1. REPASO ANATÓMICO
La articulación de la cadera se encuentra dentro de la llamada cintura pélvica que incluye el sacro con el cóccix, la articulación sacro-ilíaca y la articulación coxofemoral.
La pelvis está formada por la hemipelvis: sacro y sínfisis, y la pelvis posterior, compuesta por el segmento caudal del esqueleto axial que se encarga de estabilizar el anillo pélvico.
El sacro
Está formado por 5 vertebras fusionadas (S1, S2, S3, S4 y S5) entre S1 y S2 ligamento vertebral común anterior y contacta con el peritoneo, el recto discurre entre S3 y S5. Dispone de agujeros sacrales a cada lado por donde salen las colas nerviosas. La cara anterior es lisa y cóncava, mientras que la posterior es convexa e irregular, resultado de la fusión de las apófisis espinosas (conforman la cresta sacra media), y las apófisis transversas o articulares (cresta sacra latera) y las apófisis articular superiores que articulan con L5.
Su vértice romo se continúa en el cóccix y la cara superior posee el agujero sacro por donde pasa la porción inferior de la cola de caballo, y la tuberosidad o promontorio sacro.
Articulación sacro-ilíaca
Es la encargada de transmitir el peso del tronco por medio del raquis a las masas laterales del sacro y del coxal (íleon + isquion + pubis) a los MMII. Posee más movilidad articular en el sexo femenino.
Sus ligamentos son:
- Sacroilíaco anterior
- Sacroilíaco posterior profundo, el corto de Zaglas y el sacroilíaco posterior de Bichat, encargados de impedir el desplazamiento del sacro a la cavidad pélvica.
- Iliolumbar
- Sacrotuberoso y sacroespinoso que impiden la basculación del sacro hacia dorsal.
Coxal
Tiene forma de 8 y está compuesto por el Isquion, el Ilion y el pubis. En su cara interna se aprecia la cara interna de la cresta ilíaca, la pala, el acetábulo o cavidad cotiloidea, recubierta del rodete cotiloideo, donde articula la cabeza del fémur, y la escotadura isquiopubiana, donde insertan el ligamento transverso del acetábulo y el ligamento de Teres.
Pubis
Hueso frontal resultante de la articulación de ambos coxales. Compuesto por las dos ramas del pubis con la sínfisis del pubis y el ligamento superior del pubis, entre ellas, y las dos ramas isquiáticas y ramas inferiores del pubis, con el ligamento arqueado del pubis entre ellas.
Articulación coxofemoral
El fémur articula en el acetábulo generando una enartrosis, compuesta por: la cabeza femoral, la cavidad cotiloidea, el rodete cotiloideo, la cápsula articular (membrana sinovial) el ligamento transverso del acetábulo y el ligamento de Teres
- La abducción y rotación externa de la pierna está controlada por el ligamento pubofemoral
- La aducción y la rotación interna se controla por el ligamento isquiofemoral.
- La rotación externa y extensión, corre a cargo del ligamento iliofemoral.
Fémur
El fémur está compuesto por cabeza, cuello, trocánter mayor y menor, diáfisis y cóndilos femorales (epífisis distal en contacto con la tibia). El cuello se encuentra en anteversión de 15-20 o, en un ángulo cérvico-diafisario de 130-135 o.
En la epífisis proximal se encuentra la cabeza con la fosa para el ligamento redondo, el trocánter mayor y el menor, en la vista anterior entre los trocánteres se encuentra la línea intertrocantérica, y en la vista posterior entre los trocánteres se encuentra la cresta intertrocantérica, que sirve como límite para la fosa trocantérica llamada también fosa digital. En esta última se insertan los músculos obturadores y piriforme.
La diáfisis femoral no es exactamente circular, sino más bien como un prisma triangular con bordes redondeados, la cara anterior lateral y medial confluyen en una línea llamada línea áspera que se localiza en la vista posterior. Esta línea áspera presenta hacia arriba, tres ramas: una dirigida hacia el trocánter mayor, otra hacia el menor y la última en medio de estas dos. Sirven para la inserción del glúteo mayor, la cabeza medial del cuádriceps y el músculo pectíneo.
En la epífisis distal se encuentran los cóndilos y epicóndilos femorales, siendo el medial un poco más grande que el lateral. En la vista anterior presenta una carilla patelar sobre la que articula la rótula.
Arterias de la cadera
Todas las ramas que inervan tanto la cabeza como el cuello o la diáfisis proximal provienen de la arteria iliaca externa: la arteria circunfleja iliaca superficial, medial y lateral, la arteria temporal profunda, etc.
Inervación
La inervación de la cadera depende del nervio ciático y sus ramas. Discurre posterior a la articulación saliendo de la pelvis por la escotadura ciática mayor debajo del piriforme y superficial al obturador interno.
El nervio obturador sale por el agujero obturador junto con su arteria para enervar la porción antero medial de la articulación, y el nervio femoral, medial al psoas, inerva la porción anterior de la cápsula articular.
Músculos de la cadera
- Flexores: Psoas mayor (O: T1-T5,) Psoas menor (O: T12-L1) y el ilíaco (O: fosa ilíaca y ala del sacro) los tres con la misma inserción: el trocánter menor.
- Extensores de la cadera y rotadores externos: Glúteo mayor (O: íleo y sacro, I: tuberosidad glútea) y obturador externo (O: rama isquiopúbica, I: fosa trocantérica). Los rotadores externos auxiliares son: el piriforme, el obturador interno, el gémino superior e inferior y el cuadrado crural.
- Abductores de la cadera: tensor de la fascia lata (O: cresta ilíaca, I: banda iliotibial), glúteo medio y glúteo menor, ambos con origen en el ilíaco y la inserción en el trocánter mayor.
- Aductores de la cadera: Pectíneo, aductor largo, corto, mayor y el músculo grácil.
2. PRÓTESIS DE CADERA
Los implantes articulares, bien sean de cadera, rodilla, hombro, o incluso los más recientes de codo, son prótesis metálicas y/o sintéticas que se emplean para reemplazar las estructuras articulares que no sean funcionales bien sea por fractura, disfunción, o enfermedad (osteoporosis, reuma, traumatismos). La carga y movilidad que soportan las articulaciones requiere que los implantes reúnan una serie de características. La elección de una u otra prótesis dependerá de las circunstancias del paciente, el tipo de hueso, su edad, el peso, el nivel de actividad física, en resumidas cuentas, su estado general.
Pueden ser de distintos materiales, generalmente son una aleación metálica entre cromo-cobalto-molibdeno, o titanio-aluminio-vanadio, titanio, tantalio, etc. Como las superficies articulan entre sí y rozan, se implantan componentes plásticos para evitar el desprendimiento de micropartículas metálicas al torrente sanguíneo, los llamados polietilenos, que recrean los recubrimientos cartilaginosos de las superficies articulares. Los implantes articulares pueden ser cementados o no cementados, según necesidades del hueso del paciente.
Las prótesis de cadera pueden ser:
- Monoblock: un componente único que se asemeja a la diáfisis proximal del fémur, con una cabeza metálica que articula directamente con la cavidad acetabular.
- Biarticulares: compuestas por un vástago (generalmente cementado) y una cabeza metálica recambiable de distintos diámetros y con diversas longitudes de cuello.
- PTC (prótesis total de cadera) Cementada: compuesta por un vástago una cabeza y un cotilo de polietileno. El vástago admite cabezas de diversa longitud.
- PTC no cementada: que incluye un vástago recubierto que le confiere rugosidades para anclaje biológico, una cabeza, de cromo-cobalto o cerámica, una cúpula o cotilo generalmente hemisférica, con tratamiento también para facilitar la osteointegración, un componente que será el inserto acetabular que puede ser de polietileno, cerámica, metal o mixto (polietileno-metal o polietileno-cerámica), que se encaja a presión en el cotilo y que junto a la cabeza, constituyen el sistema de rozamiento del implante.
- Especiales: para cirugía tumoral, recambios protésicos, caderas displásicas, etc.
A continuación, y como ejemplo, explicaremos los fundamentos quirúrgicos de la sustitución de la articulación de la cadera y la implantación de una prótesis parcial o total y describiremos un poco más en profundidad una prótesis parcial Furlong® de MBA®, debido a que es una de las más sencillas y que más se emplean en España. Adjunto encontrareis la documentación de la casa comercial de la prótesis parcial, total y cementada, donde podréis visualizar los pasos y el instrumental. Este tipo de documentación se encuentra siempre, en todos los quirófanos de traumatología para que la enfermería y los MIR puedan refrescar los pasos quirúrgicos y familiarizarse con el instrumental.
2.1. Prótesis parcial de cadera
2.2. Prótesis total
La preparación del paciente su colocación y la anestesia no sufre modificación alguna entre la colocación de una prótesis total de cadera a una prótesis parcial a continuación desarrollaremos las pequeñas diferencias existentes entre ambas:
2.3. Prótesis de rodilla
La rodilla es la articulación más grande del cuerpo, es una trocleoartrosis formada por 2 compartimentos articulares: la articulación femoro-tibial (tanto interna como externa) y la articulación femoro-patelar.
Los cóndilos son convexos tanto en sentido anteroposterior como lateral. Entre ellos son divergentes en sentido posterior estando separados por una escotadura o surco, llamado surco intercondíleo.
El platillo tibial interno es cóncavo mientras que el externo es convexo en sentido anteroposterior y entre ambos se encuentran las espinas tibiales anterointerna y posteroexterna en las que se insertan los ligamentos cruzados. Entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales se encuentran los meniscos, dos fibrocartílagos semilunares interpuestos entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales mejorando la congruencia entre ambas superficies.
El interno en forma de C y el externo en forma de O con inserción capsular más laxa y un hiato para el paso del tendón poplíteo, por su morfología y tipo de inserción se lesiona más frecuentemente el menisco interno y las lesiones del externo son menos doloras y limitantes.
La vascularización de la rodilla depende fundamentalmente de la arteria poplítea a través de sus ramas geniculares superiores medial y lateral, de la arteria genicular media y las arterias geniculares inferiores medial y lateral. En la parte anterior conforma un círculo arterial peripatelar. De las arterias geniculares superiores nacen vasos epifisiarios que irrigan los cóndilos, y desde allí dan ramas, que, en forma de arcada, llegan hasta el nivel de la superficie articular.
2.3.2. Técnica quirúrgica
Las prótesis totales o parciales de rodilla son el segundo reemplazo más habitual en traumatología, las edades de los pacientes son menos elevadas que en las PTC, con diferentes patologías y etiología no asociada mayoritariamente a la edad.
Cuando una articulación está artrósica o lesionada es sustituida por una articulación artificial. El abordaje quirúrgico inicial de una patología de rodilla suele ser la artroplastia bajo escopia (artroscopia de rodilla) y se puede conservar el ligamento cruzado posterior (LCP) o no (roturas, recambios, deformidades severas, etc.).
Pero en los casos muy avanzados de artritis reumatoide, y cuando la enfermedad ha provocado deformaciones articulares importantes, se puede plantear la posibilidad de sustituir por una prótesis la articulación afectada, de modo que el enfermo pueda volver a hacer una vida normal. El dolor y la incapacidad funcional son los motivos más frecuentes para el reemplazo de rodilla.
BIBLIOGRAFÍA
- BLANCO, JM Arribas, et al. Anestesia local y locorregional en cirugía menor. SEMERGEN-Medicina de Familia, 2001, vol. 27, no 9, p. 471-481.
- NOVO TORRES, A., et al. Corrección de ptosis palpebral por la incisión de blefaroplastia. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, 2006, vol. 32, no 3, p. 179-184.
- Fuller, Joanna Ruth. Instrumentación quirúrgica: principios y práctica. Panamericana, 2012.
- Urbano Mañero EM, Miguelena Bobadilla JM. El momento de retirada del manguito de isquemia en las artroplastias totales de rodilla no influye en la necesidad de transfusión. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2012;59:556–61. https://doi.org/10.1016/j.redar.2012.07.020.
- Mármol-Soler S., Espejo-Ortega L., Gutiérrez-Ortega C., García-Rosado M., Valera-Núñez A., Ramos-Lozada C. et al. Tratamiento no quirúrgico de la contractura de Dupuytren con colagenasa de Clostridium hystoliticum. Cir. plást. iberolatinoam. [Internet]. 2013 Sep [citado 2021 Marzo 05]; 39( 3 ): 247-254. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922013000300006&lng=es.
- MOLINA PALACIOS, Luis Alberto. Complicaciones y evolución clínica post quirúrgicas de pacientes sometidos a cirugía de Artroplastia Total de Rodilla realizadas con isquemia vs no isquemia transquirúrgica, en el Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2016 Enero 2018. 2019. Tesis Doctoral. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua.
- Gonzalo S, Kreienkamp R, Askjaer P. Hutchinson-Gilford Progeria Syndrome: A premature aging disease caused by LMNA gene mutations. Ageing Research Reviews 2017;33:18–29. https://doi.org/10.1016/j.arr.2016.06.007.
- Delgado-Martínez, Alberto. (2015). El uso del manguito de isquemia en COT The use of tourniquet in orthopaedic surgery. Revista de la sociedad andaluza de traumatologia y ortopedia. 33. 9-16.
- RAMOS-CHÁVEZ, Verónica Mireya. Síndrome de reperfusión con el uso de torniquete neumático. Revista Mexicana de Anestesiología, 2018, vol. 41, no S1, p. 139-143.
- Far-Riera AM, Pérez-Uribarri C, Sánchez Jiménez M, Esteras Serrano MJ, Rapariz González JM, Ruiz Hernández IM. Estudio prospectivo sobre la aplicación de un circuito WALANT para la cirugía del síndrome del túnel carpiano y dedo en resorte. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. noviembre de 2019;63(6):400-7.
- HIDALGO, Diego Luis Montufar; CORREA, OMAR ENRIQUE PATIÑO. Protección y seguridad radiológica en radiodiagnóstico convencional e intervencionismo, para el registro historial digital dosimétrico de los trabajadores ocupacionalmente expuestos (toe's) a radiaciones ionizantes en una instalación radiológica categoría II. 2019. Tesis Doctoral. Universidad Tecnológica de Pereira. Facultad de Ciencias Básicas. Maestría en Instrumentación Física.
- López R, Daniel J. Lesiones tiroideas asociada a la exposición de radiación ionizante en el personal de salud [Internet] [Thesis]. Universidad de Guayaquil. Facultad de Ciencias Médicas. Carrera de Medicina; 2020 [citado 28 de julio de 2021]. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/52435.
- PÉREZ-ALBELA, A. L., et al. Clavo femoral proximal de AO/ASIF (PFN®) en el tratamiento de las fracturas de la región trocantérea y subtrocantérea del fémur.Rev Ortop Traumatol, 2002, vol. 46, p. 47-63.
- Marín-Peña O, Fernández-Tormos E, Dantas P, Rego P, Pérez-Carro L. Anatomía y función de la articulación coxofemoral. Anatomía artroscópica de la cadera. Revista Española de Artroscopia y Cirugía Articular. abril de 2016;23(1):3-10.
- Farfalli GL, Albergo JI, Ayerza MA, Muscolo DL, Aponte-Tinao LA. Tratamiento quirúrgico de los tumores malignos y localmente agresivos del tercio proximal del peroné. Resultados oncológicos y evaluación funcional. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. julio de 2014;58(4):212-6.
- Rico-Martínez G, Delgado-Cedillo EA, Linares-González LM, et al. Eficacia de la prótesis no convencional para la cadera tipo RIMAG en pacientes con tumores óseos primarios, metástasis y pérdidas osteoarticulares no tumorales. Acta Ortop Mex. 2013;27(5):299-304