“La Neurocirugía es una disciplina de la medicina y una especialidad médica de carácter quirúrgico que se ocupa del estudio y tratamiento de las enfermedades quirúrgicas o potencialmente quirúrgicas del sistema nervioso central, periférico y autónomo, incluyendo sus cubiertas, vascularización y anejos como la hipófisis, así como del manejo operatorio y no operatorio del dolor, cualquiera que sea la edad del paciente”(Neurocirugía contemporánea. neurocirugía [Neurocirugía Contemporánea] (neurocirugiacontemporanea.com)).
1. REPASO ANATÓMICO
1.1. Clasificación del sistema nervioso
Clasificación anatómica
Anatómicamente dividimos el sistema nervioso en sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso periférico (SNP).
El sistema nervioso central está compuesto por el encéfalo y la médula espinal, los cuales son protegidos por sus revestimientos óseos, el cráneo y columna vertebral respectivamente. Está compuesto por sustancia gris y sustancia blanca.
El sistema nervioso periférico lo conforman los nervios que comunican el sistema nervioso central con el resto del organismo. A diferencia del sistema nervioso central no tienen una estructura ósea protectora y es enteramente formado por sustancia blanca.
Tanto el SNC, como el periférico lo forman las conocidas neuronas, encargadas de transmitir la información. Estas células nerviosas están constituidas por un núcleo dentro del cuerpo celular (sustancia gris), axón y dendritas. El axón esta recubierto de mielina, sustancia que lo protege y que tiene como función acelerar el impulso nervioso. A lo largo de la estructura del axón, esta mielina se ve interrumpida por tramos, conociéndose dichas interrupciones como nódulos de Ranvier.
Las células gliales se encargan del sostén del sistema nervioso y se agrupan en el concepto de neuroglia, más abundante que las neuronas en sí mismas.
En el sistema nervioso central las células gliales que nos encontramos y que conforman la llamada microglía son:
- Los astrocitos que llenan el espacio entre las neuronas (son las células gliales más abundantes).
- Los oligodendritos que son los encargados de formar la mielina.
- Las células ependimarias (ependimocitos) que revisten los ventrículos del encéfalo y del conducto ependimario de la médula espinal participando en la formación del LCR (líquido cefalorraquídeo).
- La microglía, que es un conjunto de células inmunitarias encargadas de eliminar las bacterias y residuos celulares del SNC.
- Las células gliales que nos encontramos en el SNP son:
- Células de Müller que son el principal soporte glial de la retina.
- Células de Schwann, principales formadoras de la mielina, se pueden equiparar a los oligodendritos en el SNC. También eliminan residuos celulares.
- Células satélites que se encargan de proteger, nutrir y dar soporte al SNP.
Clasificación funcional
Desde el punto de vista funcional, el sistema nervioso se divide en sistema nervioso somático y autónomo.
El sistema somático también conocido como el sistema nervioso voluntario es el encargado a través de algunos de los nervios craneales (7 de los 12 concretamente) y los nervios espinales de transmitir la información motora a los músculos y también procesa la información trasladada por las neuronas sensitivas desde los receptores sensitivos localizados por toda la superficie corporal. Es el encargado de relacionarnos con el entorno
El sistema nervioso neurovegetativo o autónomo, conocido también como sistema nervioso involuntario porque es el encargado de controlar las funciones involuntarias del organismo y la homeostasia. A su vez, el sistema nervioso autónomo se subdivide en sistema nervioso simpático o parasimpático.
- El sistema nervioso simpático regula de forma involuntaria numerosas acciones, como la contracción de los músculos lisos y la secreción de las glándulas sudoríparas. Los neurotransmisores más relevantes del sistema simpático son la adrenalina y noradrenalina.
- El sistema nervioso parasimpático está integrado por varios nervios craneales(nervio motor ocular común, nervio facial, nervio vago y nervio glosofaríngeo) y otros raquídeos a nivel de las raíces sacras S2 a S4. El principal neurotransmisor de este sistema es la acetilcolina, que actúa sobre los receptores muscarínicos y nicotínicos. La activación del parasimpático provoca, por ejemplo, bradicardia, miosis, estimulación del peristaltismo intestinal, relajación de los esfínteres gastrointestinales, broncoconstricción, relajación del esfínter uretral y contracción del músculo detrusor de la vejiga urinaria.
1.2. Principales nervios del sistema nervioso periférico
Nervios craneales: son 12 y se clasifican por pares. Nacen en el encéfalo y ejercen parte de las funciones motoras y sensitivas del organismo.
- Nervio olfatorio (Par I): función sensitiva quimiorreceptora (sentido del olfato).
- Nervio óptico (Par II): función sensitiva fotorreceptora (sentido de la vista).
- Nervio motor ocular común (Par III): función motora para varios músculos del ojo y el iris.
- Nervio patético (Par IV): función motora para el músculo oblicuo mayor del ojo.
- Nervio trigémino (Par V): función sensitiva facial y motora para los músculos de la masticación.
- Nervio abducens externo (Par VI): función motora para el músculo recto del ojo (movimiento lateral).
- Nervio facial (Par VII): función motora somática para los músculos faciales, sensitiva para la parte más anterior de la lengua y controla la secreción lacrimal y salivar.
- Nervio auditivo (Par VIII): recoge los estímulos auditivos y del equilibrio.
- Nervio glosofaríngeo (Par IX): función sensitiva quimiorreceptora (gusto) y motora para faringe. También controla la glándula parótida y la salivación.
- Nervio neumogástrico o vago (Par X): función sensitiva y motora de tipo visceral para casi todo el cuerpo. Inerva la faringe, laringe, corazón o aparato digestivo entre otros.
- Nervio espinal (Par XI): función motora somática para el cuello y parte posterior de la cabeza ya que tiene una porción craneal que se une al X par para controlar los músculos laríngeos y faríngeos, y otro espinal que inerva el trapecio y el esternocleidomastoideo.
- Nervio hipogloso (Par XII): función motora para la lengua al inervar sus músculos.
Los nervios espinales: son 31 y se organizan por pares también. Salen de la médula espinal a la altura de sus respectivas vértebras y adoptando el nombre de las mismas. Se encargan de enviar gran parte de la información sensorial del tronco y extremidades hacia el sistema nervioso central y, a la vez, reciben órdenes motoras para el control de la musculatura esquelética que trasmiten a través de la médula espinal. Los nervios cervicales y torácicos sales a través de los forámenes vertebrales de sus correspondientes vértebras en dirección lateral. Las raíces nerviosas lumbares, sacras y coccígeas salen de la médula espinal a la altura de la L1, se dirigen caudalmente más allá del fin de la médula espinal y forman la llamada cola de caballo.
1.3. Anatomía del SNC
Cráneo: está formado por el neurocráneo y el viscerocraneo.
El viscerocraneo es la parte frontal del mismo, el esqueleto facial, constituido por 14 huesos irregulares.
El neurocráneo es laestructura ósea encargada de proteger el encéfalo. Formado por 8 huesos (hueso frontal, dos huesos parietales, hueso occipital, dos huesos temporales, etmoides y esfenoides) unidos por las llamadas suturas craneales.Este a su vez se subdivide en la bóveda craneal o calota (huesos frontales, parietales y occipital) y la base del cráneo.
La calota o bóveda craneal esta recubierta inmediatamente por su periostio o pericráneo, seguido de la aponeurosis epicraneal o también conocida por galea, y finalmente el cuero cabelludo (muy vascularizado e inervado), que a su vez se subdivide en varias capas (tejido subcutáneo, dermis y epidermis).
Meninges: inmediatamente inferiores a la bóveda craneal. Son membranas que recubren todo el sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal). De arriba(calota) a abajo (SNC) son duramadre, aracnoides y piamadre.
El espacio sobre la duramadre es el llamado espacio epidural. En el cráneo ese espacio es virtual, ya que la duramadre está fuertemente adherida a la bóveda craneal, volviéndose solo real cuando el espacio es ocupado por sangre como en el caso del hematoma epidural.
La duramadre es una membrana de tejido fibroso muy denso y resistente de color blanquecino que está muy adherida a la calota. Tiene dos subcapas conocidas como capa perióstica (más próxima y unida al hueso) y capa meníngea.
El espacio comprendido entre la capa meníngea de la duramadre y la aracnoides se conoce como espacio subdural.
Debajo de la capa meníngea de la duramadre esta la aracnoides, una fina membrana serosa muy delicada y con morfología de tela de araña. En el espacio entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo, que es donde se acumula el líquido cefalorraquídeo.
Finalmente tenemos la piamadre, la meninge más próxima al tejido nervioso central. Es sumamente delicada, compuesta por tejido areolar y muy vascularizada.
Encéfalo: clásicamente se divide en tres regiones, prosencéfalo (cerebro anterior), mesencéfalo (cerebro medio) y rombencéfalo (cerebro posterior). El Prosencéfalo incluye el telencéfalo o cerebro y diencéfalo (incluye el tercer ventrículo). El rombencéfalo contiene el bulbo raquídeo o médula oblonga, protuberancia o puente y cerebelo. Y en el mesencéfalo tenemos los pedúnculos cerebrales y los colículos.
Médula espinal: la médula espinal nace como continuación del bulbo raquídeo desde el foramen magno de la base del cráneo y discurre caudalmente hasta la segunda vértebra lumbar, donde se ramificarán sus raíces nerviosas formando la cola de caballo. La columna vertebral, por donde discurre la médula espinal, se compone de siete vértebras cervicales, doce torácicas, cinco lumbares y cinco sacras (fusionadas).
Al igual que el encéfalo, como parte del SNC, esta recubierta por las meninges y en la misma disposición.
La duramadre espinal del agujero magno de la base del cráneo como continuación de la duramadre craneal y se extiende hasta la segunda vértebra sacra (cubriendo por tanto las raíces espinales y la cola de caballo). La piamadre realiza el mismo recorrido que la duramadre. Finalmente, la aracnoides seencuentra adherida en todo su recorrido a la duramadre, siguiéndola caudalmente hasta la altura de la segunda vértebra sacra.
En la médula espinal, el espacio epidural supone el espacio circunscrito entre las estructuras osteoligamentosas que componen el conducto vertebral, delimitado en su parte posterior por el ligamento amarillo y la duramadre por la cara interna.
Al igual que en el cráneo, en el espacio entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo, que es donde se acumula el líquido cefalorraquídeo.
1.4. Patologías con indicación neuroquirúrgica más comunes
1.4.1. Hidrocefalia
Acumulación excesiva de LCR en los ventrículos del encéfalo por una obstrucción en sus conductos de drenaje. El tratamiento es quirúrgico, realizando una ventriculostomía o una derivación peritoneal o auricular.
1.4.2. Tumores
Hay diferentes tipos de tumores del SNC en función del tipo de células cancerosas, pudiendo ser gliomas (células de la glía), meningiomas (células de la aracnoides), Schwannoma (tumor benigno formado por las células de Schwann), etc.…
En función de la localización, accesibilidad y malignidad de los tumores el tratamiento (quirúrgico, radioterapia, …) y abordaje quirúrgico (craneotomía, extirpación transesfenoidal, …) serán diferentes.
1.4.3. Hematoma
- Hematoma epidural: acumulación de sangre en el espacio epidural. Normalmente por traumatismos, aunque se pueden dar de manera espontánea. El abordaje quirúrgico si es a nivel craneal suele ser la craneotomía para el drenaje del hematoma y posteriormente volver a colocar el colgajo óseo. Si es a nivel espinal el tratamiento quirúrgico sería una laminectomía más drenaje del hematoma.
- Hematoma subdural: acumulación de sangre debajo de la duramadre. Puede ser agudo o crónico. Los agudos suelen ser por traumatismo, aunque se pueden dar de forma espontánea, pero son menos comunes. El hematoma subdural crónico se drenará mediante trépanos y el agudo mediante craneotomía normalmente.
1.4.4. Traumatismos craneales
Los daños y por consiguiente la intervención quirúrgica dependerán del traumatismo y su localización. Pueden darse simplemente hematomas (ya explicados en el punto anterior), o fracturas o aplastamientos óseos, que pueden requerir reconstrucciones y fijaciones óseas.
1.4.5 Traumatismos vertebrales
Los daños y por consiguiente la intervención quirúrgica dependerán del traumatismo y su localización. Pueden darse simplemente hematomas (ya explicados en el punto anterior), o fracturas o aplastamientos óseos, que pueden requerir reconstrucciones y fijaciones óseas.
1.4.6. Aneurismas cerebrales
Se produce un debilitamiento de la pared de un vaso sanguíneo cerebral produciéndose una dilatación con posibilidad de rotura. El tratamiento puede ser a través de una craneotomía (se colocarán unos clips) o endovascular para la introducción de balones o muelles en la luz del vaso.
1.4.7. Malformaciones arteriovenosas cerebrales
Alteraciones congénitas que consisten en un conglomerado de estructuras vasculares en forma de “nido de pájaros” que comunican arterias y venas cerebrales. Su mayor riesgo es el de rotura, ya que es una zona debilitada y con mucha presión sanguínea. Además, pueden desencadenar cuadros derivados del “robo arterial” por el insuficiente aporte de oxígeno y riego a ciertas zonas del cerebro, manifestándose con alteraciones visuales, alteraciones de la marcha o ataques epilépticos (muy comunes) entre otras manifestaciones. El tratamiento consiste en eliminar el conglomerado malformativo, pudiendo ser mediante embolización (neurorradiología intervencionista), craneotomía con extirpación del nido o con cirugía estereotáctica.
1.4.8. Parkinson
Perdida o degeneración de las neuronas dopaminérgicas del encéfalo que origina rigidez, bradicinesia, o temblor entre otras manifestaciones. Además de la toma de levodopa, algunos pacientes se pueden beneficiar del tratamiento quirúrgico para paliar los síntomas (ni cura ni frena la enfermedad) con la implantación de estimuladores cerebrales profundos.
1.4.9. Epilepsia
Enfermedad cerebral no transmisible crónica, que puede afectar a cualquier persona y de cualquier edad y que consiste en una alteración de la conducción normal de los impulsos nerviosos del cerebro que se manifiesta con crisis convulsivas más o menos frecuentes y más o menos intensas. A veces son consecuencia de otras patologías, como neoplasias o malformaciones arteriovenosas, en cuyo caso se abordarán las mismas y remitirán las convulsiones. En otros casos la causa es una fiebre alta en la infancia, un traumatismo o alteraciones genéticas entre otras causas. El tratamiento médico suele realizarse medicación, pero en algunos casos el tratamiento indicado es el quirúrgico, realizándose resecciones del área cerebral que causa las crisis por cirugía mínimamente invasiva o mediante ablación estereotáctica, o como alternativa, la instalación de dispositivos de electroestimulación cerebral profunda o de estimulación del nervio vago.
1.4.10. Neuralgia del trigémino
Dolor crónico en las zonas de la cara inervadas por el nervio trigémino. Aunque en un inicio el tratamiento suele ser conservador mediante fármacos, existe la opción de la ablación por radiofrecuencia en los casos que no mejoran con los medicamentos.
1.4.11. Abscesos
Acumulación de pus que precisa de ser drenada, son una verdadera urgencia quirúrgica en la que el tiempo juega un factor fundamental. Puede darse en el cráneo (las otitis infecciosas o abscesos dentarios pueden llegar hasta el encéfalo, aunque es poco frecuente si se suele dar) o en la columna, siendo la indicación quirúrgica el drenaje, ya sea por craneotomía o laminectomía respectivamente.
1.4.12. Enfermedades degenerativas de la columna vertebral
En este apartado se engloban la osteoartritis (destrucción del cartílago intervertebral), espondilolistesis (muy común a niel L5-S1, es el deslizamiento de una vértebra sobre otra), espondilólisis (crecimiento excesivo del hueso que produce estrechamientos del canal), etc. Dependiendo de la patología degenerativa la intervención quirúrgica variará entre artrodesis, laminectomía, …
1.4.13. Hernia discal
Desplazamiento del núcleo pulposo fuera de la capsula presionando la raíz nerviosa y produciendo dolor. El tratamiento primario es conservador pero muchas veces requieren cirugía. La intervención quirúrgica será una disectomía o microdisectomía con o sin colocación de prótesis.
1.4.14. Patologías pediátricas neuroquirúrgicas
Son varias y de diferente etiología como la escoliosis, mielomeningocele, meningocele, tumores, hidrocefalia, craneosinostosis, malformación de Chiari, etc.
1.4.15. Fenómeno de enclavamiento
No es una patología en sí misma, sino la consecuencia de otra, concretamente de la hipertensión endocraneal. Se produce por desplazarse la masa cerebral por aumento de la PIC. Hay casos que se pueden manejar con tratamiento médico-farmacológico, pero los casos graves tras un TCE y con valores de PIC muy elevados, se necesitará de una craneotomía descompresiva.
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