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TEMA 3. DISPOSITIVOS DE MONITORIZACIÓN AVANZADA

1. DISPOSITIVOS DE MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

La monitorización hemodinámica avanzada constituye una herramienta ampliamente utilizada en los pacientes críticos, que permite obtener información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria, lo cual ayuda a realizar el diagnóstico y guiar la terapéutica en situaciones de inestabilidad hemodinámica. Durante el proceso quirúrgico, numerosos factores producen modificaciones hemodinámicas en el paciente y varios estudios han demostrado que la monitorización y optimización de parámetros hemodinámicos permite disminuir la morbimortalidad perioperatoria.

En las nuevas técnicas mínimamente invasivas de monitorización hemodinámica, el anestesista encuentra el aliado perfecto para un mejor manejo del paciente durante la intervención quirúrgica.

La monitorización hemodinámica continua proporciona información no solo del gasto cardiaco, sino de sus determinantes: precarga, contractilidad y postcarga.

 

Presión arterial invasiva

La técnica consiste en medir la presión arterial directamente en el interior de la arteria, mediante la introducción en ésta, de un catéter que a su vez está conectado a través de un tubo de conducción rígido de líquidos de 150 cm estándar, a un transductor de presión que transforma la presión en un impulso eléctrico que llega a un monitor en el que queda representada en forma de curva y en forma de dígitos. Para ello se pueden canalizar varias arterias braquial, axilar, dorsal del pie, tibial posterior, cubital, femoral o radial, siendo las dos últimas las más comúnmente usadas con este fin.

Para la canalización y monitorización de la arteria se necesitará:

  • Monitor con módulo y cable de medición de presiones.
  • Bolsa de solución salina de 500-1.000cc con sistema de manguito de presurización (camisa de presión).
  • Tubo de conducción rígido de líquidos de 150 cm estándar.
  • Sistemas de traducción con llaves de tres pasos para conexiones y realizar el cero.
  • Aguja y Catéter de arteria: el catéter será de 8 cm de largo para la canalización de arteria radial o de 16 cm de largo en el caso de canalizar la arteria femoral.
  • Kit de paños, bata y guantes estériles.

Tras canalizar la arteria, para obtener la onda de pulso debemos seguir los siguientes pasos:

  • El transductor debe colocarse al nivel de la aurícula derecha (línea medio axilar).
  • Debemos hacer correctamente el “cero”. Para ello hay que girar la llave de tres vías dejando abierto al aire el transductor para que reciba la presión atmosférica y cerrado hacia la vía de entrada del catéter al paciente. Posteriormente se pulsa la opción “cero presiones” del monitor. Cuando el monitor indique que el cero está finalizado giraremos de nuevo la llave de tres vías dejándola abierta hacia la vía de entrada del catéter al paciente, en este momento deberá aparecer la onda en el monitor y su consecuente valoración numérica.

 

Imagen 4. Transductores para la medición de la presión arterial invasiva y presión venosa central, colocados a la altura de la auricula derecha. 

Aunque obtengamos un valor numérico en el monitor, es muy importante observar la onda, ya que si esta no presenta una morfología adecuada podemos estar ante el fenómeno de amortiguación. Si esto ocurre debemos revisar tanto el catéter de la arteria como los accesorios por si pudiesen estar acodados o mal posicionados, y si fuese necesario realizaríamos de nuevo el “cero”.

 

Presión venosa central

Para su medición se realiza la llamada cateterización venosa central mediante la introducción de un catéter en una vena, de manera que su punta quede colocada justo por encima de la unión entre vena cava superior y aurícula derecha.  Entre las venas más comúnmente utilizadas para este fin están la vena subclavia, yugular interna, basílica o femoral.

Imagen 5. Diferentes abordajes de cateterización venosa central. 

La cateterización de la arteria basílica es la más fácil y la que menos complicaciones presenta, sin embargo, es la más complicada a la hora de lograr colocar el catéter en su posición. La más accesible y a la par con mayor éxito de correcta colocación es la yugular interna, por ello suele ser la de elección. La más compleja de canalizar y con mayores complicaciones potenciales es la vena subclavia. La técnica para la cateterización ha de ser estéril.

Las complicaciones potenciales de la cateterización venosa central son:

  • Embolia gaseosa.
  • Arritmias por introducción de la punta de catéter en la aurícula o ventrículo derechos. Por esta posible complicación siempre ha de realizarse una radiografía de tórax como comprobación de su posición.
  • Neumotórax, Quilotórax, Hemotórax o Hidrotórax.
  • Perforación cardiaca.
  • Taponamiento cardiaco.
  • Hematoma.
  • Infección.
  • Traumatismos en nervios o arterias cercanos. 

La monitorización de la PVC a través de un catéter venoso central se puede realizar con una regleta con columna de suero salino o con un transductor como la presión arterial invasiva.

La medición de la PVC a través de la regleta con columna de suero se realiza en cmH20. Se coloca una regleta graduada en cm cuyo nivel cero está situado a la altura del corazón y se llena de suero salino. Esta columna se conecta al catéter venoso central, de modo que la PVC se transmite a la columna de suero y ésta se eleva o desciende hasta alcanzar la medición que corresponda. Este método, sobre todo en el amito quirúrgico está completamente en desuso ya que tiene varios inconvenientes, por los cuales ha sido sustituida por la medición digital a través del transductor.

La medición a través del transductor funciona y se maneja exactamente igual que con el transductor de presión arterial. Lo más importante es saber que la medición se hace, a diferencia de la regleta, en milímetros de mercurio.

 

Monitorización del gasto cardiaco, volúmenes y presiones cardiacas

La monitorización de estos parámetros se reserva para pacientes complejos o en situación crítica, los cuales sufren constantes fluctuaciones en su estado hemodinámico. La ASA en sus guías estableció la cateterización de la arteria pulmonar mediante el catéter Swan-Ganz, como el sistema más preciso para la monitorización del gasto cardiaco y presión de la arteria pulmonar en pacientes críticos. Sin embargo, esta técnica tiene numerosas complicaciones potenciales de gravedad. Esto junto al desarrollo de nuevos monitores con avanzados sistemas de medición de parámetros hemodinámicos, la han relegado a casos de extrema necesidad.

Hoy en día se ha establecido el uso sistematizado en estos pacientes de los llamados sistemas de monitorización mínimamente invasivos. Los sistemas disponibles más usados son: FloTrac®/Vigileo® (Edwards),LIDCO PLUS®, ProAqt®(Pulsion),Sistema MostCare® (Vygon) y PICCO® (Pulsion); aunque podemos encontrar muchos más en el mercado.

La mayoría de ellos se basa en el análisis del contorno de la onda de pulso según la fórmula enunciada por Otto Frank, mediante la cual se puede estimar el volumen sistólico (VS) a través del análisis de la porción sistólica de la curva de presión arterial. Los valores del GC se obtienen mediante el producto del VS por la frecuencia del pulso. La mayor parte proporcionan de forma continua variables de precarga, poscarga y contractilidad, así como otros cálculos que permiten dirigir la fluidoterapia y analizar la respuesta al volumen. La diferencia entre los aparatos existentes lo encontramos en cómo cada monitor calcula el VS a través de la onda de pulso arterial, en los algoritmos que usan, en el modo de calibración, en si precisan solo de canalización arterial o también de canalización venosa central, en los parámetros analizados y en la exactitud con la que determinan el GC y demás parámetros.

Vamos a resumir brevemente las principales características de los tres más usados:

  • PICCO® (Pulsion): El sistema PiCCO® es un método de monitorización hemodinámica, capaz de medir el GC por termodilución transpulmonar, estimar la precarga por medio del volumen sanguíneo intratorácico, el agua extravascular, el índice de función cardiaca y la variación del volumen sistólico. Este método requiere un catéter venoso central convencional (yugular, subclavia o femoral) al que se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solución inyectada, y un catéter arterial (femoral, axilar o radial), el cual además de permitir la medición de la presión arterial, posee un sensor de temperatura en su extremo distal. Este método alternativo de monitorización hemodinámica invasiva del gasto cardíaco tiene tanta validez como el obtenido por el catéter de Swan-Ganz. Para poder obtener los parámetros primero se deben introducir en el monitor los datos de peso, altura y PVC del paciente. La medición del gasto cardíaco continuo requiere un valor de referencia obtenido mediante termodilución arterial, aplicando el algoritmo de Stewart-Hamilton, para lo cual se inyecta un bolo de 10-15 ml de suero fisiológico o glucosado a menos de 4ºC por la vía central, recogiendo un termómetro situado en la línea arterial el cambio de temperatura. Se obtiene así, una curva de termodilución arterial. Se recomiendan 3 mediciones para la calibración inicial del sistema. 
  • FloTrac®/Vigileo® (Edwards): Este sistema calcula de forma continua y en tiempo real de manera mínimamente invasiva, parámetros hemodinámicos avanzados como el gasto cardiaco continuo, volumen sistólico, variación de volumen sistólico y resistencias vasculares sistémicas mediante la medición de las características de la onda de presión arterial sin necesidad de calibración externa. La calibración externa es reemplazada por factores de corrección que dependen de la presión arterial media (PAM) y de medidas antropométricas (edad, sexo, peso y altura del paciente). Se basa en el principio que la presión de pulso (diferencia entre la presión sistólica y la diastólica) es proporcional al VS e inversamente proporcional a la distensibilidad aórtica. A diferencia del PICCO®, no precisa de acceso venoso central o periférico, imprescindible para los métodos de dilución del indicador empleados en la calibración manual, ni de la canulación de una arteria de grueso calibre; solo requiere un catéter arterial radial. La relación proporcional directa entre pulsatilidad arterial, volumen y velocidad cardiacos aportan los datos necesarios para calcular el gasto cardiaco.

Imagen 6. Sistema flotrac de Edwards. Fuente: pagina oficial de Edwards. 

  • ProAqt®(Pulsion): Indicado para la gestión hemodinámica perioperatoria, el sistema Pro-AQTâ se basa en el principio de que la presión de pulso (diferencia entre la presión sistólica y la diastólica) es proporcional al VS e inversamente proporcional a la distensibilidad aórtica. Este sistema de la marca alemana Pulsion, calcula el gasto cardiaco mediante la medición de las características de la onda de presión arterial.  Aporta también información sobre la postcarga, resistencia vascular, flujo sanguíneo y contractibilidad cardiaca. Solo es necesaria la canalización de una arteria periférica, radial, por ejemplo, a la cual se incorpora el sensor ProAqtâ. Tiene la opción de calibración externa si se quiere, aunque esta no es estrictamente necesaria.

 

La marca alemana Pulsion ha sacado un nuevo modelo de monitor completo llamado pulsioflexâ que permite incorporar los diferentes sistemas de medición de su marca dentro de un mismo dispositivo. Estos son ProAqtâ, PiCCO®, CeVOXâ (monitorización de la saturación venosa central de oxígeno calculada mediante espectrometría) y LIMONâ (monitorización no invasiva de la función hepática o la perfusión esplácnica). En función de las necesidades del paciente podrán incorporarse unos sistemas u otros.

Imagen 7. Monitor Pulsion. 

  • Doppler esofágico: El Doppler esofágico es una técnica que empezó a utilizarse en la década de los 1990 en pacientes críticos, con el fin de permitir una monitorización hemodinámica mínimamente invasiva y a la par precisa, rápida y continua del GC y otros parámetros de demostrada utilidad clínica, proporcionando una visión suficientemente amplia del estado hemodinámico del paciente. Es una sonda Doppler en forma de «D» que emite de forma continua ondas de ultrasonidos Doppler a una frecuencia de entre 4-5 MHz, la cual se introduce en el esófago (vía nasal u oral) con una inclinación de 45o de la aorta descendente. La señal emitida es rebotada por los corpúsculos sanguíneos en movimiento y nuevamente detectada por la sonda. Esta información se distribuye a un monitor que analiza la señal recibida y muestra una gráfica de ondas de velocidad respecto al tiempo. El área de la onda de velocidad-tiempo es la distancia sistólica, es decir, la distancia recorrida por una columna de sangre por la aorta con cada contracción del ventrículo izquierdo. El producto de la distancia sistólica y del área de sección de la aorta en ese punto permite obtener el volumen sistólico.

Imagen 8. Vista del corazón durante ecografía transesofágica con modo Doppler.

Además del valor de volumen sistólico y GC, el Doppler esofágico aporta información sobre el estado cardiovascular (precarga, contractilidad y poscarga) a raíz del análisis de las curvas velocidad-tiempo. 

La evidencia disponible demuestra una buena fiabilidad de las medidas de GC por Doppler esofágico comparado con las medidas clásicas por termodilución. Existe una amplia evidencia científica sustentada en múltiples estudios aleatorizados prospectivos que ha demostrado la utilidad del Doppler esofágico para la optimización perioperatoria de la volemia en el paciente quirúrgico de alto riesgo, demostrando una clara mejoría en el pronóstico de estos pacientes (menos estancia hospitalaria y complicaciones postoperatorias).

 

2. DISPOSITIVOS DE MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

Además de los dispositivos de monitorización respiratoria básicos ya comentados (pulsioximetría, capnografía y fracción inspirada de oxígeno), en pacientes complejos, en estado crítico o a los que se les vaya a intervenir de cirugía mayor, hay que aplicarles una monitorización respiratoria más amplia.

La monitorización respiratoria, al igual que la cardiaca, puede ser o no invasiva. Dentro de la monitorización respiratoria no invasiva están la inspección músculos inspiratorios, movimientos del tórax, coloración labios y/o pulpejo dedo, frecuencia respiratoria. volúmenes pulmonares, presiones vía aérea, curvas o bucles presión/volumen, compliancia y resistencia pulmonar. Dentro de este grupo están las ya nombradas en la monitorización básica, capnografía, pulsioximetría y fracción inspirada de O2, a las cuales se unen el análisis de gases anestésicos y la medición transcutánea de PCO2 y PO2.

En la monitorización respiratoria mínimamente invasiva nos encontramos con el fonendoscopio esofágico, la presión transdiafragmática, la electromiografía de músculos respiratorios y la fibrobroncoscopia.

Finalmente, tenemos un amplio abanico en la monitorización respiratoria invasiva. Dentro de este grupo estarían la gasometría arterial, electrodo intraarterial, la saturación venosa mixta, saturación venosa central y la saturación de oxígeno del bulbo de la yugular (mide el nivel de aporte de oxígeno cerebral), entre otros.

Vamos a comentar brevemente alguno de estos parámetros de monitorización más usados.

 

Monitorización de gases anestésicos

La evolución de la tecnología ha permitido la incorporación de innumerables mejoras en los respiradores actuales. Entre ellas está la monitorización de gases anestésicos, mediante la cual se mide la concentración inspiratoria y espiratoria de los gases anestésicos y se calcula la concentración alveolar mínima (CAM). Mide de forma simultánea el O2, CO2 y protóxido (N2O). Los beneficios de esta monitorización son, entre otros: evitar sobredosificaciones inadvertidas debidas a un mal funcionamiento del vaporizador o a un error humano y asegurar la concentración de gas deseada.

Dentro de las comprobaciones rutinarias del respirador debe estar la calibración, sin la cual la concordancia entre los valores que programa el anestesista y los que se administran al paciente, estará alterada.

A pesar de que el manejo del respirador en el quirófano es función exclusiva del anestesista, debemos conocer los parámetros que calcula y tener un mínimo conocimiento para su interpretación, sobre todo en aquellos casos en los que podemos ver algo al respecto como enfermeras. En el monitoreo de gases anestésicos, el anestesista debe controlar que la inspiración de CO2 sea 0. De no ser así, es indicativo de un problema con la cal sodada, la cual estará saturada y deberemos cambiarla. Si que es verdad, que cuando la cal se satura, comienza a ponerse morada (momento en el que nos damos cuenta de que hay que cambiarla), sin embargo, es interesante conocer este dato sobre la fracción inspirada de CO2 para no tener que esperar a que la cal se sature por completo.

 

Gasometría arterial

“Los trastornos ácido-base complican frecuentemente ciertas patologías quirúrgicas en el perioperatorio del paciente crítico. Asimismo, estos trastornos pueden ser producidos por enfermedades coexistentes, que sumadas a lo anterior pueden ensombrecer aún más el pronóstico de estos enfermos. Por otro lado, existen pacientes con problemas crónicos que pueden agudizarse o complicarse llevando a alteraciones mixtas del estado ácido-base. Los trastornos metabólicos agudos, se sitúan dentro de las primeras cinco causas de mortalidad a nivel mundial” (Crosara, 2015).

La gasometría arterial es una técnica de medición respiratoria invasiva que permite, en una muestra de sangre arterial, determinar el pH, las presiones arteriales de oxígeno y dióxido de carbono y la concentración de bicarbonato. Todo ello ayuda a la valoración del estado acido-base del paciente además de otras alteraciones.

Hay que tener claro que, aunque su interpretación corresponde al facultativo que lo indica, en este caso el anestesista, la técnica de extracción entra dentro de nuestras competencias enfermeras, aunque habitualmente, son los propios anestesistas los que la realizan de manera intraoperatoria y en muchos casos no es necesaria dado que existe una arteria canalizada y se extrae la muestra a través de dicho catéter.

La gasometría arterial, aporta información muy relevante al anestesista que le ayudara en la evaluación del estado general del paciente. Mediante la gasometría se pueden diferenciar diversas situaciones patológicas como hipoxemia (PaO2 < 80mmHg), hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg), insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60mmHg y PaCO2 > 45mmHg), acidosis o alcalosis respiratoria o metabólica entre otras.

 

Hay ciertas consideraciones que debemos tener en cuenta:

  • La arteria a puncionar por excelencia es la radial.
  • Antes de realizar la gasometría en la arteria radial se deberá realizar el Test de Allen para valorar si las arterias cubital y radial son permeables. El procedimiento consiste en presionar con los dedos y al mismo tiempo las arterias radial y cubital a ambos lados de la muñeca (la mano estará cerrada y con la palma boca arriba) para comprobar que la palma adquiere un color pálido. Se libera la presión sobre la arteria cubital, pero se mantiene sobre la radial. Con esta técnica se simula el efecto que tendrá una punción o la colocación de un catéter y valora la capacidad de la arteria cubital para asumir la totalidad del riego sanguíneo de la mano. Cuando pasen 10-15 segundos y no se haya restablecido la coloración normal de la palma de la mano se considerará que constituye una contraindicación para la punción de la arteria radical por el elevado riesgo de isquemia debido a un déficit en la circulación colateral de la mano. Esta técnica se obviará en casos de extrema urgencia.

 

Imagen 9. Test de Allen. 

  • Si el paciente esta despierto es importante saber que la técnica es bastante dolorosa, en algunos casos se administra anestésico local pre-punción.
  • La estabilidad de la sangre para gases se pierde en 10-15 minutos, lo cual debemos tener en cuenta para enviar la muestra al laboratorio lo antes posible.
  • En pacientes con coagulopatías se deberá comprimir la zona al menos 10 min. En el caso de coger la muestra en arterias de mayor calibre como la femoral o braquial, deberemos aumentar también el tiempo de presión, aunque el paciente no presente coagulopatías.
  • Se deben evitar zonas con hematomas y con múltiples punciones (riesgo de dilatación aneurismática local).
  • Nunca rodear con esparadrapo el miembro puncionado, ya que provocaría el efecto torniquete.
  • En paciente con oxigenoterapia, si se quiere realizar una gasometría basal, se retirará el O2 veinte minutos antes de extraer la muestra (en el caso intraoperatorio de pacientes con anestesia local o regional), si no es así se indicará en el volante de petición, la concentración de O2 administrado.
  • Es importante identificar si por error se ha puncionado la vena y no la arteria. Aunque el color de la sangre es significativamente diferente, en casos de hipoxemia e hipercapnia importantes, el color de la sangre arterial se vuelve más oscuro pudiendo confundirnos. Entonces será el facultativo quien tras ver los resultados de la gasometría considera que cuadran con el resto de los signos y síntomas clínicos del paciente o si debemos repetir la gasometría. 

Imagen 10. Tecnica para la realización de una gasomeria arterial.

 

Saturación venosa mixta o SvO2

Es la saturación venosa medida a nivel de la arteria pulmonar, por lo que será necesario canalizar un catéter Swan-Ganz. Es un método invasivo de monitorización y su valor es una medida indirecta de oxigenación tisular. Sus valores normales rondan alrededor del 75%. Es un parámetro que refleja la funcionalidad global del sistema cardiovascular y constituye un dato de gran relevancia, dado que las causas de disminución de SvO2 son múltiples, siendo las más frecuentes en la resucitación cardiopulmonar, la disminución del contenido arterial de O2 o del gasto cardíaco. Con la excepción de pacientes con insuficiencia cardíaca que pueden tener en condiciones basales de SvO2 de 40-30.

La SVO2 marca la relación entre el aporte (DO2 o cantidad de ml de oxígeno trasportados por minuto) y el consumo (VO2 o la cantidad de oxígeno extraída por los tejidos de la circulación sistémica) de oxígeno de los tejidos (SVO2 = DO2/VO2).

Su valor se puede obtener bien mediante análisis directo de una muestra de sangre extraída a través de la luz distal del catéter o mediante monitorización continua de la SVO2 gracias a catéteres especiales, equipados con haces de fibra óptica y que, gracias a espectrofotometría de reflexión, pueden detectar la saturación de oxígeno, registrándose los valores a intervalos de 5 segundos. Su valor puede variar de forma espontánea (sin que se modifique la situación hemodinámica), aunque una variación de la SVO2 superior al 5% que persista más de 10 minutos se considera significativa.

Una vez más, a pesar de la utilidad de los datos que aporta, requiere un catéter Swan-Ganz con las potenciales complicaciones que ello implica. Por ello, en los últimos años se tiende a monitorizar la saturación venosa central de oxígeno, la cual no requiere colocar un catéter en la arteria pulmonar.

 

Saturación venosa central

Es un método simple que evalúa el aporte global de oxígeno en diferentes situaciones clínicas. El valor de ScvO2 refleja la relación de aporte y consumo de los órganos superiores del cuerpo. Para su monitorización solo es necesario canalizar un catéter venoso central estándar y disponer de un sistema de monitorización, como es el caso del sistema CeVOXâ del que ya hemos hablado antes. La ScvO2 ayuda al facultativo en la inmediata detección de una insuficiente perfusión tisular. Al igual que la SvO2, se considera un método predictivo y de valoración del shock séptico.

 

Saturación venosa del bulbo yugular

La saturación de oxígeno del bulbo de la yugular (SvyO2) mide la relación entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y los requerimientos metabólicos del cerebro. Es un método de monitoreo de gran valor para el abordaje diagnóstico y terapéutico de los pacientes con traumatismo craneoencefálico y otras patologías cerebrales, cuyo común denominador es la hipoxia cerebral.

La vena de elección para el monitoreo de este parámetro es la vena yugular interna. El bulbo de la yugular es una dilatación de la vena yugular en la base del cráneo y es el sitio de elección para obtener las muestras venosas.

El bulbo yugular puede puncionarse directamente insertando una aguja un centímetro por debajo y un centímetro anterior al mastoides. También se puede colocar un catéter venoso central estándar a través de la vena yugular interna hasta el bulbo de la yugular.

Los valores que se consideran normales de la SvyO2 son del 55 al 71% con una media de 61%. El monitoreo de la SvyO2 es parte integral en el monitoreo del enfermo neurológico grave. Dentro del monitoreo realizado en neurocirugía esta la presión intracraneal, presión de perfusión cerebral, Doppler transcraneal y potenciales evocados entre otros.

 

Monitorización no invasiva de oximetría cerebral

La oximetría cerebral es una técnica no invasiva para monitorizar cambios en el metabolismo cerebral de oxígeno. El método se basa en la tecnología NIRS (“near infrared spectroscopy”). Se emiten fotones de luz cercanos al infrarrojo (“NIR”) en la piel de la frente del paciente. Después de dispersarse por el interior del cuero cabelludo, cráneo y cerebro, parte de estos fotones vuelven a la piel por reflectancia. Al medir la cantidad de fotones que regresa se puede inferir la absorción espectral del tejido subyacente y extraer conclusiones sobre su oxigenación media.

En nuestro país el sistema que tenemos es el sistema INVOS ™, de la marca Somanetics, el cual proporciona una medición continua no invasiva de la saturación cerebral de oxígeno y una indicación confiable de los cambios en la perfusión cerebral. El sistema INVOS ™ proporciona monitoreo en tiempo real de los cambios en la saturación regional de oxígeno (rSO2) de la sangre en el cerebro u otros tejidos corporales debajo del sensor para un monitoreo efectivo del oxígeno en adultos. 

Este tipo de monitorización relativamente reciente tiene aplicación en diversas cirugías, en las que destacan la cirugía cardiaca, vascular y neurocirugía.

Los sensores se colocan en la frente del paciente, a ambos la línea media, intentando evitar el seno sagital superior. La zona que se monitoriza es la región perfundida por las arterias cerebrales media y anterior. La anatomía vascular cerebral en estas regiones las hace particularmente vulnerables a las deficiencias de aporte de oxígeno.

Imagen 11. INVOS de Somanetics.

 

3. MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD ANESTÉSICA

Prys-Robert definió el concepto de profundidad anestésica como “el resultado entre el efecto depresor de los fármacos en el SNC y el efecto de los estímulos nociceptivos, responsables del daño real o potencial de las células, que tienden a contrarrestar el efecto de los anestésicos y a superficializar al paciente”. Estos dos elementos que describía Prys-Robert interactúan el uno contra el otro, uno disminuyendo y el otro aumentando el nivel de consciencia. Pero esta relación varía en función del individuo por lo que será necesario monitorizar la respuesta del paciente de manera continua.

Conocer el nivel hipnótico de los pacientes tiene dos objetivos principales. El primero de ellos es evitar la sobredosificación de anestésicos y ayudar en el ajuste adecuado y en tiempo real de estos a las características especiales de cada paciente. Numerosos estudios han demostrado que la reducción de la cantidad de anestésicos utilizados ayuda a una más temprana emersión y una consiguiente mejora en la recuperación postanestésica del paciente.

El segundo de los objetivos de la monitorización de la profundidad anestésica es evitar los tan temidos despertares intraoperatorios. Como ya comentamos en el tema anterior, no se puede relajar a un paciente sin antes haberle inducido un adecuado estado hipnótico. Se han notificado casos de pérdida incompleta de la conciencia durante las cirugías, con recuerdos desde conversaciones hasta percepción de dolor. Esto constituye una experiencia traumática para el paciente, pudiéndole ocasionar secuelas psicológicas.

Hasta que en los años 80 se introdujeron los dispositivos electrónicos de monitorización de la profundidad anestésica, la única manera de monitorizar la profundidad anestésica era mediante la valoración de los signos clínicos y con el uso de escalas de valoración.

 

Valoración no electrónica de la profundidad anestésica

Los signos clínicos de mayor relevancia para la valoración de la profundidad anestésica en la fase de inducción son la abolición del reflejo palpebral y la ausencia de respuesta verbal, sin embargo, son dos signos muy imprecisos y poco fiables. Posteriormente durante la fase de mantenimiento, habrá que tener en cuenta la tensión arterial, la CAM, sudoración, lagrimeo, frecuencia cardiaca y ausencia de movimientos.

Tanto los signos neurovegetativos como la CAM o la presión arterial, se ha demostrado que son tremendamente inespecíficos. En la actualidad, como ya se poseen los métodos electrónicos de monitorización de la profundidad anestésica, la valoración a través de signos clínicos ha quedado relegada a un segundo plano, usándose más como una comprobación de que los valores indicados por los monitores electrónicos concuerdan con la respuesta vista en el paciente.

Con la intención de estandarizar y facilitar la valoración no electrónica, se consensuaron unas escalas de valoración de la profundidad hipnótica o sedación. La mayoría de ellas son de uso habitual en las unidades de cuidados intensivos. Entre las más utilizadas están la Ramsay, RAAS, MAAS o la OAAS, entre otras. En el ámbito quirúrgico, la única que puede tener cierta aplicación es la escala OAAS (Observer´s assessment of alertness and sedation score).

 

Imagen 12. Escala OAAS

 

Monitorización de la profundidad anestésica con métodos electrónicos

“Los monitores de anestesia son una herramienta que automatiza el análisis del electroencefalograma (EEG) durante un procedimiento quirúrgico para ayudar al anestesiólogo a determinar la profundidad anestésica de un paciente para individualizar la dosis de anestésico” (Gallardo-Hernández et al. 2016).

Se ha demostrado que el uso de los monitores de anestesia reduce el consumo de anestésico, disminuye la incidencia de despertar intraoperatorio y minimiza el tiempo del despertar. También se ha demostrado una disminución en la presencia de delirio postquirúrgico. De hecho, entre las recomendaciones de la ASA se encuentra la de utilizar monitores de profundidad anestésica otorgándoles, además de los beneficios anteriormente expuestos, otros efectos beneficiosos para el paciente, tales como reducción en las náuseas y vómitos postoperatorios, neumonía e infección de heridas.

La mayoría de los métodos que se utilizan en la actualidad para monitorizar la profundidad anestésica se basan en el análisis de la señal electroencefalográfica (EEG). Dentro de estos métodos encontramos dos tipos de monitorización: activa y pasiva. La primera mide una respuesta específica del EEG a estímulos acústicos definidos (potenciales evocados auditivos, una parte del EEG) y la segunda se limita a medir los parámetros de la señal electroencefalográfica espontanea.

Dentro del primer grupo, los monitores activos, hay en el mercado dos monitores, primero el monitor de PEA y luego el monitor PEA con el índice AAI.

Dentro del segundo grupo de monitores, los que analizan el EEG pasiva, se encuentra el BIS (Aspect Medical, USA) que utiliza la tecnología biespectral, el Módulo de Entropía (GE Healthcare, Finland), el SNAP (Everest Biomedical, USA) que destaca por el uso de frecuencias altas (300-400 Hz) del EEG, el Sedline (antes PSA 4000) (Hospira, USA) que analiza señales de ambos hemisferios. Entre los fabricados en Europa encontramos el Narcotrend (Narcotrend, Hannover) y el más reciente, el Cerebral State Monitor (CSM), (Danmeter A/S), también diseñado por EWJ. El CSM analiza parámetros del espectro frecuencial del EEG generando el índice CSI a través de un sistema fuzzy.

Los más usados en la actualidad en España son el BIS, Entropía (cada vez menos usada) y PEA.

  • BIS: El índice BIS se ha obtenido gracias al análisis biespectral del EEG de un gran número de pacientes durante diferentes tipos de anestesia general. Con los registros de dichos pacientes, asociados a los signos clínicos y a los datos farmacocinéticos, se ha podido desarrollar un algoritmo que define el índice BIS.

 

“El análisis biespectral es un método matemático que permite estudiar los trenes de ondas de la señal del EEG mediante las posibles interacciones entre las diferentes ondas sinusoidales” (Carrillo-Esper et al, 2007).

 

Se expresa con un número entero que va de 0 a 100, siendo 100 el estado de alerta y 0 el máximo grado de depresión del SNC. Sin embargo, varios estudios respaldan que lo correcto es no dar valores absolutos, sino rangos de respuesta. Se considera que un paciente está en el correcto plano hipnótico cuando se encuentra en el rango del bis entre 40-60. Es importante tener en cuenta que se han descrito variaciones interindividuales para un mismo tipo de fármaco. 

Del monitor BIS sale un cable al que se conecta el sensor de BIS, el cual se compone de cuatro electrodos que han de colocarse en una posición específica para que la lectura sea correcta. Antes de la colocación de los electrodos se recomienda pasar una toallita alcohólica sobre la zona en la que se van a colocar para ayudar al paso de la señal. 

  • Electrodo 1: en línea media frontal, 5 cm por encima de la raíz de la nariz.
  • Electrodo 2 (toma de tierra): correlativo al electrodo 1.
  • Electrodo 3: zona temporal derecha o izquierda entre el ángulo externo del ojo y la raíz del cabello. Hay que poner especial cuidado en no situar el electrodo justo sobre la arteria temporal, pues se producirían artefactos, y la medición sería errónea.
  • Electrodo 4: en la zona externa del arco superciliar, por encima/junto a la terminación de la ceja. 

Después de su colocación se debe presionar firmemente durante aproximadamente 5 minutos cada uno de ellos. Una vez colocados los electrodos, se conectarán al cable procedente del monitor BIS. 

En el monitor podemos ver la onda electroencefalográfica y su expresión numérica. Dicho valor se clasifica de la siguiente manera:

  • 100: paciente despierto.
  • 100-70: despierto/sedación ligera moderada.
  • 70: estado hipnótico ligero.
  • 70-60: sedación profunda o anestesia ligera.
  • 60: hipnosis moderada (por debajo, baja probabilidad de recuerdo explícito).
  • 60-40: anestesia general.
  • 40: hipnosis profunda.
  • 40-0: anestesia profunda.
  • 0: supresión de EEG. 

Además del sensor “a cuatro” habitualmente usado, existe la modalidad del sensor BIS bilateral, el cual muestra una importante innovación con relación al análisis espectral, ya que, automáticamente, cuantifica otro parámetro: la asimetría. Es de gran utilidad en el monitoreo avanzado en la anestesia de pacientes en los que resulte de interés la valoración de las diferencias hemisféricas que se produzcan, como en el caso de la neurocirugía.

 

        Imágenes 13 y 14. De izquierda a derecha BIS bilateral y pantalla monitor BIS.

 

  • Potenciales evocados auditivos (PEA): “Los potenciales evocados son la respuesta electrofisiológica del sistema nervioso a un estímulo determinado” (Litvan, 2004). 

Se utilizan en procedimientos quirúrgicos en relación con una posible lesión neurológica como son las fijaciones instrumentadas de columna, resección de tumores de médula espinal, aneurismas de aorta torácica, etc. 

Valora de manera no invasiva la función neurológica midiendo las respuestas electrofisiológicas a la estimulación de la vía sensitiva o motora, potenciales evocados somatosensoriales y, en mayor medida, potenciales evocados motores. 

De todos ellos, los que han resultado ser más útiles para valorar la profundidad anestésica son los PEA (potenciales evocados auditivos). Hay tres tipos de PEA: los PEALM (potenciales evocados auditivos de latencia media), PEALL (potenciales evocados auditivos de latencia larga) y los PEAT (potenciales evocados auditivos del tronco encefálico). Son los PEALM o también llamados respuesta auditiva evocada o respuesta cortical temprana, los que tienen aplicación en la monitorización de la profundidad hipnótica. 

Para obtener las señales de PEA se requiere: un par de auriculares para enviar un estímulo acústico definido y 3 electrodos para recibir las señales que se generan en el EEG. Los electrodos se colocan en el mastoides izquierdo (electrodo negativo), medio frontal (electrodo positivo) y frontal izquierdo (electrodo de referencia). 

  • Entropía: “La Entropía es un concepto que específica aleatoriedad y predictibilidad en los sistemas físicos y se usa para caracterizar comportamientos caóticos en series temporales. Como los sistemas neuronales tienen un comportamiento no lineal y las ondas del EEG se comportan como un modelo caótico, se pueden aplicar métodos matemáticos de la teoría de la dinámica no lineal para analizar las señales del EEG” (Weber Jensen, 2012). 

Se basa en la adquisición y procesado de ondas de electroencefalografía (EEG) y electromiografía (EMG) frontal. Durante el estado de alerta, la señal del EEG es más irregular y compleja (valor de entropía más elevado), mientras que, durante la anestesia, la función cerebral se hace más ordenada y regular (valor de entropía más bajo). 

Este sistema de monitorización consta de un sensor con 3 electrodos que se coloca en la región frontal y un módulo que nos muestra dos valores: entropía de estado y entropía de respuesta. La entropía de estado nos refleja el estado cortical del paciente, mientras que la de respuesta incluye un componente electromiográfico procedente de la actividad de la musculatura facial. Cuando no hay actividad electromiográfica, la entropía de estado y la de respuesta muestran el mismo número. 

Para mantener una anestesia adecuada, se recomiendan valores de entre 40 y 60. Cuando la entropía de estado aumenta por encima de 60, hay que ajustar los anestésicos. Si la entropía de respuesta aumenta, se requiere más medicación analgésica. Por tanto, además de valorar la profundidad anestésica, uno de los parámetros que mide es el estado analgésico (E de respuesta).

 

4. MONITORIZACIÓN NEUROMUSCULAR

La monitorización neuromuscular consiste en la estimulación de un nervio periférico accesible y la medición de la respuesta evocada del músculo esquelético inervado por ese nervio para valorar, de esta manera, el grado de relajación del paciente.

Los objetivos de la MNM están basados en criterios de efectividad (administración de la mínima dosis efectiva de relajación neuromuscular) y de seguridad (evitando la sobredosificación y detectando el posible bloqueo residual antes de la extubación del paciente).

Existen diferentes sistemas de estimulación neuromuscular, entre los que nos encontramos el tren de cuatro (TOF), el contaje postetánico (PTC) y la doble ráfaga (DBS). En el área quirúrgica el más usado sin duda es el TOF.

La técnica del TOF ha permanecido como el método más útil para la evaluación de la función neuromuscular durante más de 40 años, debido a su simplicidad y a su facilidad de evaluación. Este método se basa en la observación de que el aumento en la frecuencia de estimulación produce fatiga muscular o debilitamiento. La frecuencia del TOF es lo suficientemente lenta para distinguir las contracciones de forma individualizada y lo suficientemente rápida para observar debilitamiento. La proporción resultante de la división de la cuarta respuesta entre la primera respuesta evocada es el train-of-four ratio (T4/T1) (TOFR). El TOF ha sido recomendado en la práctica clínica debido a que es el test que mide exclusivamente la función neuromuscular, capaz de dar información, aunque no se haya obtenido un valor control previo, es fácil de usar y puede ser utilizado de forma repetitiva.

 

Imagen 15. Sistema de monitorización neuromuscular 

El sitio ideal de estimulación es aquel que sea más accesible durante la cirugía y cuya respuesta muscular pueda ser identificada de forma clara y sin errores. El músculo mejor estudiado es el AP (aductor pollicis).

Si se quiere monitorizar el AP, debemos estimular el nervio cubital: los electrodos se pegan en el lado palmar de la muñeca en la superficie de la piel a lo largo del trayecto del nervio cubital. El área de contacto de los electrodos de estimulación no debe exceder un diámetro de 7-11mm. El electrodo marrón se colocará distal y el blanco proximal.

 

BIBLIOGRAFÍA

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