere el título II de esta ley”. En su articulo 4 establece los requisitos y cualidades que todo profesional amparado por dicha ley debe tener. Entre las más significativas nos encontramos , a)“estar colegiado, cuando una ley estatal establezca esta obligación para el ejercicio de una profesión titulada o algunas actividades propias de ésta”, b) “tener suscrito y vigente un seguro de responsabilidad, un aval u otra garantía financiera, sean de protección personal o colectiva, que cubra las indemnizaciones que se puedan derivar de la responsabilidad profesional por un eventual daño a las personas causado con ocasión de la prestación de tal asistencia o servicios cuando se ejerza la profesión en el ámbito de la asistencia sanitaria privada”, c)“los profesionales tendrán como guía de su actuación el servicio a la sociedad, el interés y salud del ciudadano a quien se le presta el servicio, el cumplimiento riguroso de las obligaciones deontológicas, determinadas por las propias profesiones conforme a la legislación vigente, y de los criterios de normo-praxis o, en su caso, los usos generales propios de su profesión” y, d)“Los profesionales sanitarios desarrollan, entre otras, funciones en los ámbitos asistencial, investigador, docente, de gestión clínica, de prevención y de información y educación sanitarias”. Finalmente, en el articulo 7 especifica que “corresponde a los Diplomados universitarios en Enfermería la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de Enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades”.
• Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de Enfermería. En este decreto se realiza una nueva clasificación de las especialidades de enfermería, anulando algunas de ellas y modificando y/o añadiendo otras. Las nuevas especialidades son: Enfermería Obstétrico-Ginecológica (matrona), Enfermería de cuidados médico-quirúrgicos, Enfermería de Salud mental, Enfermería Geriátrica, Enfermería del Trabajo Enfermería Familiar y Comunitaria y Enfermería Pediátrica. También se especifica el proceso de selección y formación de EIR, así como, la posibilidad de convalidación de dichas especialidades para las personas que cumpliesen los siguientes requisitos: a) Haber ejercido “a) Haber ejercido como enfermero las actividades propias de la especialidad que se solicite durante un período mínimo de cuatro años. b) Haber ejercido como enfermero las actividades propias de la especialidad que se solicite durante un período mínimo de dos años, siempre que, además, se acredite la adquisición de una formación continuada acreditada según lo previsto en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de al menos 40 créditos en el campo de la respectiva especialidad. Dicha formación complementaria podrá realizarse durante el plazo de presentación de solicitudes establecido en el apartado 4 de esta disposición transitoria. Se considerará cumplido el período de formación complementaria cuando el interesado acredite estar en posesión de un título de posgrado de carácter universitario que incluya una formación relacionada con la respectiva especialidad no inferior a 20 créditos o 200 horas. En el caso de los aspirantes al título de Enfermero Especialista en Enfermería del Trabajo, se entenderá cumplido el período de formación complementaria cuando el interesado se encuentre en posesión del Diploma de Enfermería del Trabajo o del Diploma de ATS/DUE de Empresa y no pueda acceder al título de Enfermero Especialista de acuerdo con lo dispuesto en la disposición transitoria tercera. c) Haber ejercido durante al menos tres años como profesor de escuelas universitarias de Enfermería y adscritas, en áreas de conocimiento relacionadas con la especialidad de que se trate, siempre que, además, se acredite al menos un año de actividad asistencial en actividades propias de la especialidad solicitada”. A pesar de lo establecido en este decreto, hay especialidades como la de Cuidados Médico-quirúrgicos para las que aún no se ha realizado convocatoria alguna para su obtención por ninguna de las vías posibles.
• La Ley Orgánica 4/2007, de 12 de abril, por la que se modifica la Ley Orgánica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades. Esta ley fue toda una declaración de intenciones y un inicio en el camino hacia la adecuación del sistema de educación superior en España para su adecuación dentro del marco europeo tal y como se hace entender desde el preámbulo de dicha ley, “Desde la promulgación de la Ley Orgánica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades, han pasado cinco años. En este período se han detectado algunas deficiencias en su funcionamiento que aconsejan su revisión. Además, otros elementos del entorno han cambiado e inducen también a realizar modificaciones. Entre estos hechos se encuentran los acuerdos en política de educación superior en Europa y el impulso que la Unión Europea pretende dar a la investigación en todos sus países miembros. Estas circunstancias aconsejan la corrección de las deficiencias detectadas y la incorporación de algunos elementos que mejoren la calidad de las universidades españolas. La Ley apuesta decididamente por la armonización de los sistemas educativos superiores en el marco del espacio europeo de educación superior y asume la necesidad de una profunda reforma en la estructura y organización de las enseñanzas, basada en tres ciclos: Grado, Máster y Doctorado”.
• Real Decreto 1393/2007, de 29 de octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales. Posteriormente a la publicación de la nueva ley orgánica 4/2007, de 12 de abril, se publicó este decreto en el que se marcan las directrices para la expedición de los citados títulos de Grado, Master y Doctorado dentro del marco legal europeo. “Este real decreto tiene por objeto desarrollar la estructura de las enseñanzas universitarias oficiales, de acuerdo con las líneas generales emanadas del Espacio Europeo de Educación Superior y de conformidad con lo previsto en el artículo 37 de la Ley Orgánica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades, en su nueva redacción dada por la Ley Orgánica 4/2007, de 12 de abril, por la que se modifica la anterior. Asimismo, este real decreto establece las directrices, condiciones y el procedimiento de verificación y acreditación, que deberán superar los planes de estudios conducentes a la obtención de títulos, previamente a su inclusión en el Registro de Universidades, Centros y Títulos (RUCT). Las disposiciones contenidas en este real decreto serán de aplicación a las enseñanzas universitarias oficiales de Grado, Máster y Doctorado impartidas por las Universidades españolas, en todo el territorio nacional”.
• Resolución de 14 de febrero de 2008, de la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación, por la que se da publicidad al Acuerdo de Consejo de Ministros de 8 de febrero de 2008, por el que se establecen las condiciones a las que deberán adecuarse los planes de estudios conducentes a la obtención de títulos que habiliten para el ejercicio de la profesión regulada de Enfermería. Esta resolución supone un cambio y progreso enormes para la profesión de enfermería, ampliando sus competencias al incluir la investigación dentro de los requisitos para la obtención del título, así como abriendo el acceso directo posteriormente a los estudios de postgrado de Master y Doctorado. Se especifica a su vez el número de créditos europeos que deberán conformar el nuevo Grado de Enfermería, “Los títulos a que se refiere el presente acuerdo son enseñanzas universitarias oficiales de Grado, y sus planes de estudios tendrán una duración de 240 créditos europeos”.

2. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN ENFERMERÍA 

El Consejo General de Enfermería ha comunicado su preocupación ante el incremento del número de demandas por “mala praxis” a los profesionales sanitarios, y el colectivo de enfermería no está exento de ellas. De hecho, desde el año 2000 al 2014 tuvieron que responder ante 1401 denuncias en los tribunales. 

Es una realidad que el derecho y las leyes que recoge, con sus palabras rimbombantes y expresiones complejas, resultan tediosas y de difícil compresión. Pero no por ello debemos de caer en la desidia de no conocerlas, puesto que es nuestra responsabilidad tomar conciencia de ellas y actuar en nuestra práctica diaria dentro de su marco jurídico. Ya desde la Antigua Grecia era un hecho que la ignorancia del deber no te exime de culpa. Tal y como Aristóteles dijo: “nemo censetur ignorare legem” ("nadie se cree que es ignorante de la ley") o “ignorantia iuris nocet” ("sin saberla, la ley es perjudicial"). Uno de los principios básicos del Derecho es “Ignorantia juris non excusat o ignorantia legis neminem excusat” (del latín, “la ignorancia no exime del cumplimiento de la ley”), el cual indica que el desconocimiento o ignorancia de la ley no sirve de excusa, porque rige la necesaria presunción o ficción legal de que, habiendo sido promulgada, han de saberla todos. Por ello es de sustancial importancia conocer dicho marco jurídico y actuar en consecuencia. 

Dentro del principio de responsabilidad, en Derecho nos encontramos con cuatro subgrupos que debemos de diferenciar: Responsabilidad Civil, Responsabilidad Penal, Responsabilidad Administrativa y Responsabilidad Deontológica. 

• Responsabilidad Civil

Se entiende la responsabilidad civil como la obligación de resarcir que surge como consecuencia del daño provocado por un incumplimiento contractual (responsabilidad contractual) o de reparar el daño que ha causado a otro con el que no existía un vínculo previo (responsabilidad extracontractual), sea en naturaleza o bien por un equivalente monetario, habitualmente mediante el pago de una indemnización de perjuicios. Viene regulada en el artículo 1089 del Código Civil, “Las obligaciones nacen de la ley, de los contratos y cuasi contratos, y de los actos y omisiones ilícitos o en que intervenga cualquier género de culpa o negligencia”. 

A su vez, el código civil diferencia entre Responsabilidad Civil contractual y Responsabilidad Civil extracontractual. 

La primera regulada por los artículos 1101 al 1108 del código civil: “Quedan sujetos a la indemnización de los daños y perjuicios causados los que en el cumplimiento de sus obligaciones incurrieren en dolo, negligencia o morosidad, y los que de cualquier modo contravinieren al tenor de aquéllas”. “La responsabilidad procedente del dolo es exigible en todas las obligaciones. La renuncia de la acción para hacerla efectiva es nula”. “En caso de dolo responderá el deudor de todos los que conocidamente se deriven de la falta de cumplimiento de la obligación”. “La responsabilidad que proceda de negligencia es igualmente exigible en el cumplimiento de toda clase de obligaciones; pero podrá moderarse por los Tribunales según los casos”. “La culpa o negligencia del deudor consiste en la omisión de aquella diligencia que exija la naturaleza de la obligación y corresponda a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar”. “La indemnización de daños y perjuicios comprende, no sólo el valor de la pérdida que hayan sufrido, sino también el de la ganancia que haya dejado de obtener el acreedor, salvas las disposiciones contenidas en los artículos siguientes”. “Los daños y perjuicios de que responde el deudor de buena fe son los previstos o que se hayan podido prever al tiempo de constituirse la obligación y que sean consecuencia necesaria de su falta de cumplimiento”. “Si la obligación consistiere en el pago de una cantidad de dinero, y el deudor incurriere en mora, la indemnización de daños y perjuicios, no habiendo pacto en contrario, consistirá en el pago de los intereses convenidos, y a falta de convenio, en el interés legal”. “Fuera de los casos expresamente mencionados en la ley, y de los en que así lo declare la obligación, nadie responderá de aquellos sucesos que no hubieran podido preverse, o que, previstos, fueran inevitables”. 

La segunda por los artículos 1902 y 1911: “El que por acción u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa o negligencia, está obligado a reparar el daño causado”. “Del cumplimiento de las obligaciones responde el deudor con todos sus bienes, presentes y futuros”. La pena por lo civil es, en todo caso, de carácter económico y de esa manera quedaría solventada. Eso sí, no exime de resarcir por vía penal al demandante si se hubiere concurrido a delito o imprudencia.

•  Responsabilidad Penal

Definimos la responsabilidad penal como la consecuencia jurídica derivada de la comisión de un hecho tipificado en una ley penal por un sujeto, y siempre que dicho hecho sea contrario al orden jurídico, es decir, sea antijurídico. El código penal es su artículo 5 estipula que no hay pena sin dolo o imprudencia, por lo que se parte de la presunción de inocencia y la acción no será penada si no se demuestra culpabilidad. En el artículo 10 se define el delito como “las acciones y omisiones dolosas o imprudentes penadas por la ley”. La acción dolosa es aquella acción realizada de manera voluntaria a sabiendas de su ilicitud. La omisión solo será entendida como delito cuando “la no evitación del mismo, al infringir un especial deber jurídico del autor, equivalga, según el sentido del texto de la ley, a su causación. A tal efecto se equiparará la omisión a la acción cuando exista una específica obligación legal o contractual de actuar y/o cuando el omitente haya creado una ocasión de riesgo para el bien jurídicamente protegido mediante una acción u omisión precedente”. 

El Código Penal clasifica los delitos en tres categorías: “Son delitos graves las infracciones que la Ley castiga con pena grave”. “Son delitos menos graves las infracciones que la Ley castiga con pena menos grave”. “Son delitos leves las infracciones que la ley castiga con pena leve”. Y expone que “cuando la pena, por su extensión, pueda incluirse a la vez entre las mencionadas en los dos primeros números de este artículo, el delito se considerará, en todo caso, como grave. Cuando la pena, por su extensión, pueda considerarse como leve y como menos grave, el delito se considerará, en todo caso, como leve.” Aunque no hay ausencia de casos acontecidos con dolo, lo más habitual en el ámbito sanitario son los casos resultados de la imprudencia profesional. Es por ello que profundizaremos más en este segundo supuesto. 

Se define la Imprudencia como una infracción o negligencia causada por una falta de previsión o un incumplimiento de un deber de cuidado (un error que podría haberse evitado), y que provoca un daño que se protegerá por la ley. En el caso de la imprudencia profesional, ésta puede darse por falta de conocimientos, o que dichos conocimientos no estuviesen actualizados; o a la actuación en contra de dichos conocimientos supuestos. Los daños amparados por la ley en los que podemos incurrir en el ejercicio de nuestra profesión  son de homicidio, de lesiones, de aborto y de lesiones al feto. Para cada uno de ellos se tipifican diferentes penas y las encontramos recogidas en los artículos 142 al 158. A continuación, expondremos los más reseñables: 

Artículo 142: “Si el homicidio se hubiera cometido por imprudencia profesional, se impondrá además la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un periodo de tres a seis años”.

Artículo 146: “el que por imprudencia grave ocasionare un aborto será castigado con pena de arresto de doce a veinticuatro fines de semana. Cuando el aborto fuere cometido por imprudencia profesional se impondrá así mismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un periodo de uno a tres años”.

Artículo 147.1: “el que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesión que menoscabe su integridad corporal o su salud física o mental, será castigado como reo del delito de lesiones con la pena de prisión de seis meses a tres años, siempre que la lesión requiera objetivamente para su sanidad, además de una primera asistencia facultativa, tratamiento médico o quirúrgico. La simple vigilancia o seguimiento facultativo del curso de la lesión no se considerará tratamiento médico.”

Artículo 152.3: “cuando las lesiones anteriores fueren cometidas por imprudencia profesional grave se impondrá así mismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un periodo de uno a cuatro años”.

Artículo 157: “El que, por cualquier medio o procedimiento, causare en un feto una lesión o enfermedad que perjudique gravemente su normal desarrollo, o provoque en el mismo una grave tara física o psíquica, será castigado con pena de prisión de uno a cuatro años e inhabilitación especial para ejercer cualquier profesión sanitaria, o para prestar servicios de toda índole en clínicas, establecimientos o consultorios ginecológicos, públicos o privados, por tiempo de dos a ocho años”.

Artículo 158: “el que, por imprudencia grave, cometiere los hechos descritos en el artículo anterior (157) será castigado con la pena de arresto de siete a veinticuatro fines de semana. Cuando los hechos descritos en el artículo anterior fueren cometidos por imprudencia profesional se impondrán así mismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un periodo de seis meses a dos años”. 

Es de sustancial interés conocer los atenuantes y agravantes que influyen en la responsabilidad de un delito, y por consiguiente en la pena. En la siguiente tabla quedan reflejados. 

La Responsabilidad Penal, tal y como queda reflejado en el artículo 32 del código penal, se solventa con penas privativas de libertad, privativas de otros derechos y/o multa (sanción pecunaria). 

Dentro de las penas privativas de libertad que se pueden tener que cumplir por delito o imprudencia en el ejercicio de nuestra profesión, tenemos la prisión (anteriormente se indicó las penas en función del delito o imprudencia) y la responsabilidad personal subsidiaria por impago de multa. 

En el caso de las penas privativas de otros derechos, las cuales están recogidas entre los artículos 39 y 49, nos encontramos más comúnmente con la inhabilitación absoluta (“la pena de inhabilitación absoluta produce la privación definitiva de todos los honores, empleos y cargos públicos que tenga el penado, aunque sean electivos. Produce, además, la incapacidad para obtener los mismos o cualesquiera otros honores, cargos o empleos públicos, y la de ser elegido para cargo público, durante el tiempo de la condena”), las de inhabilitación especial para empleo o cargo público (“La pena de inhabilitación especial para empleo o cargo público produce la privación definitiva del empleo o cargo sobre el que recayere, aunque sea electivo, y de los honores que le sean anejos. Produce, además, la incapacidad para obtener el mismo u otros análogos, durante el tiempo de la condena. En la sentencia habrán de especificarse los empleos, cargos y honores sobre los que recae la inhabilitación”),o para profesión u oficio (“la inhabilitación especial para profesión, oficio, industria o comercio o cualquier otro derecho, que ha de concretarse expresa y motivadamente en la sentencia, priva al penado de la facultad de ejercerlos durante el tiempo de la condena”), los trabajos en beneficio de la comunidad (“los trabajos en beneficio de la comunidad, que no podrán imponerse sin el consentimiento del penado, le obligan a prestar su cooperación no retribuida en determinadas actividades de utilidad pública, que podrán consistir, en relación con delitos de similar naturaleza al cometido por el penado, en labores de reparación de los daños causados o de apoyo o asistencia a las víctimas”), y las de suspensión de empleo o cargo público (“La suspensión de empleo o cargo público priva de su ejercicio al penado durante el tiempo de la condena”). 

Finalmente tenemos las penas de multa las cuales consistirán en la imposición al condenado de una sanción pecunaria. El articulo 50 especifica que “La pena de multa se impondrá, salvo que la Ley disponga otra cosa, por el sistema de días-multa. Su extensión mínima será de diez días y la máxima de dos años. Las penas de multa imponibles a personas jurídicas tendrán una extensión máxima de cinco años. La cuota diaria tendrá un mínimo de dos y un máximo de 400 euros”. Posteriormente el articulo 52 indica que “la multa se establecerá en proporción al daño causado, el valor del objeto del delito o el beneficio reportado por el mismo”. Finalmente, el articulo 53 regula el supuesto de “no pago” de la siguiente manera: “Si el condenado no satisficiere, voluntariamente o por vía de apremio, la multa impuesta, quedará sujeto a una responsabilidad personal subsidiaria de un día de privación de libertad por cada dos cuotas diarias no satisfechas, que, tratándose de delitos leves, podrá cumplirse mediante localización permanente. También podrá el juez o tribunal, previa conformidad del penado, acordar que la responsabilidad subsidiaria se cumpla mediante trabajos en beneficio de la comunidad. En este caso, cada día de privación de libertad equivaldrá a una jornada de trabajo”. 

El artículo 116 del Código Penal hace civilmente responsables de los daños y perjuicios derivados de un delito o de una falta al que sea penalmente responsable de ellos (“Toda persona criminalmente responsable de un delito lo es también civilmente si del hecho se derivaren daños o perjuicios. Si son dos o más los responsables de un delito los jueces o tribunales señalarán la cuota de que deba responder cada uno”). A su vez, dicho artículo estipula que “la responsabilidad penal de una persona jurídica llevará consigo su responsabilidad civil en los términos establecidos en el artículo 110 (la restitución, la reparación del daño y la indemnización de perjuicios materiales y morales) de este Código de forma solidaria con las personas físicas que fueren condenadas por los mismos hechos”. 

•  Responsabilidad Administrativa

En el artículo 121 del código penal estipula que además de nuestra responsabilidad como persona física, por el hecho de trabajar en un ente público, este mismo incurre en una responsabilidad subsidiaria. “El Estado, la Comunidad Autónoma, la provincia, la isla, el municipio y demás entes públicos, según los casos, responden subsidiariamente de los daños causados por los penalmente responsables de los delitos dolosos o culposos, cuando éstos sean autoridad, agentes y contratados de la misma o funcionarios públicos en el ejercicio de sus cargos o funciones siempre que la lesión sea consecuencia directa del funcionamiento de los servicios públicos que les estuvieren confiados, sin perjuicio de la responsabilidad patrimonial derivada del funcionamiento normal o anormal de dichos servicios exigible conforme a las normas de procedimiento administrativo, y sin que, en ningún caso, pueda darse una duplicidad indemnizatoria. Si se exigiera en el proceso penal la responsabilidad civil de la autoridad, agentes y contratados de la misma o funcionarios públicos, la pretensión deberá dirigirse simultáneamente contra la Administración o ente público presuntamente responsable civil subsidiario”. 

De manera paralela, la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común establece en su artículo 139 que “cuando las Administraciones públicas actúen en relaciones de derecho privado, responderán directamente de los daños y perjuicios causados por el personal que se encuentre a su servicio, considerándose la actuación del mismo actos propios de la Administración bajo cuyo servicio se encuentre” y que “los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos”. Pero dicha ley también indica que posteriormente la administración podrá exigir responsabilidades a sus trabajadores, tal y como aparece reflejado en su artículo 145, “la Administración correspondiente, cuando hubiere indemnizado a los lesionados, exigirá de oficio de sus autoridades y demás personal a su servicio la responsabilidad en que hubieran incurrido por dolo, o culpa o negligencia graves, previa instrucción del procedimiento que reglamentariamente se establezca. Para la exigencia de dicha responsabilidad se ponderarán, entre otros, los siguientes criterios: el resultado dañoso producido, la existencia o no de intencionalidad, la responsabilidad profesional del personal al servicio de las Administraciones públicas y su relación con la producción del resultado dañoso. Asimismo, la Administración instruirá igual procedimiento a las autoridades y demás personal a su servicio por los daños y perjuicios causados en sus bienes o derechos cuando hubiera concurrido dolo, o culpa o negligencia graves”. 

En el artículo 146 de esta misma ley, expresa de manera tacita que la responsabilidad administrativa no anula la responsabilidad penal ni civil de dichos actos. “La responsabilidad penal del personal al servicio de las Administraciones públicas, así como la responsabilidad civil derivada del delito se exigirá de acuerdo con lo previsto en la legislación correspondiente. La exigencia de responsabilidad penal del personal al servicio de las Administraciones públicas no suspenderá los procedimientos de reconocimiento de responsabilidad patrimonial que se instruyan, salvo que la determinación de los hechos en el orden jurisdiccional penal sea necesaria para la fijación de la responsabilidad patrimonial”. 

• Responsabilidad Deontológica

Como ya hemos comentado anteriormente, a raíz del Real Decreto 1856/1978, de 29 de junio, por el que se aprueban los Estatutos de la Organización Colegial de A. T. S., el Consejo General de Enfermería aprobó las normas deontológicas que ordenan el ejercicio de la profesión en la resolución número 32/89, cuyo texto, actualizado y corregido, se recoge a su vez en la resolución número 2/98 del citado pleno. En dicha resolución se indica, además, que dichas normas son de obligado cumplimiento y que el incumplimiento de dicho Código llevará implícito las sanciones disciplinarias previstas en los Estatutos de la Organización Colegial. 

En lo que concierne a la responsabilidad deontológica, debemos fijarnos en la sexta norma adicional de la citada resolución. “A tenor del artículo 57.a) y c) y 58.a) del R.D. 1856/78, de 29 de junio, incurrirán en responsabilidad disciplinaria aquellos que por comisión, omisión o simple negligencia en el cumplimiento de sus funciones, se conduzcan en forma contraria a las disposiciones de este Código o de cualquier otra norma de obligado cumplimiento en materia ética o deontológica o permitan, con su abstención u omisión, que otros lo hagan sin aplicar las medidas legales a su alcance, en defensa de las reglas y preceptos éticos y deontológicos de la Enfermería”. 

Posteriormente en el  Real Decreto 1231/2001, de 8 de noviembre, por el que se aprueban los Estatutos generales de la Organización Colegial de Enfermería de España, del Consejo General y de Ordenación de la actividad profesional de enfermería, en su artículo 18 dice: “Los colegiados que infrinjan sus deberes profesionales, el Código Deontológico de la Enfermería española, los presentes Estatutos, los del Consejo General, los de los Consejos Autonómicos, los particulares de cada Colegio o los acuerdos adoptados por cualquiera de las Corporaciones anteriores podrán ser sancionados disciplinariamente. Se deberá poner en conocimiento de la autoridad judicial correspondiente las actuaciones de los colegiados que presentasen indicios racionales de conducta delictiva”. Añade en su artículo 19 que las faltas que pueden llevar aparejada sanción disciplinaria se clasifican en muy graves, graves y leves. En el artículo 20 delimita las sanciones pertinentes para cada tipo de falta. Por faltas muy graves: Suspensión de la condición de colegiado y del ejercicio profesional por plazo de tres meses y no mayor a un año; inhabilitación para el desempeño de cargos colegiales directivos por plazo de uno a diez años; y expulsión del Colegio con privación de la condición de colegiado, que llevará aneja la inhabilitación para incorporarse a otro por plazo no superior a seis años. Por faltas graves: amonestación escrita, con advertencia de suspensión; suspensión de la condición de colegiado y del ejercicio profesional por plazo no superior a tres meses; y suspensión para el desempeño de cargos corporativos por un plazo no superior a cinco años. Las faltas leves son: amonestación verbal y amonestación escrita sin constancia en el expediente personal. Finalmente, indica el tiempo en el que prescriben cada una de ellas. “Las sanciones impuestas por faltas muy graves prescribirán a los tres años; las impuestas por faltas graves a los dos años y las impuestas por faltas leves al año”. 

Como conclusión, resaltar que el desconocimiento del marco jurídico-normativo no nos exime de culpa y es de imperativa necesidad tener plena consciencia de él. Una vez conseguido este primer objetivo debemos actuar en el día a día dentro de la “lex artis” y mantenernos constantemente informados de las modificaciones que pudieran darse en la legislación que nos compete. Remarcar también que el constante reciclaje de conocimientos es imprescindible como hemos podido ver en la legislación resumida, puesto que el realizar una mala técnica o cuidado por ignorancia no exculpa de la responsabilidad sobre ella. Por último, comentar la importancia de tener siempre contratado un seguro de responsabilidad civil, ya que muchas veces se dan también las denuncias falsas o a mala fe, y aunque uno mismo sepa de su inocencia nunca esta de más contar con un seguro que respalde, ante este auge de demandas que se están produciendo. 

3. DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES 

Los derechos y los deberes de las personas en materia de salud constituyen una expresión de los derechos humanos, recogidos en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 y tienen su fundamento en el artículo 43 de la Constitución Española, en el que se reconoce el derecho a la protección de la salud y encomienda a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública, a través de medidas preventivas y de las prestaciones y los servicios necesarios. Al igual que ocurre con el marco jurídico, es sustancialmente importante conocer dichos deberes y derechos, y actuar en consideración a ellos en nuestro día a día profesional. 

Los artículos 10 y 11 de La Ley 14/1986, de 25 de abril General de Sanidad, recogen los derechos y obligaciones de los ciudadanos con las instituciones y organismos del sistema sanitario (algunas han sido derogadas a lo largo de los años, por lo que expondremos las que aún están en vigor): 

• Articulo 10- Derechos:

1) Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por su origen racial o étnico, por razón de género y orientación sexual, de discapacidad o de cualquier otra circunstancia personal o social.

2) A la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso. La información deberá efectuarse en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio de diseño para todos, de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad.

3) A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público.

4) A ser advertido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud. En todo caso será imprescindible la previa autorización y por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la Dirección del correspondiente Centro Sanitario.

5) A que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a conocer, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumirá tal responsabilidad.

6) A participar, a través de las instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias, en los términos establecidos en esta Ley y en las disposiciones que la desarrollen.

7) A utilizar las vías de reclamación y de propuesta de sugerencias en los plazos previstos. En uno u otro caso deberá recibir respuesta por escrito en los plazos que reglamentariamente se establezcan.

8) A elegir el médico y los demás sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones contempladas, en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las que regulen el trabajo sanitario en los Centros de Salud.

9) A obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar o restablecer su salud, en los términos que reglamentariamente se establezcan por la Administración del Estado.

• Artículo 11-Obligaciones:

1) Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda la población, así como las específicas determinadas por los Servicios Sanitarios.

2) Cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las instituciones Sanitarias.

3) Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilización de servicios, procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente y prestaciones terapéuticas y sociales. 

De la misma manera, la mayoría de las comunidades autónomas regularon dchos deberes y obligaciones, modificando ciertos puntos la norma estatal, con sus propios decretos autonómicos. Como ejemplo se expone a continuación la legislación propia del Pais Vasco a tal efecto.

El Servicio Vasco de Salud/ Osakidetza hizo lo propio mediante el Decreto 175/1989 de 18 de Julio, posteriormente derogado por la publicación de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenación Sanitaria de Euskadi, y finalmente sustituido por el Decreto 147/2015, de 21 de julio, por el que se aprueba la Declaración sobre Derechos y Deberes de las personas en el sistema sanitario de Euskadi. De este último obtenemos los siguientes derechos y obligaciones de los usuarios (nombraremos aquellos que puedan influir en el ámbito quirúrgico).

• Derechos:

a) A ser tratada con respeto y corrección en un clima de seguridad y confianza con las y los profesionales que les atienden.

b) A recibir la información disponible sobre su salud con motivo de cualquier actuación en el ámbito de la misma, de forma comprensible y adecuada a las circunstancias y a la capacidad del o de la paciente, así como, en su caso, a que se respete su derecho a no recibir información, cuando así lo manifieste.

c) A que toda intervención terapéutica se realice con su consentimiento libre y voluntario, una vez recibida información veraz, comprensible y adecuada sobre su finalidad, naturaleza, conse­cuencias, riesgos y tratamientos alternativos existentes, y a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles, incluida la de no hacer nada.

Específicamente, con carácter previo al parto, las mujeres embarazadas tienen derecho a ser informadas y a decidir libremente sobre aquellas intervenciones no necesarias desde el punto de vista clínico y cuya omisión no suponga un riesgo para su salud o la del niño o niña que vaya a nacer.

d) A negarse al tratamiento, aunque esto pudiera perjudicar su salud o conducirle a la muerte, salvo en los casos determinados en la ley.

e) A la seguridad clínica con mecanismos adecuados de detección y prevención de riesgos que conlleva la atención sanitaria. (En el ámbito quirúrgico destacamos el Check-list, del que hablaremos mas adelante).

f) A que se consideren las diferentes situaciones, condiciones y necesidades de hombres y mujeres, de conformidad con lo previsto en la Ley 4/2005, de 18 de febrero, para la igualdad de mujeres y hombres.

g) A que se tengan en cuenta las circunstancias de los niños, niñas y adolescentes cuando sean hospitalizadas en cuanto a la información facilitada, el consentimiento y el acompañamiento de sus padres, madres o personas que los sustituyan.

h) A la participación libre y voluntaria en la investigación biomédica y en las prácticas docentes, una vez recibida la información adecuada sobre su naturaleza, objetivos, implicaciones y riesgos.

i) A la expresión anticipada de sus deseos sobre los cuidados y el tratamiento de su salud en un documento de voluntades anticipadas, para su cumplimiento en las situaciones en las que no sea capaz de expresarlos personalmente.

j) A acceder y obtener las prestaciones sanitarias que correspondan, en las condiciones legal­mente establecidas, a fin de proteger, conservar o restablecer el estado de salud.

k) A que se registre en su historia clínica, en los términos previstos en el Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre Historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales en mate­ria de documentación clínica, la información que se genere en los procesos asistenciales que le afecten, con las medidas de seguridad que garanticen la confidencialidad, autenticidad, integridad y trazabilidad de sus datos personales.

l) A que se respete la intimidad y privacidad en la relación asistencial, asegurando los espacios y medios adecuados y el conocimiento y respeto por parte de las y los profesionales de la forma correcta de actuar a este respecto.

m) A recibir información sobre las vías a utilizar para la formulación de quejas, reclamaciones y sugerencias, así como de reconocimientos para el personal que les ha prestado la atención sanitaria.

n) A que se garantice el derecho a utilizar cualquiera de las lenguas oficiales de la Comunidad Autónoma en sus relaciones con las estructuras sanitarias, en los términos previstos en la Ley 6/2003, de 22 de diciembre, de Estatuto de personas consumidoras y usuarias y en el Decreto 67/2003, de 18 de marzo de normalización del uso del euskera en Osakidetza-Servicio vasco de salud.

ñ) A conocer en todo momento a la persona profesional de la salud responsable de su diag­nóstico, cuidado y tratamiento, así como su nombre, la titulación y la especialidad de las y los profesionales sanitarios que le atienden, y a distinguir fácilmente su estatus profesional.

o) A la información y a la obtención de copia de los datos de salud que consten en su historia clínica en los términos previstos en la legislación vigente y a que el acceso a dicha información por otras personas se realice únicamente en los supuestos y con las garantías previstas en el Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de salud en materia de documentación clínica.

p) A recibir los informes clínicos y los certificados acreditativos de su estado de salud en los supuestos previstos en el mencionado Decreto 38/2012, de 13 de marzo.

q) A la obtención de una segunda opinión médica en el ámbito del sistema Sanitario de Euskadi en aquellos procesos de enfermedad que conlleven riesgo para la vida o calidad de la misma en los términos previstos en el Decreto 149/2007, de 18 de septiembre.

Los menores de 16 años tienen además los derechos de:

a) A que él o la recién nacida permanezca junto a su madre, salvo circunstancias excepcionales.

b) A que los niños y niñas reciban información de su estado de salud y, en su caso, del tratamiento médico al que debe someterse, atendiendo a su edad, madurez y estado psicológico y afectivo.

c) A dar su consentimiento para la intervención cuando se trate de mayores de 16 años o meno­res emancipados o emancipadas. En los demás casos, el consentimiento será otorgado por su representante legal. En el supuesto de que la persona menor tenga más de 12 años el consenti­miento por su representación legal se dará después de haber escuchado la opinión de la persona menor.

En los casos de grave riesgo, según criterio del personal facultativo, los padres y madres serán informados de la situación y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la correspondiente decisión.

d) A la seguridad de recibir los cuidados que necesita, incluso en el caso de que fuese necesaria la intervención de la justicia, si los padres o madres, o la persona que los sustituya, se los negaran por razones religiosas, culturales o cualquiera otras, o no estén en condiciones de dar los pasos oportunos para hacer frente a la necesidad.

e) A estar acompañadas, el máximo tiempo posible durante su permanencia en el hospital, o en otra instalación sanitaria, de sus padres y madres o de la persona que los sustituya, quienes no asistirán como espectadores pasivos sino como parte activa de la vida hospitalaria.

f) A ser atendidas, tanto en la recepción como en el seguimiento, de manera individual y, en lo posible, siempre por el mismo equipo de profesionales.

g) A contactar, en momentos de tensión, con sus padres o madres, o con la persona que los sustituya, disponiendo a tal efecto de los medios adecuados.

h) A la hospitalización junto a otros niños, niñas y adolescentes, evitando en todo lo posible su hospitalización entre personas adultas.

• Deberes:

a) Utilizar adecuadamente, de acuerdo con sus necesidades, los recursos y prestaciones ofre­cidas por el sistema sanitario de Euskadi, colaborar en su sostenibilidad, así como poner en conocimiento de las y los responsables de las instituciones sanitarias las irregularidades que observe en el funcionamiento de los centros y servicios.

b) Cuidar las instalaciones y equipos sanitarios y colaborar en su mantenimiento, de acuerdo con las normas específicas establecidas en cada centro, servicio y establecimiento sanitario.

c)   Presentar en los centros y servicios sanitarios los documentos oficiales que se le requieran para ejercer el derecho de acceso a las prestaciones y los recursos sanitarios.

d)  Colaborar en temas de organización y de seguridad clínica cumpliendo las normas y notifi­cando los problemas que detecte, así como las sugerencias de mejora.

e)  Colaborar en el cumplimiento de las normas e instrucciones sanitarias comunes a toda la población establecidas por el Sistema sanitario de Euskadi para la prevención de enfermedades, especialmente cuando sea por razones de interés público, absteniéndose de realizar conductas que dificulten o impidan su cumplimiento, y poniendo en conocimiento de las autoridades sanita­rias los hechos, datos o circunstancias que pudieran constituir un riesgo o peligro grave para la salud de la población.

f)  Participar activa y responsablemente en la propia asistencia sanitaria específica de las dis­tintas etapas de la vida y colaborar con los programas especiales para las personas vulnerables.

g) Asumir las propias decisiones sobre su salud, responsabilizándose de las mismas, debiendo dejar por escrito las decisiones cuando sea legalmente exigible o recomendable (consentimiento informado, alta voluntaria, rechazo de tratamiento, etc.).

h) Cumplir las prescripciones y otras medidas sanitarias indicadas por las y los profesionales y aceptadas voluntariamente.

i) Hacer un uso correcto de la información de su historia clínica y de los documentos sanitarios que se manejen (partes, informes médicos, certificados, etc.).     

j) Facilitar, de forma veraz, sus datos de identificación y los referentes a su estado físico o su salud, así como colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios para el episo­dio asistencial o por razones de interés público debidamente motivadas.

k) Tratar con el máximo respeto y la mayor consideración al personal de las instituciones sani­tarias, a otros y otras pacientes, así como a sus acompañantes.

l) Colaborar con la atención, cuidados e información para la mejor toma de decisiones y res­peto a los deseos vitales de las personas a su cargo (en caso de menores de edad y de personas con discapacidades relacionadas con la situación física, psíquica o social). 

Por último, comentar la existencia y función de los servicios de atención a pacientes y personas usuarias, a los cuales podemos recurrir tanto como pacientes como trabajadores. 

Son funciones de dichos servicios:

a) Tutelar y velar por el cumplimiento de los derechos y deberes de las personas usuarias del sistema sanitario y de sus familiares.

b) Informar y orientar a las personas usuarias y a sus familiares sobre los aspectos concernientes a su estancia en el centro, servicio o establecimiento sanitario y sobre sus derechos y deberes.

c) Colaborar con los equipos asistenciales en la información complementaria que puedan precisar las personas usuarias y pacientes para la correcta cumplimentación de los documentos de consentimiento informado.

d) Atender las reclamaciones referidas al funcionamiento del centro, servicio o establecimiento sanitario y tramitarlas ante el órgano competente para su contestación. De las actuaciones llevadas a cabo se dará cuenta a la persona que haya formulado la reclamación, dentro de los plazos que se establezcan.

e) Comunicar a la dirección del centro, servicio o establecimiento sanitario la posible comisión de hechos o conductas que supongan el incumplimiento de los derechos y deberes de las personas usuarias.

f) Implantar y velar por el cumplimiento de las medidas establecidas por la dirección del centro para la prevención y atención de las agresiones a las y los profesionales sanitarios y al resto del personal que trabaja en las estructuras sanitarias, sin perjuicio de las competencias que, en materia de prevención de riesgos laborales, corresponden a los servicios de prevención existentes en los diferentes centros, servicios y establecimientos sanitarios.

g) Tramitar y responder a las iniciativas y sugerencias que se formulen por los usuarios y sus familiares.

h) Formular propuestas de mediación cuando la naturaleza del tema sobre el que verse la reclamación lo permita. 

4. HISTORIA CLÍNICA E HISTORIA CLÍNICA QUIRÚRGICA. CMD 

Si hablamos de historia clínica y CMD (conjunto mínimo de datos de los informes clínicos), tenemos que dirigirnos a toda legislación que los regulan, tanto a nivel nacional como autonomico.

A nivel estatal tenemos:

• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
• Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.

A nivel autonómico, no todas, pero si la gran mayoría de comunidades autónomas tienen legislación propia al respecto. Estas son:

• País Vasco: Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica.
• Aragón : Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragón,Título III, Capítulo IV.
• Canarias: Decreto 178/2005, de 26 de julio, por el que se aprueba el Reglamento que regula la historia clínica en los centros y establecimientos hospitalarios y establece el contenido, conservación y expurgo de sus documentos.
• Cantabria: Ley de Cantabria 7/2002, de 10 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de Cantabria, título VI, Capítulo IV .
• Castilla y La Mancha :  Decreto 24/2011, de 12/04/2011, de la documentación sanitaria en Castilla-La Mancha.
• Castilla y León : Decreto 101/2005, de 22 de Diciembre, por el que se regula la Historia Clínica.
• Cataluña : Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concerniente a la salud y la autonomía del paciente, y a la documentación clínica. En su capítulo 5 se recoge la definición, contenido, uso y conservación.
• Extremadura :Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente.
• Galicia :Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes.
• Murcia : Ley 3/2009, de 11 de mayo, de los Derechos y Deberes de los Usuarios del Sistema Sanitario de la Región de Murcia. . Concretamente en su Título VI, Capítulo I
• Navarra : Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra, título VI, capítulo I.
• Valencia : Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos e Información al Paciente de la Comunidad Valenciana, título V, capítulo II. 

A continuación, profundizaremos en las dos normas jurídicas de ámbito estatal existentes y pondremos de ejemplo una de las normas autonómicas: 

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica regula en sus artículos del 14 al 19 todos los aspectos relativos a la historia clínica.

La define como “el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”.

Establece que el contenido de la historia clínica de cada paciente se conforme por toda “la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada”. Dada la función de la historia clínica de facilitar la asistencia sanitaria, en ella se deberá dejar constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. Esta ley dictamina que el contenido mínimo de la historia clínica será:

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta. 

A su vez especifica que cuando se trate del nacimiento, la historia clínica incorporará, además de la información a la que hace referencia este apartado, los resultados de las pruebas biométricas, médicas o analíticas que resulten, en su caso, necesarias para determinar el vínculo de filiación con la madre, en los términos que se establezcan reglamentariamente. 

En el artículo 16 La Ley 41/2002 se hace hincapié en los usos de la historia clínica, de los que debemos resaltar:

a) El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones.

b) El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria. 

c) El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.

d) Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso.

e) El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la legislación vigente en materia de protección de datos personales (Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales), y en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Este punto nos resulta de interés en el caso de querer realizar cualquier trabajo de investigación (comunicación, poster, etc.),  recordándonos que nunca hay que utilizar los datos de identificación junto a la información asistencial. 

Posteriormente, en su artículo 23, establece que los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica. 

Hacer especial hincapié en los puntos a, c y d. Tal y como hemos subrayado, la ley deja claramente especificado que el uso de la historia clínica solo podrá ejecutarse lo concerniente a nuestra practica asistencial. NO se puede acceder a historias clínicas de pacientes a los que no estemos atendiendo y tampoco se puede acceder a partes de la historia clínica de pacientes a los que atendemos que no resulten necesarias para nuestra práctica. Remarcar que mediante la historia clínica electrónica actual queda constancia de todos los movimientos con nuestra clave, por lo que es muy importante cerrar sesión cuando acabemos de registrar y/o evolucionar. Por último, recordar que toda aquella información sobre los usuarios recogida durante el ejercicio de nuestra profesión es totalmente SECRETO, y no debe de comentarse y divulgar. 

El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, establece en su artículo 3 que los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son:

a) Informe clínico de alta.

b) Informe clínico de consulta externa.

c) Informe clínico de urgencias.

d) Informe clínico de atención primaria.

e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio.

f) Informe de resultados de pruebas de imagen.

g) Informe de cuidados de enfermería.

h) Historia clínica resumida (es un documento electrónico, alimentado y generado de forma automática y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clínica completa del paciente).

Este documento es impulsado por la sugerencia que nos encontramos en la disposición  adicional  tercera  de  la  ley 41/2002, de 14 de noviembre, la cual dispone  que  el  Ministerio  de Sanidad y Consumo, en coordinación y con la colaboración de las comunidades autónomas competentes  en  la  materia,  promoverá,  con  la  participación  de  todos  los  interesados,  la implantación de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición. En el final del documento aparece un anexo en el que nos encontramos un formato modelo por cada uno de los informes que representan el CMD.

La normalización de los contenidos contribuye a hacer posible la interoperabilidad entre sistemas de información distintos y la instauración de modelos básicos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la información clínica de manera estandarizada, permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los  documentos  clínicos  en  el  sistema  sanitario  público  que  facilita  su comprensión y la más rápida localización de la información, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios, con independencia del territorio donde deban ser atendidos o donde se haya generado la información, dando de esta forma cumplimiento al mandato de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. 

Como ejemplo de legislación autonómica exponemos el Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica de la Comunidad Autónoma Vasca. Agrupa y amplia las normas descritas en La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. El ámbito de aplicación de este decreto, tal y como se indica en dicho documento, es de aplicación a todo tipo de asistencia sanitaria, pública y privada, que se preste en los centros sanitarios de la Comunidad Autónoma del País Vasco, tanto a nivel de atención primaria como especializada, incluida la actividad sanitaria que se lleve a cabo de forma individual.

En el artículo 6 de este decreto se especifica que la historia clínica deberá incluir los siguientes datos:

I.– Datos de identificación de la persona paciente.

II.– Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia, que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la siguiente forma:

a) Antecedentes de interés.

b) Anamnesis y exploración.

c) Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.

d) Órdenes médicas.

e) Tratamiento farmacológico.

f) Planificación de cuidados.

g) Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente necesarios.

h) Interconsulta: solicitud e informe.

i) Información de exploraciones complementarias.

j) Consentimientos informados.

k) Información de alta.

l) Otra información clínica pertinente.

m) Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.

n) Información quirúrgica.

o) Información de urgencia.

p) Información del parto.

q) Información de anatomía patológica.

III.– Datos sociales que sean pertinentes para la asistencia sanitaria. 

Y resalta que la información recogida en la historia clínica debe comprender los datos estrictamente necesarios y pertinentes, en ningún caso se recojan datos de las personas como pacientes que no resulten relevantes para facilitar su asistencia sanitaria ni aporten información veraz y actualizada acerca de su estado de salud. 

El artículo 7 sobre cumplimentación de la historia clínica es imperativo conocerlo por todos los profesionales de enfermería para realiza los registros de enfermería de acuerdo con la legislación vigente. Dicho articulo establece las siguientes normas de cumplimentación: 

• “La cumplimentación de la historia clínica en los aspectos relacionados con la asistencia de la persona paciente es un deber de las y los profesionales sanitarios que intervengan en ella. Cuando participe más de una o un profesional sanitario o equipo asistencial, deberán constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada profesional”. Sin embargo, muchas veces vamos con prisas y como no le damos la suficiente importancia al registro de las acciones realizadas, lo que dejamos para más tarde y que luego al final no se hace, son dichos registros. No perdamos la oportunidad de recalcar la importancia de registrar TODO lo que hacemos en nuestra práctica diaria. Lo primero como cumplimiento de la ley y segundo como “seguro” ante cualquier circunstancia que pueda acontecer y por la que nos podamos ver incurriendo en un acto de responsabilidad, ya sea civil, penal, administrativa o deontológica. Debemos recordar que los registros son nuestros aliados, no nuestros enemigos. Eso sí, siempre y cuando los realicemos correctamente.
• “Cualquier información incorporada a la historia clínica deberá ser firmada y fechada, de manera que se identifique claramente la persona que la realiza”. Ahora con la historia clínica electrónica con un simple click queda la acción registrada con fecha, hora y nombre. En muchos hospitales, casi todos los documentos relacionados con el área quirúrgica aun se realizan a mano o incluso de manera duplicado en papel y ordenador como paso de transición, por lo que no debemos olvidarnos de registrar con fecha y firma dichos documentos escritos. De la misma manera, si vemos cualquier orden medica no firmada o fechada, no deberemos realizarla hasta que el profesional que la ha escrito la realice correctamente.
• “Las  anotaciones  subjetivas  de  las  y  los  profesionales  que  intervengan  en  el  proceso asistencial, los datos que afecten a la intimidad de las personas, sospecha de malos tratos y, en general, aquella información que no haya sido facilitada a la persona paciente debido a un estado acreditado de necesidad terapéutica, deberán quedar claramente identificados respecto del resto de la información contenida en la historia clínica, todo ello con el fin de facilitar su disociación cuando ésta sea precisa”. Lo más correcto es escribir dicha información en comillas y precedida de una introducción en la que se especifique el ámbito en el que se ha producido y que personas, si las hubiera, además de los interlocutores, están presentes en dicho momento.
• “Se entenderán por anotaciones subjetivas las impresiones o valoraciones personales de las y los profesionales sanitarios no sustentadas directamente en datos objetivos o pruebas complementarias y que, en su criterio, resulten de interés para la atención sanitaria de la persona paciente”.
• “Las y los profesionales sanitarios deberán abstenerse de incluir expresiones, comentarios o datos que no tengan relación con la asistencia sanitaria de la persona paciente o que carezcan de valor sanitario”. Este punto y el anterior suele ser el que más flaqueamos los profesionales sanitarios. Muchas veces la historia clínica se ve ensombrecida por apelaciones subjetivas de los profesionales sobre el paciente, familiares, o incluso sobre los compañeros. Esto, NO se debe hacer. Al margen de estos apelativos, cabe resaltar que cuando se describe una situación relacionada con el paciente debe ser de manera objetiva, por ejemplo: “refiere beber 5-6 vinos al día” seria lo correcto, decir “alcohólico” NO.

Además de las normas de cumplimentación que nos encontramos en el decreto, nos gustaría aportar alguna sugerencia más:

•        Deben ser precisos y exactos, por ejemplo: “drenaje funcionando” no cumple con dichos requisitos, deberíamos poner “a las 20 h se cuantifican 200cc de sangre en redon de hipocondrio derecho”.
•        Deben ser legibles, entendibles y correctos gramaticalmente: Debemos abstenernos de utilizar abreviaturas no estandarizadas. En el caso de escribir en papel intentar una letra clara y entendible y siempre asegurarnos de no cometer faltas ortográficas. En el caso de los registros en papel, no utilizar típex, ni hacer tachones, escribir al lado error y subsanarlo.
•        Deben de ser escritos al momento, nunca antes de tiempo y ni más tarde: muchas veces por falta de tiempo se escriben todos los evolutivos a la vez, esto puede llevar a confusiones de datos entre pacientes, omisiones o errores. Tampoco debemos escribir las cosas antes de que ocurran, puesto que siempre puede haber imprevistos. Por ejemplo, no debemos escribir a las 4 de la mañana “pasa buena noche, duerme bien”, ya que, puede producirse una PCR, un exitus, una caída, que se desoriente, o cualquier otra circunstancia, que dará por invalido dicho evolutivo.
•        No anotar hechos ocurridos a o con otros enfermos de la habitación, puesto que estaríamos incumpliendo la ley de protección de datos.

Posteriormente, en el artículo 8 de este decreto, se especifica la información que debe contener cada uno de los informes que el articulo 6 decía debía contener la historia clínica. Vamos a comentar aquellos que nos conciernen como enfermeras y como parte del equipo quirúrgico. Estos son:

• Documento de consentimiento Informado: La conformidad expresa del o de la paciente o de su representante legal, manifestada de forma voluntaria y libre, previa obtención de la información adecuada, para la realización de determinadas actuaciones relativas a su salud.
• Documento de Evolución: los comentarios tanto periódicos como urgentes de aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el proceso asistencial. Asimismo, se recogerán la modificación de un diagnóstico previo, y el inicio, modificación o supresión de un tratamiento. También registrará todas las incidencias que se observen durante la asistencia a la persona paciente, así como los resultados del plan de cuidados y las modificaciones de dicho plan debidamente razonados.
• Documento de Órdenes Médicas: el conjunto diario y actualizado de las prescripciones médicas. Dicho registro deberá ser escrito, fechado y firmado por el médico o la médica que atienda a la persona paciente y en él deberá hacerse constar la hora de la prescripción.  Las prescripciones medicamentosas deberán ser precisas y legibles, indicándose el nombre del medicamento o principio activo, unidades, dosis, frecuencia y vía de administración. Igualmente deberá indicarse con precisión la continuidad, modificación o supresión de la medicación. Este documento, aunque no esta escrito por lo/as enfermeras/os, es muy importante conocer la norma en la que se sustenta, ya que, si se produjese cualquier problema relacionado con la medicación puesta por la enfermera, nuestro único respaldo seria este documento, el cual si no esta firmado, no tiene validez, y la responsabilidad recaería sobre la enfermera.
• Documento de Informe Quirúrgico: la información referente a los procedimientos quirúrgicos. Deberá contener, como mínimo:

– Tipo de anestesia empleada.

– Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.

– Duración. Hora de inicio y finalización.

– Incidencias ocurridas durante la intervención.

– Hallazgos operatorios.

– Diagnóstico pre y postoperatorio.

– Identificación de cirujanos o cirujanas, anestesista e instrumentista.

– Estado y destino de la persona paciente al salir del quirófano.

–Indicación de si se ha solicitado o no examen anatomopatológico o bacteriológico del material extraído en la intervención. En caso afirmativo, enumeración y denominación de las piezas.

• Documento de Anestesia: la actividad realizada por el o la anestesista, en la que deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté sometido a la actuación del o de la profesional. Deberá contener, al menos:

– Resumen de la valoración preoperatoria.

– Hora de comienzo y finalización de la anestesia.

– Descripción de la técnica anestésica.

– Medicación administrada, dosis, vía, pauta y momento de administración.

– Características de la ventilación mecánica, si la hubiere.

– Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención.

– Incidencias de interés en relación con el estado vital de la persona paciente.

– Estado clínico de la persona paciente durante y al final de la intervención. Deberá ser cumplimentada, fechada y firmada por el o la anestesista responsable de la intervención.

Las incidencias y acciones relacionadas con la anestesia por parte de enfermería se registrarán en la hoja quirúrgica de enfermería.

• Documento de Planificación de Cuidados de Enfermería: Todos los cuidados de enfermería, tanto los derivados de órdenes médicas como los administrados por la propia atención de enfermería.
• Documento de Tratamiento Farmacológico: las aplicaciones medicamentosas administradas por el equipo de enfermería en base a las órdenes médicas o en su caso de enfermería (hablaremos de la prescripción enfermera al final de este apartado). Deberá ir cumplimentada y firmada por el personal de Enfermería indicando:

– Medicamento.

– Vía.

– Dosis.

– Unidades.

– Fecha y hora.

• Documento de Gráfica de Constantes: soporte gráfico de las constantes vitales del o de la paciente. Deberá constar de:

– Fecha y, en su caso, hora.

– Constantes vitales de rutina, tales como: pulso, temperatura, presión arterial, diuresis, dieta, peso, balance hídrico y demás controles que fuese necesario incluir de acuerdo con la evolución del paciente, ya sean ordenados por el personal médico o procedente de la propia actividad asistencial de enfermería. La gráfica de constantes deberá ser cumplimentada por el personal de Enfermería a cuyo cuidado esté el o la paciente en ese momento. En el caso de personas pacientes asistidas en las áreas de cuidados intensivos se incorporarán registros pormenorizados de las constantes vitales.

• Documento de Informe de Necropsia: la información derivada del examen post mortem que se realiza a las personas fallecidas. Deberá contener apartados diferenciados para hallazgos macro y microscópicos, correlación anatomo clínica, impresión diagnóstica final y causa probable del fallecimiento. En aquellos supuestos en que por la complejidad del estudio anatomopatológico no pueda realizarse el informe de necropsia definitivo, se deberá disponer de un informe provisional, que, en todo caso, deberá ser sustituido en su día por el informe definitivo. Este punto se añade también porque la enfermería debe conocer el proceder en caso de fallecimiento del paciente a su cargo.
• Documento de Urgencias: las actividades clínicas desarrolladas por los servicios de urgencias de los centros sanitarios. Deberá contener como mínimo:

a) Los datos de identificación de la persona paciente y de las circunstancias por las que acude al Servicio de Urgencias:

– Nombre y apellidos.

– Número de historia clínica y número de registro de urgencias.

– Fecha de nacimiento.

– Domicilio habitual.

– Teléfono.

– Fecha y hora en que se realiza la asistencia.

– Profesional sanitario encargado del alta a la persona paciente.

b) Los datos clínicos más relevantes derivados de la asistencia efectuada:

– Motivo de la consulta.

– Constantes clínicas.

– Hallazgos de la exploración física por aparatos y sistemas.

– Pruebas y exploraciones de interés practicadas.

– Tratamiento recibido, en su caso.

– Evolución del enfermo o enferma.

– Diagnóstico provisional.

– Recomendaciones terapéuticas.

– Otras recomendaciones.

– Fecha y hora en que la persona paciente abandona el área de urgencias y         destino de la misma.

No podemos terminar sin hablar de los derechos y obligaciones en relación con la documentación clínica de pacientes y profesionales sanitarios. Información que nos encontramos en los artículos del 24 al 30 del decreto en cuestión.

Derechos de las y los pacientes.

• Toda persona como paciente tiene derecho a:

a)  Que se registre en su historia clínica la información generada en todos los procesos asistenciales que le afecten.

b) La confidencialidad de sus datos personales, al respeto a su intimidad y al consentimiento informado.

c) Conocer en todo momento a la persona profesional de la salud responsable de su diagnóstico y tratamiento.

d) Obtener la información disponible sobre su salud con motivo de cualquier actuación en el ámbito de la misma.

e) Que se respete su derecho a no recibir información.

f)  Recibir de la persona profesional sanitaria responsable, una vez finalizado el episodio asistencial, un informe clínico.

g) Obtener un informe clínico o los certificados acreditativos de su estado de salud, si así lo solicita.

h) Obtener copia de los datos que figuran en la historia clínica.

i) Al acceso, rectificación, cancelación y oposición a su historia clínica.

j) Que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de su historia clínica.

• La información facilitada a la persona paciente se presentará en general de forma oral y abarcará como mínimo la finalidad y la naturaleza de la actuación, así como sus riesgos y consecuencias. Se dejará constancia en la historia clínica de la información proporcionada, así como del documento en el que en su caso figure su renuncia a recibir información.
• La información será verídica y deberá darse de manera comprensible y adecuada a las necesidades y los requerimientos de la persona paciente para ayudarle a tomar una decisión.
• El o la titular del derecho a la información es la persona paciente. También serán informadas las personas vinculadas a ella, por razones familiares o, de hecho, en la medida que lo permita de manera expresa o tácita. 

Consentimiento Informado.

• Toda actuación en el ámbito de la salud de un o una paciente necesita el consentimiento libre, voluntario e informado de la persona afectada, del que se dejará constancia en la historia clínica.
• El o la paciente, antes de otorgar su consentimiento, tendrá derecho a la siguiente información básica:

a) La finalidad y los beneficios esperados con la intervención terapéutica.

b) Las consecuencias relevantes o de importancia asociadas a una determinada intervención.

c) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales de la persona paciente.

d) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

e) Las contraindicaciones.

f) Las alternativas de tratamiento existentes.

• La persona encargada de facilitar la información será el o la profesional sanitaria que prescriba la intervención y sea responsable de la asistencia, sin perjuicio de que quien practique la intervención o aplique el procedimiento pueda ayudar a aclarar los extremos que le conciernan. Se facilitará con antelación suficiente, y en todo caso, al menos 24 horas antes del procedimiento correspondiente, siempre que no se trate de actividades urgentes.
• El consentimiento se prestará de forma verbal como regla general, aunque deberá recabarse por escrito en los siguientes supuestos:

a) Intervenciones quirúrgicas.

b) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos.

c) En general, en la aplicación de procedimientos que suponen riesgos e inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud de la persona paciente.

• Siempre que la persona paciente haya expresado por escrito su consentimiento informado, tendrá derecho a obtener una copia de dicho documento. El o la paciente tiene asimismo derecho a revocar libremente su consentimiento en cualquier momento sin necesidad de expresar la causa, debiendo constar dicha revocación por escrito en la historia clínica.
• El personal sanitario está exento de recoger el consentimiento informado cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley o bien cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica de la persona enferma y no sea posible conseguir su autorización, consultando en tal caso, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho.
•          Se otorgará el consentimiento por representación conforme determina la Ley 41/2002 en los supuestos que contempla la misma: cuando la persona paciente a criterio médico no sea capaz de tomar decisiones por sí misma o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación, cuando el paciente esté incapacitado legalmente y cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención, justificando cada criterio documentalmente.

Derechos de las personas profesionales sanitarias. Las y los profesionales sanitarios tienen derecho a:

• Recibir una información completa, veraz y oportuna del estado de salud de la persona paciente.
• Disponer de los medios técnicos y materiales adecuados para la correcta cumplimentación de la historia clínica.
• Reserva de las anotaciones subjetivas.
• Acceso a la historia clínica del o de la paciente por motivos asistenciales, y por otros motivos definidos en el actual decreto, respetando el manual de uso de la historia clínica.
• Que se garantice por parte de la Institución, la seguridad y protección de la información clínica.

Obligaciones y deberes de las personas profesionales sanitarias:

• Las personas profesionales sanitarias, con carácter general, formalizarán por escrito su trabajo a efectos de su reflejo en la historia clínica, que tenderá a ser compartida entre las y los profesionales, centros y niveles asistenciales.
• Las y los profesionales tienen obligación de:

a) Cumplimentar la historia clínica de forma legible en los aspectos relacionados con la asistencia a la persona paciente, identificándose en todas las anotaciones que se realicen en la misma.

b) Informar, de forma verdadera, comprensible y adecuada a las necesidades de la persona paciente, sobre la finalidad y naturaleza de cada intervención sanitaria, sus riesgos y consecuencias, dejando constancia de ello en la historia clínica.

c) Informar a las personas vinculadas a la persona paciente, por razones familiares o, de hecho, cuando ésta lo permita de manera expresa o tácita, o cuando carezca de capacidad para entender a criterio del médico o médica. Si la persona paciente está incapacitada se informará también a su representante legal.

d) Solicitar el consentimiento informado oral o escrito, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 25.

e) Verificar que el formulario de consentimiento informado escrito esté firmado.

f) Elaborar los formularios de consentimiento informado correspondientes a las intervenciones o procedimientos propios de su especialidad y facilitar dichos formularios a otros servicios o centros.

• Las y los profesionales sanitarios tienen el deber de:

a) Guardar el secreto derivado de su actuación profesional o de aquella información a la que tengan acceso.

b) Gestionar y custodiar la documentación clínica que guarden cuando desarrollen su actividad de manera individual.

c) Elaborar o cooperar en la creación y mantenimiento de una documentación clínica ordenada, veraz, actualizada, secuencial e inteligible del proceso asistencial de los y las pacientes, con independencia del soporte material de la documentación. 

Al igual que los profesionales sanitarios, las instituciones sanitarias titulares de los centros y servicios sanitarios tienen obligaciones, las cuales deberemos exigir siempre para poder cumplir nosotros de manera correcta nuestras obligaciones. Estas son:

• Garantizar la seguridad y custodia de la información recogida en la historia clínica.
• Facilitar los medios necesarios para la gestión del archivo.
• Articular los circuitos necesarios para asegurar la presencia de la historia clínica en el lugar de la asistencia sanitaria.
• Articular los mecanismos necesarios para la elaboración de la historia clínica.

Este resumen de la legislación relacionada con la historia clínica tiene como objeto dar a conocer la normativa para realizar registros de enfermería correctos y dentro de la legalidad, así como ser conscientes de los derechos y obligaciones de todos los participantes para con todo lo relacionado a la documentación clínica.

BIBLIOGRAFÍA 

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• Real Decreto sobre integración en la Universidad de las Escuelas de Ayudantes Técnicos Sanitarios como Escuelas Universitarias de Enfermería. Real Decreto 2128/1977 de 23 de julio. Boletín Oficial del Estado nº 200, (22-08-1977).
• Orden de 15 de julio de 1980 por la que se establece un curso de nivelación de conocimientos a efectos de la convalidación académica del título de Ayudante técnico sanitario por el de Diplomado en Enfermería.
• Real Decreto 1466/1990, de 26 de octubre, por el que se establece el título universitario oficial de Diplomado en Enfermería y las directrices generales propias de los planes de estudios conducentes a la obtención de aquél.
• Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Ley 44/2003 de 21 de noviembre. Boletín Oficial del Estado, nº 280 (22-11-2003)
• Real Decreto por el que se regula la obtención del título de enfermero especialista. Real Decreto 992/1987 de 1 de agosto. Boletín Oficial del Estado, nº 183, (01-08- 1987)
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• Ley Orgánica 4/2007, de 12 de abril, por la que se modifica la Ley Orgánica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades
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