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TEMA 2. DISPOSITIVOS DE MONITORIZACIÓN BÁSICA

El documento de estándares para la vigilancia anestésica del paciente elaborado por la ASA deja claro cuál es la monitorización básica que deberá darse en todos los casos, la cual podrá verse ampliada a juicio propio del anestesista en función del caso en cuestión.

Por tanto, la monitorización estándar obligatoria para una anestesia general será ECG, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación arterial de oxígeno, fracción inspirada de oxígeno y fracción espirada de CO2. Y para una anestesia regional y /o local con cuidados de anestesia: ECG, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación arterial de oxígeno.

A continuación, analizaremos cada uno de los dispositivos de monitorización mínima.

 

1. ELECTROCARDIOGRAMA

Como se indicaba en los estándares de la ASA, todo paciente que vaya a someterse a un procedimiento anestésico debe tener vigilancia electrocardiográfica transoperatoria.

El ECG es un registro de los potenciales eléctricos generados por las células miocárdicas. Su uso transoperatorio regular permite la detección de disritmias, isquemia miocárdica, anormalidades de la conducción, funcionamiento inadecuado del marcapasos y perturbaciones electrolíticas. Debido a que mide potenciales de bajo voltaje, los artefactos son muy comunes y suponen un problema. El movimiento del paciente o del cable de la derivación o el bisturí eléctrico pueden producir dichos artefactos.

Los respiradores actuales poseen ECG de 5 electrodos (rojo, negro, amarillo, verde y blanco), pero los dispositivos de monitorización portátil, así como los que suelen encontrarse en las URPAs, son de tres electrodos (rojo, amarillo y verde o negro, según el modelo). La colocación adecuada de los electrodos es primordial para un poder visualizarse las ondas en el monitor correctamente. En el caso de 5 electrodos será: rojo (línea media clavicular derecha), amarillo (línea media clavicular izquierda), blanco (parte central del tórax), verde (línea inframamaria izquierda), negro (línea inframamaria derecha). En el caso de tres derivaciones: rojo (línea media clavicular derecha), amarillo (línea media clavicular izquierda), verde o negro (debajo de la apófisis xifoides).

 

Imagen 1. Monitorizacion ECG 

Los electrodos están compuestos de cloruro de plata, pero para poder trasmitir la señal se necesita que dichos electrodos posean gel conductor para disminuir la resistencia eléctrica de la piel. Es importante saber que el gel conductor tiene fecha de caducidad, puesto que, si esta ha pasado, aunque parezca normal a simple vista, no trasmitirá la conducción correctamente. Esto lo podemos extrapolar a otros electrodos de otros aparatos que trasmiten gracias al él, como la placa de bisturí, palas desechables de los DEA y DESA, Biss, entropía, Toff, etc.

 

Imagen 2. ECG

2. PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.

Las contracciones rítmicas del ventrículo izquierdo, al impulsar la sangre hacia el torrente sanguíneo producen como resultado presiones arteriales pulsátiles. La presión máxima generada durante la contracción sistólica es la presión arterial sistólica (PAS). La presión mínima durante la relajación diastólica es la presión arterial diastólica (PAD). La presión del pulso será la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica. La presión arterial media (PAM) es la presión promedio medida sobre un ciclo cardíaco completo.

Podemos medir la presión arterial de forma no invasiva y de forma invasiva. Según los estándares de la ASA, dentro de la monitorización básica tenemos la presión arterial no invasiva y deberá ser tomada de manera continuada cada 5 minutos como mínimo, aunque puede realizase cada menos tiempo si el paciente lo precisase.

Hoy en día, con los respiradores tan completos que tenemos, los cuales tiene integrados módulos para monitorizar todas las funciones vitales, la toma de presión arterial manual ha quedado en desuso dentro de los quirófanos y en las URPA. Sin embargo, debemos conocer la técnica por si fallase el respirador.

  • Técnica manual de toma de T/A: la sangre pasa por la arteria de forma lineal y paralela a la pared. Si estrechamos el calibre del vaso en un punto y mantenemos el mismo flujo, llega un momento en que la sangre, al llegar a ese punto, se arremolina generando un flujo turbulento que genera un ruido audible. Si aumentamos la presión externa sobre la pared del vaso, llegará un momento en que superaremos a la presión interna y el flujo cesará por completo. Esa presión externa, medible con un manómetro, es igual a la presión arterial sistólica (PAS). Por tanto, si mediante un manguito externo comprimimos la arteria hasta bloquear el flujo y luego vamos reduciendo esa presión, el punto en el que volvamos a percibir ruido corresponde a la PAS. Si seguimos reduciendo la presión, llegará un momento en que desaparecerá el flujo turbulento para ser de nuevo lineal. Ese punto corresponde a la presión arterial diastólica (PAD). Para oír estos ruidos (ruidos de Korotkoff) debemos poner un fonendoscopio sobre la flexura del brazo, justo encima de la arteria.  
  • Técnica automática de toma de T/A: Esta técnica, como ya se ha comentado antes, es la utilizada habitualmente en el quirófano. Se basa en el mismo principio que la toma manual, solo que el que oye los ruidos y los procesa es el respirador y no una persona. Gracias al proceso automático, la PAM (presión arterial media) la obtenemos de manera inmediata y no es preciso calcularla mediante su fórmula matemática. Pero debemos conocer dicha formula por el mismo motivo que debemos conocer la técnica manual de toma de tensión arterial.

Tanto en la técnica manual como en la automática hay ciertas consideraciones que debemos de tener en cuenta:

  • Lo primero que debemos saber es que los resultados de la medición de la presión arterial varían en función de la localización en la que se realice, es decir, que el valor no será igual cuando se tome en la arteria braquial que cuando se haga en la arteria tibial posterior, siendo el resultado de la segunda mayor que el de la primera.
  • El nivel del sitio de medición con respecto al corazón variará el resultado. Se debe alinear siempre la extremidad en la que se tome la tensión con el corazón.
  • Un manguito mal ajustado o posicionado en el brazo, infraestima la presión arterial. El tubo que sale del manguito debe quedar apoyado sobre la arteria en la que realizamos la medición, no debemos colocar el manguito de cualquier manera y sin apretar.
  • El tamaño del manguito es muy importante. La anchura debe ser del 40-50% de la circunferencia total del brazo. La longitud debe tener una relación 2:1 con la anchura. Los brazaletes deben llevar impreso el máximo y mínimo de circunferencia admisible. Si el manguito es mayor de lo debido infraestima la presión arterial y si es menor la sobreestima.
  • Si se realizan mediciones muy frecuentes durante un periodo de tiempo prolongado el paquete vasculonervioso se puede lesionar. 

 

3. PULSIOXIMETRÍA

La pulsioximetría es un método no invasivo para evaluar la saturación arterial de la hemoglobina mediante los principios de la oximetría y la pletismografía. El pulsioxímetro facilita el manejo de la FiO2 y orienta sobre los cambios que se producen en el paciente. La limitación fisiológica es que sólo es útil para la detección de hipoxia, ya que no permite estimar valores altos de PaO2 debido a la curva de disociación de la hemoglobina.  La SatO2 máxima es del 100%, pero hasta saturaciones del 95% en personas sin patología pulmonar previa y del 91% en pacientes con enfermedad obstructiva crónica se consideran dentro de lo aceptable.

Tiene un transductor con 2 piezas, un emisor de luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza (de diferentes tamaños y forma en función de donde se vaya a colocar), aunque también los hay en forma de sonda. Se puede colocar en dedos de las manos, de los pies, lóbulo de la oreja y con una sonda especial en la nariz. Cuando el sensor está situado en el lóbulo de la oreja, la respuesta a los cambios de FiO2 son más rápidos que si el sensor es de dedo. Nos dará valores de saturación de oxígeno (SatO2), frecuencia cardiaca y onda de pulso. La SatO2 viene marcada por un valor numérico y una onda pulsátil.

La onda pulsátil y en consecuencia el valor numérico de la SatO2 puede verse alterados (ya sean valores más altos o bajos de lo real o simplemente ausencia de onda y valor) por diferentes motivos. Para asegurar la precisión de la lectura se debe verificar que la intensidad de la señal sea adecuada y que la forma de la onda sea repetible. Entre las variables que pueden alterar la señal están: hipotermia, hipotensión, drogas vasoactivas, esmalte de uñas (los nuevos esmaltes semi permanentes no afectan a los valores de la pulsioximetría), temblores, tiritona, etc.

La pulsioximetría debe ser lo primero que se conecte al paciente al entrar en el quirófano.

Imagen 3. Pulsioximetría

 

4. MONITORIZACIÓN DE LA FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO

La monitorización continua de la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) es un requerimiento mínimo en los estándares de monitorización elaborados por la ASA. En los respiradores actuales viene incorporado un sensor en la rama inspiratoria del circuito anestésico y una alarma de baja concentración, lo que nos asegura que no suministramos al paciente una mezcla gaseosa hipóxica, pero hay que tener en cuenta que no es garantía de una adecuada oxigenación arterial para ello necesitaríamos una gasometría arterial. Se debe administrar la FIO2 más baja que proporcione una adecuada oxigenación arterial.

 

5. CAPNOGRAFÍA O FRACCIÓN ESPIRADA DE CO2

Es la monitorización respiratoria en la que se registra de forma continua y gráfica las concentraciones de CO2 en el gas espirado (ETCO2), reflejando el proceso seguido por el CO2 arterial hasta su eliminación por las vías respiratorias. Para medir estas concentraciones se usa el capnómetro, que es un aparato que calcula la absorción de un haz de luz infrarroja a una longitud de onda selectiva que emite el mismo dispositivo, para representar en una curva continua la concentración de CO2 a lo largo del tiempo. Para hacer llegar al capnómetro el aire espirado se utiliza un catéter en el circuito de gases del paciente intubado o a través de gafas nasales que incorporan este dispositivo. 

 

BIBLIOGRAFÍA

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