Hipócrates describió la escoliosis, la luxación congénita de cadera o el pie equino entre otros, el primer hospital dedicado a la ortopedia aparece en Suiza (Orbe) en 1790, es en este siglo XVIII, cuando aparece publicado “Orthopédie, ou l'Art de prévenir et de corriger dans les enfants les difformités du corps", Ortopedia, o el arte de prevenir y de corregir las deformaciones de los niños". Así él creó el término y la disciplina ortopedia de las palabras griegas “orthós" derecho, erguido; justamente" y ”paideía" educación; ejercicio", o “paidos” que significa niño, libro dedicado a corregir y prevenir deformidades en niños.
Es Nicholas Andry quién logró relacionar por primera vez, el ejercicio y el sistema locomotor, de una manera científica. En una tesis escrita en 1723, comenta que el ejercicio moderado es el mejor método para conservar la salud.
También se le menciona como responsable del emblema que actualmente identifica a la ortopedia, con su famosa ilustración el “EL ÁRBOL DE ANDRY”. Pero la traumatología moderna, tal y como hoy la conocemos, se la debemos a Dupuytren (1839) y Volkman (1972), así como a Kirschner y Steinman que perfeccionan la tracción esquelética, y a Koening en Alemania con el desarrollo de la fijación interna mediante clavos, entre otros.
En España, a principios del siglo XX, la Traumatología y Cirugía Ortopédica tenía importantes influencias francesas y alemanas, tanto en la organización universitaria como en la hospitalaria, es en 1935 cuando se funda La Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Es en este momento histórico cuando empieza a definirse la especialidad tal y como la conocemos hoy día.
La complejidad de la especialidad de traumatología radica en la gran variedad y complejidad del instrumental y las diferencias entre casas comerciales, que a veces complican el desempeño de la labor de la enfermería quirúrgica. En este capítulo trataremos de abordar las cirugías más comunes a las que nos enfrentamos en la unidad de cirugía ortopédica y traumatológica, con un ejemplo de cada sistema de osteosíntesis, haciendo hincapié en la comprensión de la técnica quirúrgica.
La variabilidad existente entre los diferentes implantes o prótesis se solventan en el día con la información, guías y protocolos que facilitan las propias casas comerciales.
Si la enfermería conoce la fisiopatología de la fractura, la anatomía de la articulación y el mecanismo de reducción-fijación-colocación de implante, el cambio de casa comercial no le impedirá desenvolverse con normalidad, en una de las especialidades que más preocupan por su variabilidad en el instrumental a la enfermería quirúrgica.
1. RECUERDO ANATÓMICO
El recuerdo anatómico se verá a lo largo de esta unidad dividido y asociado a cada intervención
El sistema musculoesquelético está formado por huesos, músculos, tendones y las articulaciones.
1.1. Huesos
Son estructuras rígidas, formadas por depósitos de sales minerales en un 70% (su parte inorgánica) sobre todo hidroxiapatita, carbonato cálcico e hidróxido de magnesio, un 22% por osteoblastos, osteoclastos, células indiferenciadas, colágeno, proteínas, etc. (su parte orgánica) y un 8% de agua. Sus dos características principales son el sostén y protección de las partes blandas, aunque no hay que olvidar la función eritropoyética. Según su forma podemos clasificarlos en largos, cortos, planos o irregulares. El cuerpo humano de un adulto posee 206 huesos.
El huesono es totalmente sólido, sino que tiene pequeños espacios entre sus componentes, formando pequeños canales. En función del tamaño de estos espacios, el hueso se clasifica en compacto o esponjoso:
El huesocompacto o cortical, forma la mayor parte de la diáfisis de los huesos largos y la parte externa de todos los huesos del cuerpo. El hueso esponjoso, es flexible y soporta mejor la compresión, por lo que está en mayor medida en las epífisis de los huesos largos y protegido dentro de la cortical en las diáfisis terminales, antes de la línea epifisaria, remanente del área donde se encontraba el cartílago hialino de crecimiento durante la infancia.
Conocer la composición de los huesos ayuda a comprender, por ejemplo, la diferencia existente entre tornillos “corticales” y “de esponjosa” que veremos más adelante, de tal manera, que como comentábamos al principio, dará igual el color, o la marca que suministre los tornillos, la instrumentista, al ver la rosca y la punta del tornillo sabrá diferenciar uno de otro.
1.2. Músculos y tendones
Constituyen prácticamente el 40% del peso total del cuerpo de un cuerpo humano. Se unen a los huesos mediante tendones y están formados por origen, vientre e inserción. Existen tres tipos de músculos: liso, estriado y cardiaco, que es muy similar al estriado, pero mononuclear y más corto. Los tendonestransmiten la función del músculo a distancia y sirve de control en la contracción muscular. El tendón se continúa con el hueso por medio de cuatro zonas de transición: tendón, fibrocartílago, fibrocartílago calcificado y fibras de Sharpey.
1.3. Articulaciones
Son la unión entre dos o más huesos, y su grado de movilidad articular depende de la flexibilidad de los ligamientos, las estructuras óseas involucradas en la articulación y de las cápsulas articulares.
Las articulaciones pueden clasificarse en función de su grado de movilidad en:
- Sinartrosis: con escasa o nula movilidad. Los huesos se mantienen unidos directamente por tejido conjuntivo fibroso. Por ejemplo: las fisuras craneales. Dentro de este grupo se encuentra también la GONFOSIS, o articulación del diente con el hueso.
- Sindesmosis: como la articulación del radio y cúbito.
- Anfiartrosis: (articulaciones cartilaginosas). Articulaciones poco móviles o semimóviles generalmente con poca cavidad articular y un cartílago de unión entre los huesos. Por ejemplo, las sínfisis de los discos vertebrales o del pubis.
- Diartrosis: (articulaciones sinoviales). Las más numerosas en el cuerpo, tienen caras articulares de morfología variable, recubiertas por cartílago hialino, cavidad articular, cápsula y ligamentos. El grado articular de movimientos es amplia y puede ser uniaxial, biaxial o multiaxial. Dentro de estas encontramos la rodilla, la cadera, el hombro.
Y, en función de los tipos de movimiento:
- En bisagra, gínglimo o trocleoartrosis: se balancean, sólo realizan flexo-extensión (por ejemplo: articulación del codo).
- Plana, deslizante o artrodia: en la que dos superficies planas se deslizan entre si (por ejemplo, las vértebras).
- Esférica o enartrosis: una de las superficies es cóncava y la otra esférica, tienen los movimientos de flexión, abducción, aducción, rotación y circunducción.
- En pivote o trocoide: una de las superficies es una protuberancia ósea y la otra un componente semicircular abierto (por ejemplo, atlas con axis).
- Elipsoidal o condílea: una protrusión ósea pequeña (el cóndilo) se desliza dentro de una superficie ligeramente elíptica (por ejemplo, los huesos carpianos de la muñeca). Realizan los movimientos de flexo extensión, abducción y aducción.
1.4. Ligamentos
Bandas de tejido fibroso, resistente pero flexible que conectan los extremos articulares dando estabilidad.
2. CONCEPTOS GENERALES EN CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA
2.1. Ejes y planos
Para entender el movimiento de una articulación, la limitación de movilidad que genera una lesión y los abordajes quirúrgicos, es importante conocer los ejes sobre los que se ejerce el movimiento. El eje es siempre perpendicular al plano.
- Posición anatómica: o de referencia, aquella en la que el cuerpo está en bipedestación, erguido y con la mirada al frente, piernas juntas con los pies en paralelo. Brazos colgando a los lados del cuerpo y las palmas hacia delante
- Planos y ejes de movimiento: para poder definir los diferentes movimientos que se producen de un segmento respecto a otro, se conciben planos imaginarios de referencia que atraviesan el cuerpo, perpendiculares los unos a los otros. Así, el plano sagital atraviesa el cuerpo de delante hacia atrás y lo divide en mitades derecha e izquierda. El plano coronal (frontal) atraviesa el cuerpo de arriba abajo, dividiendo el cuerpo en mitad anterior y posterior. El plano transversal (horizontal) atraviesa el cuerpo de detrás a delante dividiendo el cuerpo en mitad superior e inferior. En todo plano, a su vez, existe un eje a partir del cual se produce el movimiento. De esta forma, un eje sagital, dirigido en sentido anteroposterior, permite el movimiento en el plano coronal; asimismo, un eje vertical va a permitir movimientos en un plano transversal; mientras que un eje transversal (de derecha a izquierda) permite movimientos en el plano sagital.
2.2. Isquemia
La gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas de MM.SS y MM.II se realizan con el miembro en isquemia, es decir, exangüe. Para ello se emplea un torniquete arterial, o manguito de isquemia y los sistemas de exanguinación como la venda de Smart®, que consiguen un campo quirúrgico con mejor visión de las estructuras anatómicas y un menor sangrado. También se emplea la anestesia regional endovascular o flevoanestesia con manguitos bicamerales.
El manguito de isquemia neumático del que disponemos habitualmente en los quirófanos, fue inventado por James A. McEwan en los años 80, y está formado por un manguito inflable, una fuente de gas comprimido (o consola) y un regulador de presión controlado por microprocesador, que mantiene la presión del manguito establecida con variaciones del 1%. La correcta colocación del manguito y la adecuada exanguinación del miembro son responsabilidad de la enfermería, por lo que entender el funcionamiento y los riesgos son el objetivo principal de este apartado.
3. CIRUGÍA DEL TÚNEL CARPIANO
3.1. Repaso anatómico
El túnel carpiano está constituido por un "U" de tipo óseo (la hilera distal de los huesos del carpo) que está cerrado por un techo ligamentoso rígido (el ligamento transverso del carpo). El tamaño de este espacio delimitado es inextensible por naturaleza, no puede aumentarse naturalmente. Este "túnel" representa una región estrecha por el que discurre el nervio mediano, que se encuentra asociado con los nueve tendones flexores de los dedos y del pulgar.
El nervio mediano asegura la sensibilidad de los tres primeros dedos de la mano (pulgar, índice, dedo medio) y de la mitad del anular. También envía, de la mano al cerebro, la información sensitiva (temperatura, tacto, dolor). La sensibilidad del dedo meñique está controlada por otro nervio y por lo tanto no está implicada en un STC.
Para facilitar su pasaje por este túnel osteofibroso, los tendones flexores están rodeados por una vaina protectora que permite su deslizamiento bajo el ligamento retinocular anterior del carpo.
3.2. Cirugía del Túnel Carpiano
El síndrome del túnel carpiano es una patología que cursa con inflamación y compresión del nervio mediano en el interior del túnel formado por el carpo y el ligamento carpiano transverso en la muñeca. Es una neuropatía periférica focal muy común, frecuente en mujeres (7:1) entre 40 y 60 años y relacionado con la ocupación laboral.
La compresión del nervio puede deberse a tenosinovitis, luxación articular del semilunar, fracturas mal consolidadas (Colles), esguinces o artritis, un uso continuo de la muñeca en flexión mucho tiempo, etc. Otros factores causales pueden ser Artritis Reumatoidea, diabetes, stress laboral y el uso repetido de herramientas manuales de vibración entre otros. Clínicamente se manifiesta con dolor, adormecimiento de los dedos, cosquilleo, debilidad y ardor en manos y dedos, con mayor frecuencia durante la noche.
El diagnóstico se realiza empleando los signos de Phalen (se hiperflexiona la muñeca durante un minuto.
La prueba es positiva cuando aparecen parestesia en el territorio del nervio mediano) y Tinel–Hoffman (se percute o comprime un nervio en el sitio que se sospecha su compresión, la prueba positiva cuando aparecen parestesia en el territorio del nervio)
El tratamiento comienza siendo médico, con el empleo de férulas nocturnas en posición neutra, AINES orales para reducir la inflamación e incluso infiltración de corticoides. Cuando todo lo anterior fracasa, se recurre al tratamiento quirúrgico.
4. CIRUGÍA DEL DUPUYTREN
4.1. Repaso anatómico
La aponeurosis palmar es una lámina triangular de tejido fibroso, situada inmediatamente por debajo del subcutáneo de la palma; el vértice del triángulo recibe la inserción del tendón palmar largo. Está compuesta por 2 capas, una superficial y otra más profunda, las cuales constan de 2 asas independientes de tejido fibroso, unas longitudinales y otras transversales, siendo las fibras longitudinales o bandas pre-tendinosas, las únicas involucradas en la contractura de Dupuytren, y las fibras transversas, denominadas ligamento palmar transverso superficial.
Desde la aponeurosis palmar, se extiende una capa fibrosa hacia los dedos, formando la fascia digital superficial y profunda. En la comisura digital existen varias fibras pequeñas, transversales y distales a la articulación metacarpofalángica, denominadas ligamentos natatorios, que son los 2 (bandas pre-tendinosas y ligamentos natatorios) principales componentes afectados en la fascia palmar, en la contractura de Dupuytren.
4.2. Cirugía de Dupuytren
Desde que fue descrita por primera vez en el Hotel Dieu, en París, por el Dr. Guilliaume Dupuytren, durante una de sus famosas conferencias en 1832, la contractura de Dupuytren es una enfermedad fibroproliferativa de la fascia palmar, capaz de producir una contractura en flexión incapacitante de uno o más dedos, de naturaleza progresiva e irreversible.
Todavía no se ha llegado a comprender bien la causa exacta de esta proliferación de tejido fibroso, pero la contractura de Dupuytren es un trastorno hereditario común que afecta por lo general a los varones, especialmente después de los 45 años de edad. Sin embargo, ser portador del gen anómalo no garantiza que alguien vaya a padecer el trastorno. En el 50% de quienes la sufren, el trastorno afecta a ambas manos, dado que la etiología aún es desconocida, la única solución eficaz es la escisión quirúrgica, que no asegura el éxito ni evita las recidivas. Si bien, en la actualidad, existen estudios, que avalan la inyección de una solución compuesta por dos colagenasas distintas aisladas y purificadas a partir de la bacteria Clostridium histolyticum realiza lisis selectiva del colágeno en la cuerda pre-tendinosa.
5. OSTEOSÍNTESIS DE FRACTURAS
Las fracturas óseas pueden presentarse debidas a traumatismos o a otro tipo de patologías (Osteoporosis, tumores, etc.). Con objeto de estudio y tratamiento de las fracturas se clasifican de muy diversas maneras; es importante que el equipo de enfermería quirúrgica conozca información suficiente sobre las fracturas porque eso condicionará, entre otras cosas, la colocación del paciente, el abordaje quirúrgico, o el material de osteosíntesis seleccionado. Las fracturas suelen clasificarse según el nombre del hueso y su localización, la región anatómica (distal o proximal); el patrón de la fractura, el grado de conminución, si existe desplazamiento o no de los fragmentos fracturados o si el origen es patológico (tumoraciones óseas).
5.1. Generalidades sobe la osteosíntesis de fracturas
Patrones de las fracturas
- Transversa: aquella fractura que se desplaza perpendicular al eje mayor del hueso.
- Oblicua: aquella fractura transversa pero que se produce en ángulo.
- En espiral: fracturas que se producen siempre en los huesos largos con un patrón en espiral debido a que las fuerzas que han causado la fractura, son fuerzas de torsión que actúan sobre el hueso.
- Impactada: aquella fractura en la cual los fragmentos óseos chocan entre sí o contra otro hueso.
- Conminuta: fractura con 2 o más fragmentos.
- Abierta o expuesta: aquella en que uno o más fragmento del hueso fracturado han atravesado las partes blandas, roto la piel, y se visualizan en el exterior.
- En tallo verde: fracturas pediátricas, los huesos inmaduros menos quebradizo y más blando se angula, “se dobla” sin llegar a fracturarse provocando un hematoma grave.
Direccionalidad de las fuerzas que provocan la fractura
- Torsión: el tipo de fuerza rotatorio que ejercemos con un destornillador sobre un tornillo.
- Cizalla: la fuerza es perpendicular o en ángulo sobre una superficie.
- Axial o de compresión: la fuerza es paralela al eje de un hueso largo (atrapamiento, aplastamiento en prensa, etc.).
Reducción de las fracturas
La reducción de las facturas es el proceso mediante el cual se alinean todos los fragmentos en su postura anatómica. Tanto la reducción física (tracción física por parte del profesional contra soportes mecánicos, u otros topes), como la reducción mecánica se realiza bajo anestesia. Cuando la fractura es menor la reducción manual suele ser adecuada.
Existen dos tipos de reducción abierta (la que se realiza a través de una incisión quirúrgica) y la cerrada la que se realiza mediante la manipulación del hueso o físicamente, o mediante un dispositivo de tracción externa (venda adhesiva de tracción de partes blandas unido a una pesa mediante una cuerda que cuelga en polea). Este tipo de tracciones externas son muy útiles para mantener alineadas los focos de fractura previos a la osteosíntesis quirúrgica de la fractura, por ejemplo, en las fracturas de cadera.
Fijación de las fracturas
La fijación es el método empleado para mantener los fragmentos óseos de la fractura en su posición anatómica favoreciendo la consolidación de la fractura. Existen dos tipos de fijaciones:
- La fijación interna: aquella que introducimos en durante la intervención quirúrgica, existen infinidad de dispositivos de fijación, diseñados para mantener los fragmentos en su posición anatómica, hablamos de placas, tornillos, agujas, clavos, clavos-placa, etc.
- La fijación externa: es aquella en la que el método de estabilización de los fragmentos en su posición anatómica se aplica desde el exterior del cuerpo, puede ser quirúrgica o no, por ejemplo, la escayola o yeso sería una fijación no quirúrgica, pero los sistemas de fijación percutánea como el Ortho-fix® o Penning® serían de colocación quirúrgica.
Dispositivos de ayuda para la reducción-fijación de las fracturas
En la cirugía traumatológica los famosos “taladros “o motores se usan para cortar o perforar el hueso. Existen infinidad de tipos de motores en traumatología, describiremos a continuación los más habituales y sus características mecánicas y de seguridad. Existen tres sistemas de motor uno con pila, estéril o no, que se acopla al propio cuerpo del motor; los eléctricos y los motores neumáticos que disponen de una manguera estéril dentro de la propia caja o contenedor, para conectar a la conexión de aire comprimido, medicinal del propio quirófano.
El motor Stryker, de sierra sólo dispone de un botón o gatillo, para su funcionamiento. Sin embargo, el Stryker de osteosíntesis tiene la opción de insertar diferentes cabezales. La pieza en la que se insertan los cabezales, dispone de dos gatillos con dos direcciones de rotación. Ambos poseen un botón gris lateral de seguridad (marcado en rojo) que bloquea los gatillos como medida de seguridad durante la manipulación de los cabezales, las brocas o las sierras.
Sobre los raíles de la empuñadura es por donde insertamos las pilas o baterías, en este caso, las baterías se cargan y se envían a esterilizar en paquete.
Existen motores a los que se les introduce la pila NO estéril dentro del motor, como en el motor colibrí, en este caso, la instrumentista coloca el motor boca-abajo para que la circulante introduzca la pila sin tocar el motor y una vez dentro, la instrumentista cierra la tapa. El motor colibrí es más delicado, posee menor vibración, menor peso que el Striker y es más ergonómico, por lo que se emplea en la osteosíntesis de huesos pequeños.
Los diferentes motores tienen diferentes cabezales: para aguja de Kirschner, para brocas con y sin anclaje directo, para sierra, etc.
Tambien tenemos, entre los más usados en traumatología, el llamado motor de alta revolución que se utiliza para las cirugías del raquis y los motores de artroscopia.
Reducción mediante inserción de agujas Kirschner o clavos Steinmann
Las agujas de Kirschner y los calvos Steinmann son metálicos y se insertan con un motor. Tienen la punta afilada para penetrar al giro, en tejidos blandos y hueso. Una vez introducidos se corta y se dobla el sobrante.
Determinadas fracturas (desplazadas o no, pero reducibles, como: fracturas supracondíleas en niños, fractura de Colles, etc.), o algunas técnicas quirúrgicas (dedo en resorte o Dupuytren muy avanzados) requieren de la introducción a motor de las agujas de Kirschner, que son agujas largas y finas, de punta afilada, esterilizadas, de diferentes calibres, de acero inoxidable. Son de diversos diámetros y longitudes y se colocan habitualmente con ayuda de un motor. Fueron empleadas por primera vez, como herramienta quirúrgica por Martin Kirschner en 1909.
Para introducir las agujas no se realiza incisión cutánea, se necesita un motor con cabezal o de Jacobs o de anclaje de agujas, y la escopia en el quirófano para comprobar la reducción de la fractura y la colocación correcta de las agujas.
Además de la reducción y fijación de pequeñas fracturas se emplean también como guía de clavos y tornillos canulados y como parte de los dispositivos de tracción (estribo de Bhöler).
Rayos X en quirófano
Actualmente es inconcebible realizar un tratamiento quirúrgico de fracturas sin control radiológico. El diagnóstico por imágenes preoperatorio es una condición previa para la planificación de cualquier osteosíntesis, y su empleo intra-quirúrgicamente aumenta las posibilidades de éxito en la reducción y consolidación de la fractura.
Los rayos X son ondas electromagnéticas cargadas de energía. Se crean por radiación iónica y se encuentran en una zona de luz no visible para el ser humano. Los rayos X atraviesan los tejidos en distintos grados. La debilitación de la radiación durante la penetración en el tejido depende de diferentes factores:
- la energía de los rayos X.
- el número atómico de los átomos del tejido.
- la densidad física del objeto (g/cm3).
- el espesor (grosor) del objeto.
Una radiación de mayor energía puede penetrar con mayor profundidad en el tejido. La dosis de radiación indica las interacciones de los fotones de rayos X con los diferentes átomos del tejido, es decir, la energía procedente de la radiación absorbida por un volumen de tejido partido por su masa. Esta porción de radiación penetra en el cuerpo, pero no vuelve a salir. La absorción también recibe el nombre de efecto fotoeléctrico. Para evitar que esa dosis de radiación sea la menor posible en otras estructuras, se protege el cuerpo del paciente con delantal de plomo.
Los rayos X poseen un efecto de dispersión de la radiación de rayos X dentro y fuera del objeto se denomina efecto Compton. Los fotones dispersos pierden ligeramente su energía, pero son desviados de su dirección, debido a ello, SIEMPRE que en quirófano se emplea la escopia, TODO el personal debe protegerse con delantal de plomo y protector de tiroides.
Los aparatos de escopia o rayos X en quirófano constan de una consola con los mandos, el procesador de datos y las pantallas de visualización, y un arco giratorio en dos planos, en el que existe un mando “a distancia” (con cable) con uno o varios gatillos que, apretándolos dispara la radiación y se visualiza la imagen.
El arco dispone de dos “cabezales”, uno de emisión de rayos X, el “tubo” y otro, el amplificador de imágenes. El tubo de rayos X debe posicionarse por motivos de carga radiológica siempre que sea posible debajo del paciente o de la mesa de operaciones, ya que de este modo se reduce considerablemente la carga radiológica para el cirujano y el paciente (reducción del efecto Compton). En la proyección radiológica lateral, equipo y cirujano deberían situarse en lo posible en el mismo lado que el amplificador de imágenes, ya que en el lado del aparato de rayos X la carga de las glándulas tiroides, por ejemplo, es de tres a cuatro veces mayor que en el lado de los tubos. El personal debe recordar la Ley del Cuadrado de la Distancia, es decir, que el doble de distancia del tubo, equivale a una cuarta parte de la dosis, esto implica que sólo el personal imprescindible debe estar cerca del rayo cuando se dispara. Que el personal de enfermería conozca donde posicionar el tubo del arco, y donde se dispersa menos radiación aumenta la seguridad quirúrgica del paciente y del equipo.
En algunos centros, los quirófanos de traumatología cuestan entre su personal con un técnico de rayos encargado, a lo largo de las intervenciones, de mover el rayo, ajustar el tipo de radiación en función del lugar de fractura (no se necesita la misma radiación para visualizar el tobillo que la pelvis, o en pacientes adultos que en pediátricos). Si no es así, es el equipo de enfermería el encargado de movilizar el rayo y proceder a los “disparos” cuando el traumatólogo solicite “rayo”.
Osteosíntesis con placas y tornillos
Antes de comenzar a desgranar los diferentes implantes de osteosíntesis es importante recordar que TODOS los implantes que se introducen el cuerpo del paciente deben quedar REGISTRADOS en la historia clínica, y en la mayoría de centros, también se debe rellenar la “hoja de prótesis” con número de implante y referencia, datos del paciente y fecha. Estas hojas de prótesis suelen tener varias hojas de diferentes colores y con calco, de tal manera que una queda archivada en la historia del paciente, otra en la unidad para control, y otra se envía escaneada al servicio de compras para reposición de los implantes.
Las placas de osteosíntesis se apoyan sobre el hueso fracturado aportando estabilidad y apoyo durante el proceso de consolidación de la fractura. Al igual que los tornillos, existen infinidad de tamaños, formas o grosores de placa y pueden ser de acero inoxidable o de titanio. Están perforadas, es decir, poseen orificios por los que se insertan los tornillos que las fijarán al hueso, estos orificios pueden ser rectos, oblicuos, roscados, lisos, etc. Con el empleo de placas se consigue estabilizar la fractura evitando las fuerzas de torsión, cizalla o flexión, se aporta compresión que favorezca la formación de callo óseo y se reduce la fractura.
5.2. Procedimiento quirúrgico en una osteosíntesis con placas y tornillos
Comprender el manejo del instrumental y la colocación de todas las placas el mercado es labor imposible, pero familiarizarse con la técnica quirúrgica básica, el instrumental y las posiciones es importante, así que pondremos como ejemplo, una fractura de maléolo con fijación por medio de placas y tornillos de pequeños fragmentos de la casa DePuy Synthes.
5.3. Clavos intramedulares
Ante una fractura que atraviesa los trocánteres (trocantérea o subtrocantérea)) de la cadera es preciso para reducir y estabilizar la fractura la colocación de un clavo intramedular en el fémur con una lámina que atraviese el trocánter y se aloje en la cabeza del fémur. Existen varias casas comerciales, y si bien varían en el instrumental propio y la técnica quirúrgica, el sistema de reparación de la fractura tiene el mismo sustento, un clavo intramedular atravesado por una lámina o tornillo hacia la cabeza del fémur. Emplearemos para entender la intervención, un PFNA® como ejemplo.
El PFNA está disponible en acero y titanio, en longitudes de 24 cm (corto) y largo. La parte distal puede tener diámetros de 10, 11 y 12 milímetros, mientras que la parte proximal tiene 17 milímetros de diámetro; el ángulo entre ambas partes es de 6°. A través de la parte proximal se pueden insertar 2 tornillos cefálicos: a) el superior, que funciona como tornillo antirrotatorio y debe quedar ubicado en la mitad superior del cuello, centrado, sobrepasando el foco de fractura en 25 milímetros y b) el más caudal, de 11 milímetros de diámetro. Ambos tornillos pueden deslizarse a través del clavo, convirtiendo el implante en un sistema dinámico. La punta del clavo es roma para reducir la concentración de tensiones. Distalmente tiene 2 orificios de bloqueo, 1 estático y 1 dinámico (oval).
BIBLIOGRAFÍA
- BLANCO, JM Arribas, et al. Anestesia local y locorregional en cirugía menor. SEMERGEN-Medicina de Familia, 2001, vol. 27, no 9, p. 471-481.
- NOVO TORRES, A., et al. Corrección de ptosis palpebral por la incisión de blefaroplastia. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, 2006, vol. 32, no 3, p. 179-184.
- Fuller, Joanna Ruth. Instrumentación quirúrgica: principios y práctica. Panamericana, 2012.
- Urbano Mañero EM, Miguelena Bobadilla JM. El momento de retirada del manguito de isquemia en las artroplastias totales de rodilla no influye en la necesidad de transfusión. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2012;59:556–61. https://doi.org/10.1016/j.redar.2012.07.020.
- Mármol-Soler S., Espejo-Ortega L., Gutiérrez-Ortega C., García-Rosado M., Valera-Núñez A., Ramos-Lozada C. et al. Tratamiento no quirúrgico de la contractura de Dupuytren con colagenasa de Clostridium hystoliticum. Cir. plást. iberolatinoam. [Internet]. 2013 Sep [citado 2021 Marzo 05]; 39( 3 ): 247-254. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922013000300006&lng=es.
- MOLINA PALACIOS, Luis Alberto. Complicaciones y evolución clínica post quirúrgicas de pacientes sometidos a cirugía de Artroplastia Total de Rodilla realizadas con isquemia vs no isquemia transquirúrgica, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2016 Enero 2018. 2019. Tesis Doctoral. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua.
- Gonzalo S, Kreienkamp R, Askjaer P. Hutchinson-Gilford Progeria Syndrome: A premature aging disease caused by LMNA gene mutations. Ageing Research Reviews 2017;33:18–29. https://doi.org/10.1016/j.arr.2016.06.007.
- Delgado-Martínez, Alberto. (2015). El uso del manguito de isquemia en COT The use of tourniquet in orthopaedic surgery. Revista de la sociedad andaluza de traumatologia y ortopedia. 33. 9-16.
- RAMOS-CHÁVEZ, Verónica Mireya. Síndrome de reperfusión con el uso de torniquete neumático. Revista Mexicana de Anestesiología, 2018, vol. 41, no S1, p. 139-143.
- Far-Riera AM, Pérez-Uribarri C, Sánchez Jiménez M, Esteras Serrano MJ, Rapariz González JM, Ruiz Hernández IM. Estudio prospectivo sobre la aplicación de un circuito WALANT para la cirugía del síndrome del túnel carpiano y dedo en resorte. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. noviembre de 2019;63(6):400-7.
- HIDALGO, Diego Luis Montufar; CORREA, OMAR ENRIQUE PATIÑO. Protección y seguridad radiológica en radiodiagnóstico convencional e intervencionismo, para el registro historial digital dosimétrico de los trabajadores ocupacionalmente expuestos (toe's) a radiaciones ionizantes en una instalación radiológica categoría II. 2019. Tesis Doctoral. Universidad Tecnológica de Pereira. Facultad de Ciencias Básicas. Maestría en Instrumentación Física.
- López R, Daniel J. Lesiones tiroideas asociada a la exposición de radiación ionizante en el personal de salud [Internet] [Thesis]. Universidad de Guayaquil. Facultad de Ciencias Médicas. Carrera de Medicina; 2020 [citado 28 de julio de 2021]. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/52435.
- PÉREZ-ALBELA, A. L., et al. Clavo femoral proximal de AO/ASIF (PFN®) en el tratamiento de las fracturas de la región trocantérea y subtrocantérea del fémur.Rev Ortop Traumatol, 2002, vol. 46, p. 47-63.
- Marín-Peña O, Fernández-Tormos E, Dantas P, Rego P, Pérez-Carro L. Anatomía y función de la articulación coxofemoral. Anatomía artroscópica de la cadera. Revista Española de Artroscopia y Cirugía Articular. abril de 2016;23(1):3-10.
- Farfalli GL, Albergo JI, Ayerza MA, Muscolo DL, Aponte-Tinao LA. Tratamiento quirúrgico de los tumores malignos y localmente agresivos del tercio proximal del peroné. Resultados oncológicos y evaluación funcional. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. julio de 2014;58(4):212-6.
- Rico-Martínez G, Delgado-Cedillo EA, Linares-González LM, et al. Eficacia de la prótesis no convencional para la cadera tipo RIMAG en pacientes con tumores óseos primarios, metástasis y pérdidas osteoarticulares no tumorales. Acta Ortop Mex. 2013;27(5):299-304