Podemos definir las IRAS como: aquella enfermedad o patología relacionada con la presencia de un agente infeccioso o sus productos en asociación con la exposición a centros sanitarios, procedimientos o tratamientos. Si la infección tiene lugar en el contexto de un hospital, también se puede citar como “nosocomial”.
La localización más frecuente, por orden de mayor a menor incidencia son: infecciones del tracto urinario (tras procedimiento invasivo de inserción de sonda urinaria: 34%), infección del sitio quirúrgico (profilaxis antibiótica inadecuada, preparación incorrecta de la piel y/o cuidado inadecuado de la herida quirúrgica: 17%), e infección de vías respiratorias bajas (pacientes con ventilación mecánica, SNG y/o aspiración: 13%).
Las infecciones y otras causas de morbi-mortalidad postoperatoria constituyen un grave problema a nivel mundial. Al menos 7 millones de pacientes se ven afectados por complicaciones quirúrgicas cada año, de los que como mínimo un millón fallece durante la operación o inmediatamente después.
Tabla 1. Segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente
La infección del sitio quirúrgico es una de las complicaciones que se pueden dar durante una cirugía y que ponen en riesgo la seguridad del paciente, empeorando su salud y originando un alargamiento de las estancias hospitalarias. Se define la infección del sitio quirúrgico como aquella que se produce dentro de los 30 primeros días de postoperatorio, o en el plazo de un año si se utilizó un implante, y que afecta a la piel o al tejido celular subcutáneo, a tejidos blandos profundos de la incisión o a un órganos o espacio (abierto o manipulado) durante la intervención.
Las infecciones en la mayoría de los casos se producen por una combinación de varios factores de riesgo. Para evitar la combinación de esos factores de riesgo, manejarlos, evitarlos y conseguir reducir el número de infecciones hay que desarrollar programas de vigilancia. Estos sistemas de vigilancia clasifican a los pacientes en función del grado de riesgo.
Uno de los más empleados, es el Indice de Riesgo (NNIS) que se determina según tres parámetros: duración de la intervención, clasificación ASA anestésica y grado de contaminación de la cirugía. Este índice permite estandarizar la información obtenida y poder hacer comparaciones entre unidades quirúrgicas del mismo centro hospitalario, o incluso, entre diferentes centros.
Pero una de las motivaciones que debe animarnos a los sanitarios a usar estos sistemas de vigilancia radica en que es una gran solución para evitar una de las mayores debilidades del sistema sanitario, el miedo al cambio. Estos sistemas basados en la evidencia, el rigor científico y el estudio estadístico nos obligan a revisar técnicas, protocolos de actuación o prácticas no efectivas que se realizan sustentadas por conceptos erróneos basados en rutinas de aplicación, perpetuación en el tiempo de actos en su día validados no refutados, experiencia del personal con mayor antigüedad, etc. (ejemplo: uso de clorhexidina alcohólica para desinfección del campo quirúrgico y posterior secado con compresa como con la povidona yodada. Recomendación: secado espontáneo durante tres minutos para acción antiséptica correcta).
Los CDC (Centers for Diseases Control and Prevention) publican una serie de recomendaciones, que se clasifican según el grado de evidencia que los sustenta en categoría IA, IB (de recomendada aplicación) y categoría II (no demostrada su eficacia para todos los casos), y su práctica está orientada a la reducción del riesgo a contraer una infección. Ejemplos de recomendaciones de los CDC:
Factores de riesgo prequirúrgicos
- La estancia prequirúrgica debe ser lo más corta posible (Categoría II).
- Identificar y tratar todas las infecciones antes de programar la intervención (Categoría IA).
- Los pacientes se deben duchar o bañar con un agente antiséptico al menos la noche antes del día de la cirugía (Categoría IB).
- Debe evitarse el rasurado preoperatorio en el campo quirúrgico, a menos que interfiera en la intervención. Si es necesario rasurar, deberá hacerse inmediatamente antes de iniciar la intervención, preferiblemente con maquinilla eléctrica, en la mayoría de los quirófanos se dispone de maquinillas eléctricas con cabezales de un solo uso (Categoría IA).
- Controlar las cifras de glucemia en pacientes diabéticos, evitando la hi-perglucemia perioperatoria (Categoría IB).
- El personal quirúrgico debe llevar las uñas cortas, no postizas, se debe realizar un lavado prequirúrgico durante 2-5 minutos de las manos y ante- brazos hasta los codos, manteniendo los brazos en alto y lejos del cuerpo (Categoría IB).
- Se debe limpiar las uñas antes del primer lavado quirúrgico del día y no utilizar joyas en las manos o brazos (Categoría IB).
- Concienciar al personal quirúrgico sobre la importancia de comunicar precozmente la presencia de síntomas y signos de infección para así tomar las medidas oportunas (Categoría IB).
- Solo se recomienda el uso de profilaxis antibiótica adecuada en los casos en que se realicen intervenciones quirúrgicas con implantes, o intervenciones límpias-contaminadas o contaminadas.
- La ventilación del quirófano debe mantenerse con presión positiva con respecto a los pasillos y áreas adyacentes. Todo el aire tiene que ser filtrado, debe introducirse al quirófano por el techo y extraído por una salida cerca del suelo. Las puertas del quirófano, por tanto, deberían permanecer cerradas durante la cirugía, siempre que sea posible (Categoría IB).
- Limitar el número de personas que deben estar en el quirófano (a veces no es factible por el carácter multidisciplinar de la cirugía como en los politraumatizados, o el carácter docente del caso, por poca incidencia o dificultad de realización) (Categoría II).
- Para minimizar la exposición del paciente a los microorganismos del personal quirúrgico se deben usar medidas de barrera: mascarillas, gorros, guantes y batas; los dos últimos, estériles (Categoría IB).
- Asegurar la limpieza, con desinfectantes para superficies de uso clínico, y otros agentes desinfectantes específicos para suelos, paredes, mobiliario y aparataje quirúrgico entre intervenciones (Categoría IB).
- No utilizar protectores de calzado para prevenir la infección (Categoría IB). Aunque, ante la ausencia de calzado específico para el área, o, en previsión de abundante sangrado o presencia de líquidos corporales del paciente (ascitis, hemorragias masivas, artroscopias de limpieza con uso de grandes cantidades desuero lavador, etc.), el personal deberá usarlos siguiendo el principio de escoger el menor riesgo o daño.
- Esterilizar todo el material antes de su uso, de la manera adecuada al tipo de material y su resistencia al método de esterilización.
En España, el estudio ENEAS afirma que las IRAS representan el 25% de los efectos adversos hospitalarios y el 55% se hubieran podido prevenir y evitar. Se estima que diariamente, más de 1,4 millones de personas en todo el mundo sufren una o más IRAS, siendo mucho mayor el riesgo en países en vías de desarrollo. La aparición de las IRAS puede aumentar el tiempo de estancia hospitalaria, agravar la patología de base, causar discapacidad y aumentar la mortalidad. Todo ello genera un elevado coste personal, familiar, de recursos y económico.
Para evitar la presencia elevada de IRAS, de efectos adversos y de errores evitables en nuestro día a día laboral, debemos orientar nuestra formación y práctica clínica a la medicina basada en la evidencia (MBE) y para ello, están a nuestra disposición Guías de Práctica Clínica (GPC) con recomendaciones y evidencias científicas que respaldan nuestra actividad clínica. En dichas GPC, la calidad de la evidencia y el grado de fuerza de recomendación se evalúa mediante sistema GRADE (Grading of Recomendations, Assesment, Development and Evaluation). La calidad de la evidencia se divide en alta, moderada, baja, o muy baja dependiendo de si se basa en estudios experimentales u observacionales y otra serie de consideraciones. El grado de recomendación se establece en función de la calidad de la evidencia, la relación entre riesgo y beneficio, el consumo de recursos, tanto humanos como económicos, o los valores o preferencias de profesionales y/o pacientes. Y varía desde recomendación de GPC, fuerte, débil o no existe recomendación. De hecho, encontramos dentro de la GPC para la Seguridad del paciente Quirúrgico del SNS, recomendaciones con grado de recomendación de GPC, pero con nivel de evidencia que lo respalde baja, eso es porque el grtado de recomendación, como ya hemos comentado, no se basa solamente en el grado de evidencia.
Las recomendaciones más importantes de las GPC para la Seguridad del Paciente Quirúrgico del SNS se centran en siete aspectos y aparecen ordenadas por momentos quirúrgicos: prequirúrgico, intraquirúrgico y post-quirúrgico:
- Prevención de la infección de la herida quirúrgica (IHQ).
- Uso de la profilaxis antibiótica.
- Prevención de eventos cardio-vasculares.
- Prevención del tromboembolismo venoso.
- Prevención de problemas derivados de latransfusión sanguínea.
- Mantenimiento de la normotermia.
- Aspectos derivados de la anestesia.
A continuación, desarrollamos algunas de las recomendaciones más importantes para la enfermería:
LAVADO DE MANOS (GDR=GPC y nivel de evidencia ALTA):
- El personal de quirófano debería lavarse las manos antes de la primera intervención de la lista utilizando una solución antiséptica con un cepillo de un solo uso para l as uñas. Entre operaciones (y salvo suciedad franca) las manos deberían lavarse con una solución alcohólica o antiséptica.
- El cepillado de manos hasta el pliegue del codo con cepillo quirúrgico de solución acuosa de alcohol al 75%, povidona yodada al 4%, o clorhexidina al 4% (no existen diferencias significativas entre las diferentes soluciones).
- El personal debe retirarse anillos, pulseras, esmalte de uñas y uñas artificiales antes del lavado prequirúrgico (*No se dispone de suficiente evidencia para establecer una asociación directa entre el número de unidades formadoras de colonias y la IHQ).
ROPA QUIRURGICA: PAÑOS, BATAS, GORROS, TALLAS, GUANTES, ETC.
- Recomendaciones con grado de recomendación de GPC y nivel de evidencia: ALTA:
o El personal deberá llevar batas estériles durante la cirugía. La ropa quirúrgica deberá cumplir estrictamente la norma EN13795 (*No se dispone de información suficiente para determinar si el uso de batas estériles es clínicamente efectivo en la prevención de la IHQ).
o La norma EN13795 establece para la ropa de quirófano:
- Resistencia a la penetración microbiana.
- Limpieza.
- Emisión reducida de partículas o desprendimiento de fibras durante su manipulación.
- Asegurar la adhesión por fijación para aislar la piel.
- Recomendaciones con GDR de GPC y nivel de evidencia: MODERADA:
o No se identifican estudios que investigaran el uso de dos pares de guantes como aumento de la protección frente a roturas y/o perforaciones y la consiguiente reducción del riesgo de transmisión viral (VIH, VHB). Aún asi, se recomienda su uso cuando el riesgo de perforación es alto.
o No se dispone de información para aseverar si el doble guante aumenta o disminuye las IHQ.
PREPARACION DE LA PIEL (pre-intra y post incisión):
- Recomendaciones con grado de recomendación DEBIL y nivel de evidencia: MODERADA:
o Aunque los resultados de los estudios que han evaluado preparaciones antisépticas han mostrado resultados dispares, un ensayo reciente muestra una mayor reducción de la IHQ con el uso de clorhexidina que con povidona yodada. De ahí que se recomiende la preparación de la piel en el quirófano antes de la incisión con clorhexidina, si la hubiera, antes que con povidona yodada.
o NO se recomienda el uso de lavados intracavitarios adicionales con antibiótico para reducir el riesgo de IHQ, porque no hay evidencias en la disminución de las IHQ salvo en un ECA en el que se utilizó tetraciclina que disminuyó la incidencia de IHQ.
o Un ECA objetivó que el lavado con povidona yodada disminuyó la incidencia de IHQ. Un ECA en cirugía de artroplastia mostró que el lavado con salino a pulsación podría reducir la incidencia de IHQ.
- Recomendaciones con grado de recomendación DEBIL y nivel de evidencia ALTA:
o La irrigación subcutánea de la herida durante la operación con povidona yodada o con salino a presión disminuye la incidencia de IHQ. No se han observado diferencias entre la irrigación con salino o antibiótico ni entre la irrigación y el drenaje. No se recomienda irrigar la herida para reducir el riesgo de IHQ.
o No hay diferencias entre la incidencia de IHQ después de la incisión con bisturí frio o diatermia.
o Se recomienda NO usar diatermia en la incisión quirúrgica para reducir la incidencia de IHQ.
o La inserción de un implante de colágeno-gentamicina antes del cierre esternal después de la cirugía cardiaca y adyuvante a la profilaxis sistémica antibiótica podría reducir la tasa de IHQ esternal.
o La aplicación de cefotaxima tópica, además de la profilaxis sistémica antibiótica, no tiene efecto en la incidencia de IHQ. No se recomienda irrigar la herida para reducir el riesgo de IHQ.
- Recomendaciones de grado GPC y nivel de evidencia BAJA:
o Se recomienda utilizar una técnica aséptica para cambiar o retirar el vendaje de la herida quirúrgica.
o Se recomienda utilizar suero salino estéril para el lavado de la herida en las primeras 48 horas después de la cirugía. Los pacientes pueden ducharse a partir de las 48 horas después de la cirugía.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA:
- Recomendaciones con grado de recomendación GPCy nivel de evidencia ALTA y BAJA:
o Los antibióticos de reducido espectro y menos caros deberían ser de primera elección para la profilaxis antibiótica durante la cirugía. (ALTA).
o Se debería iniciar un tratamiento erradicador en pacientes portadores de SAMR antes de la cirugía de alto riesgo. (ALTA).
o Una única dosis terapéutica estándar de antibiótico es suficiente para la profilaxis en la mayoría de las circunstancias, salvo que la intervención se prolongue más de cuatro horas o se produzca una pérdida de sangre >1500 cc. (ALTA).
o La profilaxis antibiótica para la cirugía debería administrarse I.V. (ALTA).
o Pueden requerirse dosis adicionales de antibióticos para cirugías largas (que sobrepasen las cuatro horas de duración) o en caso de pérdida sanguínea importante (>1.500 ml) durante la intervención. (BAJA)
Estudios internacionales como el proyecto Séneca, también ponen de manifiesto la relevancia del rol de Enfermería en la gestión de seguridad de los pacientes. Asimismo, sugieren que organizaciones donde se cuenta con cantidad suficiente de enfermeros y un apoyo organizacional a ellos se traducen en la mejora de la calidad del servicio, garantizando la seguridad para el paciente.
LISTADO DE VERIFICACION DE SEGURIDAD (CHECK-LIST):
- Grado de recomendación FUERTE con nivel de evidencia BAJA:
o El uso del “Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica”, basado en la comprobación oral de una serie de momentos de la intervención quirúrgica que se inician en el momento anterior de la administración de la anestesia, ha mostrado una importante disminución de las complicaciones y de la mortalidad asociadas a la cirugía.
o Se deberían implantar el “Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica” en cualquier procedimiento quirúrgico para mejorar la seguridad de las intervenciones quirúrgicas y disminuir las complicaciones evitables.
La utilización del Check-list como herramienta para aumentar la seguridad quirúrgica aparece en la GPC nacional con un nivel de evidencia de efectividad baja. Esto es debido a varios factores, por ejemplo, la GPC precisa de una revisión para su actualización; la poca concienciación por parte de todo el equipo quirúrgico de la obligatoriedad derealizar un check-list correcto, en gran parte por la poca “cultura de seguridad” inherente al mundo quirúrgico); o lo reciente de la implantación del check-list en los quirófanos, dificulta la realización de estudios y distorsiona el resultado del nivel de evidencia.
Todo lo anterior, nos lleva a decir que “enfermeros mejor capacitados y formados producen mejores resultados en los pacientes, incluido un menor riesgo ajustado de muerte”. Es así que “sería importante lograr reducir los errores y los resultados negativos en salud mediante la inversión en recursos por parte de los hospitales para mejorar el entorno laboral, especialmente en la enfermería y en la gestión de servicios de enfermería.”. El papel de la enfermería en la evitación de errores, de efectos adversos, de IRAS, de infecciones de herida quirúrgica, de errores de identificación de paciente, etc, es ESENCIAL, la enfermería quirúrgica debe entender la seguridad del paciente como parte indisoluble de su actividad asistencial.
Conocer las recomendaciones, el grado de evidencia y cuestionarse siempre los porqués detrás de las acciones propias o de terceros forma parte de la medicina basada en la evidencia (MBE) y orienta a la profesión enfermera hacia la ciencia y la excelencia.
Es importante poner de manifiesto que si bien el error puede producirse y que el mismo es una de las causas para que se produzcan eventos adversos, “... daño y error no siempre van ligados, sin embargo, es aquí, en los errores, donde cabe aplicar todas las medidas y esfuerzos en la prevención, ya que los Errores son prevenibles...”.
Entendiendo, como hemos visto en la GPC, la importancia del lavado de manos como parte esencial de la prevención de las IRAS, y de la IHQ, vamos a explicar el lavado de manos quirúrgico por sus peculiaridades y diferencias respecto al lavado de manos que realizamos en el resto de las unidades de trabajo dentro del apartado asepsia, higiene y protección del personal quirúrgico.
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