TEMA 2. CIRUGÍA POR LAPAROSCOPIA

La cirugía laparoscópica es tambien llamada en ocasiones cirugía mínimamente invasiva ya que el termino laparoscopia se refiere a la introducción de uno o varios cortes pinzas en la cavidad abdominal, pero cada día más frecuencia, esta técnica no se utiliza solo en técnicas quirúrgicas de abordaje abdominal, si no tambien en cirugía torácica, cirugía de glándula tiroidea y paratiroidea, traumatología, cirugía cardiaca, cirugía vascular, etc.…

Sin embargo, la utilización de este término como sinónimo de cirugía laparoscópica es cuanto menos confuso, puesto que en el año 2004 la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (FENIN), España, la definió como : “el conjunto de técnicas diagnósticas y terapéuticas que por visión directa, o endoscópica, o por otras técnicas de imagen, utiliza vías naturales o mínimos abordajes para introducir herramientas y actuar en distintos territorios de la economía humana”. De dicha definición entendemos que la cirugía endoscópica y robótica, así como la radiología intervencionista están englobadas por esta definición, es por ello que necesitamos de una definición propia para la cirugía “laparoscópica”.

Nosotros atendiendo al consenso de la literatura médica utilizaremos la siguiente terminología:

Cirugía mínimamente invasiva: laparoscopia, toracoscopia, mediastinoscopia y demás técnicas que no utilicen los orificios naturales, sino que precisen de uno o más pequeños cortes para introducir una óptica que guie la cirugía y unos instrumentos telescópicos para realizarla.
Laparoscopia: introducción de un laparoscopia e instrumentos telescópicos en la cavidad abdominal a través de una o varias pequeñas incisiones para examinar y/o intervenir quirúrgicamente en el interior del abdomen.
Toracoscopia: a veces llamada VATS (cirugía torácica asistida por video), consiste en la introducción de un toracoscopio e instrumentos telescópicos dentro de la cavidad torácica, para explorarla o intervenir quirúrgicamente en ella.
Endoscopia y cirugía endoscópica: técnica que consiste en la introducción de un tubo con una óptica a través de un orificio natural, ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos.
Cirugía robótica: aquella que como su propio nombre indica necesita de un robot para poder realizarse.

Dentro de los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva están:

Disminución del dolor postquirúrgico.
Recuperación acelerada con vuelta temprana a la deambulación.
Reducción del tiempo de estancia hospitalaria.
Mejora la función pulmonar postoperatoria.
Resultados estéticos altamente mejorados.

Tambien tiene desventajas que se deben considerar:

Necesidad de un aprendizaje específico.
Menor visualización.
Perdida de la información táctil.
Mas costosas las cirugías debido al aparataje necesario.
Instrumentos con rango de movimiento limitado (mejora poco a poco con los nuevos avances).
Prolongación del tiempo quirúrgico y la anestesia.
Complicaciones derivadas de la insuflación con CO2.

Casi todas las especialidades se han beneficiado de este gran avance en la cirugía, aquí ponemos algunos ejemplos de cirugías realizadas por cirugía mínimamente invasiva según la especialidad:

Cirugía General: es sin duda alguna la que mayor número de cirugías laparoscópicas realiza, entre las que están la apendicetomía, colecistectomía, cirugía bariátrica, gastrectomía, tiroidectomía, pancreatectomía, resección intestinal y un largo etcétera.
Ginecología: histerectomía, ligadura de trompas, resección de miomas o laparoscopia de resolución del embarazo ectópico.
Cirugía torácica: drenaje de empiema, pleurodesis, toma de muestras para biopsia, simpatectomía…
Urología: nefrectomía, cistectomía, …
Traumatología y ortopedia: artroscopia de rodilla, artroscopia de hombro, …
Cirugía cardiaca: la que más tarde ha desarrollado la CMI en su especialidad. Algunas de las intervenciones realizadas son el pontaje aortocoronario, reparación de endocarditis, …

Como ya hemos comentado, la cirugía mínimamente invasiva precisa de materiales concretos para su realización. Aunque cada especialidad tiene instrumentos específicos, hay ciertos utensilios y aparatos que son comunes y son los que expondremos a continuación.

Antes de verlos debemos tener en cuenta que muchas de las intervenciones que comienzan como cirugía mínimamente invasiva acaban en cirugía abierta, es lo que se llama ¡conversión a abierto”. Por ello es importante tener siempre el instrumental básico necesario para realizar la intervención por cirugía abierta preparado en la mesa quirúrgica. Esto tiene importancia porque no siempre se convierte a abierto de manera tranquila y ordenada (por dificultad de visión, por ejemplo), hay veces que lo requiere una hemorragia por un corte accidental, o un empeoramiento bruco del estado hemodinámico del paciente, etc.…

1. TORRE DE LAPAROSCOPIA O TORRE DE EQUIPO

Cuando hablamos de torre de laparoscopia nos referimos a la estructura de soporte y transporte del aparataje básico para la cirugía mínimamente invasiva. En dicha torre encontraremos siempre la pantalla y cámara de video, fuente de luz fría, fuente de insuflación de CO2, botella de CO2 y dispositivo grabador, además, según el centro hospitalario o área quirúrgica podremos encontrarnos también el sistema de electrocoagulación con sus pedales o el resector de urología.

Normalmente se tiene a poner los aparatos en un concreto, de arriba abajo: monitor, cámara, fuente de luz, sistema de insuflación y video grabador.

La posición de la torre de laparoscopia dependerá del tipo de intervención, aunque habitualmente, para las intervenciones pélvicas se colocará a los pies del paciente, para las de abordaje abdominal a la derecha del paciente y para aquellas que se realicen en decúbito lateral, a la espalda del paciente en el abordaje transperitoneal o torácico y frente al abdomen del paciente en el abordaje retroperitoneal.

Imagen 12. Torre de “laparoscopia”.

1.1. Cámara de video y pantalla

La resolución del monitor ha de ser igual o superior a la de la cámara al objeto de preservar la calidad de la imagen. Y del mismo modo, el formato del video debe ser igual que el de la cámara, sino no se reproducirá, es importante comprobar las compatibilidades. Los monitores que más se usan suelen ser de entre 15-30 pulgadas LCD con una resolución SD (640x480 pixeles) como mínimo, aunque las actuales ya tienen resolución HD (1280x720 pixeles). El equipo debe ser capaz de trabajar a una distancia aproximada de 1/1.5 m del monitor.

Se componen de una unidad central unida a su monitor y una cabeza que se adapta a la óptica. El elemento básico en las cámaras modernas es el CCD (Charge Couple Device o en castellano circuito integrado de condensadores acoplados), chips de silicio en número variable entre 1 y 3, las más modernas y de mejor calidad poseen tres. Las cámaras están compuestas por puntos fotosensibles o píxeles. El número de píxeles determina la resolución de la cámara.

Imagen 13. Cámara de video para cirugía mínimamente invasiva.

Las cámaras con un solo CCD dividen los píxeles en tres colores primarios mientras que las cámaras con tres CCD utilizan cada uno para un color proporcionando colores más reales y con mayor definición.

Vale la pena mencionar una de las últimas innovaciones: las cámaras con el "chip “en la punta del endoscopio, a diferencia de las antiguas que lo tenían en situado en el cabezal de la cámara. Este sistema proporciona una imagen de calidad excelente.

1.2. Insuflador de CO2

Aparato eléctrico que permite la insuflación de CO2 (en ocasiones se utiliza NO2, pero es muy poco frecuente) dentro de la cavidad (abdomen, tórax, mediastino…) donde se vaya a realizar la cirugía para poder introducir la óptica y demás instrumentos con seguridad y visión claro. El aparato debe estar conectado a una botella de co2 que ira anclada en la torre de laparoscopia. El motivo de usar CO2 es que no es toxico ni inflamable, y además es absorbido fácil y rápidamente por el organismo.

Para poder insuflar el CO2 en la cavidad correspondiente, se conectará al aparato un cable de insuflación con filtro que a su ver ira conectado a la aguja de Veress o a un trocar para introducir el CO2. Antes de salir a través de este cable, el CO2 se calienta para no alterar la temperatura corporal del paciente y para que las ópticas no se empañen en exceso (siempre se empañan algo).

Entre las capacidades que tienen por defecto los aparatos de insuflación estándar están:

Establecen fujo constante (habitualmente 15 l/m).
Prestablecen presión y flujo.
Sensores y alarmas que detectan los cambios de flujo o de presión respecto a la programación deseada.
Calentador del gas a 37ºc.
Humidificación del gas.
Compensación de las fugas de gas para mantener una presión constante. La presión estándar suele oscilar entre 12 y 18 mmHg, aunque las guías internacionales cada día recomiendan con más ahínco presiones en torno a los 8 mmHg para disminuir las complicaciones asociadas a la elevada presión del gas.

Existen en el mercado cada vez más modelos de insufladores con características especiales como el AirSeal^TM iFS de CONMED, que ofrece un neumoperitoneo estable, evacuación de humo constante y filtrado HEPA (de relevancia tras la pandemia por COVID 19) así como el acceso sin válvulas.

Imagen 14. Insuflador de Co2.

Imagen 15. Cable de insuflación desechable con filtro.

Imagen 16. AirSeal^TM iFS de CONMED.

1.3. Fuente de luz fría

Existen muchos modelos y fuentes de luz que varían principalmente en las lámparas (xenón, halógenas, HMI…), conexión con la videocámara, y sobre todo la potencia. Las fuentes de luz suelen tener potencias comprendidas entre 100-450 W, siendo las de 450w las más utilizadas.

La luz que emiten estos aparatos es de una luz fría de blanco intenso. Justo antes de comenzar la cirugía el cirujano hará lo que se llama un balance de blancos para ajustar el color de la luz con los otros componentes el sistema, primero seleccionara la opción en la cámara manualmente y enfocará la óptica a una compresa o gasa que le ofrezca la instrumentista hasta que aparezca en la pantalla la indicación de “balance de blancos correcto”.

La fuente de luz debe ser lo rimero en apagarse y lo último en encenderse debido a que la luz que emite sale a muy alta temperatura de la punta de la óptica, y si no está dentro de la cavidad, puede incendia aquello con lo que contacte sobre todo si hay algún liquido de base alcohólica cerca.

La fuente de luz tiene un orificio por el que introducir el llamado cable de luz fría que a su vez se conectara a la óptica. A la izquierda del orificio veremos una columna con dos botones para regular la intensidad de la luz.

Imagen 17. Fuente de luz fría.

2. ÓPTICA Y CABLE DE LUZ

2.1. Cable de luz fría

El cable de luz fría conecta la fuente de luz fría con la óptica. Este cable está compuesto en su interior por un conjunto de fibras de vidrio o plástico que transmiten la luz. Estos cables son sumamente delicados y se rompen sus fibras muy fácilmente si se golpean o doblan inadecuadamente, por tanto, han de tratarse con delicadeza. Se recomienda enrollarlos muy poco para su almacenaje, y siempre colocados horizontalmente, como en la imagen inferior.

El extremo macho metálico alargado se introduce en la fuente de luz y extremo hembra metálico se enrosca en el macho correspondiente de la óptica.

Imagen 18. Óptica laparoscopia, funda para protegerla y cable de luz fría.

2.2. Ópticas

Las comúnmente llamadas ópticas son un tipo de endoscopios tubulares con un sistema en serie de lentes en su interior que se encargan de transmitir las imágenes captadas. La variedad de ópticas existentes difiere unas de otras en tres características principales, ángulo de enfoque (0, 30 o 45 grados, la más utilizada es la de 0 grados), diámetro y longitud. Habitualmente son rígidas, pero algunas como los toracoscopio pueden tener una modalidad flexible.

Al igual que los cables de luz fría, son instrumentos sumamente delicados y caros que han de tratarse con delicadeza. Normalmente tienen una vaina de silicona o plástico (como en la imagen superior) que los protegen, y a su vez deben ir metidos dentro de cestos metálicos con sujeciones para ellas o debidamente acolchados.

Imagen 19. Óptica en caja de almacenaje. Imagen 20. Óptica.

3. PUERTOS DE ACCESO

3.1. Aguja de Veress

Es una aguja con punta biselada que como medida de precaución tiene en su interior un mandril retráctil de punta roma que, durante la penetración de la pared abdominal, se retrae en el interior de la aguja, pero cuando la aguja penetra la cavidad abdominal este mandril sale y la punta roma sella la aguja evitando lesiones del contenido intestinal.

Para introducir la aguja con la mayor seguridad posible, el cirujano pedirá a la instrumentista dos Miculitz para coger la piel de los bordes del ombligo y tirar de ella hacia arriba y de esta manera crear más separación entre la pared abdominal y las vísceras. Seguidamente con un bisturí realizara un corte en el borde del ombligo para introducir la aguja por ahí, ligeramente angulada para no correr el riesgo de perforar las vísceras. Antes de insuflar el CO2 hará una comprobación (test de Palmer) de que se encuentra en la cavidad abdominal inyectando 10 ml de suero salino, si drena sin resistencia y no se puede recuperar, es que está en la cavidad. Finalmente conectara el cable del insuflador de co2 y se encenderá para que comience a insuflar.

Habitualmente se utiliza la aguja de Veress de 12mm, pero existe en el mercado la de 15mm, que se usa en personas obesas en las que resulta difícil atravesar con las de 12mm la pared abdominal.

Imagen 21. Aguja de Veress reutilizable

Imagen 22. Insuflación de co2 a través de aguja de Veress para conseguir neumoperitoneo.

3.2. Trocares y cánulas(puertos)

Son dispositivos que crean un canal de acceso al interior del cuerpo a través de las paredes corporales, para la introducción de instrumental telescópico. Pueden ser fungibles (de metal) o reutilizables, con cánula de diámetro variable (3, 5, 10, 11, 12 o 15 mm). Previo a su introducción del instrumental de trabajo debe practicarse una incisión cutánea de aproximadamente el mismo diámetro que el trocar. Mediante mecanismos de reducción o válvulas, se consigue adaptar el calibre de la vaina para la introducción de instrumentos de trabajo de menor diámetro sin pérdida de gas.

Cada vez es más raro ver trocares y cánulas fungibles (en artroscopias siguen siendo los que se usan), sobre todo porque su manejo necesita de dos manos y resultan complejos de limpiar y esterilizar. Sin embargo, los reutilizables con una mano se les puede retirar el trocar de la canula, o abrir y cerrar la llave para introducir o sacar el CO2.

Si se utilizan trocares fungibles es importante conocer los llamados reductores, elementos que se colocan para disminuir el calibre del trocar cuando se utilizan instrumentos de menor tamaño que el trocar (trocar de 10 mm y pinza de 5mm), para que no se escape el gas. prácticamente en desuso porque los trocares actuales poseen una válvula(membrana) que realiza automáticamente esta función.

A la hora de introducir los trocares es importante que la enfermera instrumentista ofrezca el trocar completo (pincho o trocar metido en la canula) y con la llave cerrada, para que al introducir el trocar, no fugue el CO2. No tirar nunca el pincho o trocar hasta terminar la intervención, puesto que en ocasiones la cánula se sale o mueve de su posición y el cirujano lo puede necesitar para volver a introducirla.

Imagen 23. Trocares reutilizables Imagen 24. Laparoscopia con trocar desechable

Trocar de Hasson: este trocar usado en laparoscopias de cirugía, urología o ginecología. Es utilizado de manera alternativa a la aguja de Veress pacientes reintervenidos, principalmente si la intervención anterior ha sido abierta(laparotomía), por las adherencias que se puede encontrar el cirujano que le pueden dificultar la entrada en la cavidad abdominal y que aumenta la posibilidad de la perforación accidental de una víscera. Este trocar se coloca de manera abierta a la altura del ombligo, realizando una mini laparotomía. Una vez atraviesa el peritoneo, se infla un balón que tiene en su extremo distal y finalmente se fija externamente con un anillo de fijación relativamente elástico. Una vez el balón inflado y el anillo externo fijado se evita el desplazamiento durante la intervención.

Imagen 25. Trocar de Hasson

Trocares ópticos: son trocares que permiten la visualización de los planos que van atravesando. Su gran ventaja es la menor posibilidad de daños no deseados.
Otros trócares del mercado: existen varias modalidades, entre las más destacadas tenemos trocares sin cuchilla que laceran más que cortan los tejidos al atravesarlos, y trocares con cuchillas protegidas con un mecanismo automático que las retrae para no dañar vísceras.

3.3. Monopuerto

La cirugía mínimamente invasiva esta evolucionado hacia intervenciones con menos incisiones o más pequeñas. Uno de los últimos avances ha sido el monopuerto. Existen varios comercializados de los que principalmente se usan, SILS^TM, GelPoint^TM y LESS^TM, que salvando mínimas diferencias tienen un funcionamiento parecido. Entre las cirugías que se han realizado en los últimos años con estos sistemas esta la histerectomía, nefrectomía, apendicetomía o colecistectomía.

El dispositivo GelPoint^TM es un 3 en 1, es decir, engloba tres sistemas dentro de un mismo dispositivo. Primero está el aro o Alexis retractos que es introducido en una mini laparotomía de entre 3-5 cm en la zona periumbilical. Seguidamente se coloca la tapa de gel que viene en el pack para sellar la cavidad (permite introducir y sacar el gas) y se procede a introducir uno a uno los trocares del sistema (normalmente tres, pero da cabida a 4).

Imagen 26. Colecistectomía laparoscópica por monopuerto

3.4. Cirugía mínimamente invasiva mano-asistida

Gracias a los retractores asistidos a mano, se añade a la cirugía mínimamente invasiva el sentido del tacto que tanto extrañan los cirujanos en este tipo de cirugía. Consiste en un sistema que se introduce a través de una mini laparotomía de entre 3-5 cm que sella la cavidad al introducirlo para que no se pierda la presión del gas y a su vez permite la introducción de la mano del cirujano (no dominante), mientras que con la mano dominante usara los demás instrumentos telescópicos endograpadora o sistemas de coagulación con acceso a través de trocares y cánulas comunes.

Imagen 27. Puerto para cirugía laparoscópica mano-asistida Fengh^TM((Retractor y Accesorio de Laparoscopia Manual – Lapcare^TM).

4. PINZAS

Varían entre 18 y 45 cm(obesos) de longitud, así como entre 1.8 y 10 mm de diámetro. El tamaño más comúnmente usado de diámetro es el de 5mm, de 10mm nos podemos encontrar las pistolas de coagulación o las endograpadoras, por ejemplo. Constan de tres partes normalmente desmontables e independientes cada una de ellas, pero existen pinzas que solo el mango es desmontable o que son de una sola pieza no desmontable, como los portaagujas o muchas de las pinzas usadas en la toracoscopia.

Los mangos intercambiables son ergonómicos y permiten actuar al cirujano ejerciendo poca fuerza sobre ellos. Tienen todos más o menos 90 grados con respecto al eje de trabajo. Además, suelen tener un sistema de anclaje para mantener la pinza cerrada agarrando el tejido sin necesidad de estar el cirujano constantemente apretando. Algunos mangos suelen tener un macho metálico para conectar la electrocoagulación, las pinzas unidas a estos mangos estarán recubiertas de un material que impide la conducción eléctrica, de esta manera solo coagularan con la punta. Las vainas en ocasiones tienen una ruleta que permite girar la punta de la pinza 360º sin mover el mango.

Las pinzas normalmente son reutilizables/Re-esterilizables, pero existen pinzas de paquete de usar y tirar tambien, aunque suelen usarse poco.

Imagen 28. Pinza de laparoscopia y sus partes.

Imagen 29. Mango intercambiable. Imagen 30. Tijeras.

Imagen 30. Pinza suave fenestrada.

Imagen 31. Portaagujas no desmontable Imagen.

La punta de las pinzas, en algunos casos es independiente e intercambiable, y en otros casos va unida a la vaina. En función de cómo sea la punta tendremos disectores, pinzas con dientes, disección sin dientes, de mayor o de menor agarre, fenestradas, Badcock, Allis, …

Imagen 32. Disector de laparoscopia.

Imagen 33. Pinza de cocodrilo.

Dependiendo de la especialidad quirúrgica, las pinzas tendrán sus particularidades, por ejemplo, para la toracoscopia muchas de las pinzas serán anguladas (ver imagen inferior) a diferencia de las empleadas en la laparoscopia que son rectas.

Imagen 34. Instrumentos para la cirugía toracoscópica (catalogo Karl Storz).

Algunas pinzas desmontables, como la de la imagen inferior, tienen un orificio con un tapón de silicona, por el que puede evacuarse el CO2. Hay que tener cuidado y mantenerlo siempre tapado a no ser que el cirujano lo necesite abierto y nos lo pida, ya que, si se quedara abierto, se estaría liberando el gas continuamente y se perdería la presión en la cavidad.

Imagen 35. Pinzas de laparoscopia. Marcado orificio para salida co2.

A pesar de variar en forma, tamaño, o ensamblaje, todas funcionan de una misma y sencilla manera y no hay que temerlas a pesar de verlas grandes y “rara” comparándolas con las de la cirugía abierta. De hecho, la instrumentación es bastante más sencilla en la cirugía mínimamente invasiva. Al igual que con la óptica y cable de luz fría, las pinzas hay que tratarlas con cuidado, sobre todo las desmontables, ya que se pueden romper fácilmente.

5. SISTEMAS DE COAGULACIÓN

La electrocoagulación es la cauterización de heridas o hemorragias mediante el calor producido por una corriente eléctrica.

En cirugía se utilizan dos tipos de corriente alterna para la electrocoagulación, monopolar y bipolar, y ambos necesitan de una unidad generadora.

5.1. Coagulación monopolar

La corriente eléctrica pasa por el cuerpo del paciente sin lesionarlo en un circuito cerrado desde un electrodo activo o punto de entrada (pinza ejecutora) y un electrodo neutro o de salida (la llamada placa de bisturí). Aunque es un tipo de coagulación económica, rápida y efectiva en vasos pequeños, tiene como desventaja el no poder usarse en vasos de más de 2 mm de calibre y la posibilidad de provocar daño accidental si la pinza a través de la cual sale la corriente esta defectuosa o activa fuera del campo de visión de la cámara, pudiendo dañar estructuras no deseadas y provocando daños colaterales tales como perforaciones de vísceras. Otra gran desventaja es la gran emisión de humo que provoca al coagular, lo cual en la cirugía mínimamente invasiva suele ser un incordio y obliga a parar y dejar salir por los orificios de los trocares el humo y por consiguiente parte del CO2, perdiendo la presión en la cavidad.

Este tipo de electrocoagulación, además de coagular, corta, teniendo que elegir entre una u otra opción. La intensidad para cada una de las dos acciones se marca en el aparato generador.

Este tipo de electrocoagulación es la más usada en cirugía general y normalmente se aplica a través del llamado “ganchito” o Hook, aunque podría colocarse en cualquiera de las pinzas que tenga el macho metálico para la conexión.

En la coagulación monopolar para cirugía abierta, los controles para corte o coagulación estaban en el mango del propio bisturí, en la cirugía mínimamente, en cambio, se controla con dos pedales (azul coagula, amarillo corta) unidos en el mismo soporte, que habrá que colocar en los pies del cirujano principal.

Imagen 36. Electrocuagulador de hook(“ganchito”) y cable monopolar.

Es muy importante la colocación de la placa de bisturí antes de comenzar la cirugía, así como que al paciente se le hayan retirado todos los objetos metálicos del cuerpo. Esta placa es una almohadilla de gel (el paciente referirá frio al ponérsela) que tambien se la conoce como electrodo neutro, o placa de tierra o electrodo de retorno. Hay que tener en cuenta las siguientes recomendaciones a la hora de poner la placa de bisturí, ya que su correcta colocación prevendrá al paciente de sufrir lesiones graves:

La piel donde se ponga debe estar seca y sin pelo.
El lugar preferente para su colocación es un gran musculo, ya que su impedancia es menor y conducirá mejor.
No colocar la placa sobre prominencias óseas, ni cicatrices, ni tatuajes.
Colocar la placa lo más cerca posible del sitio quirúrgico para que la corriente recorra la menor porción posible del cuerpo del paciente.
Nunca se debe usar una placa caducada, la conductividad del gel que tiene es el motivo de que realice su función, por lo que si esta caducado ese gel no conducirá bien y por tanto la placa no cumplirá su función.
Debe almacenarse las pacas en su embalaje original, puesto que este está hecho de materiales que mantienen el gel húmedo y funcionante.
Existen placas de bisturí de diferentes tamaños, sobre todo hay que tenerlo en cuenta en pacientes pediátricos, ya que el tamaño de la placa a colocar tiene determinado por el peso del paciente.
Hay que asegurarse de que la placa esta correctamente introducida en el cable de la unidad generadora y de que no se doble o enrolle al pegarlo en la piel.
Una vez colocada la placa de bisturí hay que asegurarse de que el cable este bien conectado en el aparato de bisturí y que no se acode ni este tirante.
Es importante conocer el sonido de alarma del monitor del bisturí que pitará cuando la placa no funcione correctamente, además se encenderá de color rojo un símbolo con forma de placa en el monitor. Los nuevos sistemas paran de funcionar si detectan fallos con la placa, de modo que cuando el cirujano pie el pedal el monitor no emitirá la corriente y pitara la alarma.

Imagen 37. Placa de bisturí (parte que se adhiere al paciente) Imagen 38 (parte exterior).

5.2. Coagulación bipolar

Para que la corriente alterna fluya y genere la coagulación los dos electrodos deben estar en la zona donde se quiere ejercer la acción, uno enfrentado al oro y en contacto con el tejido a coagular. Su mayor ventaja es que no pasa la corriente a través del paciente y por tanto no hace falta poner placa de bisturí ni habrá daños potenciales. Otra ventaja es que prácticamente no emana humo al coagular. Como desventaja, el tejido coagulado tiende a pegarse a la pinza y en ocasiones no se consigue coagular el tejido porque se genera un circuito entre los dos electrodos, por ello se recomienda pisar el pedal de manera intermitente y no continua como con la coagulación monopolar.

La coagulación bipolar se realiza con pedal en las intervenciones mínimamente invasivas y en las abiertas. Se utiliza mucho en neurocirugía y en ginecología.

Imagen 39. Pedal del monitor bipolar.

5.3. Coagulación electro-quirúrgica de alta frecuencia

Es un tipo de electrocirugía monopolar, pero a alta frecuencia y bajo voltaje. Los más usados son el Ligasure^TM y el Enseal^TM. Son sistemas eléctricos con feed-back en el que un bajo voltaje se genera entre las dos ramas del instrumento y se emiten ondas de radio frecuencia. A su vez está conectado a un sistema computarizado que mide la impedancia del tejido. La coagulación se produce por fusión de las fibras de colágeno y de la elastina. El sistema es capaz de sellar vasos de hasta 7 -8 mm de diámetro.

5.4. Energía Ultrasónica

Los sistemas más usados de energía ultrasónica son SonoSurg^TM y Harmonic^TM, que actúan como sistemas de coagulación /corte mediante energía ultrasónica (la electricidad se transforma en energía mecánica). Los ultrasonidos de alta vibración producen coagulación a baja temperatura sólo entre las dos ramas del instrumento, sin embargo, tiene la desventaja de que en ocasiones corta el tejido sin coagularlo. Durante su utilización se libera vapor de agua que generalmente no dificulta la visión si bien en algunos casos requiere de evacuación del gas. Al igual que la energía bipolar, la corriente no pasa por el cuerpo del paciente por tanto no necesita de placa de bisturí.

Imagen 40. Bisturí Harmonic^TM de laparoscopia.

Imagen 41. Ligasure y electrobisturí multifunción (monopolar, bipolar, Ligasure, …)

6. ASPIRADORES/IRRIGADORES

En la cirugía mínimamente invasiva la irrigación de suero y la aspiración van de la mano, y nos podemos encontrar diferentes mecanismos de funcionamiento:

Mango aspirador reutilizable: mecanismo de aspiración/irrigación que funciona con un mango reutilizable en el que se insertan dos tubos desechables (azul con azul, blanco con blanco), unidos pero independientes a la vez. Uno de ellos(blanco) conectara en el extremo distal con el sistema de vacío del aspirador y el otro(azul) con un suero de irrigación. En la imagen inferior se ve claramente. Luego, en el orificio de la punta del mango se acoplará el terminal de aspirador elegido por el cirujano (ver imagen 42).

Imagen 42. Mango de aspirador irrigador marca Storz^TMintroduciendo en el los tubos desechables de irrigación/aspiración).

Aspirador/irrigador enteramente desechable: todo el sistema, terminal, controles y tubos, van unidos y son desechables. El terminal de aspirador desechable se puede desenroscar y colocar un terminal reutilizable de elección por el cirujano. Estos sistemas tambien están en el mercado con un motor incorporado justo en la zona de conexión con el suero, que hará la irrigación más potente.

Imagen 43. Aspirador/irrigador desechable. Imagen 44. Aspirador desechable con motor.

Terminales de aspiración con control incorporado: es el más común de todos y conste en un canula de aspiración metálica reutilizable a la cual se acoplan el tubo de aspiración y el sistema de irrigación unido al suero, ambos desechables. Los terminales los hay de diferentes formas y sobre todo varían en los mandos de control (botones, clavijas, tuercas, …).

Imagen 45. Terminales de aspiración-irrigación laparoscópicos con control y sin ellos. Imagen 46. Aspirador-irrigador con control de ruleta para aspiración-irrigación.

Imagen 47. Tubo de aspiración.

Imagen 48. Sistema de irrigación de suero.

7. SEPARADORES

En la cirugía mínimamente invasiva, la tendencia es la de usar el aspirador como separador o usar pinzas para agarrar los tejidos y moverlos. Sin embargo, hay estructuras como el hígado o el esófago que son más sensibles que otras y precisan de separadores específicos que n las lesionen pero que permita retraerlas para facilitar la cirugía a realizar. Esos separadores cada vez más, suelen ser desechables, pero aún existen en varios centros en su modalidad reutilizable.

Imagen 49. Endoretrach^TM de Medtronic. Separador laparoscópico de estructuras tubulares. Imagen 50. Separador hepático en caja de laparoscopia bariátrica.

Imagen 51. Retractor hepático laparoscópico desechable tipo mariposa (obtenido de Separador Hepático Laparoscópico Percutáneo | Medical Cañada (medicalcanada.es)). Imagen 52. Anclaje a la mesa para el retractor hepático (obtenido de Separador Hepático Laparoscópico Percutáneo | Medical Cañada (medicalcanada.es)). Imagen 53. Retractores hepáticos tipo cobra (Obtenido de: Separadores Hepáticos (fplussurgical.com)).

Imagen 54. Separador Goldfinger. (Obtenido de Pinky Trigger (Gold Finger Avanzado) (fplussurgical.com))

8. OTROS ACCESORIOS

Existen muchísimos dispositivos de uso laparoscópico, por lo vamos a hablar de los más utilizados.

8.1. Sutura en cirugía mínimamente invasiva

Existen suturas específicas para utilizar en cirugía mínimamente invasiva, pero debemos saber que las suturas convencionales tambien se usan, si bien es cierto que la mayoría de las veces el cirujano pedirá que se corten a determinada longitud.

Cuando se den las suturas al cirujano para que las meta en el trocar, no se darán montadas como en la cirugía abierta, porque pueden rasgar la canula del trocar o engancharse. Se darán sueltas o agarradas por el hilo con el portaagujas telescópico, o tapando la punta de la aguja con el portagujas telescópico, dependiendo de las preferencias del cirujano.

Portagujas: su diseño y funcionalidad es prácticamente igual a los de cirugía abierta, aunque los podemos encontrar con diferentes longitudes, diámetros, forma o angulación.

Imagen 55. Portagujas para cirugía mínimamente invasiva

Guía de nudos o bajanudos: varilla cilíndrica larga con un agujero redondo en el extremo y una ranura transversal en la punta. Se utiliza como guía de nudos desde afuera de la cánula del trocar hasta el lugar de sutura.

Imagen 56. Bajanudos

Endo Stitch^TM: sutura laparoscópica continua de tejidos blandos.

Imagen 57. Endo Stitch^TMde Medtronic.

Endo Close^TM: sutura laparoscópica para el cierre de los orificios de introducción de los trocares.

Imagen 58. Endo Close^TMde Medtronic.

Punto de anzuelo: Son suturas absorbibles que tienen una aguja con forma de anzuelo que facilita la sutura de las incisiones realizadas para introducir los trocares.

Imagen 59. Sutura de anzuelo marca Ethicon^TM.

8.2. Extractor de piezas(cazamariposas)

Existen diferentes marcas y modelos en el mercado de estos sistemas de recogida y extracción de piezas para la cirugía mínimamente invasiva.

Cuando se introduce por la cánula del trocar, la bolsa recolectora está contenida dentro del tubo cilíndrico. Una vez dentro de la cavidad se saca la bolsa, se introduce la pieza y se tira de la anilla para cerrarla (el cirujano pedirá una tijera de mayo para cortar el cordón). Finalmente se extrae el tubo y la bolsa a través de la canula del trocar o de la incisión ya hecha o ampliada. La enfermera instrumentista debe asegurarse de dar el cazamariposas con la bolsa dentro del tubo.

Imagen 60. Endocatch^TM Gold de Medtronic

8.3. Endograpadoras

La variedad está mucho más limitada que en la cirugía abierta y de hecho prácticamente se utiliza de manera sistemática una endograpadora en concreto, la EndoGia^TM Ultra de Coviden. Es un aparato de sutura mecánica de uso en cirugía toracoscópica y laparoscópica, para transección tisular y confección de anastomosis. Es igual a la EndoGia^TM usada en cirugía abierta pero más larga para llegar a la cavidad a través del trocar. En lo que se refiere a las cargas, estas serán las mismas y con la misma variedad que en la Endogia^TM para cirugía abierta.

El homólogo de la EndoGia Ultra^TM es la pistola Echelon Flex^TM endopath de Ethicon^TM, con un diseño y funciones muy parecidas. Más abajo podéis ver la foto y nombre de alguna otra sutura mecánica laparoscópica, para que las conozcáis.

Imagen 61. EndoGia^TM Ultra de Coviden. / Imagen 62. Echelon Flex^TM endopath de EthiconTM

Imagen 63. Endo T/A^TM de Coviden/Imagen 64. Sistemas de grapado Signia^TM de Coviden

8.4. Sistemas hemostáticos o de ligado

Existen en el mercado muchos sistemas de ligado y de diferentes marcas, pero al igual que ocurría con las suturas mecánicas, la variedad para cirugía mínimamente invasiva es menor. Vamos a ver los más utilizados son:

EndoLoop^TM: es un lazo hemostático preformado utilizado principalmente en endoscopia, pero que tiene aplicación tambien en la laparoscopia, como en el caso de la apendicetomía por laparoscopia, en la que uno de los sistemas de clampaje del apéndice que se usan antes del proceder a su corte es este.

Imagen 65. Endoloop^TM de Ethicon^TM.

Hem-o-lock^TM: es un sistema de ligadura mediante clips de un polímero llamado Weck^TM. La pinza permite girar sobre si misma 360º y existen amaños para ligar estructuras desde 2mm hasta 16mm. Hay cargas de clips de tres tamaños y colores, dorado, morado y verde y cada uno va con su respectiva pinza (morada con morada, dorada con dorada…). Si uno de los clips se fija incorrectamente y hay que retirarlo, se necesita de otra pinza(negra) para su extracción.

Imagen 66. Pinza hem-o-Lock^TM para clips.

Imagen 67. Clips hem-o-Lock^TM

Endoclip^TM: sistema de aplicación de clips de titanio de la marca Coviden. Tiene cuatro modalidades de pistola que difieren en su longitud y en el tamaño y numero de clips que porta. Son todas desechables.

Imagen 68. Endoclip^TM un solo uso de Coviden.

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