TEMA 1. SUTURAS

1. BREVE REPASO HISTÓRICO

Desde la civilización egipcia ya se usaban diferentes materiales para la aproximación de los bordes de la herida. Pero lo que buscamos es la primera referencia a la sutura quirúrgica tal y como la conocemos en la actualidad tenemos que avanzar hasta el punto de inflexión entre la Baja y la Alta Edad Media.

Pero no fue hasta el siglo XX cuando llegaron los grandes avances en este campo, en parte promovidos por las dos grandes guerras.  Fue en este siglo cuando Humer Hütl, cirujano húngaro, uso por primera vez grapas para unir heridas con una máquina pesada y en 1964 la empresa americana 3M comercializa por primera vez el sterile-strip. Posteriormente a finales de siglo se comenzaron a usar los adhesivos tisulares.

2. ¿QUÉ TIPOS DE SUTURAS HAY?

La sutura es el material destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante el cosido quirúrgico de los bordes de esta con objeto de mantenerlos unidos.

Las suturas pueden ser de hilo, grapas, bandas de cierre de piel (sterile-strip) o adhesivos tópicos.

Cuando hablamos de suturas manuales nos referimos a aquellas que se realizan con hilo y aguja.

Las Suturas mecánicas grapan el tejido y además algunas tiene la opción de corte también. Los más utilizados son: la grapadora de piel, T.A. (Thoracic abdominal), G.I.A. (Gastrointestinal anastomosis) y la E.E.A. (End to end anastomosis).

La ligadura es el cierre o estrangulamiento de una estructura anatómica, ya sea por medio manual (sutura manual sin aguja) o mecánica (clips, hemoclips, etc.).

3. ALMACENAMIENTO Y ETIQUETADO

Las suturas se guardan de diferente manera en función del hospital e incluso de las áreas quirúrgicas dentro del mismo centro. 

Lo habitual es tener un armario central en el área donde se guardarán todas las suturas no empezadas (cajas enteras y precintadas), para luego en cada quirófano o antequirófano tener las cajas de suturas más utilizadas para el tipo de cirugía que se realiza en ese quirófano.

Existen diferentes marcas que comercializan las suturas que utilizamos, y aunque sus empaquetados son de diferente color o forma, todos deben seguir los estándares marcados por la legislación española y europea sobre productos sanitarios.

4. CARACTERÍSTICAS DE LAS SUTURAS

4.1. Fuerza tensil

Capacidad del hilo de aguantar la tensión, es decir el peso que puede soportar el hilo antes de romperse al ser anudado. En función del tejido a suturar se precisará una sutura con más o menos fuerza tensil. Se puede expresar en unidad de peso(kgF/mm²), en el tiempo que mantiene dicha fuerza el hilo, o en % de la fuerza tensil inicial al de X días. Indica el tiempo de vida útil de la sutura.

4.2. Absorción

Propiedad del hilo de ser absorbido por el organismo o no y en cuánto tiempo.

4.3. Capilaridad

Capacidad de la sutura de permitir el paso de líquido a su través.  Las suturas multifilamentosas tienen mayor capilaridad, de ahí su mayor predisposición a la infección (pueden quedar gérmenes entre las hebras).

4.4. Memoria

Capacidad de la sutura de mantenerse o volver a su posición inicial. Algunas suturas tienen una gran memoria, como el caso de algunas de las suturas monofilamentosas, lo que hace más difícil manejarlas y sobre todo anudarlas.

4.5. Elasticidad

Propiedad que permite al hilo trabajarlo, y deformarlo, pero volviendo por sí solo a su posición original (acordaros de un muelle). Esta característica facilita el trabajo con la sutura sobre todo en la aproximación de bordes, pero demasiada elasticidad sería perjudicial, por lo que lo ideal es la sutura que posee el punto exacto de elasticidad, sin pasarse.

4.6. Coeficiente de fricción

Hace referencia al roce que produce el hilo al deslizarse por el tejido, los multifilamentosos tienen mayor coeficiente de fricción.

4.7. Flexibilidad

Característica que prácticamente va de la mano con la elasticidad. Es la capacidad de la sutura para ser manipulada con facilidad y sin deteriorase. Importante sobre todo a la hora de anudar.

4.8. Reacción tisular

Es la reacción que genera en el organismo la sutura, ya que es percibida como un cuerpo extraño. Aunque el hilo de la sutura, sobre todo el material del que está hecho, son los principales promotores de la reacción tisular de los tejidos donde se colocan, no son las únicas causas, también influye la técnica de sutura, así como el tejido en el que se realiza la sutura quirúrgica. La respuesta del organismo que se quiere evitar es la inflamación la cual aumenta la fragilidad del tejido, disminuyéndose la fuerza tensil, retrasando la cicatrización y elevando la probabilidad de infección. Los hilos reabsorbibles desencadenan una mayor reacción que los no absorbibles, y los de materiales naturales una mayor reacción que los sintéticos.

5. CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS

5.1. Origen o Material

• Naturales

• Sintéticos: poliamida, polietileno, poliéster, Polipropileno, etc.

5.2. Calibre

Diámetro de la sección transversal del hilo en todo su recorrido, o lo que es lo mismo, su grosor.

Existen dos formas de medida estandarizadas, la farmacopea americana y la europea. En la gran mayoría del mundo se trabaja con la americana (España es uno de los países que trabaja con ella).

5.3. Estructura

• Monofilamento

• Multifilamento (Trenzado)

5.4. Absorción

Propiedad del hilo de ser absorbido por el organismo o no y en cuánto tiempo. Según esta propiedad, las suturas se clasifican en dos grandes grupos: absorbibles y no absorbibles.

• Absorbibles:la absorción puede ser más o menos lenta, enzimática o por hidrolisis y puede verse afectada por procesos del organismo o por circunstancias del medio donde está la sutura (como la humedad en la cavidad oral). Ejemplos: ácido poliglicólico (Dexon^TM) (120 días), poliglactin 910 (Vicryl^TM) (90 días), polidioxianona (PDS^TM) (180-190 días).
• No absorbibles: seda, lino, poliamidas, poliésteres, polipropileno, polietileno.

6. ELECCIÓN DE LA SUTURA (SUTURA IDEAL)

La elección de la sutura se basará en las necesidades de la intervención quirúrgica, escogiendo el cirujano la sutura que más se acerque a esas necesidades, y a un coste asumible. Hay que tener el sentido de la adecuación, es decir, si con algo barato se puede realizar lo que se necesita y de una manera adecuada, ¿Por qué pagar más?, no nos debemos olvidar que a veces menos, es más.

Evidentemente la sutura ideal no existe, y las más cercanas a la perfección suelen ser carísimas, pero si sabemos que características tendría, y son a las que los laboratorios aspiran:

• Estéril.
• Flexible y elástica, que permita una fácil manipulación y anudado.
• Integra, que no se rompa ni deshilache con la manipulación.
• Fuerza de tensil apropiada para el tejido y con el menor calibre posible.
• Sin productos alérgenos ni cancerígenos.
• Absorbible y con la mínima reacción tisular.
• Atraumática (sin efeto sierra ni cortante).
• Eficiente (equilibrio entre calidad y precio).

7. CLASIFICACIÓN DE LAS AGUJAS

Antiguamente se usaban las agujas traumáticas, o agujas francesas o viudas. Eran agujas sin hilo que se reesterilizaban y que en el momento de usarlas había que enhebrar el hilo. Actualmente están en desuso.

Actualmente se usan las agujas atraumáticas que van unidas al hilo, por tanto, tendrán el mismo calibre que este.

Hay una variante llamada D-tach que permite separar la aguja del hilo traccionando de ella ligeramente en sentido opuesto. Este tipo de sutura se usa mucho en neurocirugía o en la realización de ostomías, ya que permite al cirujano suturar con más rapidez en zonas que precisan muchos puntos.

7.1. Cuerpo de la aguja

En función de la angulación del cuerpo las agujas pueden ser rectas, mixtas como la sky, o sky invertido y curvas. Las curvas a su vez se clasifican por su curvatura respecto a una circunferencia entera, es decir, 1/4, 3/8, 5/8, 1/2.

7.2. Punta de la aguja

• Cónica o cilíndrica

• Triangular

• Tapercut^TM

• Espatulada

8. TIPOS DE SUTURAS MÁS UTILIZADAS

8.1. Absorbibles

• Ácido poliglicólico
• Poliglactin 910
• Lactomer^TM 9-1
• Polidioxanona
• Poligluconato
• Polyglytone^TM 6211
• Poliglecaprona 25
• Glionato
• Glycomer 631^TM

8.2. No absorbibles

• Seda
• Lino
• Poliamida (nailon)
• Polipropileno
• Poliester
• Acero inoxidable

9. CONSIDERACIONES SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LAS SUTURAS

• Las suturas son de un solo uso y deben conservarse en sus envoltorios de fábrica, no reutilizar una sutura que se ha abierto en un campo quirúrgico para otra intervención.
• Aunque son de uso habitual, tienen un coste significativo y hay que tenerlo en cuenta. No abrir más suturas de las necesarias en el campo quirúrgico.
• A la hora de montar la sutura en el portaagujas hay que tener en cuenta si el cirujano es diestro o zurdo, puesto que se montará al revés (ver imágenes 14 y 15). Es decir, la aguja se debe agarrar en su tercio proximal y se debe tener en cuenta si el cirujano es diestro o zurdo a la hora de montarla. Si el cirujano es diestro la aguja la agarraremos con la punta de la aguja mirando hacia la izquierda y si es zurdo hacia la derecha.
• Si es punto que damos al cirujano es de doble aguja, como los puntos de Prolene^TM de doble aguja que se utilizan en cirugía vascular, hay que tener visualizada la aguja distal en todo momento para que no se enganche con nada o si el cirujano lo pide montar un segundo portaagujas.
• Cuando damos al cirujano una sutura D-Tach (que se arranca la aguja del hilo con un tirón), se debe tener preparada otra sutura porque el cirujano usa este tipo de suturas para ir más rápido, las anuda, pero no las corta definitivamente hasta el final. Por tanto, os recomiendo tener varios portaagujas con suturas montadas, suele ser un momento estresante, pero tranquilas que con un poco de practica luego es muy sencillo.
• Cuando el cirujano este suturando con una sutura monofilamentosa tipo Prolene^TM, hay que humedecerle los dedos de la mano para que resbale la sutura.
• Cuando el cirujano pida una ligadura hay dos maneras de ofrecérsela, suelta o montada. A veces lo dice el propio cirujano, otras veces la instrumentista mirando el campo deducirá que es lo que procede, planos profundos montada y planos superficiales suelta normalmente. Cuando se dé suelta se colocará sobra la palma de la mano del cirujano extendida, y cuando se dé montada se cogerá longitudinalmente de la punta de la pinza con la que se dé (normalmente con un disector).
• Para cortar los hilos, normalmente se da una tijera de Mayo. En puntos muy finos de 6/0 o más puede usarse una Metzembaun.
• En ocasiones el cirujano optara por fiar las suturas, para ello se le da un mosquito o en su defecto una pinza kocher sin dientes.
• Siempre hay que adecuar el portaagujas a la sutura que se vaya a usar. No usar portaagujas finos para suturas gordas ni viceversa.

10. SUTURAS MECÁNICAS O AUTOSUTURAS (PISTOLAS)

Suturas mecánicas: son herramientas que grapan el tejido y además algunas tienen un sistema de corte. Las más utilizadas son: T.A. (Thoracic abdominal), G.I.A. (Gastro-intestinal anastomosis), la E.E.A. (End to end anastomosis) o C.E.E.A (Circular End to End Anastomosis).

10.1. Suturas mecánicas lineales

• DST Series ^TM T.A.^TM (Thoracic abdominal)

• DST Series ^TM T.A.^TM Roticulator

• DST Series ^TM GIA^TM (Gastro-intestinal anastomosis)

• EndoGia Ultra universal Stappler Short ^TM

• Grapadora Poly CS^TM premium

10.2. Suturas mecánicas circulares

• DST Series ^TM EEA^TM

• Equipo de grapadora para hemorroides y prolapsos EEA™ con tecnología DST Series™

• CEEA^TM (Circular End to End Anastomosis)

• Endocortadora Motorizada ECHELON CIRCULAR™

• PUSTRING^TM

10.3. Sutura mecánica curvada

• Grapadora curva cortante Contour^TM

• Cargas radiales de EndoGiaTM tri-stapler^TM

10.4. Suturas mecánicas laparoscópicas

• Universal EndoGia Ultra^TM

• Grapadora Multifire Endo TA^TM

• Sistema de Grapado Signia^TM

10.5. Grapadora de piel

Tipo de sutura mecánica desechable que expende una grapa cada vez que se aprietan los mangos. Sirven para suturar la piel en el cierre de incisiones y heridas.

BIBLIOGRAFÍA

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