TEMA 3. CIRUGÍA ENDOVASCULAR

1. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Consiste en trabajar dentro de uno o más vasos sanguíneos a través de un punto de punción por donde se introducen el vaso los diferentes mecanismos necesarios para restablecer la correcta circulación de dicho vaso, ya sea un stent, un balón o una endoprótesis.

Se realiza mediante la técnica de Seldinger, descrita por el radiólogo sueco Ivar-Sven Seldinger en 1953, consiste en la punción de un vaso y posteriormente la introducción de una guía y catéter, así como otro mecanismo, dentro del vaso. Esta técnica se utiliza tanto para procedimientos rutinarios como la colocación de una vía central como para las diferentes técnicas endovasculares que se realizan en el campo de varias especialidades médicas como neurocirugía, cirugía general o cirugía vascular, la cual nos ocupa ahora.

A continuación, os dejo unos enlaces a tres videos que explican la colocación de una endoprótesis aortica mediante esta técnica:

2. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS REALIZADOS POR VÍA ENDOVASCULAR MÁS HABITUALES

Angiografía: consiste en introducir un medio de contraste a través de la arteria en la cual se quiera explorar, pudiendo diagnosticas trombosis, estenosis, aneurismas o tumores entre otras patologías. Puede realizarse en las salas de radiología intervencionista o en quirófano. En quirófano se suele realiza antes de realizar la técnica quirúrgica para explorar las lesiones y ver cómo y dónde está interrumpido el flujo sanguíneo. También se pueden ir haciendo varias angiografías durante la cirugía para comprobar la correcta colocación de los dispositivos endovasculares (prótesis, stents, balones, etc.) y la correcta revascularización.

Imagen 21. Angiografía.

Flebografía diagnostica: consiste en el mismo procedimiento que la angiografía, pero a través de una vena, para ver el sistema venoso superficial o venoso del área que se pretenda explorar.
Angioplastia transluminal percutánea con balón: procedimiento terapéutico a través del cual se consigue restablecer el flujo sanguíneo en una arteria (repermeabilizar), recuperando el calibre de la misma. Indicada en los casos de estenosis arterial por ateroesclerosis o calcificación de las paredes. Se introduce un balón deshinchado a través de la técnica de Seldinger y cuando llega a la zona de la estenosis se hincha, consiguiendo restablecer el calibre de la arteria. Cuando esta técnica no es exitosa se procede a colocar un stent. Aunque en la mayoría de los casos se realiza la técnica combinada de ambos.

Imagen 22. Angioplastia transluminal con balón.

Angioplastia transluminal percutánea con stent arterial: procedimiento terapéutico que consiste en la introducción de un stent mediante la técnica de seldinger en la luz de una arteria estenosada. Requiere de la dilatación previa de la luz arterial con balón.

Imagen 23. Colocación de un stent arterial.

Imagen 24. Angioplastia con stent en aneurisma poplíteo.

Endoprótesis aortica abdominal (EVAR) y endoprótesis aorta torácica (TEVAR)

Consiste en la colocación de una endoprótesis aortica (torácica o abdominal) por vía percutánea femoral mediante la técnica de Seldinger, previa disección de las arterias femorales.

Imágenes 25, 26 y 27. Prótesis endovascular en aneurisma de aorta abdominal. / Imagen. Endoprótesis en disección de aorta torácica. / Imagen radiológica de endoprótesis aorta torácica.

Imagen 28. Endoprótesis de aorta con técnica de Seldinger.

Colocación de filtro de vena cava: colocación de un filtro en la vena cava inferior que recoja los coágulos (como un pequeño colador) que puedan querer ascender desde los miembros inferiores. Se realiza en casos de riesgo de trombosis venosa profunda mal controlados, ya sea por fallo o intolerancia a los anticoagulantes, sirviendo este procedimiento como profilaxis del tromboembolismo pulmonar.

3. APARATAJE ESPECÍFICO

Equipo de rayos
Inyector

o Aparato que inyecta a presión contraste en el vaso sanguíneo sobre el que se está trabajando, a través de un equipo especial (viene con él).

o Para abrirlo tiene que estar el émbolo arriba.

o Para colocar cartucho con guantes estériles.

o Para cargar tiene que estar el émbolo abajo (se carga con contraste).

o Se carga dando a la palanca roja hacia arriba y descarga rápida dando hacia abajo.

o Purgados y aspirado con la ruleta roja de arriba.

4. MATERIAL ESPECÍFICO EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR

o Vessel-loops^TM

o Protectores de mosquito.

o Rotulador.

o Torques.

o Introductores.

o Aguja de seldinger (Abocath).

o Cartucho del inyector.

o Llave de tres vías.

o Surgicel^TM

o Suero de 1000 ml + 1 cc de heparina (1000 ui).

o Funda de arco de Rx completa.

o Contraste: para el campo y para el inyector.

o En el equipo de endovascular hay:

o Jeringas de cono luer (para el contraste) y agujas.

o Bisturí frío con mango desechable.

o Alargadera de inyector.

o Gasas.

o Compresas.

o Un par de guantes estériles.

o Torunda para pintar el campo.

o Funda de pantalla y 2 fundas simples (eco y arco simple).

o Cápsulas (vienen varias y se suelen usar de la siguiente manera):

Grande: Suero con heparina para guías y gasas.
Intermedia: Suero con heparina + jeringas de lavado.
Trasparente: contraste, + jeringa luer de 10, de 5 y 2.
Media para deshechos.
Media para agujas.
Pequeña: Betadine + pinza de pintar.

Dependiendo del procedimiento:

o Guías convencionales (terumo y guías rígidas para soportar la prótesis), tipo roadrunner o backupmier.

o Catéter multipropósitos y de medición (MP 2 BER 2, pigtail, …). Acorde con guías.

o Balón, se da con carraca(manómetro)y llave de tres vías de alta presión, excepto los tipos Relaing^TM con jeringa de 20 de cono Luer.

o Stents.

o Prótesis (elección del cirujano).

o Sistema de Cierres para ingle: Proglide^TM, Prostar^TM, Star close^TM.

5. CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR

Todos los miembros del equipo deben estar debidamente protegidos de la exposición a Rx. Se llevará dosímetro (debajo del delantal plomado).
En cirugía endovascular el anestesista administrara Bicarbonato 1/6 M y Flumil (1 ampolla en 100 cc de suero) como protección de la función renal por el alto contenido en sangre de contraste yodado.
Al igual que en la cirugía urgente de rotura de aneurisma en abierto, habrá que preparar el level (infusor-calentador rápido) y tener reservas de sangre antes de entrar en quirófano. Si no diese tiempo se activaría el protocolo de hemorragia masiva.
La enfermera instrumentista deberá tener siempre gasas y compresas humedecidas para el campo y para su propia mesa, con las que sujetará las guías para que no salgan ni se caigan de la mesa.
La disposición de los aparatos, mesa quirúrgica y accesorias, y personal en el quirófano de cirugía endovascular es muy importantes.

o La mesa de trabajo ira a continuación de la mesa quirúrgica, y en ella solo tendremos el material endovascular, capsulas con suero y contraste, Vessel-loops^TM, mosquitos (para fiar), gasas y compresas. Se cubrirá con un paño impermeable que se prolonga desde las ingles del paciente, todo uno.

o La mesa auxiliar se pondrá perpendicular a la de trabajo o seguida de ella (preferencia de la instrumentista y sujeta a las dimensiones del quirófano) y en ella estará todo el material para cirugía abierta por si hubiere que revertir la cirugía.

o El cirujano o cirujanos y la enfermera instrumentista se colocarán todos uno al lado del otro en línea enfrente del aparato de rayos x.

o El inyector (si se usa) estará al lado del arco del Rayo, y el ecógrafo al lado de la pantalla del rayo.

Las guías y catéteres deben ser purgadas y humedecidas con el suero con heparina presente en la mesa.
Dependiendo de la intervención habrá que poner un bolo por vía intravenosa de heparina (lo pone el mismo anestesista o la circulante cuando se lo indique el facultativo), por lo que hay que tener a mano protamina para revertir el efecto de la heparina cuando nos lo indiquen.
Si se revierte la intervención a cirugía abierta hay que retirar del campo y de las mesas todas las gasas y compresas sin contraste y empezar un contaje con compresas y gas nuevos con contraste.
Dependiendo del nivel en el que este la lesión habrá que girar la mesa de quirófano o ponerle un prolongador para que la zona a explorar radiológicamente quede encima de la parte radiolúcida de la mesa.
La enfermera circulante deberá hacer hoja de prótesis de todos los dispositivos que queden dentro del organismo del paciente.
La posición estándar para cirugía endovascular es decúbito supino.
Aunque estamos viendo el procedimiento endovascular en quirófano, en las áreas de radiología intervencionista y neurorradiología intervencionista se realizan este tipo de abordajes con gran variedad de procedimientos quirúrgicos que abarcan casi todas las especialidades quirúrgicas (urología, ginecología, cirugía general, neurocirugía, etc.).

Imagen 29. Cirujano colocando una endoprótesis en un aneurisma aórtico torácico (TEVAR).

Imagen 30. Intervención endovascular de aorta.

ANEXO 1

Caja de amputación de cirugía vascular

1 mango de Bisturí.
4 pinzas de disección, 2 con y 2 sin dientes.
13 Kelly, 12 curvas y 1 recta.
1 Kocher recto con dientes.
2 tijeras curvas (mayo y Harrington).
2 porta Mayo Hedgar.
4 separadores de Wolkman
4 separadores de garfios, 2 pequeños y 2 grandes.
2 separadores de Farabeuf.
1 retractor de partes blandas
2 sierras de Gigli.
2 ganchos de sierra.
1 gubia recta pequeña.
1 Lima de hueso.
2 Periostotomos (uno de Lambote y otro de Semb recto)

Imágenes 31 y 32. Caja amputación

ANEXO 2

Caja de aorta abdominal o laparotomía vascular

5 mangos de bisturí, 2 del nº 3, 2 del nº 4 y 1 largo.
1 pinza Waugh sin dientes.
4 pinzas cortas, dos con y 2 sin.
1 pinza vascular
4 pinzas largas sin dientes.
1 pinza coronaria.
1 pinza rusa.
3 tijeras Metzembaun.
1 tijera Harrington.
2 tijeras de Mayo, curva y recta.
2 tijeras de Pott.
1 cortaalambres.
1 porta Mayo Hedgar piel.
6 porta Mayo Hedgar cavidad.
1 porta Stratte cavidad.
2 porta castro viejo.
6 pinzas Sarot.
6 pinzas Mikuliz curvo.
8 pinzas Crille.
5 Pean (4 curvas y una recta).
12 mosquitos curvos.
3 mosquitos rectos.
2 pinzas Allis.
2 pinzas Forester.
1 pinza de colédoco.
1 disector de Semb.
3 disectores de ángulo recto.
1 separador de Gosset.
3 separadores de Roux.
2 separadores de Farabeuf.
2 separadores de Mathieu.
2 separadores ortostático de Beckman de pala estrecha.
3 blefaróstatos.
2 valvas de Deaver.
2 Titus.
1 espátula de endarterectomía.
1 erina de punta roma.
4 cápsulas, 3 grandes y 2 pequeñas.
13 Clamps: 4 Satinsky, 1 aorta mediano, 2 Derra, 6 Lelan jones.

Imagen 33. Caja de laparotomía vascular.

ANEXO 3

Caja de carótida

2 mangos de bisturí del nº 3 y 4.
4 pinzas de disección, 2 con y 2 sin dientes.
1 pinza coronaria.
1 pinza de vascular
1 pinza de Ulrich curva.
2 pinzas de Adson sin dientes.
2 tijeras de Metzembaun
1 tijera de Thorek.
1 tijeras de Potts.
2 tijeras Harrington, curva y recta.
2 porta Mayo Edgar piel
2 porta Mayo Edgar vascular.
1 porta de Castroviejo.
10 mosquitos (6 baby y 4 curvos).
6 pinzas Kelly.
1 pinza Pean recta sin dientes.
1 disector de ángulo recto.
4 Clamps, 1 glover infantil, 1 aorta infantil y 2 derra.
1 separador autoestático pequeño de Beckman.
2 separadores de Farabeuf.
2 separadores de Langebeck pequeños.
1 Titus.
2 espátulas de endarterectomía.
5 cápsulas, 4 grandes y 1 pequeña.

Imagen 34. Caja de carótida.

ANEXO 4

Clamps de aorta abdominal

3 clamp S Itálica.

3 clamp de Cucharas.

3 de aorta abdominal.

3 clamp DeBakey.

2 clamp Satinsky.

1 clamp de Crafoord.

1 clamp Cooley curvo.

1 clamp Cooley de arteria renal.

Imagen 35. Clamps de aorta.

ANEXO 5

Necrectomía

2 mangos de bisturí del nº 3 y 4.
2 pinzas de disección, con y sin dientes.
1 tijera Harrington curva.
1 porta Mayo Edgar.
7 Kelly, 6 curvos y 1 recto.
1 Kocher recto con dientes.
2 gubias grande y pequeña.
2 cizallas, grande y pequeña.
2 periostotomos
2 sierras de Gigli.

Imagen 36. Caja de necrectomía.

ANEXO 6

Caja de varices

2 mangos de bisturí del nº 3 y 4.
4 pinzas cortas; 2 con y 2 sin.
1 pinza Adson sin dientes.
1 tijera de Metzembaun.
2 tijeras de mayo, curva y recta.
2 porta Mayo.
1 porta vascular.
6 mosquitos.
6 Crille.
1 pinza kocher curva.
1 pinza Pean recta sin dientes.
1 disector de ángulo recto.
1 separador autoestático de Beckman.
3 separadores de 3 garfios.
2 separadores de Farabeuf.

Imagen 37. Caja varices.

ANEXO 7

Caja de vascular periférico

5 mangos de bisturí, 2 del nº 4 y 3 del nº 3.
1 pinza Waugh con dientes.
5 pinzas cortas, 3 con y 2 sin dientes.
1 pinza larga DeBakey sin dientes.
1 pinzas coronarias.
2 pinzas vasculares.
2 pinzas Adson sin dientes.
4 tijeras Metzembaun.
2 tijera Harrington con y sin dientes.
3 tijeras de Potts de distintos ángulos.
1 tijera de Pott-Martín.
4 portas vasculares.
1 porta coronario.
2 porta Castro viejo.
6 pinzas Crille.
6 pinzas de Kelly.
9 mosquitos curvos.
3 mosquitos rectos.
3 mosquitos baby.
1 pinza de Pean recta sin dientes.
4 disectores de ángulo recto.
1 separador ortoestático Beckmann pequeño de 3 garfios.
3 separadores de Roux.
2 separadores de Farabeuf.
1 Blefarostato.
2 Titus.
2 espátulas de endartectomía.
7 Clamps:

o 2 Lelan Jones.

o 1 Glover infantil.

o 1 aorta infantil en ángulo recto.

o 2 Derra

4 cápsulas (3 grandes y 1 pequeña).

Imagen 38. Caja Vascular periférico

ANEXO 8

Caja de embolectomía

2 separadores de garfio
2 separadores de Farabeuf grandes
2 separadores de Farabeuf pequeños
1 separador ortoestático Beckmann pequeño de 3 garfios
2 pinzas de disección con dientes
2 pinzas de disección sin dientes
1 pinza Waugh sin dientes
1 pinza Waugh con dientes
2 pinzas DeBakey cortas
6 Crille
6 mosquitos
6 pinzas de kocher curvas sin dientes
1 kocher recto
3 disectores de ángulo recto
2 tijeras de Metzembaun curvas
1 tijera de Metzembaun recta
1 tijera de potts
1 tijera de mayo curva
2 portas de piel
2 portas vasculares
1 mango de bisturí nº 3 y 1 del nº 4
3 clamps Lelan jones
1 clamp Derra
2 agujas de titus
6 bulldog (3 grandes y tres pequeños)

Imagen 39. Clamps Bulldogs

4 capsulas (dos pequeñas y dos medianas)

Imagen 40. Caja de Embolectomía.

BIBLIOGRAFÍA

Rouvière, H., et al. Anatomía humana: descriptiva, topográfica y funcional. 4, 4, Elsevier España, 2010.
Fuller, Joanna Ruth. Instrumentación quirúrgica: principios y práctica. Panamericana, 2012.
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Perfil enfermero en un servicio de radiología vascular y neurorradiología intervencionista. Núñez Mateos, Luis Alberto. Radiología Vascular Intervencionista/Neurorradiología Intervencionista. Hospital Ramón y Cajal, Madrid - Muñoz Campos, Juan Antonio. Unidad de Terapia Endovascular Hospital Virgen de la Macarena, Sevilla. - Salcedo Aranguren, Esther. Radiología Vascular Intervencionista/Neurorradiología Intervencionista. Hospital de Cruces, Bilbao - Barceló Querol, Luis. Radiología Vascular Intervencionista/Neurorradiología Intervencionista Hospital Clinic, Barcelona - Cibeau Bugedo, Alfonso. Radiología Vascular Intervencionista/Neurorradiología Intervencionista. Hospital 12 de octubre, Madrid. Disponible en: SERIE España