La preocupación del ser humano por su salud es intrínseca a la especie, podemos retroceder miles de años que encontramos en civilizaciones tan antiguas como la persa, la egipcia o la griega prácticas médicas e incluso quirúrgicas. Si nos centramos en los trasplantes, encontramos toda una iconografía en pinturas y esculturas llena de quimeras, seres humanos con “trasplantes” de partes de animales, alas, cuernos, picos...En la civilización hinduista, Ganesha, dios hijo de Parvati y Shiva se representa desde el siglo IV d.C. con cuerpo humano y cabeza de elefante, Parvati, esposa de Shiva, lo concibió para ser el guardia de su puerta para evitar que nadie entrara mientras ella tomaba un baño. Cuando llegó Shiva, Ganesha, que no lo conocía, no lo dejó entrar a su casa, por lo cual Shiva le cortó la cabeza. Parvati quedó sumamente afligida. Entonces Shiva, no pudiendo soportar la tristeza de su esposa, prometió sustituir la cabeza del recién nacido por la del primer ser vivo que oportunamente pasara por delante de la puerta. Y pasó un elefante.
El cristianismo se apropia de ritos, religiones y leyendas y los transforma en “milagros”, un ejemplo de ello es el “Milagro de San Cosme y San Damián”, Los Santos Médicos Cosme y Damián fueron los patrones de los médicos, cirujanos, boticarios y barberos. Se les invocaba contra la peste, pero, sobre todo, se les invocaba contra el muermo, la inflamación de las glándulas, la tiña, las afecciones renales, los cálculos, las inflamaciones de vientre y la incontinencia urinaria infantil. Nacen en el siglo III d.C. en Arabia y viven en tiempos del emperador Diocleciano (284-305), uno de los perseguidores acérrimos que ha conocido la historia del cristianismo. La leyenda cuenta que ni los intentos de ahogar a los hermanos ni de quemarlos ni descoyuntarlos ni de crucificarlos y lapidarlos obraron efecto ya que un ángel siempre les salvaba, tan sólo la decapitación pudo con ellos. Después de muertos también obraron milagros, contándose entre los más famosos el trasplante de una pierna que realizaron los hermanos, Según cuenta la Leyenda dorada de Santiago de la Vorágine (Jacopo da Varazze), el diácono Justiniano, que trabajaba en dicha basílica se hallaba al borde de la muerte debido a una grave isquemia en una de sus piernas, quizá causada por un ergotismo. El diácono rezó a los santos implorando su curación. En el sueño se le aparecieron Cosme y Damián al lado de la cama, portando instrumental quirúrgico, cuchillos, ungüentos, y vistiendo una túnica y una capa. Amputaron la pierna enferma al diácono y Cosme preguntó a su hermano:
“¿Qué hacemos ahora?” “En el día de hoy ha muerto un hombre moro y ha sido enterrado en un cementerio cercano.
Podemos usar una de sus piernas pues ya no la necesita” Se acababa de producir el primer trasplante de pierna de la historia de la humanidad, aunque sólo en la imaginación de la época.
Imagen 1. Meister des Stettener und Schnaiter Altarretabels (atr.), Cosme y Damián transplantan una pierna, comienzos del s. XVI. Stuttgart, Württembergisches Landesmuseum, inv. 989.
En el periodo oscuro de la Edad Media no se produce ningún avance científico significativo hasta que en 1597 Gaspar de Tagliacocci publica un tratado quirúrgico, que recoge la técnica del autotrasplante nasal que aún se realiza en la actualidad.
El descubrimiento de la sutura vascular por parte del investigador francés Alexis Carrel supone un hito importante en el avance de los trasplantes, entre los años 1900 y 1915 se realizan los primeros trasplantes en animales (el primer órgano fue un riñón trasplantado un perro). En 1906 se publica el primer trasplante realizado a un ser humano, se trata de un riñón de cerdo implantado a una mujer de 50 años.
Evidentemente fracasó, pero la incompatibilidad entre especies no desanimó a los investigadores, y en 1910 Unger, profesor de cirugía de Berlín publicó haber realizado más de 100 trasplantes de riñón entre perros. Al mismo tiempo, Carrell realizó trasplantes experimentales de riñones, tiroides, paratiroides, corazón y ovario, siendo reconocido su trabajo con el premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1912.
En 1933 se sitúa la primera noticia del primer trasplante de un riñón humano practicado en Ucrania, pero la incompatibilidad de grupos sanguíneos acabó con la muerte de la receptora a las 48 horas. En 1953 se publican los resultados de nueve intentos de trasplantes de riñón en el muslo (Hume et al. Boston, EEUU).
El primer riñón entre familiares se produce en 1952, entre una madre y un hijo, pero fracasó a los 22 días por rechazo, no se conocían los inmunosupresores. El primer trasplante renal con supervivencia a largo plazo tiene lugar en el Hospital Brigham de Boston en 1954 de la mano de Murray, Merril y Harrison. el donante y el receptor son dos gemelos homocigóticos, lo que garantizaba la ausencia de rechazo inmunológico.
La experiencia obtenida en el trasplante renal ha posibilitado la expansión y el progreso en el trasplante de otros órganos. En 1963 Starzl realizó en Denver un primer intento de trasplante hepático en el hombre, pero no es hasta 1967 cuando tiene lugar el primer trasplante con supervivencia prolongada realizado en la Universidad de Colorado a una niña de un año y medio de edad.
El 3 de diciembre de 1967 tiene lugar el primer trasplante cardíaco; se realiza en Ciudad del Cabo (Sudáfrica) por parte de Christian Barnard en un receptor de 58 años, enfermo de una insuficiencia cardíaca terminal. El éxito del trasplante tiene una gran repercusión científica y mediática y, aunque la supervivencia del paciente fue de 18 días, este trasplante supuso el despegue definitivo de los programas de trasplante.
El primer intento de trasplante pulmonar en el hombre lo llevó a cabo Hardy de la Universidad de Mississippi en 1963; el paciente sobrevivió 18 días. Desde entonces hasta 1980 se realizaron unos 40 trasplantes pulmonares con una mortalidad del 100 % al año.
El descubrimiento de la ciclosporina como base de la inmunosupresión en 1980, la utilización de terapéuticas inmunosupresoras combinadas y el progreso en las técnicas quirúrgicas, fueron produciendo una mejora progresiva de los resultados y de la supervivencia de los pacientes trasplantados hasta la situación actual.
En España se realizó el primer trasplante de órganos con éxito entre humanos en 1965, en Barcelona, por parte del equipo de Gil-Vernet. Fue un trasplante renal obtenido de un cadáver. Desde entonces y hasta el reconocimiento legal de la "muerte cerebral" mediante la ley 30/1979, en todas las extracciones renales para trasplante procedentes de cadáveres se debía esperar a la asistolia del donante.
El 22 de enero de 1983 se realizó el primer trasplante de hígado en España, en el Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona), por parte de los Dres. Margarit y Jaurrieta.
El 8 de mayo de 1984, en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona se realizará el primer trasplante de corazón con éxito, a cargo del equipo dirigido por Josep María Caralps y Josep Oriol Bonín. El paciente del Hospital de Sant Pau sobrevivió nueve meses y falleció aparentemente como consecuencia del rechazo.
El primer trasplante pulmonar en España se realiza en 1990, en el Hospital Gregorio Marañón, por parte del Dr. Arcas.
Según cifras de la ONT (Organización Nacional de Trasplantes), en la actualidad,el récord español de supervivenciaa untrasplante renalse eleva a43 años, a27en el caso del cardíacoy a 26 en el trasplante hepático. Los trasplantes más ‘modernos’, como el de páncreas, pulmón o intestino, presentan supervivencias máximas de 22, 17 y 12 años, respectivamente. España, con una tasa que oscila entre los34 y los 35 donantes por millón de personasen los últimos años, sigue siendoel país del mundo donde los enfermos tienen más posibilidades de acceder a un trasplante.
1. CORAZÓN
El primer trasplante de corazón se realizó en la Universidad de Jackson, Mississippi el 24 de enero de 1964. cuando el equipo del doctor James D. Hardy trasplantó el corazón de un chimpancé a un paciente moribundo, Boyd Rush; el corazón estuvo latiendo 90 minutos antes de pararse. El doctor Harold Edward había realizado el primer trasplante de pulmón en 1963.
El 3 de diciembre de 1967 Christiaan Neethling Barnard pasaría a la historia por ser el primer médico en realizar con éxito un trasplante de corazón. Ocurrió en el Hospital Grote Schurr de Ciudad del Cabo (Sudáfrica). La donante fue Dénise Darvall, una joven oficinista de 25 años que falleció al ser atropellada. El receptor fue Louis Washkansky, un comerciante corpulento de 56 años desahuciado por un irreversible problema cardíaco y una diabetes aguda.
La operación duró cerca de cinco horas y, tras 52 minutos de anastomosis, 20 cirujanos y una desfibrilación miocárdica, el corazón del donante entro en ritmo sinusal.
“La comprobación de que ante mí se hallaba un hombre tendido, un hombre sin corazón, pero vivo, me parece que fue el momento que me infundió más pavor”, es una frase del propio Barnard tras observar la cavidad pericárdica vacía del receptor.
2. PULMÓN
El 11 de junio de 1963, James D. Hardy, en Jackson (Mississippi) efectuó el primer trasplante de pulmón de la historia, rodeado de una serie de circunstancias atípicas. El receptor fue un hombre de 58 años John Russel, condenado a muerte por un jurado del estado de Mississippi, por haber cometido un asesinato en 1957, con un cáncer de pulmón, una insuficiencia respiratoria con una insuficiencia renal.
Russel recibió la proposición de un 'trasplante pulmonar' con toda la información necesaria, que la operación no se había intentado nunca en seres humanos y que podía tener éxito o no. Russel acepto porque si todo salía bien, su pena de prisión sería conmutada por el gobernador del estado por 'contribución a la causa de la humanidad'.
Se procedió al trasplante del pulmón izquierdo en el centro penitenciario, que duró 16 días funcionando, pero el enfermo falleció como consecuencia de la agudización de su insuficiencia renal.
En 1968 Denton Cooley hacía el primer trasplante en bloque de corazón y ambos pulmones, pero también sin éxito. Ese mismo año un cirujano belga, Fritz Derom, consigue que un paciente sobreviva 10 meses tras recibir un pulmón, pero los malos resultados hacen que los años setenta supongan la práctica desaparición de la técnica. Solo en 1981, ya con ciclosporina comienzan de nuevo a realizarse el corazón – pulmón en bloque con resultados alentadores en Stanford a cargo de Shumway y Reitz. Fue sin embargo el grupo de Toronto (Canadá), con Cooper a la cabeza quienes a principios de los ochenta sentarían definitivamente las bases del trasplante unipulmonar y en 1986 del bipulmonar.
En España fue el doctor Ramón Arcas quien trasplantó el primer pulmón en el hospital Gregorio Marañón de Madrid en 1990. Hoy esta intervención se realiza en España en 7 centros a razón de unos 150 al año.
3. HÍGADO
Aunque bastante menos mitificado que el corazón, el hígado es sin embargo el órgano noble por excelencia, el auténtico órgano de la vida. Además, el hígado es como órgano, tremendamente más complejo que el corazón o el riñón. Su trasplante, mucho más trabajoso y complicado, además de por supuesto tan vital como el cardiaco, si bien con bastante menos literatura que éste. Es el trasplante que requiere un equipo multidisciplinario más numeroso y mejor conjuntado.
La historia del trasplante hepático va indisolublemente ligada a la de un cirujano norteamericano nacido en Iowa: Thomas Starzl. Verdadero antecesor de los “TRANSPLANT SURGEONS”, que fundamentalmente en el mundo anglosajón constituyen hoy una verdadera especialidad, fue uno de los primeros cirujanos en hacer trasplantes renales al inicio de los sesenta. Preparó una técnica experimental de trasplantes en animales que validó hasta la saciedad y el 1 de marzo de 1963, casi cinco años antes de que Barnard se atreviera con el corazón, llevó a cabo el primer trasplante de hígado en el Veteran’s Hospital de Denver, Colorado.
El receptor sería un niño de 3 años afecto de una estrechez congénita de las vías biliares que acaba produciendo la destrucción del hígado (atresia biliar), al que implanta el órgano de otro niño fallecido como consecuencia de un tumor cerebral. Como el mismo Starzl describiera gráficamente, la intervención comenzó en un clima de confianza que sin embargo acabó en tragedia. El niño muere a las cinco horas de acabar el trasplante. Dos meses después, el 5 de mayo realiza el segundo en un hombre de 48 años con un cáncer de hígado, que recibe en este caso el órgano de un paciente de 55 años con un tumor cerebral. El paciente vive 22 días, pero muere por una embolia pulmonar…con un hígado normal. El camino comienza a abrirse.
Pero solo un poco. Entre 1963 y 1967, en Francia (Demirleau en noviembre de 1963), Inglaterra (Roy Calne) y los Estados Unidos se hicieron varias decenas de trasplantes hepáticos, pero ninguno alcanzó el año de supervivencia. La historia del trasplante de hígado está plagada de numerosos intentos en todo el mundo durante los sesenta y los setenta, pero con poco éxito, que en las mejores manos apenas supone una supervivencia al año de un 30% de los pacientes.
Es en los años ochenta cuando gracias a las mejoras quirúrgicas, de anestesia, de manejo de la coagulación, de medicación, pero sobre todo de inmunosupresión lleven al trasplante hepático al éxito. Una conferencia de consenso celebrada bajo los auspicios de los NIH norteamericanos en Bethesda (Maryland) en junio de 1983 supone la declaración del trasplante hepático como de utilidad terapéutica demostrada. La supervivencia al año pasa del 30 al 70% y seguirá mejorando en las siguientes décadas, en enfermos de otra forma condenados a muerte en días o a lo sumo meses.
En España fueron los doctores Carles Margarit y Eduardo Jaurrieta en el hospital de Bellvitge de Barcelona, en 1984 quienes hicieron con éxito la primera operación. Hoy se efectúa en 24 hospitales de todo el estado y son más de mil los enfermos que anualmente reciben un trasplante hepático en nuestro país, con diferencia el que más realiza del mundo en relación a su población. Los españoles tan solo somos un 0,7% de la población del planeta, pero realizamos desde hace años cerca del 10 % de todos los trasplantes de hígado.
4. RIÑÓN
A diferencia de lo ocurrido con el corazón en que se puede señalar sin ninguna duda quien, cuándo y cómo hizo el primero, los inicios del trasplante renal fueron bastante más confusos, tanto por el origen del órgano trasplantado (animal, persona fallecida o donante familiar) como por la técnica empleada. Así que históricamente se considera que el primer trasplante renal de donante vivo con éxito tuvo lugar la mañana del 23 de diciembre de 1954 en el hospital Peter Bent Brigham por Joseph Murray y su equipo, John Robotham, primer ayudante, de segundo y tercer ayudantes Edgard Gray y Daniel Pugh, Miss Rhodes es la instrumentista y la enfermera circulante Mrs. Comiskey. El anestesista es Leroy Vandam.
5. PÁNCREAS
Richard Lillehei en Minneapolis (Minnesota) efectúa los dos primeros trasplantes de páncreas en noviembre y diciembre de 1966. El primero en una mujer diabética con insuficiencia renal terminal a la que se trasplantó el páncreas y un riñón. Ambos órganos funcionaron durante dos meses, al cabo de los cuales hubo que volver a la diálisis y a la insulina. El segundo, también unido a riñón sobrevivió con perfecto funcionamiento un total de 4 meses hasta que la paciente murió de una infección.
La historia del páncreas como órgano trasplantado es bastante complicada, porque a los problemas de inmunosupresión comunes a todos los órganos, hay que sumar aquí los técnicos motivados en gran manera por el hecho de que en realidad estamos colocando un órgano del que solo nos interesan las células que producen insulina, que son alrededor de un 3% del peso del mismo. Todas las funciones digestivas del páncreas, que son muchas y variadas son origen de problemas, por lo que las líneas modernas de investigación giran en torno a aislar y eventualmente cultivar las células productoras de insulina: los islotes de Langerhans, que de esta forma podrían ser simplemente infundidos en vena como tratamiento de la diabetes.
El primer trasplante de páncreas se realizó en Barcelona por el profesor Laureano Fernández Cruz, en el hospital Clinic i Provincial en febrero de 1983 (y durante muchos años la casi totalidad de los que se hacían en todo el estado). Hoy esta técnica, casi siempre unida al riñón para tratar al enfermo diabético en diálisis se realiza en 10 hospitales a ritmo de unos cien al año.
6. CÓRNEAS
La historia de la queratoplastia tiene una extensión de 200 años y está repleta de teorías fantásticas, experimentos en animales, ensayos en humanos, y ciencia médica. El oftalmólogo francés Guillaume Pellier de Quengsy (1750-1835) propuso la sustitución de una córnea opacificada por una queratoprótesis de cristalen 1771. Esta prótesis consistía en un disco de cristal transparente a un anillo de plata suturado a la esclerótica. En 1824 se introdujo el término “queratoplastia”, a pesar de que la mayoría fracasaran por infección u opacificación del injerto, debido a que en esta época se empleaba un mismo cuchillete de catarata para la disección de ambos ojos, donante y receptor.
En 1906, el oftalmólogo Eduard Konrad Zirm realizó el primer trasplante de córnea penetrante, que se mantuvo trasparente, y quien indica las reglas a seguir para obtener el éxito en la cirugía de trasplante de córnea, una de las principales; que el tejido donador sea humano, joven y saludable, y la cirugía sea realizada con anestesia adecuada y asepsia estricta.
El oftalmólogo español Ramón Castro-viejo (1904-1987) a partir de 1931 perfeccionó la técnica de la queratoplastia. Desarrolló numerosos instrumentos para facilitar la QPP, también contribuyó en la miniaturización del instrumental con la invención del electro-microqueratomo, la cuchilla del microqueratomo y la doble espátula anticipándose a la microcirugía.
Pero el gran salto de la queratoplastia va de la mano del empleo del microscopio quirúrgico, los antibióticos, los corticoides, los inmunosupresores y el viscolástico. El empleo del microscopio quirúrgico y el descubrimiento del nylon en las suturas fueron el impulso definitivo. En España se han realizado más de 60.000 trasplantes de córnea; en 2018 fueron 3.477 trasplantes y se obtuvieron 5.062 córneas, gracias a la generosidad de 2.653 donantes.
7. PIEL Y HUESO
Hueso:
Después de la sangre, el hueso es el tejido humano que se emplea con más frecuencia como injerto. La demanda de tejidos u otros sustitutos para reconstruir los defectos del aparato locomotor está en constante aumento, relacionado, por desgracia, con la incidencia de procesos neoplásicos, primarios metastásicos en el sistema musculoesquelético.
La historia del trasplante de hueso se remonta a finales del siglo pasado con los trabajos de MacEwen, quien en 1879 utilizó un fragmento autólogo tibial para tratar una pseudoartrosis infectada en el húmero de un niño. Desde entonces se utilizaron fragmentos provenientes de osteotomías o amputaciones, hasta que Josef Horak en 1914 fue el primer cirujano que publicó el uso de hueso procedente de cadáver para reconstruir una resección de un sarcoma. En su publicación ya habla de que “es necesario que el recién muerto (el donante) esté completamente sano y no contenga ninguna sustancia infecciosa que pueda pasar al receptor”. Si hacemos caso a las leyendas, serían San Cosme y San Damián quienes habrían realizado el primer trasplante de pierna.
Piel:
Jaques-Louis Reverdin (1842-1929), nacido en Ginebra, hizo sus estudios médicos en Paris, y en 1869 publicó, la experiencia pionera de un procedimiento de injerto libre de piel exitoso, que aún se realiza en algunas ocasiones y constituye el primer trasplante de un órgano realizado nunca.
8. INTESTINO
Ha sido el último de los grandes trasplantes desarrollado a nivel internacional y también el último en España. Los primeros intentos datan de 1964 en Boston, cuando dos niños reciben parte del intestino de sus madres, sin éxito. Lillehei realiza el primero de donante cadáver en 1967 a una mujer de 46 años, pero tampoco fue exitoso.
Incluso en los ochenta, con la ciclosporina, el trasplante de intestino sigue sin tener éxito y ha habido que esperar a la década de los noventa, con inmunosupresores más modernos y mejoras en la nutrición parenteral para que pueda hablarse de verdaderos programas de trasplante de intestino con cierto éxito.
En España, la primera intervención se realizó en octubre de 1999 y fue efectuada conjuntamente por los equipos de los hospitales La Paz (infantil) y Ramón y Cajal (adulto). Tan solo unas 8 - 10 intervenciones al año se efectúan entre niños y adultos, bien aislados o en combinación con el hígado u otros órganos abdominales (los llamados “clusters” o trasplantes combinados que pueden suponer hasta 6 o 7 órganos de un mismo donante para un mismo receptor).
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