A continuación, describiremos las principales posturas utilizadas en el ámbito quirúrgico. Sin embargo, existen muchas más, tantas como tipos de cirugía a realizar. Conociendo las descritas más abajo seremos capaces de adecuarlas en función de la cirugía y necesidades del cirujano con facilidad.
1. DECÚBITO SUPINO O DORSAL
Es la posición más utilizada, dado que un gran número de intervenciones quirúrgicas pueden realizarse en dicha posición como, por ejemplo, cirugía abdominal, cirugía vascular o cirugía maxilofacial entre otras. La cabeza y columna deben estar alineadas, los pies dentro de la camilla y las piernas no se deben de cruzar.
Aunque es la posición más fisiológica de todas, se deben tener en cuenta las zonas de presión para intentar minimizarlas lo máximo posible. Si la intervención va a ser prolongada deberán ponerse cojines acolchados bajo los pies y los huecos poplíteos, parche de protección en la zona sacra y un acolchado fenestrado bajo la cabeza. Si los brazos van pegados al cuerpo si les protegerá del contacto con la mesa y se sujetaran. En el caso de que los brazos deban abrirse en cruz, la apertura nunca alcanzara los 90º y al igual que cuando van pegados al cuerpo deberán sujetarse correctamente.
2. TRENDELENBURG
Se sitúa al paciente en decúbito supino para posteriormente inclinar la mesa de operaciones 45 grados (normalmente se tiende a una inclinación menor) hacia la cabecera del paciente, quedando de esta manera la cabeza más baja que el resto del cuerpo. Se puede flexionar ligeramente la mesa a la altura del hueco poplíteo del paciente, pero no es imprescindible, ya que en esta posición SIEMPRE se mantendrá sujeto al paciente por una cincha a nivel de las crestas iliacas. Esta posición esta principalmente indicada en cirugía abdominal baja y pélvica, ya que la angulación permite un mejor abordaje de la zona por el desplazamiento del contenido abdominal.
Las zonas de presión y recomendaciones en la colocación serán las mismas que para el decúbito supino clásico añadiendo la cincha a nivel de las crestas iliacas. En esta posición aun es más importante si cabe la correcta sujeción del paciente y en particular de los brazos. Debemos asegurarnos también de que el tubo este bien sujeto y no se vea desplazado hacia el bronquio derecho cuando se proceda a la inclinación.
3. ANTITRENDELENBURG, MORESTIN O TRENDELENBURG INVERSA
Una vez más partimos del decúbito supino para posteriormente inclinar la mesa de operaciones en sentido contrario al trendelenburg, quedando los pies más abajo que el resto del cuerpo y la cabeza más arriba. Principalmente se utiliza en cirugía de tiroides, porción inferior del esófago, vesícula o vías biliares, cabeza y cuello.
Las zonas de presión serán las mismas que el decúbito supino puro. Al igual que en el trendelenburg, hay que asegurarse de una adecuada sujeción del cuerpo y extremidades del paciente. En los casos en que la inclinación va a ser mayor, se suele poner un apoyapié en el extremo distal de la mesa para evitar el desplazamiento por gravedad del paciente.
Entre las repercusiones fisiológicas más significativas nos encontramos: estasis venoso en miembros inferiores, hipotensión y alto riesgo de tromboembolismo postoperatorio.
4. ROSER O PROETZ
Se colocará al paciente en decúbito supino y después de la intubación se procederá a quebrar el prolongador del cabecero de la cama para que la cabeza cuelgue provocando una hiperextensión de cuello. También se puede quitar directamente el prolongador del cabecero. Su principal indicación es para la cirugía de tiroides y paratiroides.
Las zonas de presión y las repercusiones fisiológicas son prácticamente iguales a las del decúbito supino, sin embargo, hay algún matiz que debemos tener en cuenta:
- La parte posterior del cuello deberá estar acolchada para que no roce con el canto de la mesa de operaciones.
- La presión intracraneal se verá aumentada.
5. FOWLER O SEMISENTADO
El paciente se sitúa sentado, con el tronco y cabeza elevados al menos 45 grados. En el Fowler puro las piernas quedaran más bajas que el resto del cuerpo porque se flexionara la mesa a la altura de los huecos poplíteos de ambas piernas, pero existen varias modificaciones que no solo no flexionan la mesa en ese punto, sino que la elevan.
Se usa principalmente en cirugías de reconstrucción de mama, cirugía de hombro, maxilofacial o nasofaríngea.
6. POSICIÓN SEDENTE
Es una variante de la posición Fowler utilizada principalmente en neurocirugía para realizar craneotomías, considerándose el abordaje óptimo para la fosa posterior. Las dos diferencias más sustanciales con la posición de Fowler son que el tronco esta vertical y el cráneo se sujeta mediante el cabezal de Mayfield.
Los brazos apoyan sobre el abdomen y sobre las piernas se colocará una faja de sujeción. Los puntos de apoyo y las posibles alteraciones fisiológicas serán las mismas que en la posición de Fowler.
Este tipo de abordaje en neurocirugía en vez del prono tiene ciertas ventajas como una mejor exposición quirúrgica, menor sangrado, mucho mejor acceso a la vía aérea y menor compromiso de la misma.
7. POSICIÓN ORTOPÉDICA O TRAUMATOLÓGICA
Dentro de esta denominación podemos agrupar a todas aquellas posiciones en las cuales se usa la mesa ortopédica o de fracturas. La posición de partida será el decúbito supino, para posteriormente retirar los dos accesorios de apoyo de extremidades inferiores y adaptar al paciente en la posición adecuada a través de las “patas” de la mesa ortopédica que estarán debajo.
Como hemos visto en el apartado de la mesa de operaciones, modalidades y accesorios, la mesa de operaciones ortopédica o de fracturas permite colocar al paciente en la situación adecuada para la reducción y enclavamiento de fracturas de cadera y tibia o para otros procedimientos ortopédicos del miembro inferior. Consta de dos “patas” articulables en dos ejes y con un botín (siempre acolchado) en su extremo distal para sujetar la pierna del paciente. Gracias a estos dispositivos, la pierna fracturada puede ser rotada, traccionada o liberada, en función de las necesidades propias de la cirugía a realizar y además proporciona un acceso circunferencial a la misma. La pierna no fracturada puede sujetarse a través de la otra “pata” en posición neutra o flexionada sobre una pernera o sobre otro accesorio de apoyo. En el periné se situará un cilindro acolchado que actuará como freno. Existen varios accesorios extras que pueden usarse y que serán parecidos, pero a la vez distintos en función de la casa comercial, por ello, es muy importante como enfermera quirúrgica familiarizarse con todos aquellos accesorios de nuestra área quirúrgica que se puedan utilizar.
8. LITOTOMÍA, DORSOSACRA O GINECOLÓGICA
Puede considerarse una modificación del decúbito supino, el paciente se coloca en posición supina para posteriormente flexionar, elevar y abducir las extremidades inferiores mediante la ayuda de unas perneras o estribos (prácticamente en desuso). Esta posición es principalmente utilizada en cirugía ginecológica y rectal.
9. POSICIÓN PRONA O VENTRAL
Es sin ninguna duda la posición menos fisiológica y más comprometida de todos por los problemas fitopatológicos que provoca y las dificultades para la anestesia que conlleva.
En esta posición se situará al paciente boca abajo con cabeza y cuerpo alineados, brazos extendidos hacia delante con las palmas de las manos hacia la mesa y piernas extendidos con los pies en flexión neutra y dorsos apoyado en la mesa. Tiene su aplicación principalmente para la cirugía de espalda, cráneo, tronco y piernas.
10. POSICIÓN PARK BRENCH U OBLICUA
Es una fusión entre el decúbito prono y la posición de Sims utilizada en neurocirugía para el abordaje de la fosa posterior. El paciente se sitúa en decúbito prono para posteriormente lateralizar ligeramente el tronco, cadera y la cabeza, la cual ira sujeta con el cabezal de Mayfield. Entre las piernas se colocará un foam. El brazo que queda superior se flexiona ligeramente a nivel de la articulación del codo y se abducirá no más de 45 grados, con precaución de no forzar la articulación del codo y protegiendo el plexo braquial (almohadilla a nivel axilar) se colocará sobre un reposabrazos. La extremidad superior que queda bajo el cuerpo se colocara extendida y sin ser comprimida por el cuerpo. Se debe estar atento a un posible edema de esta extremidad.
11. POSICIÓN CONCORDE
Es otra una variante del decúbito prono utilizada en neurocirugía para abordajes de la parte posterior del cráneo. Como vemos en la imagen inferior, la parte superior del tronco debe estar elevada entre 10-30 grados respecto al tercio inferior. La cabeza estará sujeta con el cabezal de Mayfield evitando la hiperflexión. Los brazos irán pegados al cuerpo y las piernas se flexionarán ligeramente poniendo foams o almohadas bajo las piernas y empeines.
Entre las repercusiones fisiológicas más importantes nos encontramos: embolismo aéreo, congestión venosa de cara, necrosis de barbilla, compresión de la base de la lengua, obstrucción de vía aérea, aumento de la PIC, o cuadriplejia.
12. POSICIÓN KRASKE, DE NAVAJA SEVILLANA O JAKCNIFE
Es una de las modificaciones del prono. Parte del paciente en posición ventral y se flexiona la mesa de operaciones a nivel de las caderas hacia abajo en mayor o menor medida. La sección distal de la mesa puede flexionarse a la inversa para elevar ligeramente los pies y disminuir la presión sobre ellos. Aun así, habrá que acolcharlos para evitar lesiones, al igual que las rodillas, crestas iliacas y hombros. Los brazos adoptaran la misma posición que en el prono puro y se debe prestar especial atención a los codos, ya que deben están apoyados y no al aire. Es una posición muy usada para cirugía anorrectal o coccígea. Las repercusiones fisiológicas y las zonas de presión serán prácticamente las mismas que las del prono puro.
13. POSICIÓN DE LAMINECTOMÍA
Otra de las modificaciones del prono. Por requerimientos de la cirugía se eleva el tronco más allá de la mesa con foams o almohadas, aunque generalmente se usa el accesorio de Wilson Frame o trineo (lo vemos en la foto inferior), el cual tiene la función de elevar el tronco y facilitar la expansión de los pulmones. Esta postura se usa en las cirugías que le otorgan el nombre, laminectomías. Las repercusiones fisiológicas y las zonas de presión serán prácticamente las mismas que las del prono puro, aunque numerosos estudios indican que pueden darse alteraciones en el gasto cardiaco y verse aumentada la cantidad de propofol administrado para alcanzar el estado hipnótico óptimo. Debemos tener especial cuidado con el posicionamiento de los brazos y acolchar la zona axilar para evitar lesionar el plexo braquial.
14. POSICIÓN GENUPECTORAL O MAHOMETANA
Una modificación más del prono que consiste en un prono arrodillado. El peso del cuerpo quedara sobre las rodillas y la cabeza (protegen los ojos). El tórax estará almohadillado para disminuir la presión torácica. Los brazos se colocarán semiflexionados hacia la cabeza del paciente y debidamente colocados sobre apoyabrazos acolchados o sobre la camilla con las protecciones y sujeciones pertinentes.
15. POSICIÓN INGLESA, SEMIPRONA, LATERAL O DE SIMS
Posición que parte de un decúbito supino para posteriormente y de manera coordinada entre al menos 4 colaboradores, se girara al paciente a un decúbito lateral derecho o izquierdo (le da el nombre el lado sobre el que se apoya el cuerpo), en algunos casos, si como en las nefrectomías, puede flexionarse ligeramente la mesa, elevando de esta manera el flanco. Es importante que todos los miembros implicados estén perfectamente coordinados y con todos los accesorios de sujeción necesarios a mano. Esta posición es utilizada para cirugía torácica, renal y ortopédica. El brazo inferior quedara extendido sobre un apoyabrazos y el superior puede ponerse sobre el inferior con el acolchado pertinente, sujeto en un arco o apoyado sobre otro apoyabrazos superpuesto al inferior. La pierna inferior estará flexionada y la superior estirada con una flexión fisiológica, aunque pueden ir colocadas en perneras individuales también.
BIBLIOGRAFÍA
- Fuller, Joanna Ruth. Instrumentación quirúrgica: principios y práctica. Panamericana, 2012.
- Posiciones quirúrgicas: Cuidados de enfermería y prevención de complicaciones. Sofía Pérez Jiménez. D.U.E. quirófano. MªJesús Pajares Antón. D.U.E. Supervisora quirófano. Santiago Teso Manzano. D.U.E. Supervisor quirófano. Hospital Juan Ramón Jiménez.
- Manual de enfermería quirúrgica. Basozabal Zamakona, Begoña; Duran Diaz de Real, Mª Angeles. Hospital de Galdakao.