TEMA 2. OTORRINOLARINGOLOGÍA

La otorrinolaringología cuyo nombre oficial es “otorrinolaringología y cirugía de la cabeza y cuello”, es la especialidad médico-quirúrgica que se encarga del estudio de las patologías del oído, tanto auditivas como del equilibrio, de las vías respiratorias superiores y parte de las inferiores. Como en la mayoría de las especialidades médico-quirúrgicas el número de intervenciones que realizan es muy amplio, así que, haremos un repaso anatómico de las estructuras implicadas y explicaremos las cirugías más habituales.

Organizaremos las intervenciones en función de la estructura afectada, quedando el esquema así:

CIRUGÍA DEL OÍDO:

• Miringotomía
• Timpanoplastia
• Implante coclear

CIRUGÍA NASAL:

• Cirugía de los senos paranasales
• Septoplastia-rinoplastia

CIRUGÍA DE LA LARINGE:

• Traqueostomía
• Laringectomía
• Microcirugía

CIRUGÍA DE FARINGE:

• Adenoidectomía
• Amigdalectomía

1. REPASO ANATÓMICO

El oído humano es el órgano que regula la audición y el equilibrio, consta de tres partes: oído externo, oído medio y oído interno:

Oído externo, formado por el pabellón auricular, parte externa del oído, orientado hacia fuera y adelante, posee una serie de relieves hélix, ante hélix, trago y antitrago, y una serie de presiones que dan forma al pabellón. El pabellón está constituido por la piel que lo recubre, y por un armazón cartilaginoso, ligamentos, y músculos.

Y por el conducto auditivo externo, que es el conducto que conecta el pabellón auricular al oído interno o medio, es una estructura cilíndrica cuyo tercio externo es fibro-cartilaginoso y los dos tercios internos, óseos. Está delimitado por la membrana timpánica y por el mediato auditivo externo. Mide aproximadamente 25 mm de longitud, 5-9 mm de diámetro y tiene forma de S itálica.

Membrana timpánica, o tímpano, es la membrana que separa el oído externo del oído medio. Se sitúa en una posición inclinada, a 45° en el adulto, orientada hacia delante, abajo y afuera, semitransparente y con forma elíptica. Comprende dos segmentos: la pars tensa y la pars flácida. La es pars tensa, es fibroelástica, poco móvil, tiene forma de embudo y tiene una zona en su centro un poco deprimida que corresponde a la zona de inserción del extremo caudal del mango del martillo. Está formada por tres capas, la externa, la interna, constituida por la mucosa timpánica, y la capa intermedia, que es fibrosa.

La pars flácida, o membrana de Shrapnell es la porción de membrana timpánica situada por encima de los ligamentos tímpano maleolares, tiene forma triangular de base superior, mide 2 mm y forma pared lateral del receso superior de la membrana timpánica. Es menos rígida que la pars tensa porque su capa media es menos gruesa, y tiene una organización de los actos conjuntivos menos precisa.

Oído medio, el oído medio comprende tres partes: los anexos mastoideos, la caja del tímpano, y la trompa auditiva o de Eustaquio. El oído medio se encuentra excavado en el hueso temporal.

Caja timpánica: es una cavidad irregular con seis caras, cinco de ellas óseas y una membranosa. Su contenido está compuesto por la cadena de huesecillos con sus anexos ligamentosas y musculares, y está recubierta por un epitelio plano simple.

De la superficie hasta la profundidad encontraremos: el martillo, que tiene forma de masa con una cabeza, un cuello, mango y dos apófisis. El yunque: hacia dentro y por detrás del martillo, que presenta un cuerpo y dos ramas. El cuerpo tiene forma cuboides, su cara exterior es la que articula con la cabeza del martillo. Su rama corta se prolonga hacia atrás y en su extremo distal se introduce en la fosa del yunque. Y el estribo: situado en la fosa de la ventana oval, por debajo del canal del facial, tiene cabeza, dos ramas y una base.

La cabeza tiene forma de cuadrilátero, entre la cabeza y sus ramas presenta un estrangulamiento circular o cuello. La ramas anterior y posterior forman un arco, el que le da su parecido a un estribo, la base es una fina lámina ósea ovalada que se encaja en la ventana oval, por el ligamento anular.

Trompa de Eustaquio: es el conducto que conecta la pared anterior de la caja timpánica con la rinofaringe, está formado por dos estructuras muy diferentes, un segmento excavado en la parte inferior del hueso temporal, que conforma su parte ósea, y un segmento antero medial que pertenece a la faringe y constituye su parte cartilaginosa. Su apertura permite el paso de aire desde la rinofaringe hacia la caja timpánica, con lo que se equilibra el gradiente depresiones. Solo está recubierta por un epitelio ciliado de tipo respiratorio, esta luz es un espacio Virtual, está generalmente colapsado, hasta que una contracción de su aparato motor libre. Este aparato está formado, principalmente, por los músculos elevador y tensor del velo del paladar.

Oído interno. O laberinto se encuentra situado en el centro de la pirámide petrosa del temporal, está formado por un conjunto de cavidades óseas (laberinto óseo), que contiene la estructura del laberinto membranoso.

Es en este último, donde encontramos la cóclea u órgano sensorial y los receptores sensoriales vestibulares.

Laberinto óseo: es una cubierta de hueso, formada por tres capas. Está compuesto por el vestíbulo que es la cavidad central del laberinto óseo con forma ovoide aplanada, y los canales semicirculares óseos, que son tres canales situados en la zona postero superior del laberinto con una luz de 0,8 mm.

Cóclea: situada en la parte anterior del laberinto. Tiene forma de caracol, es un tubo cónico (tubo coclear) de 30 mm de largo y 12 mm de diámetro, que describe dos vueltas y media alrededor de un eje denominado columela. Cada vuelta se une a la anterior constituyendo el tabique espiral, y éste termina en la cima por un borde libre: el pilar. En su interior, más concretamente, en la membrana basilar, se encuentra el órgano de Corti, que es el órgano del sentido de la audición dotado de células ciliadas que poseen estereocilios capaces de transformar las vibraciones del sonido en impulsos nerviosos que son enviados al cerebro.

Está formada por tres cámaras longitudinales huecas por donde circula la linfa: la rampa timpánica (perilinfa), la rampa vestibular (perilinfa) y la rampa media o coclear (endolinfa).

2. CIRUGÍA DEL OÍDO

2.1 Miringotomía

Debido a múltiples factores, infecciones de vías altas recurrentes o la hipertrofia adenoidea, se genera un cúmulo de líquido sero-purulento en el oído medio que se traduce en una inflamación del oído medio que cursa con dolor e hipoacusia. El objetivo de la intervención quirúrgica de miringotomía es conseguir el drenaje de ese líquido del oído medio mediante una incisión en el tímpano. Se suele asociar con la colocación de tubos de drenaje timpánicos (TDT), o tubos de timpanostomía o de ventilación, ya que estas infecciones suelen ser recurrentes, con lo cual hay que permitir la permeabilidad de la miringotomía. Estos tubitos normalmente no se retiran, sino que se dejan alojados en el tímpano hasta que caen por sí mismos. Se indica la intervención de miringotomía, generalmente en la otitis media aguda (OMA) que no responden al tratamiento médico, niñas y niños con episodios de OMA recurrentes, y en la otitis media serosa (OMS) de más de tres meses de duración.

2.2 Timpanoplastia

Es la intervención quirúrgica consistente en la reparación de la membrana timpánica. Las otitis medias crónicas, los colesteatomas o las secuelas de otorreas acaban generando la destrucción parcial o total de la membrana timpánica, por lo que la solución siempre es quirúrgica, mediante la realización de una timpanoplastia.

Existen variados abordajes, técnicas e injertos para reparar una perforación timpánica, como son los abordajes retroauriculares, endopreauricular, endoaural, técnicas mediales o laterales, injertos de fascia, pericondrio o cartílago, piel del CAE, vena, grasa, etc.

En función de la extensión de la patología timpánica, la intervención tiene diferentes grados con diferentes niveles de complejidad (Clasificación de Wullstein modificada):

• Tipo I: la membrana timpánica está perforada pero la cadena de huesecillos está intacta por lo que el tratamiento será el cierre de la perforación mediante implante de un injerto.
• Tipo II: la membrana timpánica está perforada pero además existe una destrucción parcial del martillo por lo que el tratamiento incluirá además la colocación de un injerto sobre el martillo y el yunque.
• Tipo III: destrucción de la membrana timpánica el martillo y el yunque, queda intacto el estribo por lo que el tratamiento consistirá en la colocación de una prótesis parcial que se apoya sobre el estribo.
• Tipo IV: la destrucción de la cadena de huesecillos es completa, solo se conserva la platina del estribo, que conserva su movilidad, por lo que el tratamiento incluirá la colocación de una prótesis total sobre la platina.
• Tipo V: la destrucción de la cadena de huesecillos es completa, se conserva la platina del estribo, pero esta ha perdido la movilidad. En este caso, el tratamiento consiste en una estapedectomía es decir se coloca un injerto sobre la ventana oval y una prótesis entre el yunque y el injerto.

2.3. Implante coclear

La implantación de un pequeño dispositivo electrónico para solucionar la hipoacusia severa o la sordera completa se remonta a 1961, cuando el Dr. William House realizó el primer implante coclear monocanal. Existen diferentes técnicas y abordajes, pero, cuando el oído no presenta malformaciones anatómicas, la técnica descrita a continuación, suele ser la de elección de la mayoría de los cirujanos.

Los implantes cocleares disponen generalmente, de un kit para colocación que varía según la casa proveedora del implante. Consta de dos componentes básicamente uno interno formado por el receptor-estimulador, que se implanta en el temporal, y un par de electrodos que se insertan en la cóclea; y una parte externa formada por el micrófono (el encargado de recoger el sonido externo), un procesador (que transforma la onda sonora en señal eléctrica) y una antena (la encargada de recoger la señal).

3. CIRUGÍA NASAL

REPASO ANATÓMICO

La nariz y sus estructuras son el órgano asociado al sentido del olfato. Internamente discurre el nervio olfativo, que tiene la propiedad de percibir toda la gama de colores existentes a través de dos estructuras externas llamadas fosas nasales. A su vez también es el órgano inicial del sistema respiratorio, sus dos cavidades comunican internamente con la boca, laringe y la faringe conformando las vías respiratorias. Está limitada internamente por el tabique generando las dos cosas nasales y por arriba con la lámina cribosa del etmoides que se encuentra formando los cornetes.

Los huesos que conforman la nariz son el hueso frontal, el maxilar superior, y el hueso nasal: dos huesos pequeños que varían de tamaño suelen ser rectangulares y se encuentran uno al lado del otro entre los procesos frontales de los huesos maxilares y se unen para formar el puente de la nariz. Si hablamos de cartílagos, los cartílagos que conforman la nariz son: el nasal superior, el inferior o alar (pilar lateral), cartílago nasal inferior (pilar medio) y el cartílago del tabique nasal.

En la parte interna de la nariz encontramos la cavidad nasal compuesta por el etmoides y el esfenoides, el vestíbulo basal, el tabique, los cornetes que son las superficies de las fosas nasales cubiertos por mucosa, el bulbo olfativo (membrana en la que se encuentran los sensores que distinguen y clasifican los distintos olores) y la mucosa respiratoria, encargada de filtrar y limpiar el aire que pasa al interior de las vías respiratorias.

Y rodeando la nariz encontramos los senos paranasales, cavidades que se encuentran en los huesos maxilar, frontal, esfenoides y etmoides. Sus paredes están formadas por huesos revestidos por un endotelio mucoso, este mucoendostio se encarga de calentar y humedecer el aire inspirado y secretar el moco que conforma la “caja de resonancia” de la voz. Le irrigación e inervación corre a cargo de la arteria carótida y el nervio oftálmico.

• Seno frontal: lo conforman dos cavidades separadas por el tabique inter frontal y se comunican con el meato medio nasal a través del conducto naso frontal
• Seno etmoidal: se encuentran en el hueso etmoides y están formados por numerosas celdillas etmoidales (entre cuatro y 18), desemboca también, en el mediato medio
• Seno maxilar: tiene forma piramidal, se encuentra en el cuerpo maxilar recubierto por mucosa que cuando se inflama y o infecta es lo que provoca la llamada “sinusitis “.
• Seno esfenoidal: comienza su desarrollo aproximadamente a los tres años, alcanzando su máximo desarrollo entre los 12 y los 15 años. Está situado en el cuerpo del esfenoides. Es el único seno impar.

3.1 Cirugía de los senos paranasales

El objetivo de esta intervención es eliminar la mucosa enferma de los senos para nasales para que estas estructuras anatómicas recuperen el drenaje fisiológico. El abordaje es laparoscópico. Las patologías para las que está indicada la cirugía endoscópica de senos paranasales (C.E.S.P.), entre otras son, pólipos nasales, desviación de tabique, perforación del tabique, tumores (papiloma), hemorragia nasal de repetición, quistes del seno maxilar, etc.

3.2 Septoplastia

Septoplastia o corrección de desviaciones y malformaciones del tabique nasal, bien por motivos estéticos, bien por motivos de funcionalidad respiratoria. La septoplastia estética se realiza, generalmente, a cargo de la especialidad de Cirugía estética, plástica y reparadora. Englobada dentro de la especialidad de ORL, como su finalidad es eliminar las posibles obstrucciones del flujo respiratorio, generalmente se realiza en combinación con otras cirugías como la CESP y/o turbinoplastia (corrección de los cornetes medio e inferior).

3.3 Rinoplastia

Similar a la septoplastia, consiste en la corrección estética de la desviación del tabique, incluye la reconstrucción y remodelación, no sólo del hueso, si no del cartílago del dorso y alar.

4. CIRUGÍA DE LA LARINGE

REPASO ANATÓMICO

La laringe está formada por seis cartílagos: epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides:

• Cartílago tiroides: es un cartílago hialino que limita la laringe por su cara anterior y lateralmente. Son dos láminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la línea media, el cuerno superior recibe la inserción del ligamento tiroideo y el cuerno inferior articula en su cara interna con el cartílago cricoides.
• Cartílago cricoides: tiene forma de un anillo de sello, se encuentra inferior al cartílago tiroides, forma la forma el único anillo cartilaginoso completo del esqueleto laríngeo, y su preservación es esencial para mantener la vía aérea cerrada.
• Epiglotis: es un cartílago fibroblástico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba por detrás de la lengua y el hueso hioides. Se conecta el hueso e hioides por medio del ligamento y/o epiglótico y su borde superior es libre.
• Cartílago aritenoides: está formado por dos cartílagos hialinos, de forma piramidal ubicados sobre el borde superior de la lámina del cartílago cricoides en el borde posterior de la laringe. Su ángulo anterior avanza hacia delante para formar el proceso vocal, en él se inserta el ligamento vocal.
• Cartílago Corniculado o de Santorini: lo componen dos cartílagos fibroblásticos ubicados por encima del cartílago aritenoideos, son los encargados de dar robustez y rigidez a los repliegues ariepiglóticos.
• Cartílago Cuneiforme o de Wisberg: son dos cartílagos fibroblásticos muy pequeños ubicados a nivel del repliegue ariepiglótico al que también confieren rigidez.

Además de sus cartílagos, la faringe está compuesta por ligamentos extrínsecos e intrínsecos, entre estos últimos se encuentra el ligamento vocal que ocupa el borde de la cuerda vocal entre la mucosa y el músculo de la misma. Y por músculos extrínsecos e intrínsecos. Los extrínsecos son los encargados de los movimientos y fijación de la faringe (esternohioideo, tiroideo, constrictor de la faringe, etc.) y los intrínsecos, responsables del movimiento de las cuerdas vocales (M. cricoideo, cricoaritenoideo posterior y lateral, entre otros) y del cierre de la glotis.

Para su estudio y tratamiento la laringe puede dividirse en tres secciones: supraglótica, glótica, e infraglótica o subglótica. La inervación depende de los nervios faríngeos (ramas del nervio vago) y la vascularización, por la rama superior de la arteria laríngea superior (y la arteria laríngea inferior, ramas, ambas de la arteria tiroidea superior e inferior, que dependen a su vez del tronco tirocervical de la arteria subclavia.

4.1 Traqueotomía

La palabra traqueostomía está formada por dos étimos griegos: τραχεία = tracheía (tráquea, algo rugoso) y stomoun (alimentar o suministrar mediante una boca o abertura), y es, literalmente, abrir la tráquea. Las indicaciones más habituales para esta intervención quirúrgica son: obstrucción de la vía aérea, intubaciones con VMA prolongadas en el tiempo, cualquier circunstancia que bloque las vías aéreas altas: tumores, traumatismos con lesión del cartílago cricoides o tiroides, hueso hioides o grandes vasos, anomalías congénitas (hipoplasias de faringolaringe), enfisema o edema cutáneo en cara, cuello o tórax, aspiración, anafilaxia y/o fracturas faciales y de mandíbula, entre otros.

La tráquea está constituida por anillos cartilaginosos semicirculares que pueden palparse en una persona delgada. Es membranosa en su parte posterior, así́ como en los espacios entre los anillos. La glándula tiroides se sitúa anterior a la tráquea con un lóbulo a cada lado. El istmo se encuentra a nivel del segundo a cuarto anillo traqueal. Los nervios laríngeos recurrentes y las venas tiroideas inferiores son estructuras que discurren paratraqueales.

4.2 Laringectomía

La intervención de extirpación de la laringe, parcial o total, o incluso, la faringe-laringectomía total, se practica en el contexto de la cirugía oncológica, se realiza generalmente en canceres avanzados de laringe, tiroides e hipofaringe, generalmente tras tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia.

El objetivo de esta cirugía, además, de la extirpación del proceso tumoral, radica en conseguir una correcta deglución del paciente sin aspiración. La principal desventaja es que el paciente se convertirá en portador permanente de traqueostomía (en el caso de laringectomía total, en la parcial, la traqueotomía suele ser temporal), y que la comunicación verbal dependerá del habla esofágica, de una electrolaringe o de la fístula traqueo-esofágica.

El 25 % de los pacientes laringectomizados presenta hipotiroidismo, bien por la hemitiroidectomía practicada en la intervención, bien por la radioterapia pre o post operatoria; sin embargo, en origen, se intenta siempre, preservar ambos lóbulos tiroideos.

El vaciamiento cervical en el caso de los carcinomas epidermoides de laringe es recomendable, ya sea unilateral (carcinoma glótico) o bilateral (carcinoma supraglótico, o glótico bilateral).

4.3. Cirugía endolaríngea (micro)

En este grupo toda la cirugía de lince que puede realizarse mediante laringoscopia directa, por ejemplo, diagnóstico y/o extirpación de pólipos, nódulos, edemas, etc.

5. CIRUGÍA DE LA FARINGE

5.1. Adenoidectomía

Extirpación de las adenoides hipertróficas, también llamadas amígdalas faríngeas o vegetaciones generalmente en niñas y niños, combinada, en ocasiones con la amigdalectomía, que también se practica en adultos, si bien la técnica es exactamente la misma, se adapta el tamaño del instrumental y se tiene mayor cuidado con la hemostasia, ya que, en adultos, aumenta el riego de hemorragia en el postoperatorio inmediato.

La Hipertrofia adenoidea que cause obstrucción respiratoria: favoreciendo el desarrollo de SAHOS (Síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño) o respiración con la boca abierta permanentemente dando lugar a anomalías en el desarrollo dentario y del paladar, así como sinusitis crónica y otitis aguda recurrente en niñas y niños mayores de 3 años.

5.2. Amigdalectomía

Misma preparación, posición y técnica que las adenoidectomías. La diferencia más reseñable, sería la realización de un taponamiento de la faringe con tira de gasa para evitar que el sangrado se deslice hacia el estómago porque genera NVPO. Hay que recordar que, si el paciente es adulto, el riesgo de sangrado y de Reintervención de urgencia las primeras 24 horas es mucho mayor que en niños.

BIBLIOGRAFÍA

• Álvarez Vicent JJ, Romero Castellano L, Domingo Carrasco C. Maxilotomía en bisagra o desarticulación temporal pediculada a mejilla del maxilar superior. Poch Broto J, Trasera J, García Ibáñez E, Claros P, Vellaneda RA. Ponencia Oficial del XV Congreso Nacional Cirugía de la Base del Cráneo: Cadiz 19-23 de septiembre
• Rossell-Perry P. Combinación de la técnica de Reichert-Millard en el tratamiento de la fisura labial unilateral. Acta Médica Peruana 2008;25:16–21.
• Martínez-Villalobos Castillo S, Sicilia Gutiérrez MA, Capitán Cañadas LM, Labrot Moleon A, Sánchez López D, Valencia Laseca E. Aportaciones del sistema Unilock 2.0 a la osteosíntesis mandibular. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial 2004;26:287–96.
• Guerrero-Domínguez R, López-Herrera-Rodríguez D, Benítez-Linero I, Ontanilla A. Manejo anestésico para la cirugía de atresia de esófago en un neonato con síndrome de Goldenhar. Brazilian Journal of Anesthesiology (Edición en Español) 2015;65:298–301. https://doi.org/10.1016/j.bjanes.2013.07.013
• Raspall G. Cirugía maxilofacial: patología quirúrgica de la cara, boca, cabeza y cuello. Ed. Médica Panamericana; 1997.
• Georgeson KE, Corbin TJ, Griffen JW, Breaux CW. An analysis of feeding regimens after pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis. Journal of Pediatric Surgery 1993;28:1478–80. https://doi.org/10.1016/0022-3468(93)90435-N
• Horay P, Breil P. Encyclopédie médico-chirurgicale. Paris: Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier; 1999.
• Rivero H, José A. Parche de cordón umbilical versus cierre primario convencional en Gastrosquisis y Onfalocele. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría 2016;79:008–14.
• Til Pérez G, Arancibia Tagle DJ, Sarría Echegaray PL, Carnevale C, Tomás Barberán M. Protocolos en otorrinolaringología & cirugía de cabeza y cuello. 2019
• Peña LM, González ECM, Martínez EVJ. Tubo de ventilación transtimpánico en el tratamiento de la otitis media secretora en el niño. Revista Cubana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello 2019;3.
• PANIERI, E.; FAGAN, Johan. Atlas de acceso abierto de técnicas quirúrgicas en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. University of Cape Town: Cape Town, South África, 2018.
• Talmant J.-Cl., Talmant J.-Ch., Rousteau G, Lumineau J-P. Hendiduras labiales y palatinas. Tratamiento primario. EMC - Cirugía Plástica Reparadora y Estética 2019;27:1–24. https://doi.org/10.1016/S1634-2143(19)42134-1.
• Mencía Bartolomé S, López-Herce Cid J, Lamas Ferreiro A, Borrego Domínguez R, Sancho Pérez L, Carrillo Álvarez A. Aplicación del índice biespectral en la monitorización del niño enfermo crítico. Anales de Pediatría 2006;64:96–9. https://doi.org/10.1016/S1695-4033(06)70017-0
• García, H., & Gutiérrez, M. F. (2011). Manejo multidisciplinario de los pacientes con atresia de esófago.Boletín médico del Hospital Infantil de México, 2011, vol. 68,  nº 6, p.467-475.
• Avila-Alvarez A, Serantes Lourido M, Barriga Bujan R, Blanco Rodriguez C, Portela-Torron F, Bautista-Hernandez V. Cierre quirúrgico del ductus arterioso persistente del prematuro: ¿influye la técnica quirúrgica en los resultados? Anales de Pediatría 2017;86:277–83. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2015.12.011.