TEMA 1. UNIDADES DE RECEPCIÓN Y ATENCIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE

Un paciente quirúrgico es todo aquel que va a someterse, está siendo, o ha sido sometido a una intervención quirúrgica, sea del tipo que sea. Y si buscamos la definición de acto quirúrgico encontramos: “Entendemos por intervención quirúrgica a toda práctica médica específica, realizada por un cirujano que permite actuar sobre un órgano interno o externo. El paciente precisa de anestesia del tipo que sea, local, regional, general, sedación o la combinación de ellas, para que el cirujano pueda realizar una incisión más o menos amplia para hacer pasar los instrumentos que se precisen. Otras acciones médicas menos cruentas no son viables.”. Esta definición es reduccionista, centra el acto quirúrgico en la acción de un solo miembro de un equipo humano y profesional muy amplio. 

La cirugía es la única razón de admisión para muchos pacientes que ingresan en el hospital. Durante 2005 se realizaron 4.221.922 actos quirúrgicos en los hospitales españoles. En 2005, la frecuentación quirúrgica en España fue de 95,7 intervenciones por 1000 habitantes, siendo de 49,6 por mil habitantes para cirugías con ingreso hospitalario, y de 22,7 por mil habitantes para intervenciones de cirugía mayor ambulatoria. 

La dotación de quirófanos en España es de 84 quirófanos por millón de habitantes y en el conjunto del estado existen mas de 3.600 quirófanos. Según datos del Instituto Nacional de Estadística, en 2016 hubo 4.088.738 ingresos hospitalarios y 3.566.727 cirugías realizadas. Estos datos demuestran la importancia que tiene para la salud de todos los españoles que esos quirófanos tengan un personal formado en la actuación quirúrgica, al día de las nuevas tecnologías, el funcionamiento del bloque quirúrgico y la legislación vigente. 

La importancia de la actividad quirúrgica tanto en volumen como en calidad de la asistencia, la necesidad de revisar y poner al día algunas prácticas que, siendo habituales ya no están recomendadas, la notable diversidad y dispersión normativa en lo referente a quirófanos y la conveniencia de organizar y actualizar los diferentes criterios existentes de organización, planificación y diseño de los bloques quirúrgicos, hacen que la unidad “Bloque Quirúrgico” sea objeto de estudio, revisiones y acciones por parte de los centros sanitarios, los gobiernos autonómicos y el central en sus planes de calidad y sus líneas estratégicas, así como de revisiones de la legislación vigente. 

Dentro de la legislación, la Ley 16/2003 de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, establece, en sus artículos 27,28 y 29, la necesidad de elaborar garantías de seguridad y calidad que, acordadas en el seno del Consejo Interterritorial del SNS, deberán ser exigidas para la regulación y autorización por parte de las Comunidades Autónomas de la apertura y/o puesta en marcha de los centros sanitarios en sus territorios. 

El Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales de autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios, define cuáles deben ser objeto de establecimiento de requisitos que garanticen su seguridad y calidad. 

La estrategia 7 del Plan de Calidad para el SNS contiene como primer objetivo el establecimiento de unos requisitos básicos comunes y unas garantías de seguridad y calidad, que deben ser cumplidas para la apertura y funcionamiento de centros sanitarios. 

Dentro de lo que a nosotros nos ocupa, intentaremos explicar cuál sería el ideal estructural y organizativo de las unidades quirúrgicas, para que se entiendan las diferencias existentes entre esos “BQ ideales” basados en las recomendaciones de comités de expertos nacionales e internacionales y la realidad. Este tema pretende que explicar el funcionamiento de las unidades satélite de los bloques quirúrgicos y como trabajar en ellas. 

El bloque quirúrgico se define, desde el punto de vista estructural, como el espacio en el que se agrupan todos los quirófanos, con los locales o unidades de apoyo, instalaciones y equipamiento necesarios para realizar los procedimientos quirúrgicos previstos. Desde el prisma organizativo, el BQ se definiría como: un equipo multiprofesional que ofrece asistencia multidisciplinar, a procesos asistenciales mediante cirugía, en un espacio funcional específico, y que cumple con unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos que garantiza las condiciones adecuadas de seguridad, calidad y eficiencia para realizar esta actividad. De ahí la importancia que tienen todos los profesionales que intervienen en las unidades por las que pasa el paciente durante el proceso quirúrgico, desde la entrada por la puerta del hospital para someterse a una cirugía, hasta el día del alta hospitalaria. 

Las tres fases de cualquier proceso quirúrgico son:

• Período preoperatorio: que inicia desde el momento en el que al paciente se le comunica que debe someterse a una cirugía, hasta que comienza el acto quirúrgico (muchos autores fijan ese momento en el inicio de la anestesia dentro del quirófano, por lo que, las enfermeras quirúrgicas también forman parte del proceso preoperatorio).
• Período intraoperatorio: es la fase que engloba el acto quirúrgico, desde que se anestesia al paciente hasta que sale del quirófano hacia la URPA, las unidades de críticos (véase, UCI, UVI y REANIMACIÓN), la planta o incluso su domicilio.
• Período postoperatorio: que se inicia desde el momento en que el paciente sale del quirófano. 

La enfermería peri operatoria es aquella rama de la enfermería que se ha desarrollado asociada a la asistencia al paciente quirúrgico. Esta disciplina comprende la asistencia total a este paciente antes, durante y después de la intervención, es decir, en las fases preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria. Entre las funciones de la enfermera peri operatoria se incluye el desarrollo y la implementación de un plan preoperatorio de asistencia al paciente. 

La actuación de la enfermería en la fase preoperatoria se centra en preparar al paciente psicológica y físicamente para la cirugía y la anestesia, así como realizar una correcta valoración de enfermería. La enfermera recopila datos de manera exhaustiva y facilita la información necesaria al paciente para reducir la ansiedad. Sea cual sea el tipo de cirugía, no debemos olvidar que la ansiedad de cada paciente será diferente y no siempre en concordancia con la gravedad o el riesgo que correrá. 

Para entender mejor las diferentes actuaciones de enfermería ante los diversos actos quirúrgicos debemos entender que aún existiendo cientos de cirugías diferentes, todas ellas pueden ser clasificadas con arreglo a diferentes factores como patología, sistemas, especialidad, edad del paciente, etc. Pero la manera más habitual, y con la que más a menudo encontramos en distintas bibliografías es: 

Grado de urgencia:

• Cirugía electiva: el no realizar la intervención produce molestias al paciente, pero no es absolutamente necesaria para la vida. Por ejemplo: cirugía del túnel carpiano.
• Cirugía urgente: el proceso requiere cirugía en 24-48 horas. Se realiza para preservar la vida o una parte o función corporal. Por ejemplo: neoplasias muy invasivas.
• Cirugía de urgencia: se requiere cirugía inmediata para salvar la vida al paciente. Por ejemplo: rotura de aneurisma aórtico.
• Cirugía necesaria: debe realizarse en pocas semanas. Por ejemplo: angina de pecho que requiere cateterismo.
• Cirugía opcional: no existen riesgos ni molestias para el paciente si no se realiza la intervención. Por ejemplo: mamoplastia de aumento.

Las cirugías programadas son todas aquellas que se pueden aplazar en mayor o menor medida, desde 48 h hasta meses, por lo que si el hospital, dispone de ellas, los pacientes ingresan el día de la cirugía en la Unidad de Recepción de Paciente (URP) o, si fuera necesario realizar alguna preparación específica o alguna prueba previa a la cirugía, ingresarían en planta el tiempo necesario para realizarlas. Por ejemplo, supresión de la medicación previa cirugía anti parkinsoniana. 

Algunos autores consideran la cirugía urgente como parte de las cirugías programables, ya que podrían considerarse urgencias diferidas. Al poder esperar 48 horas para su realización pasan a entrar en la rueda programática. El anestesista puede realizar la visita pre-anestésica, y si el centro dispone de visita de enfermería pre-quirúrgica estructurada, la enfermera también podría realizar su visita. 

Grado de riesgo:

• Cirugía mayor: cirugías complejas y/o de larga duración. Por ejemplo: pancolectomía por neoplasia invasiva.
• Cirugía menor: con poco riesgo para el paciente y produce pocas complicaciones. Muchas veces se realiza de manera ambulatoria. Por ejemplo: extirpación de lipomas. 

Según objetivo:

• Diagnóstica: exploraciones quirúrgicas con tomas de muestras para posterior análisis. Por ejemplo: biopsia mamaria.
• Supresiva: eliminación de una parte del cuerpo dañada o enferma. Por ejemplo: apendicetomía.
• Paliativa: reduce la intensidad de los síntomas de la enfermedad, pero no conduce a la curación. Por ejemplo: resección tumoral y colostomía.
• Constructiva y reconstructiva: tiene como objetivo restablecer una función perdida como consecuencia de anomalías genéticas, como la hendidura palatina en bebes, o como consecuencia de traumatismos como la revisión de cicatrices o injertos en grandes quemados.
• Trasplante: implantación de órgano o tejido, de otra persona, viva o cadáver, para el reemplazo de las estructuras por disfunción. Por ejemplo: trasplante de córneas, hígado, pulmón, corazón, piel, etc.

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