Las enfermeras quirúrgicas podrían ser definidas como “aquella profesional capacitada para desempeñar cualquiera de los tres roles presentes en un área quirúrgica: la instrumentación, la enfermera circulante y la enfermera de anestesia, que ha recibido un entrenamiento formal para el desempeño de las funciones de los tres puestos.”
El trabajo en el quirófano integra, no sólo los roles de enfermería, si no que, involucra a un equipo multidisciplinar que obliga a conocer, no sólo el trabajo y las responsabilidades inherentes a nuestra profesión, si no a conectar nuestras funciones con el resto de profesionales involucrados en el momento quirúrgico, debemos entender que todo el equipo tiene sus tareas o funciones independientes, pero que a diferencia de otras áreas clínicas, en el proceso quirúrgico, todos deben integrarlas de manera interdependiente en el acto quirúrgico. Eso obliga al personal de enfermería a conectar e integrar sus tareas con cirujanos, anestesistas y TCAE, por nombrar algunos, de manera que todos puedan desarrollar sus funciones de manera eficaz, con los medios adecuados, la colaboración del resto del equipo, cuando sea necesario y siempre sin perder de vista que el paciente es RESPONSABILIDAD de TODO el equipo.
Existen multitud de definiciones del concepto Enfermera Instrumentista, de hecho, en muchos países, como Colombia, desde los años 50, forma parte de las catorce profesiones de Educación Superior, desligada de la Enfermería, y con una regulación legal:
“La ley 784 de 2002 que en su artículo 2 cita: Definición. Para los fines de la presente ley, el ejercicio de la Instrumentación Quirúrgica Profesional requiere titulo de idoneidad universitaria, basada en una formación científica, técnica y humanística, docente e investigativa y cuya función es la planeación, organización, dirección, ejecución, supervisión y evolución de las actividades que competen al Instrumentador Quirúrgico Profesional, como parte integral del equipo de salud.”
En España, la instrumentación forma parte, como hemos dicho anteriormente, de las funciones de la enfermera que desarrolla su actividad profesional en el área quirúrgica, y podemos definir el rol de la instrumentista como:
“La enfermera que, tras adquirir las habilidades técnicas y conocimientos necesarios, es la responsable de mantener la integridad de la esterilidad del instrumental y el campo quirúrgico. Además, conocerá el manejo y uso del instrumental empleado en las diferentes
especialidades quirúrgicas, asi como de la manera de ofrecérselo a los cirujanos desde su mesa de instrumental para su empleo en el campo quirúrgico. Colaborará a lo largo de la intervención quirúrgica proporcionando los útiles y tecnología necesaria para mantener, promover y asegurar el bienestar del paciente.”
FUNCIONES GENERALES DE LA INSTRUMENTISTA
La enfermera instrumentista debe tener unos conocimientos concretos que engloban:
El estado general del paciente:
Conociendo el estado general del paciente, la instrumentista puede evitar errores que favorezcan, por ejemplo, la aparición de una anafilaxia en pacientes alérgicos a la povidona yodada retirando del campo quirúrgico campos adhesivos impregnados en Betadine® como el IobanTM. O si ha presentado rechazo en cirugías previas a mallas de sostén de polipropileno, etc.
La anatomía del sistema, órgano o zona del cuerpo a intervenir.
Como hemos comentado anteriormente, la instrumentista va a colaborar con el equipo de cirujanas en la resolución exitosa de la cirugía, para ello, entre otras funciones, va a proporcionar el instrumental adecuado en cada momento, por ejemplo, si la cirugía es hepática, un trasplante de hígado, sabrá que en el momento del clampaje de las cavas supra hepáticas, éstas están profundas en la cavidad abdominal, por lo que el clamp será largo, que poseen un calibre considerable, por lo que la boca será amplia y curva para rodear las cavas, y que su potencia de cierre deberá ser grande porque el flujo de sangre y el diámetro de las cavas hacen necesaria potencia en el momento del clampaje. Si la instrumentista conoce la anatomía sabrá que el clamp adecuado es el clamp de Stuart®, u otro similar, pero largo, curvo, potente en su cierre y sin dientes. De tal manera que, si el cirujano no especifica el clamp que quiere, no se pierde tiempo quirúrgico en errores de elección del instrumental y la enfermera observando el campo quirúrgico puede anticiparse a momentos críticos de la cirugía como sangrados, desgarros o perforaciones de estructuras cercanas.
La técnica quirúrgica y el abordaje:
Si bien cada equipo quirúrgico, e incluso, cada cirujano, realizan las cirugías de una manera particular, con gestos o rutinas específicas (elección del tipo de incisión, del tipo de sutura, etc.) existen posiciones del paciente, zonas de incisión y abordajes específicos para la mayoría de las cirugías. La instrumentista deberá conocer, por ejemplo, que en la cirugía de prótesis de cadera tras rotura subcapital de fémur, el paciente se coloca en decúbito supino en cama de tracción, con la pata extensible de la cama en la pierna afecta.
Los abordajes quirúrgicos de cada especialidad y sus intervenciones más comunes se verán detalladamente en los siguientes temas.
Imagen 2. Prótesis de cadera completa.
Imagen 3 Mesa de tracción.
Conocer la técnica del lavado de manos quirúrgico (Tema 6) que asegura el mantenimiento de la asepsia y esterilidad del instrumental, los paños y demás accesorios de su mesa, así como del campo quirúrgico.
Las funciones del resto del equipo de enfermería, de ese modo, podrá anticiparse a momentos críticos en los que no va a contar con la colaboración o asistencia de sus compañeras. Podrá prever que su compañera circulante va a estar ocupada en los primeros momentos del acto quirúrgico (check-list, ayuda al anestesista o a la enfermera de anestesia en canalización de vías, analíticas, monitorización, etc.) se abrirá las cajas de instrumental y añadirá, mediante técnica de mantenimiento de esterilidad, todo el material necesario: hojas de bisturí, gasas, compresas, bisturí eléctrico, cápsulas, lijas, alforjas, etc. De esa forma podrá empezar a organizar el instrumental en su mesa mientras se lava el equipo de cirujanas.
1. PREPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LA PIEL
Como hemos visto, la preparación de la piel se iniciaba, en muchas ocasiones, el día anterior a la cirugía, con una ducha en el domicilio del paciente con esponjas jabonosas o de clorhexidina, continuaba con el rasurado de la zona y lavado de la misma con clorhexidina o povidona jabonosas y cubierta con un paño estéril en la URP, y termina en el propio quirófano, con la desinfección con el antiséptico de elección y la colocación de los paños adhesivos, o no, que formarán el campo quirúrgico.
La necesidad de “pintar” en campo quirúrgico con antisépticos y aislarlo del resto del cuerpo del paciente, mediante campos quirúrgicos se debe a la necesidad de reducir al máximo los microorganismos que colonizan la piel y anejos cutáneos (folículo piloso, sebáceo y uñas) de toda la superficie corporal. La piel es el órgano más grande del cuerpo humano, y la primera barrera de defensa frente a las infecciones por colonización de microorganismos, la flora residente y las transitorias (colonizadoras), en el proceso quirúrgico “emplean” la pérdida de solución de continuidad de la piel y penetrar a través de la incisión quirúrgica a territorios internos, causando infección de la herida quirúrgica. Se considera una infección de herida quirúrgica aquella que transcurre en los 30 días posteriores a la cirugía, o en el año siguiente si se emplearon implantes durante la misma, y la mayoría de ellas son producidas por microorganismos presentes en la piel del paciente, no por bacterias exógenas.
Para evitar dichas IHQ y las consecuencias que derivan de ellas, como el incremento de la morbi-mortalidad quirúrgica, el aumento de los días de hospitalización y el gasto económico, preparamos la piel quirúrgicamente.
Hasta no hace demasiado tiempo, la preparación de la piel quirúrgica incluía de manera protocolaria el rasurado del vello de la zona para que no interfiriera ni en la cirugía ni en las curas posteriores. Actualmente, esta totalmente desaconsejado, y salvo los casos en los que sea imprescindible el rasurado de la zona de incisión, que se llevará a cabo con rasuradora eléctrica, no se rasura, dado que la evidencia científica respalda un aumento de las IHQ con rasurado vs sin él, y de rasurado con cuchilla vs con máquina eléctrica.
Dicha preparación se realiza inmediatamente antes de comenzar la intervención, si la cirugía precisa sedación o anestesia general, con el paciente dormido; si es bajo anestesia local, epidural o regional, se preparará la piel del campo quirúrgico tras comprobar que la zona está anestesiada. Se procede a desinfectar la zona con una solución de povidona yodada al 10% o clorhexidina alcohólica al 2%.
La elección del antiséptico, entre povidona y clorhexidina, en cuanto a efectividad, la evidencia científica respalda una pequeña mejora en la incidencia de IHQ en pacientes preparados con clorhexidina alcohólica vs povidona, pero sólo en referencia a infecciones superficiales.
En cuanto a otros factores determinantes en la elección encontramos:
Povidona yodada 10%:NUNCA en partos, cesáreas, neonatos o alérgicos/sensibilizados al yodo y métodos de contraste yodado.
Clorhexidina:la elección de la concentración y la solución, acuosa o alcohólica depende de varios factores:
- Cirugía pediátrica: solución acuosa al 0,5-2% o alcohólica al 0,5%. En neonatos SOLO acuosa.
- Cirugía de adultos: solución alcohólica al 2%
- Área de partos/cesáreas: clorhexidina acuosa 0,5-2%.
NO usar clorhexidina en cirugías faciales por el riesgo de lesiones corneales y la ototoxidad que presenta si alcanza el oído medio. Tampoco se emplea en Neurocirugía para vitar el contacto con meninges.
Se revisa en la historia del paciente que no es alérgico al producto elegido para la desinfección y la fecha de caducidad.
Se comienza a desinfectar la zona mediante torunda de gasa impregnada, realizando círculos concéntricos de dentro hacia afuera y de limpio a sucio, es decir, de la zona de la incisión hacia la periferia. No se vuelve a “pintar” de nuevo la zona de la incisión sin cambiar la gasa o el aplicador comercial. Si hay diferentes campos quirúrgicos o zonas de incisión, se preparan por separado, es decir, un aplicador comercial o torunda impregnada diferente para cada zona.
*Las Guías de Buenas Prácticas Clínicas recomiendan el empleo de aplicadores específicos de clorhexidina (Imagen 4). Con ellos se pincela solo una vez, frotando de manera más intensa la piel, adelante y atrás, generando trazos verticales y horizontales. También es necesario dejar secar 2 min.
En ambos tipos de aplicación es importante recordar el carácter INFLAMABLE de la clorhexidina alcohólica, hay que evitar emplear demasiada cantidad y que se produzcan derrames hacia la mesa del paciente que generen “pozos” que puedan inflamarse con el bisturí eléctrico, por ejemplo.
Imagen 4. Ejemplo de aplicador de clorhexidina.
Preparación de torunda: se dobla una o dos gasas de la mesa quirúrgica, y se montan en pinzas del instrumental adecuadas para ese fin, generalmente pinzas grandes, como Kocher, de Allis, etc, que ya no se emplean para manejo de tejido vivo porque han perdido precisión, o están melladas. O directamente se elige una pinza en buen estado, pero se marca específicamente para ser la pinza de torunda.
En una cápsula estéril, que se encuentra siempre, en la zona más exterior de la mesa de instrumental para evitar pérdidas de la esterilidad por contacto directo (Imagen 42), la circulante vierte el desinfectante de elección con la técnica estéril. La instrumentista sumerge la torunda y procede a “pintar” la zona.
Imagen 5: Preparación de torunda estéril en mesa.
Imagen 5bis: Torundas en cápsula.
Las últimas zonas para desinfectar son las mas colonizadas por microorganismos, o más “sucias”, periné, ano, vagina, pene y testículos, axilas, heridas muy traumáticas, fístulas o úlceras cutáneas si las hubiera son las últimas zonas.
El ombligo se “empapa” con solución antiséptica y se limpia lo último con torundas o bastoncillos exclusivos para ese fin.
DEJAR SECAR el antiséptico. La evaporación y el tiempo de contacto mientras transcurre el evaporado es necesario para su efectividad máxima. Si se emplean las soluciones alcohólicas, y no se respeta el evaporado del alcohol, pueden producirse quemaduras en el empleo de la diatermia (bisturí eléctrico
Las estomas intestinales (yeyunostomías, ileostomías y colostomías): se retira bolsa de recolección si la tuvieran, se limpia con esponja jabonosa, se seca y se sella con apósito transparente estéril o paño adhesivo. Si el estoma está dentro del campo quirúrgico, y es preciso manipularlo durante la cirugía, se retira la bolsa, se limpia, se seca y se tapa con gasas estériles, tras preparar el resto del campo quirúrgico, se retiran las gasas y se procede a su desinfección. Cuidado de no verter contenido de la zona del estoma al resto del campo.
Tabla1: Protocolo de preparación prequirúrgica
RASURADO, PREPARADO Y DIMENSIONES DEL CAMPO QUIRURGICO SEGÚN EL TIPO DE CIRUGIA
1. CIRUGÍA ABDOMINAL
Incluye: las cirugías desde la hernia de hiato, estómago, páncreas, hígado y vías biliares, riñones y el intestino, delgado y grueso.
- Realizaremos una o dos torundas y procederemos a la desinfección de la piel realizando círculos concéntricos abarcando desde la línea mamilar hasta casi la mitad del muslo.
- Se rodea el abdomen con cuatro paños (generalmente adhesivos). El superior sobre los pezones, El inferior sobre el pubis y los laterales sobre las costillas y cresta ilíaca creando un rectángulo entre los cuatro.
Imagen 6: Campo quirúrgico tipo para cirugía abdominal.
2. TÓRAX
La amplitud de la zona a preparar en las cirugías de tórax dependerá de la posición del paciente y de la magnitud de la incisión. Por ejemplo, si el paciente se va a someter a una toracotomía exploratoria, la postura del paciente será decúbito lateral modificado, por lo que el área de preparación abarcará desde la barbilla del paciente hasta el ombligo del lateral expuesto.
Si la intervención es mamaria (por ejemplo, una mastectomía radical) el área de preparación es más amplia y los límites incluyen el cuello hasta la barbilla, el hombro del lado afectado incluyendo la axila y el tórax hasta la mesa de operaciones (todo el lateral). Como siempre, si el ombligo queda incluido en el campo, se procede a su limpieza en último término y como hemos explicado anteriormente.
Imagen 7: Campo quirúrgico tipo para intervención mamaria izquierda.
3. MIEMBROS SUPERIORES:
En la preparación de los MMSS vamos a diferenciar tres zonas: manos, brazos y hombros. Comencemos con la CIRUGÍA DE MANO:
La cirugía de mano, desde osteosíntesis de falanges, muñecas, amputaciones, regularizaciones, cirugía de corrección de Dupuytren, o de túnel carpiano, tiene un factor de riesgo de IHQ elevado por el gran número de microorganismos residentes y no residentes que posee la piel y el área del lecho ungueal. Esto hace que la preparación de la piel en quirófano incluya un cepillado exhaustivo de la mano con las esponjas con cepillo impregnadas en clorhexidina o povidona yodada jabonosas que se emplean para el lavado de manos prequirúrgico del personal.
Imagen 8: Campo expuesto en cirugía de mano.
CIRUGÍA DE BRAZO:
Según la localización de la lesión que precisa cirugía, se prepara el brazo completo o sólo una sección. En la mayoría de los casos, y salvo que la cirugía precise de la visualización de la mano, ésta, debido a la gran cantidad de microorganismo que posee, se ocluye, o con un guante estéril, o con campos adhesivos o no adhesivos más pegatinas estériles.
La desinfección del brazo es completa, es decir, es preciso elevarlo y “pintar” todas sus superficies, incluida la axila y el hombro. Para ello, generalmente otro miembro del equipo colabora sujetando desde los dedos de la mano, cuando está toda la superficie del brazo pintada, esa persona no estéril, suelta la mano para poder pintarla, con una compresa estéril desde el codo se sujeta el brazo en el aire, mientras se ocluye la mano con la técnica elegida, se coloca el campo estéril en la mesa de mano y se apoya el brazo.
La direccionalidad de la torunda se hará de manera circular desde la zona de incisión hasta la periferia, empleando diferentes torundas para brazo, mano, y axila. Es necesario recordar que en cirugías que abarcan zonas con mucha colonización de microorganismos como axilas, pliegues inguinales, ombligo, etc, se realizarán los cambios de torunda que sean necesarios, y NO se volverá a “pasar” la torunda por otras zonas. Si han quedado ventanas sin antiséptico se cargará otra torunda.
Imagen 9: Cirugía de antebrazo. Mano ocluida con la técnica del guante estéril.
CIRUGIA DE HOMBRO:
La preparación del campo quirúrgico para la cirugía del hombro debe extenderse al cuello y espalda (escápula) del lateral afecto. Para ello, generalmente se coloca un saco de arena o foam, o almohada, para elevar la zona subescapular y es necesaria la colaboración del celador o la TECAE. El proceso es el mismo que para el brazo.
Imagen 10: Incisión de artroplastia de clavícula
Imagen 11: Cirugía axilar con drenaje
4. MIEMBROS INFERIORES:
La preparación de los miembros inferiores incluye desde los tobillos hasta las ingles, tapando el pie, con la misma técnica empleada en la mano.
En la cirugía de pie, al igual que en la cirugía de mano, previo a la aplicación del antiséptico de elección, habrá que realizar un cepillado exhaustivo de los pies y los lechos ungueales con cepillo de povidona yodada jabonosa o clorhexidina jabonosa. Dependiendo de la zona que se vaya a intervenir las posturas variarán, de supino puro para las prótesis de cadera, con pernera para las artroscopias de rodilla o semi-lateral para los clavos-placa de fémur.
Sujetar una pierna mientras se desinfecta con las torundas impregnadas, es aconsejable la colaboración de alguien del personal con fuerza suficiente para sostener el MI durante el proceso de pintado y colocación de los campos quirúrgicos.
Si las intervenciones de los MMSS y MMII son a cargo de cirugía traumatológica u ortopédica y el paciente es portador de escayola o férula, éstas se quitarán en el antequirófano, NUNCA dentro, ya que el polvo resultante es muy contaminante.
Si, estas especialidades van a operar bajo isquemia, la venda de Smart®, o manguito exanguinador, se pasará siempre, antes de la desinfección mediante “pintado” de torunda con antiséptico. (explicado más detalladamente en el tema de cirugía traumatológica).
Imagen 12: Eliminación de escayola mediante sierra eléctrica en antequirófano.
Imagen 13: artroscopia de menisco.
5. CUELLO, CARA Y CABEZA
CARA: En la cara no se deben aplicar soluciones alcohólicas o irritantes con las córneas. Hay que tener especial cuidado con la clorhexidina acuosa, que es el antiséptico de elección en la mayoría de las cirugías de cara, por su ototoxidad si alcanza el oído medio, y su capacidad de lesionar las córneas.
Para evitar que el cabello se introduzca en el campo, además del gorro de quirófano, es útil emplear vaselina y un peine fino para retirar desde la frente hacia la zona parietal todos los cabellos finos.
Si la cirugía es de boca, fracturas mandibulares, tumores de base de lengua etc, y requieren anestesia general, es muy importante el taponamiento bucal tras intubación con, por ejemplo, venda de hilo empapada en clorhexidina bucal. Esto evita que sangre, o líquidos empleados durante la cirugía acaben en la laringe. Por el mismo motivo, se tapona con algodón el conducto auditivo ANTES de emplear el antiséptico de preparación, porque las orejas también forman parte del campo quirúrgico.
Dentro de la cara, un caso excepcional consiste en la cirugía oftalmológica:
OJOS: en la mayoría de las ocasiones, como en la cirugía de cataratas, se emplea sólo anestesia tópica en colirio, por lo que habría que explicar todo el proceso al paciente para evitar el estrés y el miedo ante lo desconocido. Sea este el caso, o bajo sedación o anestesia general, se comienza taponando los oídos y preparando el párpado de manera circular hasta 2,5 cm de la línea de nacimiento del pelo, incluyendo nariz y mandíbula del lado afecto, o ambos si la cirugía es bilateral. Los campos quirúrgicos oftalmológicos ocluyen toda la cara salvo la cuenca ocular, por lo que si el paciente está despierto es importante evitar en lo posible la sensación de ahogo o sofoco que generan los paños sobre la cara. Comprobar en todo momento la saturación de oxigeno.
Imagen 14: Cirugía oftalmológica.C
CABEZA: La cirugía craneal, a cargo de neurocirugía, requiere de una preparación exhaustiva, un rasurado del cráneo del paciente, parcial o total y vaselina o Betadine® gel, rodeando el cabello del campo, si el rasurado es parcial. La sujeción del cráneo para la cirugía puede hacerse mediante colocación en herradura y fijación con cincha o el empleo del cabezal de Mayfield®. Una vez el neurocirujano fija la posición de la cabeza del paciente, se protegen oídos con algodón y los ojos con pomada protectora y esparadrapo para cerrar los párpados. El cráneo se desinfecta con una secuencia de cuatro o cinco torundas, siempre de limpio a sucio, sin volver hacia atrás. En la mayoría de los casos es el propio cirujano, quien procede a la desinfección del cráneo, y la instrumentista es la encargada de facilitarle las torundas. Tras este proceso, los campos quirúrgicos de craneotomía comerciales, en su mayoría disponen de una ventana con plástico adhesivo al cráneo (como se aprecia en la imagen 15 y 16).
Imagen 15: Campo quirúrgico para evacuación de hematoma subdural agudo
Imagen 16: hematoma subdural aspirado.
CUELLO: El área del cuello y garganta se prepara para cirugías de tiroides y paratiroides, mandíbula inferior, cirugías de carótida o traqueotomías, y biopsias de ganglios o de parótidas, por ejemplo. La zona posterior para artrodesis de vertebras cervicales, abscesos cervicales, etc.
Se prepara desde el labio inferior y barbilla hasta las mamas pintando hasta la mesa de operaciones por los laterales., si la cirugía va a precisar biopsias mediastínicas, o acceder al plexo braquial se incluye el tórax. Se prepara todo el campo incluyendo la parrilla costal hasta la mesa de operaciones. Si el campo es demasiado amplio y corre el riesgo de contaminarse, puede cubrirse con paños estériles bajo el campo quirúrgico previsto que puedan retirarse si fuerapreciso.
Imagen 17: Decúbito lateral para cirugía de pseudotumor o quiste cervical.
Imagen 18: Cirugía de cuello.
6.GENITOANAL
La preparación de los pacientes que van a someterse a cirugías vaginales o anales, como bartolinitis o abscesos perianales, se inicia colocando las piernas en perneras, para lograr la posición de litotomía.
Esta maniobra debe realizarse con ambas piernas de manera simultánea par evitar lesiones de cadera, y requiere una buena fijación de las piernas a las perneras con cinchas y almohadillado bajo el hueco poplíteo para evitar lesiones del nervio poplíteo externo.
Se desplaza el coxis del paciente al borde de la mesa de operaciones, colocamos un paño absorbente bajo los glúteos del paciente que acabe dentro de un cubo y se procede. La preparación incluye: la pelvis, muslos, ingles, órganos genitales, y ano. Se cambiará de torunda tantas veces como sea necesario. Se colocan los campos adhesivos desde la mitad del muslo cubriendo ambas piernas y desde el pubis hacia el tórax.
El proceso en las cirugías genitales, será:
- Se prepara el pubis hasta las crestas ilíacas pintando de lado a lado.
- Si la paciente es mujer: labios mayores de arriba abajo hacia periné y ano, empleando una torunda cada vez. Si es hombre, retire prepucio, limpie, retire torunda y continúe desde el cuerpo del pene, testículos hacia periné y ano sin volver de nuevo, sin cambiar de torunda.
- Con torundas nuevas, se preparan los muslos, desde los labios externos o el escroto hacia la mitad de la cara interna de los muslos.
- Si la cirugía incluye acceso vaginal, con una nueva torunda aplicar antiséptico intravaginalmente. Retirar el campo absorbente tipo empapador y el cubo.
Si la cirugía es perianal, la colocación suele ser de litotomía o de Kraske y el procedimiento es el siguiente:
- Se comienza desde fuera de la mucosa anal y se extiende de manera circular unos 30 centímetros en derredor.
- Se prepara el ano y su mucosa sin penetrar dentro por el riesgo de lesiones y fístulas.
CASOS ESPECIALES.
HOMOINJERTO de cirugía plástica: se requiere de la preparación de dos campos quirúrgicos, separados, es importante no mezclar instrumental ni gasas o compresas entre la zona donante y la receptora. En la zona dadora hay que emplear antisépticos transparentes para evitar el riesgo de pigmentación o “efecto tatuaje”.
Imagen 19: Extracción de homoinjerto con dermatomo eléctrico.
POLITRAUMATISMOS, o traumatismos con fracturas abiertas, conminuta y con restos en la herida. Estas cirugías requieren de mucho lavado por lo que es importante realizar arrastres mediante irrigación a presión con suero fisiológico y los antisépticos de elección para eliminar en la medida de lo posible los cuerpos extraños que estén presentes en las heridas. Colocar cubos que recojan todo ese excedente de líquidos, y campos quirúrgicos con bolsas de recolección/aspiración.
2. COLOCACIÓN DE CAMPOS ESTÉRILES
La colocación de los campos quirúrgicos se basa en la premisa de aislar la zona de la incisión quirúrgica en lo posible de los microorganismos del resto del cuerpo del paciente, sin perder la esterilidad de los mismos, ni de la persona que los coloca. De ahí la importancia de conocer los campos quirúrgicos que se preparan para cada intervención, así como las premisas necesarias para realizar movimientos dentro del quirófano. Deben cumplir unos requisitos físico-químicos y estar amparados por la normativa que rige las características de fabricación y procesado de los productos sanitarios (Norma: UNE-EN 13795:2011+A1:2013, que anula la norma UN 13795), que establece las características mínimas exigibles a la ropa de quirófano:
- Resistencia a la penetración bacteriana.
- Limpieza
- Emisión reducida de partículas o desprendimiento de fibras durante su manipulación
- Resistencia a la penetración de líquidos.
- Resistencia a la tracción y a la rotura, en seco y en medio húmedo
- Asegurar la adhesión por fijación para aislar la piel.
La mayoría de los campos quirúrgicos modernos, son adhesivos, sean de un solo uso o reciclables tras limpieza, desinfección y esterilización (a los que se les agregan zonas de adhesivo para reutilizarlos) la gran mayoría de las unidades quirúrgicas ya no emplea paños estériles de tela de algodón o mezclas de algodón con sujeciones mecánicas tipo Schadel, Jones, Backhaus o “Cangrejo”.
Imagen 20: Pinza de Jones
Imagen 21: Pinza de Backhaus (Cangrejo)
La mayoría de paños quirúrgicos son fabricados con una composición de materiales sintéticos de celulosa, fibras plásticas y sintéticas de un solo uso o una combinación de fibras sintéticas y de algodón que aseguren las características citadas anteriormente que se reutilizan.
En la última década, la tendencia de uso ha ido dirigida hacia el paño desechable de un solo uso, el tratamiento que requieren los paños de tela sintéticos y reutilizables es más costoso, pero el impacto medioambiental que supone el empleo de cientos de millones de paños plásticos al día en el mundo, está llevando a muchas organizaciones sanitarias a retornar al sistema de reutilización. Una de las pegas que tenían los campos reutilizables antiguos era la gran permeabilidad de las fibras de algodón, cuestión solventada con las fibras sintéticas que se emplean en los nuevos equipos de campos quirúrgicos reutilizables.
En todas las áreas quirúrgicas encontramos:
PAÑOS INDIVIDUALES.
De diversas características y dimensiones, con adhesivo, sin adhesivo, para cubrir mesas de instrumental, en forma de U, para mesas auxiliares, fenestrados (paños con orificios de mayor o menor diámetro rodeados de película adhesiva que los asegura a la piel del paciente), desde paños de 30cmx50cm, a sábanas de 150cmx200cm, con el espacio para el campo quirúrgico con adhesivo transparente, con bolsas de recolección de líquido etc.
PAQUETES QUIRURGICOS.
Dependiendo de las especialidades quirúrgicas del área, se establecen unos paquetes de ropa quirúrgica que contienen batas, toallas de secado, campos quirúrgicos, campos de piel, alforjas, pegatinas, e incluso bisturís, cápsulas, gasas y compresas radiopacas.
Las ventajas de este tipo de paquetes es el ahorro de tiempo que se invertiría en abrir todos los envoltorios individualmente, la huella ecológica se reduce, al limitar la cantidad de plástico de las envolturas (casi el 100% de los productos estériles están envueltos en plástico y derivados debido a la necesidad de impermeabilidad del medio que queda asegurada con el plástico). Lo primero que queda a la vista, una vez abierto, y extendido sobre la mesa, es los seca manos y la bata de la instrumentista, como se aprecia en la imagen 23.
Imagen 22. Equipo de paños.
Imagen 23. Equipo de paños abierto sobre la mesa de instrumental.
Imagen 24. Velcro estéril de uso quirúrgico para sujeción de cables y tubuladuras.
El orden y la técnica de colocación de los campos quirúrgicos varía de una especialidad quirúrgica a otra, pero sigue una secuencia y unas normas de esterilidad comunes:
- Los paños se colocan inmediatamente después de desinfectar la piel y respetando el tiempo de secado del antiséptico. Hay que recordar que una vez adheridos, los extremos, tanto en horizontal, como el lado distal al campo quirúrgico, no se consideran estériles.
- Los paños con franja adhesiva: se despega la tira de papel protectora y sin plegar ni tocar se arroja al cubo, si no es la instrumentista la que lo adhiere al cuerpo del paciente, lo ofrece a la persona encargada por la zona que no tiene adhesivo para que pueda manipularlo sin que se “pegue” a los guantes.
- En cirugías abdominales o torácicas, se circunscribe el campo quirúrgico empleando cuatro paños, generalmente se inicia adhiriendo los paños de los laterales, el inferior que cubrirá al paciente hasta los pies, y el superior que cubrirá hasta la cabeza del paciente. El anestesista es el encargado de colocar ese paño sobre un arco, o colgado de los palos de suero para crear un efecto “tienda de campaña” y tener acceso a la vía aérea del paciente.
- Dependiendo de la especialidad, el campo quirúrgico circunscrito con los paños se cubre con una película plástica adhesiva, impregnada o no en povidona yodada. Estos campos vienen en paquete estéril, doblados y con un papel protector que la INSTRUMENTISA debe despegar sobre el paciente, cuando el cirujano principal y el ayudante lo estiran. Esta técnica se realiza de esta manera porque su capacidad de autoadhesión sobre si misma es elevada y porque el campo quirúrgico debe quedar sin arrugas ni bolsas de aire para facilitar la cirugía.
Imagen 25: Campo plástico impregnado de betadine. IobanTM
Recomendaciones para el manejo y colocación de paños estériles:
- Los paños, campos quirúrgicos y batas estériles deben manipularse lo menos posible, y con movimientos controlados, sin sacudidas ni aspavientos que aumenten el riesgo de contaminación por contacto con superficies no estériles y provoquen liberación de partículas. Las tiras protectoras de la zona adhesiva se despegan de un lado, de otro y se arroja a la basura, sin arrugarlos, ni doblarlos, estas tiras protectoras pueden ser largas en los paños grandes, y tocar columnas, suelos u otras zonas de manera inadvertida por la instrumentista, por lo que, en el momento de la manipulación se pueden contaminar los guantes.
- El momento de colocar los campos es un momento en el que la bata puede contaminarse al contacto con la mesa de operaciones, es importante estirar los brazos en el momento de adherirlos para crear un espacio de seguridad. Los campos quirúrgicos vienen doblados y/o enrollados, no hay que desplegar los campos de cualquier manera, hay que ser consciente de las dos caras del paño y sólo tocar la que NO entra en contacto con el paciente para no perder la esterilidad de los guantes.
- Cuando se ha colocado un lateral, NO se pasa por encima del campo quirúrgico para colocar el contralateral. Se rodea la mesa.
- La instrumentista debe consultar con el equipo quirúrgico cómo van a situarse con referencia al campo, es decir, si el cirujano principal se colocará a la derecha o a la izquierda del paciente, por ejemplo, tener esta planificación previa es importante para adherir los accesorios como alforjas, pegatinas, soportes y velcros, así como la situación de la mesa de instrumental.
- Si la cirugía va ha precisar bisturí eléctrico, aspirador, Argón®, pinza bipolar, o cualquier instrumental conectado a consola con cable o manguera (craneotomo), coloque sujeciones tipo pegatina o velcro pinza tipo cangrejo, para que la sección de los cables que estén dentro de la zona estéril no se caiga. En la zona en la que se vaya a situar la instrumentista (generalmente a la derecha del cirujano principal) adhiera alforjas o bolsas de contención de instrumentas para su comodidad en el momento de la instrumentación.
- En el momento de preparar los campos quirúrgicos es importante que la enfermera circulante esté colaborando con la instrumentista. Es necesario conectar los terminales de aspirador, de bisturí eléctrico o bipolar, colocar pedales al cirujano, cubos a la instrumentista, la mesa de contaje cerca, y estar lista para facilitarle más paños si lo precisa.
Colocación de paños quirúrgicos dependiendo de las regiones anatómicas a intervenir.
Tórax- abdomen:
Cuando las cirugías en estas regiones del cuerpo se realizan en decúbito supino, los cuatro paños delimitan la zona de incisión quirúrgica, el orden de colocación es el siguiente, si bien hay cirujanos que modifican el siguiente orden por preferencias personales:
- Se coloca el primer campo sobre el pubis, cubriendo las piernas del paciente hasta superar los pies, si éstos quedan sin cubrir añada un paño adhesivo sobre la zona de las tibias hasta que queden tapados.
- Sobre la zona mamilar, si es cirugía abdominal, sobre la barbilla si es torácica, se adhiere el campo que se desplegará hacia el anestesista, sobre un arco o en “tienda de campaña” sobre palos de suero, o directamente sobre la cara del paciente (pacientes con intubación orotraqueal para ventilación mecánica).
- Sobre la parrilla costal y la cresta ilíaca, se coloca el primer paño lateral.
- Se rodea la mesa y se adhiere el segundo paño lateral.
- Si se requiere de campo tipo IobanTM, se despliega sobre el abdomen/tórax del paciente entre los dos cirujanos, y la instrumentista retira la película protectora de la zona con adhesivo. Se estira y se adhiere procurando que no queden arrugas ni bolsas de aire.
Miembros superiores:
MANO:
- La cirugía de mano se realiza sobre mesa de mano y con el equipo quirúrgico sentado:
- Con el antebrazo suspendido se coloca el paño que cubrirá la mesa de mano.
- Con un paño adhesivo se rodea el brazo dejando al descubierto la zona necesaria. Si se está empleando manguito de isquemia, éste quedará cubierto con este paño.
- Se protege la mano con una compresa y se introduce sobre un paño fenestrado que cubrirá cuando se despliegue el brazo y la práctica totalidad del tórax-abdomen del paciente.
Imagen 26: Campo quirúrgico para artroscopia de mano
HOMBRO:
Las cirugías de hombro se realizan en su mayoría con el paciente en posición de Fowler, por lo que:
- Se cubre la mano con paño estéril tipo saco y se cierra con pegatina.
- Se cubre el tórax con un paño adhesivo grande que cubra la práctica totalidad del paciente.
- En ocasiones, se coloca en este momento un paño en “U” adhiriéndolo desde la axila del paciente rodeando el hombro
- Se introduce el brazo por el campo fenestrado que dejara al descubierto el brazo del paciente desde el hombro.
Imagen 27: Campo quirúrgico para artroscopia de hombro
Miembros inferiores.
Como en el caso de los MMSS, salvo que la cirugía incluya el pie, éste se ocluye como la mano, para excluirlo del campo quirúrgico. Si es una cirugía de rodilla, ésta se colocará con los topes y sujeciones necesarios en angulación (que variará dependiendo del tipo de intervención).
RODILLA:
- La colocación del campo bajo la extremidad y sobre la mesa quirúrgica se coloca con la pierna sostenida en alto.
- Se ocluye el pie con estoquinete o paños con adhesivo o con pegatinas.
- Se introduce la E.I. afecta, con el pie ya cubierto en el paño fenestrado
- Si es preciso se añaden paños que cubran el cuerpo del paciente.
Imagen 28: Campo quirúrgico para cirugía de rodilla
Imagen 29: Campo quirúrgico con bolsa de recogida de líquidos para artroscopia de rodilla
CADERA:
- Se coloca el paño bajo la pierna del paciente mientras está elevada. Se coloca, si es necesario, otro paño bajo la nalga afecta.
- Se introduce el pie en un estoquinete y se despliega hasta pasada la rodilla, donde se fija con pegatina adhesiva.
- Se coloca un paño sobre la cresta ilíaca que se despliega hacia el contralateral
- Se coloca el paño en “U” comenzando a adherirlo desde la región glútea rodeando la extremidad (como se aprecia en la Imagen 30), dejando libre la zona trocantérica y fascia lata.
- Se adhiere campo plástico sobre el campo quirúrgico Tipo Ioban®.
Imagen 30: Campo quirúrgico para la artroplastia de cadera izquierda.
Si la cirugía de cadera requiere de mesa de tracción la pierna del paciente no se mantiene elevada mientras se desinfecta, ni cuando se colocan los paños, la pierna queda sujeta a la pata de tracción por un “zapato” de sujeción y no apoya sobre ningún elemento, por lo que se desinfecta sin necesidad de elevar la E.I. (Imagen 31).
Imagen 31. Mesa de tracción ortopédica.
CARA:
En los procedimientos de boca, nariz, e incluso garganta, para no adherir campos sobre la piel de la cara, se realiza un “turbante”, cubriendo, o no, los ojos, con un paño de la siguiente manera:
Imagen 32. Campo quirúrgico para rinoplastia, septoplastia, cirugía ocular, etc...
Zona perineal
Para la mayoría de las intervenciones, ginecológicas, urológicas o anales las piernas del paciente van elevadas sobre perneras.
- Se coloca bajo las nalgas un campo estéril con o sin bolsa de recogida de líquido
- Si no es necesario para la cirugía se cubre el ano adhiriendo un paño con pegatina sobre el periné
- Se cubren las piernas con los campos específicos tipo “cubre perneras” o con paños adhesivos suficientemente amplios.
- Se adhiere un paño al pubis para desplegarlo hacia abdomen tórax del paciente.
3. ASPECTOS GENERALES DE LA INSTRUMENTAICÓN QUIRÚRGICA
Una vez anestesiado el paciente, desinfectado el campo quirúrgico y delimitado con los paños para crear el campo quirúrgico, comienza la cirugía. Desde el punto de vista de la enfermera instrumentista, ahora empieza su trabajo de instrumentación propiamente dicho.
Facilitar al equipo de cirujanos y cirujanas el instrumental necesario para cada momento de la intervención sin que se produzcan tiempos “muertos” de espera, que aumenten el tiempo quirúrgico, y con ello, los riesgos que sufre el paciente, requiere de la instrumentista un conocimiento exhaustivo del instrumental, su utilidad y la manera de entregarlo.
Instrumental, clasificación general
Podemos realizar una clasificación del instrumental según su utilidad o empleabilidad, así encontramos, instrumental de separación, de disección, de corte, sutura y de aprensión de tejidos. Todos varían en función del tamaño y el tipo de tejido sobre el que se emplean.
El estudio del instrumental más habitual se desarrolla ampliamente en el siguiente tema, en el que se detalla sus características, manejo y cuidado, asi que, nos centraremos en las acciones de la instrumentista, su colocación dentro del equipo quirúrgico, su mesa de instrumental y la técnica de entrega del instrumental.
Para su almacenaje y envío a esterilización, el instrumental, como hemos visto en anteriores temas, se organiza dentro de las cajas de instrumental. Estos contenedores o cajas son abiertos por la enfermera circulante, la instrumentista coge el instrumental sin tocar el exterior de la caja y lo coloca sobre la mesa.
Las cajas están etiquetadas, generalmente, por la cirugía en la que se emplean, por ejemplo, la caja de apendicitis, de cadera, craneotomía, o absceso. Y además de este instrumental, se puede complementar con paquetes de piezas sueltas, si se precisan, por ejemplo, por caída, o porque se necesita instrumental más largo.
Preparación de la mesa de instrumental
La instrumentista, debe conocer el tipo de cirugía programada, debe tener conocimientos anatómicos de la estructura a intervenir, el instrumental necesario, y la secuencia de acciones quirúrgicas. Debe preparar todos los accesorios además del instrumental, bisturí eléctrico, hojas de bisturí, gasas, compresas, suturas y ligaduras, suero caliente estéril, sus guantes y los del resto del equipo, velcros, alforjas y cápsulas, mangos de lámpara estériles (Imagen 38) y todo el material que se vaya a necesitar.
Es necesario coordinarse con sus compañeras y el anestesista ya que una vez que la instrumentista realiza el lavado de manos prequirúrgico y se viste (Bata estéril), no puede colaborar con ellas, el tiempo que precisa para el montaje del instrumental en la mesa debe sincronizarse para evitar dejar solas a las compañeras durante la anestesia, intubación y vías, y a su vez, evitar que el equipo quirúrgico entre a vestirse y no esté la mesa preparada. Cada equipo quirúrgico, cada unidad, y cada especialidad tiene sus peculiaridades y protocolos de trabajo, pero podemos generalizar una secuencia de acciones de la enfermera instrumentista: en la cirugía general abdominal, ya que las peculiaridades de cada especialidad las estudiaremos más adelante:
- Conocer la cirugía, los pasos y la anatomía del órgano o sistema.
- Comprobar el equipamiento con las compañeras, instrumental, fungibles, aparatología quirúrgica y anestésica funcionante.
- Coordinación de los tiempos para colaboración con las compañeras en la anestesia (monitorización, intubación y canalización de vías venosas y arteriales).
- Apertura del paquete de ropa sobre la mesa quirúrgica, guantes propios y del equipo. Dejar en una mesa auxiliar todo lo necesario para su apertura por parte de la circulante, suturas, bisturís, gasas, compresas, etc.
- Acude al lavamanos, lavado de manos prequirúrgico y vestido. Colocación de la bata estéril (que atará la instrumentista por la espalda) y colocación de guantes.
Imagen 33. Instrumentista vistiéndose
- 6. Una vez vestida organiza el instrumental en la mesa. La mesa quirúrgica debe montarse lo más cerca posible en el tiempo, del comienzo de la intervención, ya que la posible contaminación aumenta según transcurre el tiempo. También es preciso tener en cuenta la localización de la mesa, debe estar separada de la mesa del paciente, zona en la que se está circulando (monitorizando, cogiendo vías, medicación, sondajes…) lo que aumenta el riesgo de contaminación por contacto involuntario.
Las cajas abiertas por la circulante traen el instrumental, generalmente organizado en clips o ganchos de instrumental (Imagen 33) pero a veces, parte del instrumental va introducido dentro de una “jaula” dentro de la propia caja (Imágenes 35 y 36) en ese caso, la instrumentista colocará la cesta en la mesa para abrirla y sacar el instrumental sin riesgo, incluso en ocasiones, si se dispone de espacio suficiente en la mesa se queda la cesta… Se cogen y colocan en la mesa sobre rollos hechos con paños, desechables como primera elección, si no los hubiera de tela, y NUNCA, con compresas radiopacas del campo.
El motivo por el que no se emplean compresas con contraste radiopaco, es porque si hubiera un cambio de equipo, y la instrumentista no se informara de la situación, podría haber un desfase en el contaje que generaría retrasos en el cierre de la incisión y un momento de estrés innecesario en el equipo.
Imagen 34. Ejemplo de gancho o clip para organizar el instrumental dentro de la caja
Imágenes 35 y 36: ejemplos de cestas de instrumental que quedan en la mesa de la instrumentista
El instrumental se sitúa en la mesa con las puntas hacia el centro y NUNCA sobresaliendo de la misma, porque eso conlleva riesgo de pérdida de la esterilidad y/o caída (Imagen 37). Para colocarlo en el rollo de sostén, y exceptuando variaciones asociadas a la experiencia profesional y hábitos o costumbres en determinados servicios, las recomendaciones generales para el montaje de la mesa de instrumental son:
I) De izquierda a derecha sobre el rollo situado en el borde más alejado de la mesa (el lado más largo y con borde elevado) con las puntas hacia el hacia el interior. Esto significa que iremos colocando el instrumental empleado en la apertura de piel -subcutáneo-capas más internas como fascias musculares-músculos-peritoneo- vísceras y vasos sanguíneos. Este orden implica que las pinzas más fuertes y lesivas irán al inicio del rollo, y los clanes vasculares al final (Imagen 41).
Imagen 37: Instrumental MAL colocado en mesa
Imagen 38: Ejemplo de: “rollo” para organizar instrumental en la mesa
II) Si la cirugía lo permite, se organizan dos mesas, una de “almacén” del instrumental, a la derecha de la instrumentista, y otra de trabajo, sobre las piernas del paciente (Imagen 44).
Las mesas se cubren con paños de mesa impermeables, colocándolas siempre desde el lado más próximo a la instrumentista y hacia la periferia. Las cápsulas, tal y como se aprecia en la (Imagen 42) se colocan en el borde exterior de la mesa para que, cuando la enfermera circulante tenga que añadir algún líquido en ellas, no se aproxime a la mesa poniendo en riesgo la esterilidad.
III) La instrumentista monta el instrumental que venga por piezas, como por ejemplo separadores con varias palas ((Imagen 39) monta las hojas de bisturí en los mangos, y un punto de trasfixión en el porta (punto de extrema urgencia, generalmente de sutura absorbible y aguja circular 2/0).
Imagen 39: Separador desmontado
Imagen 40: mangos de lámpara estériles
IV) Facilita las toallas seca manos, las batas y pone los guantes al equipo quirúrgico, colabora en la desinfección y colocación de los paños. Acerca su/s mesa/s con la ayuda de la circulante, se sitúa a la derecha (o enfrente, depende de especialidades y países) del cirujano principal. En el momento en el que el equipo quirúrgico comienza a secarse, vestirse, y a preparar el campo con los paños, NO se debe circular entre la instrumentista y su mesa y la del paciente. El espacio que se crea entre el equipo, la mesa de la instrumentista y el paciente se convierte en zona estéril entre dos campos estériles: la mesa de instrumental y el paciente cubierto con los campos. Moverse cerca, o atravesar entre miembros ya estériles del equipo aumenta el riesgo de pérdida de esterilidad y de IHQ.
Imagen 41: instrumentista coloca los guantes a la cirujana.
V) Facilita los terminales del bisturí eléctrico, aspirador y resto de cables a la circulante que conectará tocando lo más lejos posible para mantener la esterilidad. Recordando no realizar movimientos bruscos, y teniendo siempre presente que la zona considerada estéril siempre es la parte superior de la mesa, las manos y antebrazos y la zona central de su bata, por lo que ni cruzará los brazos, ni se tocará por encima del pecho o por debajo de la cintura. La mesa de instrumental estará colocada a la altura adecuada de la instrumentista, de tal modo que quede a la altura de su cintura alta, justo por debajo de las costillas inferiores (Imagen 43).
El equipamiento quirúrgico como cables, mangueras, luz fría, o tubos de aspiración, se fijarán al campo mediante mecanismos NO perforantes, tipo velcros o pegatinas. NO emplear nunca gasas o compresas del contaje.
VI) Antes de facilitar el instrumental a la mano del/a cirujano/a y ayudantes, verificará que no está mellado, estropeado o sucio/oxidado.
Imagen 42. Mesa con instrumental para laparotomía exploradora.
Imagen 43. Ejemplo de: mesa baja en referencia a la altura de la instrumentista
Colocación de las mesas de instrumental en las diferentes especialidades:
La colocación de la mesa o mesas, de instrumental varía en función de múltiples factores, especialidad quirúrgica, cantidad, tipo y tamaño del instrumental requerido, diseño arquitectónico del propio quirófano y protocolos de actuación de la unidad. Aún asi, las mesas de instrumental, su montaje y situación con respecto a la mesa quirúrgica y al equipo, deben reunir unas características comunes:
- Las mesas de instrumental son regulables en altura, y deben adecuarse a la altura de la instrumentista que es quién más en contacto está, no puede quedar a la altura del pubis ni de las axilas, la forma de controlar que está a una altura adecuada es apoyar los antebrazos a un ángulo de 45-700, sin llegar a los 900.
- La mesa se cubre con paño estéril sin tocar la superficie, y los faldones de ese paño, las partes que cuelgan de la superficie de la mesa no se consideran estériles.
- La “distancia quirúrgica” con los campos estériles, lo que incluye a la mesa de instrumental, debe ser de 30 cm. Esa distancia asegura el mantenimiento de la esterilidad. Por lo que hay que evitar que personal “no estéril” se incline o se acerque demasiado.
- NUNCA se dará la espalda a la mesa de instrumental, ya que, la parte que se considera estéril de la bata es, exclusivamente la delantera, desde unos 10cm por debajo del borde del cuello, hasta unos 5 o 10 cm por debajo del xifoides. Si bien algunas cirugías traumatológicas precisan de una instrumentación “de espaldas al cirujano” como veremos en el tema de especialidades quirúrgicas, siempre se deberá encontrar otra situación a la mesa.
Como ejemplos de colocación de las mesas de instrumental especiales, encontramos la neurocirugía (la mesa se eleva y se pasa sobre el paciente, quedando sobre el tórax del mismo), la cirugía vascular cerrada, o endo-cirugía, que, por la necesidad de empleo de guías, dilatadores Fogarty®, etc, muy largos, la mesa de instrumental se coloca longitudinalmente al paciente.
Imagen 44. Plano situacional de las mesas de instrumentación con respecto al paciente en cirugía abdominal en cirugía programada
Imagen 45. Plano situación de las mesas de instrumentación en determinadas neurocirugías.
Imagen 46. Plano de un ejemplo de quirófano de neurocirugía.
Recomendaciones finales.
Tras vestirse adecuadamente, la instrumentista facilita seca manos, bata y guantes al equipo quirúrgico, todo ese material está en su mesa estéril, por lo que las cirujanas y residentes cojan con las manos y antebrazos mojados objetos de la mesa de instrumental, es un error que hace peligrar la esterilidad de la cirugía. Evitar en todo momento esa acción.
- Una vez comienza la cirugía, la enfermera instrumentista debe colocarse de tal manera que pueda ver el campo quirúrgico en todo momento, ofrecer el instrumental al cirujano y NO soltarlo hasta que éste cierre su mano. El instrumental se coge del cuerpo, o de la zona de las anillas, y se entrega de tal manera que el cirujano no tenga que recolocarlo en su mano, es decir, se entrega en la postura destinada a su uso. (Imágenes 48 y 49).
- También es importante reconocer, no sólo los nombres del instrumental si no su uso, así evitaremos errores que generen daños iatrogénicos. Por ejemplo, reconocer una pinza de Mikulicz entre las docenas de instrumentales que puede tener una caja de laparotomía, pero entregarla al cirujano si pide una pinza fuerte para hemostasia de un vaso de los mesos intestinales, ES UN ERROR de aprendizaje, conocer la nomenclatura de las pinzas y disecciones en exclusiva, no negaremos que es importante, pero aún lo, es más, conocer el uso y los tejidos en los que se puede emplear.
- El instrumental ha de pasarse con decisión, con firmeza, pero sin fuerza, de tal manera que el cirujano, al extender la mano, reciba el instrumento en su palma, y, en la posición adecuada al uso. Como norma general se entrega: las disecciones con las puntas hacia abajo, el instrumental curvo (disectores, crille, pulmones...) con la punta hacia el cirujano (“hacia el corazón del cirujano” o la HQ), y las tijeras con la curva hacia nosotras. De ahí la importancia de ver el campo quirúrgico, si el instrumental se va a emplear para disección o hemostasia, la curvatura, la anchura y la longitud, asi como la direccionalidad de la curva, varían.
- En cuanto a las suturas, como norma general, no dar la siguiente sin haber recuperado las agujas de la anterior. Salvo, que se esté “marcando” (empleo de mosquitos protegidos, o no, para localizar suturas que se emplearán a posteriori) para la anastomosis de vasos, o se emplee la primera como contención de la hemorragia y se emplee la segunda para suturar definitivamente.
Imagen 47. Porta con aguja para diestros
Imagen 48. Porta con aguja para zurdos
- La práctica de emplear “zona neutra” en la mesa de instrumental es un método efectivo para evitar lesiones. La zona neutra consiste en asignar una zona de la mesa para colocar todo el instrumental cortante, bisturís, suturas, agujas, abocath, etc.
Debe ser una zona de fácil acceso, pero alejada de la zona de manipulación de la instrumentista, debe ser siempre la misma y se puede marcar con pegatinas, emplear bateas o paños.
Nunca emplear gasas o compresas del contaje, si un suceso inesperado acontece y la velocidad de instrumentación se acelera, al recoger cualquiera de los instrumentales cortantes, que pueden estar manchados de sangre, la gasa puede salir despedida, quedarse pegada al instrumental, perderse o acabar en el campo. Es una práctica que entraña un aumento del riesgo de errores en el contaje.
- Las cintas de rodear estructuras (cintas de nylon, vessel-loop, tortores, etc) se entregarán mojados en suero fisiológico y, si su empleo es en un campo profundo, montados en pinzas tipo Crille o pulmón, y, a la mano del cirujano, o con una disección.
- Las agujas de sutura se montan en los porta- agujas en el tercio distal. Se entrega con el hilo separado del porta para que el cirujano no lo aprisione, y con la curva hacia arriba (cóncavo).
Si el hilo es muy largo la punta final se entrega al ayudante, si la sutura tiene mucha “memoria” se estirará un poco sin demasiada tracción para intentar enderezarla. Las suturas se mantienen en su envoltorio l máximo tiempo posible.
- En la mesa se dispone de suero fisiológico estéril a 38-420C. En numerosas ocasiones se precisa arrojar suero al campo quirúrgico para retirar sangre o sustancias que entorpecen la visión de la cirujana, humedecer estructuras que van a estar expuestas un tiempo como los intestinos en cirugía general abdominal, o las manos del equipo quirúrgico cuando van a anudar suturas o ligaduras. La hebra desliza mejor sobre los guantes cuando éstos están húmedos, de ahí, volvemos a reiterar la importancia de que la instrumentista reconozca como algo inherente a una buena instrumentación, centrar su tención en lo que ocurre en el campo quirúrgico y no solo en la mesa de instrumental.
- El instrumental que devuelven tras uso, se limpiará someramente, con gasa/compresa húmeda. Si la instrumentista debe emplear para ello, gasa o compresa, genera mucha controversia entre el personal quirúrgico, muchas compañeras prefieren emplear gasa debido a su menor tamaño y manejabilidad entre los dedos cuando instrumentan.
- Otras, por el contrario, alegan que esa gasa, debido a su pequeño tamaño genera riesgo de errores en el contaje. Es habitual el cambio de guantes durante la intervención, y a veces, es tanto el tiempo que llevamos con la gasa en la mano, que no nos acordamos y acaba arrojada al cubo dentro de los guantes. Por lo que, si nos ceñimos a que nuestro trabajo debe ir SIEMPRE orientado a aumentar la seguridad del paciente en cada momento del proceso, la recomendación será emplear una compresa, en vez de una gasa, debido esencialmente, a la mayor dificultad de pérdida o extravío de la compresa gracias a su mayor tamaño.
Imagen 48: Entrega de torunda
Imagen 49. entrega de pinza de Foester
- Hay que tener especial cuidado a la hora de coger de la mesa y entregar el instrumental cortante como bisturís o cuchilletes, tal y como se aprecia en la imagen 43, si bien al coger el bisturí frio de la mesa de instrumental, la hoja se aleja de nuestra mano, NO se puede entregar en esa direccionalidad al cirujano. Se entrega de tal manera que el riesgo de corte, nuestro y suyo se reduzca al mínimo (Imagen 50 y 51).
- La responsabilidad de la instrumentista, no sólo incluye la comprobación inicial del estado del instrumental, tan importante como esa revisión inicial es el CONTAJE del mismo. Es preciso realizar un contaje numérico del instrumental antes del inicio de la cirugía, y comprobar ANTES de cerrar piel, que no falta ninguna pieza, sobre todo, aquel instrumental pequeño que podría haberse olvidado en el interior del paciente (agujas de titus, mosquitos, Bulldogs, etc.)
Imagen 50. Forma segura de coger el bisturí frio de la mesa.
Imagen 51. Entrega segura y correcta de bisturí frio.
Es importante recordar que la piel del paciente, y de los profesionales, NO SE PUEDE ESTERILIZAR, sólo desinfectar, por lo que mantener alejados a los posibles microorganismos del campo quirúrgico es parte de nuestra labor. El aire tampoco se puede esterilizar, por lo que reducir, como ya hemos mencionado en anteriores ocasiones, las entradas y salidas del quirófano y las conversaciones excesivas, aumenta el riesgo de infección de la HQ.
Como última recomendación, hay que recordar, que la cirugía, en ocasiones, es un momento de estrés y tensión en el que el paciente corre un riesgo que provoca la necesidad de concentración de todo el equipo. El silencio quirúrgico, y la atención constante al campo quirúrgico consiguen que la enfermera instrumentista pueda adelantarse al siguiente paso quirúrgico, preparar instrumental o suturas ante un posible sangrado, etc.
La experiencia otorga al día a día laboral mejora en la técnica, pero, por otro lado, puede hacer que se pierda la tensión y la atención necesaria, la monotonía de realizar las mismas cirugías puede hacer que la enfermería se “relaje” y olvide la importancia de observar al campo quirúrgico. Algo rutinario en cualquier otro ámbito, NO lo es en sanidad, y menos en el ámbito quirúrgico, las anomalías anatómicas, los hallazgos casuales intraoperatorios y un sinfín de incidencias no esperadas nos obliga al personal de enfermería quirúrgica a estar centradas y en constante formación.
Es importante que en el transcurrir de la cirugía, la instrumentista esté atenta en todo momento a las gasas y compresas que se emplean en el campo, cada paquete nuevo de gasas y compresas se cuentan, se comunica en voz alta a la circulante el número exacto para que lo registre, y al finalizar, y ANTES DEL CIERRE, realiza un contaje de gasas, compresas, lentinas o torundas que siguen en su mesa. Para ello pide a los cirujanos, que le entreguen TODAS las que estuvieran en el campo.
Comunica la cantidad exacta a la circulante, y si la suma de las suyas, más las de la mesa de contaje (sucias) son el total de las añadidas a la mesa quirúrgica durante la cirugía y que se han ido anotando en la hoja de enfermería, se da por CORRECTO el contaje y se procede a facilitar al cirujano el material de cierre. En ocasiones, tras cierre de fascias musculares, antes de cerrar piel, se procede a un último contaje. Lo importante de este momento es que la enfermera circulante SEA SIEMPRE LA MISMA, demasiadas manos en el contaje de gasas y compresas empapadas en sangre favorece los errores (recomendación de la AORN).
Si bien en los comienzos de la andadura profesional en un quirófano, es inevitable, todas las enfermeras cuando instrumentan las primeras veces, centran su atención en la mesa de instrumental, colocan y recolocan el instrumental. El desconocimiento de los pasos de la cirugía, o el nombre de todo el instrumental hacen que su atención se desvíe a la mesa para comprobar que tienen todo lo necesario y recordar en que posición de la mesa se encuentra. En esta última cuestión, asi como en la unificación de criterios entre profesionales, radica la necesidad de procurar colocar el instrumental en la mesa siempre en la misma posición, asi, si se precisa un relevo de instrumentista, ésta solo invertirá unos segundos en recolocar alguna cosa y contabilizar el instrumental, gasas y compresas. Además, pasado un tiempo, el nuevo personal instrumentista cada vez observará más al campo quirúrgico que a su mesa porque su cerebro habrá registrado la posición de cada objeto.
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