1. REPASO ANATÓMICO
La articulación de la cadera se encuentra dentro de la llamada cintura pélvica que incluye el sacro con el cóccix, la articulación sacro-ilíaca y la articulación coxofemoral.
La pelvis está formada por la hemipelvis: sacro y sínfisis, y la pelvis posterior, compuesta por el segmento caudal del esqueleto axial que se encarga de estabilizar el anillo pélvico.
- El sacro
Está formado por 5 vertebras fusionadas (S1, S2, S3, S4 y S5) entre S1 y S2 ligamento vertebral común anterior y contacta con el peritoneo, el recto discurre entre S3 y S5. Dispone de agujeros sacrales a cada lado por donde salen las colas nerviosas. La cara anterior es lisa y cóncava, mientras que la posterior es convexa e irregular, resultado de la fusión de las apófisis espinosas (conforman la cresta sacra media), y las apófisis transversas o articulares (cresta sacra latera) y las apófisis articular superiores que articulan con L5.
Su vértice romo se continúa en el cóccix y la cara superior posee el agujero sacro por donde pasa la porción inferior de la cola de caballo, y la tuberosidad o promontorio sacro.
- Articulación sacro-ilíaca
Es la encargada de transmitir el peso del tronco por medio del raquis a las masas laterales del sacro y del coxal (íleon + isquion + pubis) a los MMII. Posee más movilidad articular en el sexo femenino.
Sus ligamentos son:
-. Sacroilíaco anterior
-. Sacroilíaco posterior profundo, el corto de Zaglas y el sacroilíaco posterior de Bichat, encargados de impedir el desplazamiento del sacro a la cavidad pélvica.
-. Iliolumbar
-. Sacrotuberoso y sacroespinoso que impiden la basculación del sacro hacia dorsal.
- Coxal
Tiene forma de 8 y está compuesto por el Isquion, el Ilion y el pubis. En su cara interna se aprecia la cara interna de la cresta ilíaca, la pala, el acetábulo o cavidad cotiloidea, recubierta del rodete cotiloideo, donde articula la cabeza del fémur, y la escotadura isquiopubiana, donde insertan el ligamento transverso del acetábulo y el ligamento de Teres.
- Pubis
Hueso frontal resultante de la articulación de ambos coxales. Compuesto por las dos ramas del pubis con la sínfisis del pubis y el ligamento superior del pubis, entre ellas, y las dos ramas isquiáticas y ramas inferiores del pubis, con el ligamento arqueado del pubis entre ellas.
- Articulación coxofemoral
El fémur articula en el acetábulo generando una enartrosis, compuesta por: la cabeza femoral, la cavidad cotiloidea, el rodete cotiloideo, la cápsula articular (membrana sinovial) el ligamento transverso del acetábulo y el ligamento de Teres
-. La abducción y rotación externa de la pierna está controlada por el ligamento pubofemoral
-. La aducción y la rotación interna se controla por el ligamento isquiofemoral.
-. La rotación externa y extensión, corre a cargo del ligamento iliofemoral.
- Fémur
El fémur está compuesto por cabeza, cuello, trocánter mayor y menor, diáfisis y cóndilos femorales (epífisis distal en contacto con la tibia). El cuello se encuentra en anteversión de 15-20 o, en un ángulo cérvico-diafisario de 130-135 o.
En la epífisis proximal se encuentra la cabeza con la fosa para el ligamento redondo, el trocánter mayor y el menor, en la vista anterior entre los trocánteres se encuentra la línea intertrocantérica, y en la vista posterior entre los trocánteres se encuentra la cresta intertrocantérica, que sirve como límite para la fosa trocantérica llamada también fosa digital. En esta última se insertan los músculos obturadores y piriforme.
La diáfisis femoral no es exactamente circular, sino más bien como un prisma triangular con bordes redondeados, la cara anterior lateral y medial confluyen en una línea llamada línea áspera que se localiza en la vista posterior. Esta línea áspera presenta hacia arriba, tres ramas: una dirigida hacia el trocánter mayor, otra hacia el menor y la última en medio de estas dos. Sirven para la inserción del glúteo mayor, la cabeza medial del cuádriceps y el músculo pectíneo.
En la epífisis distal se encuentran los cóndilos y epicóndilos femorales, siendo el medial un poco más grande que el lateral. En la vista anterior presenta una carilla patelar sobre la que articula la rótula.
- Arterias de la cadera
Todas las ramas que inervan tanto la cabeza como el cuello o la diáfisis proximal provienen de la arteria iliaca externa: la arteria circunfleja iliaca superficial, medial y lateral, la arteria temporal profunda, etc.
- Inervación
La inervación de la cadera depende del nervio ciático y sus ramas. Discurre posterior a la articulación saliendo de la pelvis por la escotadura ciática mayor debajo del piriforme y superficial al obturador interno.
El nervio obturador sale por el agujero obturador junto con su arteria para enervar la porción antero medial de la articulación, y el nervio femoral, medial al psoas, inerva la porción anterior de la cápsula articular.
- Músculos de la cadera
-. Flexores: Psoas mayor (O: T1-T5,) Psoas menor (O: T12-L1) y el ilíaco (O: fosa ilíaca y ala del sacro) los tres con la misma inserción: el trocánter menor.
-. Extensores de la cadera y rotadores externos: Glúteo mayor (O: íleo y sacro, I: tuberosidad glútea) y obturador externo (O: rama isquiopúbica, I: fosa trocantérica). Los rotadores externos auxiliares son: el piriforme, el obturador interno, el gémino superior e inferior y el cuadrado crural.
-. Abductores de la cadera: tensor de la fascia lata (O: cresta ilíaca, I: banda iliotibial), glúteo medio y glúteo menor, ambos con origen en el ilíaco y la inserción en el trocánter mayor.
-. Aductores de la cadera: Pectíneo, aductor largo, corto, mayor y el músculo grácil.
- Rangos de movimiento
Tabla 2. Rangos de movimiento de la cadera.
Imagen 77. Pelvis frontal con ligamentos.
Imagen 78. Pelvis posterior.
Imagen 79. Pelvis lateral.
2. PRÓTESIS DE CADERA
Los implantes articulares, bien sean de cadera, rodilla, hombro, o incluso los más recientes de codo, son prótesis metálicas y/o sintéticas que se emplean para reemplazar las estructuras articulares que no sean funcionales bien sea por fractura, disfunción, o enfermedad (osteoporosis, reuma, traumatismos). La carga y movilidad que soportan las articulaciones requiere que los implantes reúnan una serie de características. La elección de una u otra prótesis dependerá de las circunstancias del paciente, el tipo de hueso, su edad, el peso, el nivel de actividad física, en resumidas cuentas, su estado general.
Pueden ser de distintos materiales, generalmente son una aleación metálica entre cromo-cobalto-molibdeno, o titanio-aluminio-vanadio, titanio, tantalio, etc. Como las superficies articulan entre sí y rozan, se implantan componentes plásticos para evitar el desprendimiento de micropartículas metálicas al torrente sanguíneo, los llamados polietilenos, que recrean los recubrimientos cartilaginosos de las superficies articulares. Los implantes articulares pueden ser cementados o no cementados, según necesidades del hueso del paciente.
Las prótesis de cadera pueden ser:
- Monoblock: un componente único que se asemeja a la diáfisis proximal del fémur, con una cabeza metálica que articula directamente con la cavidad acetabular.
- Biarticulares: compuestas por un vástago (generalmente cementado) y una cabeza metálica recambiable de distintos diámetros y con diversas longitudes de cuello.
- PTC (prótesis total de cadera) Cementada: compuesta por un vástago una cabeza y un cotilo de polietileno. El vástago admite cabezas de diversa longitud.
- PTC no cementada: que incluye un vástago recubierto que le confiere rugosidades para anclaje biológico, una cabeza, de cromo-cobalto o cerámica, una cúpula o cotilo generalmente hemisférica, con tratamiento también para facilitar la osteointegración, un componente que será el inserto acetabular que puede ser de polietileno, cerámica, metal o mixto (polietileno-metal o polietileno-cerámica), que se encaja a presión en el cotilo y que junto a la cabeza, constituyen el sistema de rozamiento del implante.
- Especiales: para cirugía tumoral, recambios protésicos, caderas displásicas, etc.
A continuación, y como ejemplo, explicaremos los fundamentos quirúrgicos de la sustitución de la articulación de la cadera y la implantación de una prótesis parcial o total y describiremos un poco más en profundidad una prótesis parcial Furlong® de MBA®, debido a que es una de las más sencillas y que más se emplean en España. Adjunto encontrareis la documentación de la casa comercial de la prótesis parcial, total y cementada, donde podréis visualizar los pasos y el instrumental. Este tipo de documentación se encuentra siempre, en todos los quirófanos de traumatología para que la enfermería y los MIR puedan refrescar los pasos quirúrgicos y familiarizarse con el instrumental.
2.1. Prótesis parcial de cadera
- Preparación y posición del paciente: decúbito supino en mesa elevada y saco bajo glúteo de la extremidad afecta.
- Anestesia: Intradural combinada sedación o general.
o Monitorización no invasiva de PANI, EKG, Sat O2 y Fr/C.
o Si sedación: gafas nasales con oxígeno a 2/3 lpm.
o Vía periférica en el brazo contralateral a la fractura de calibre medio.
o Si general: intubación orotraqueal.
o Dependiendo del estado general del paciente (en muchas ocasiones de edad muy avanzada y pluripatológicos) sondaje vesical.
o Antibioterapia según protocolo de la unidad. Generalmente Cefazolina 2 gr.
o Manta de calor de medio cuerpo.
o La enfermera de anestesia debe estar atenta durante la cementación para afrontar el “síndrome de implantación de cemento” si esto ocurriera. Sus principales características son:
-. Hipotensión arterial.
-. Hipoxia.
-. Pérdida de conciencia.
-. Hipertensión pulmonar.
-. Falla del ventrículo derecho.
-. Arritmias y eventualmente paro cardíaco.
-. En el paciente intubado: la caída brusca de la ETCO2.
-. Materiales e instrumental: equipo de ropa de cadera y un paño en “U” más.
o Caja de instrumental de cadera.
o Caja de instrumental de Furlong (suelen ser varias).
o Motor de sierra.
o Caja de pistola cemento + cemento + pedal.
o Caja de tapones obturadores.
o Hojas de bisturí del 23.
o Goma de aspirador + Yankauer.
o Bisturí eléctrico + lija.
o Gasas y compresas.
o Suero caliente y cápsulas.
o Fundas de rayos.
o Mangos de lámpara.
o Ioban®.
o Redón aspirativo y aguja de introducción (pincho).
o Suturas:
o -. Polisorb® del 2 triangular (3).
o -. Polisorb® de la 0 circular (2).
o Grapas.
o Apósito.
- Técnica quirúrgica: con el paciente anestesiado, desinfectado el campo y los paños colocados (mismo campo y paños que para clavo PFNA) rayo de control inicial.
o Los cirujanos se colocan en la pierna de la fractura, la instrumentista a su lado (casi detrás), el arco de rayo entre las dos piernas y el tercer ayudante si lo hubiera, en un escabel en la pierna sana.
o Se inicia con una incisión con bisturí frio del 23 a la altura del cuello femoral hacia fascia lata. La tendencia es a realizar incisiones mínimamente invasivas.
o Control de hemostasia con disecciones sin dientes y bisturí eléctrico y disección de partes blandas hasta llegar a visualizar hueso. Empleo de separadores de rastrillo profundos y Hoffman romos y con punta.
Imagen 80. Disección subcutánea y control de hemostasia.
o Con martillo y escoplo, en ocasiones, se marca la zona de la osteotomía.
o Con el motor de sierra se realiza la osteotomía (sección de la cabeza femoral), generalmente acaban con escoplo, no emplean la sierra hasta la segunda cortical para no lesionar estructuras blandas profundas.
o Sacacorchos para enganchar la cabeza femoral y bisturí frio para sección del ligamento redondo y medición.
o Se coloca la cabeza de prueba y se comprueba que es la adecuada.
o Se prepara el fémur para la inserción del vástago, se limpia con cucharillas y se pasa el iniciador.
Imagen 81. Iniciador.
o Se pasan las raspas femorales empezando por la más pequeña (XS), para ello, la instrumentista facilita barra, martillo y la raspa al cirujano, que la introduce cefálicamente por el canal medular femoral.
o El cirujano decide el número de vástago, se abre en la mesa de instrumental y se conecta al impactador. Se coloca con martillo y barra.
o En este momento, se prepara el cemento. Dependiendo de la casa comercial la preparación sufre ligeras variaciones, pero grosso modo consiste en unir un polvo y un químico líquido en ambiente cerrado. Se moviliza hasta mezclarlo y se coloca en la pistola de cemento (similar a las pistolas de silicona de bricolaje).
o Cuando el cirujano introduce el cemento en el canal medular, la instrumentista se queda con una porción en las manos para comprobar cuando está fraguando (aumento de temperatura).
o Introducción del vástago definitivo, retirar con cucharilla el cemento que rebosa.
o Se coloca la cabeza elegida sobre el vástago con impactador y martillo.
o Se introduce en cavidad. Si encaja, rota y no se luxa, colocación de redón aspirativo y cierre por planos.
o Si hiciera falta su extracción (luxación) para revisar o cambiar la cabeza se coloca la pierna sobre la otra para provocar una flexión-aducción forzada para luxar la prótesis y se extrae con el gancho de Lambotte (incluido en la caja de cadera).
Recomiendo visitar la siguiente página y video para ver la técnica quirúrgica e instrumental de la prótesis total Furlong®:
https://www.youtube.com/watch?v=QANtPK-4bmQ
Imagen 82. Separadores Hoffman y rastrillo profundo en las manos del tercer ayudante.
Imágenes 83 y 84. Instrumentista realizando medición de la cabeza femoral.
Imagen 85, Implante de vástago definitivo.
Imagen 86. Prótesis parcial Furlong.
Imagen 87. Caja de instrumental de cadera con gancho de Lambotte señalado en amarillo y separadores Hoffman en rojo
2.2. Prótesis total
La preparación del paciente su colocación y la anestesia no sufre modificación alguna entre la colocación de una prótesis total de cadera a una prótesis parcial a continuación desarrollaremos las pequeñas diferencias existentes entre ambas:
- Materiales e instrumental: además de todo el material que se prepara para la PPC, se añade:
o Caja de prótesis TOTAL Furlong.
o Motor de anclaje para fresas de cotilo.
o Fresas de cotilo.
- Técnica quirúrgica: la incisión inicial, la disección de estructuras blandas y es igual, la osteotomía del fémur y extracción de la cabeza también. En este momento comienzan los pasos del cotilo:
o Con las fresas de cotilo, empezando por un tamaño pequeño, y sin obviar ningún número (de menor a mayor) se fresa el acetábulo. Se expone bien retirando con Hoffman las partes blandas.
o El hueso “rallado” que se obtiene de las fresas NO SE TIRA, la instrumentista lo guarda en una cápsula.
o El cotilo de prueba se coloca sobre el portador (mango azul y cuerpo metálico curvo) si es correcto, se abre el definitivo y se enrosca sobre el impactador de cotilo (igual que el portador, pero recto) introduciéndolo en el acetábulo.
o Si se va a fijar mediante tornillos se emplea la guía de broca (se apoya sobre el cotilo) se broca, se mide el orificio con medidor y se coloca el tornillo elegido con el destornillador. COGER el tronillo con el porta-tornillos.
o Una vez insertado el cotilo, se inserta el componente interno de prueba, puede ser simétrico o asimétrico. Se hacen las pruebas pertinentes para comprobar que la cadera no se luxa, se extrae el componente de prueba y se coloca el definitivo, cerámica o polietileno. Se impacta y se inicia la parte femoral exactamente igual que en la prótesis parcial.
o Cierre por planos, colación de redón aspirativo, grapas para piel y apósito.
Imagen 88. Fresas de cotilo.
Imagen 89. Porta-tornillos de cotilo.
2.3. Prótesis de rodilla
2.3.1. Repaso anatómico
Imagen 90. Repaso anatómico.
La rodilla es la articulación más grande del cuerpo, es una trocleoartrosis formada por 2 compartimentos articulares: la articulación femoro-tibial (tanto interna como externa) y la articulación femoro-patelar.
Los cóndilos son convexos tanto en sentido anteroposterior como lateral. Entre ellos son divergentes en sentido posterior estando separados por una escotadura o surco, llamado surco intercondíleo.
El platillo tibial interno es cóncavo mientras que el externo es convexo en sentido anteroposterior y entre ambos se encuentran las espinas tibiales anterointerna y posteroexterna en las que se insertan los ligamentos cruzados. Entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales se encuentran los meniscos, dos fibrocartílagos semilunares interpuestos entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales mejorando la congruencia entre ambas superficies.
El interno en forma de C y el externo en forma de O con inserción capsular más laxa y un hiato para el paso del tendón poplíteo, por su morfología y tipo de inserción se lesiona más frecuentemente el menisco interno y las lesiones del externo son menos doloras y limitantes.
La vascularización de la rodilla depende fundamentalmente de la arteria poplítea a través de sus ramas geniculares superiores medial y lateral, de la arteria genicular media y las arterias geniculares inferiores medial y lateral. En la parte anterior conforma un círculo arterial peripatelar. De las arterias geniculares superiores nacen vasos epifisiarios que irrigan los cóndilos, y desde allí dan ramas, que, en forma de arcada, llegan hasta el nivel de la superficie articular.
2.3.2. Técnica quirúrgica
Las prótesis totales o parciales de rodilla son el segundo reemplazo más habitual en traumatología, las edades de los pacientes son menos elevadas que en las PTC, con diferentes patologías y etiología no asociada mayoritariamente a la edad.
Cuando una articulación está artrósica o lesionada es sustituida por una articulación artificial. El abordaje quirúrgico inicial de una patología de rodilla suele ser la artroplastia bajo escopia (artroscopia de rodilla) y se puede conservar el ligamento cruzado posterior (LCP) o no (roturas, recambios, deformidades severas, etc.).
Pero en los casos muy avanzados de artritis reumatoide, y cuando la enfermedad ha provocado deformaciones articulares importantes, se puede plantear la posibilidad de sustituir por una prótesis la articulación afectada, de modo que el enfermo pueda volver a hacer una vida normal. El dolor y la incapacidad funcional son los motivos más frecuentes para el reemplazo de rodilla.
- Preparación y posición del paciente: decúbito supino con la pierna afecta en isquemia y se coloca un tope en la mesa quirúrgica para poder colocar la pierna del paciente en 90 o durante la intervención. La extremidad contralateral se sujeta con cinchas y protectores. Los cirujanos se ponen uno a cada lado del paciente y la instrumentista a los pies.
- Anestesia: regional combinada con sedación. En casos anecdóticos, general. Para preparar la artroplastia total de rodilla se necesita una relajación muscular adecuada en la pierna. El anestesista debe ajustar la medicación según la constitución física y el peso del paciente, y administrarla para inducir una parálisis muscular adecuada durante un mínimo de 30–40 minutos. Resulta esencial inyectar el miorrelajante antes de hinchar la isquemia. Si es regional, no hay ningún problema porque se consigue la relajación muscular necesaria.
o Monitorización no invasiva de PANI, EKG, Sat O2 y Fr/C.
o Si sedación: gafas nasales con oxígeno a 2/3 lpm.
o Vía periférica en ES de calibre medio.
o Si general: intubación orotraqueal.
o Antibioterapia según protocolo de la unidad. Generalmente Cefazolina 2 gr.
o Manta de calor de medio cuerpo.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa de rodilla.
o Caja de rodilla.
o Caja de prótesis de rodilla elegida que incluye: instrumental específico y los implantes femorales, de platillo tibial, polietileno y patela de prueba.
o Motor de sierra y Stryker con cabezal de anclaje directo, porta agujas y mandril Jacobs.
o Pistola de cemento y cemento.
Imagen 91. Colocación de los campos para una prótesis de rodilla.
- Técnica quirúrgica: video explicativo de la técnica de colocación de la prótesis de total de rodilla marca Zimmer® y catálogo explicativo de los componentes y la técnica quirúrgica:
https://www.youtube.com/watch?v=nmvwy37vHG8
http://www.hospitrauma.com/download/HOSPITRAUMA_ZimmerBiomet_Persona.pdf
La prótesis de rodilla conlleva el empleo de un instrumental más específico y desconocido que el empleado para las prótesis de cadera, por lo que es imprescindible la visualización del video anterior, y el documento de la casa comercial Zimmer® como ejemplo de una PTR para comprender la técnica quirúrgica.
Con el paciente anestesiado y los cirujanos vestidos, se realiza la isquemia. Se prepara el campo, con povidona yodada o clorhexidina se desinfecta desde el tercio medio del muslo hasta el pie, dedos incluidos. Se coloca estoquinete hasta tercio medio de la pierna y se sella con pegatina.
o Se inicia con bisturí frio del 23 en piel realizando una incisión medial sobre la rodilla con el suficiente trayecto como para ver cóndilos femorales y 3/4 cm por debajo de platillo tibial.
o Se realiza el abordaje capsular, se abre la cápsula con bisturí eléctrico y se realiza la aversión o subluxación de rótula.
o Resección meniscal, el cirujano extrae los meniscos (tijera, Kocher, gubia, etc.).
o Resección del fémur distal: se abre el canal medular brocando entre los cóndilos. Se coloca la pieza de corte y con la sierra se seccionan los cóndilos, anterior, posterior y lateralmente, es decir, se seccionan las partes convexas curvas, consiguiendo superficies rectas en ángulo lo que facilita la inserción y fijación del componente femoral. Se coloca componente femoral de prueba.
o Se comienza la sección tibial, para ello, se coloca el alineador tibial, se fija al tobillo y al platillo tibial para realizar la sección con la orientación e inclinación adecuada. Se secciona el platillo tibial que la instrumentista procede a medir (como la cabeza femoral) para elegir platillo tibial de prueba.
o Se coloca la pieza de patela y con la sierra se corta una sección para conseguir una superficie lisa. La instrumentista mide la sección de rótula para la patela de prueba.
o Se procede a insertar los componentes de prueba, si la rodilla articula correctamente, los maléolos de la pierna intervenida coinciden con los de la otra, se abre el cemento y los componentes definitivos.
o Cuando el cemento está listo se coloca sobre la cara que hace contacto con el hueso de los componentes definitivo.
o Se espera a fraguado de cemento, se cierra por planos (redón aspirativo si es pertinente) y grapas de piel, se venda la extremidad y se retira la isquemia.
Imagen 92. Instrumental de caja de rodilla.
Imagen 93. Componente femoral de prueba insertado.
Imagen 94. Instrumental y pruebas Zimmer® para fémur.
Imagen 95. Instrumental y pruebas Zimmer® para rótula.
Imagen 96. Instrumental para tibia y pruebas de Zimmer®(a). / Imagen 97. Instrumental para tibia y pruebas de Zimmer®(b).
Imagen 98. Pistola de cemento.
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