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TEMA 3. DISPOSITIVOS DE MONITORIZACIÓN AVANZADA

1. DISPOSITIVOS DE MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

La monitorización hemodinámica avanzada constituye una herramienta ampliamente utilizada en los pacientes críticos, que permite obtener información acerca de la fisiopatología cardiocirculatoria, lo cual ayuda a realizar el diagnóstico y guiar la terapéutica en situaciones de inestabilidad hemodinámica. Durante el proceso quirúrgico, numerosos factores producen modificaciones hemodinámicas en el paciente y varios estudios han demostrado que la monitorización y optimización de parámetros hemodinámicos permite disminuir la morbimortalidad perioperatoria.

En las nuevas técnicas mínimamente invasivas de monitorización hemodinámica, el anestesista encuentra el aliado perfecto para un mejor manejo del paciente durante la intervención quirúrgica.

La monitorización hemodinámica continua proporciona información no solo del gasto cardiaco, sino de sus determinantes: precarga, contractilidad y postcarga.

Presión arterial invasiva

La técnica consiste en medir la presión arterial directamente en el interior de la arteria, mediante la introducción en ésta, de un catéter que a su vez está conectado a través de un tubo de conducción rígido de líquidos de 150 cm estándar, a un transductor de presión que transforma la presión en un impulso eléctrico que llega a un monitor en el que queda representada en forma de curva y en forma de dígitos. Para ello se pueden canalizar varias arterias braquial, axilar, dorsal del pie, tibial posterior, cubital, femoral o radial, siendo las dos últimas las más comúnmente usadas con este fin.

Presión venosa central

Para su medición se realiza la llamada cateterización venosa central mediante la introducción de un catéter en una vena, de manera que su punta quede colocada justo por encima de la unión entre vena cava superior y aurícula derecha.  Entre las venas más comúnmente utilizadas para este fin están la vena subclavia, yugular interna, basílica o femoral.

Monitorización del gasto cardiaco, volúmenes y presiones cardiacas

La monitorización de estos parámetros se reserva para pacientes complejos o en situación crítica, los cuales sufren constantes fluctuaciones en su estado hemodinámico. La ASA en sus guías estableció la cateterización de la arteria pulmonar mediante el catéter Swan-Ganz, como el sistema más preciso para la monitorización del gasto cardiaco y presión de la arteria pulmonar en pacientes críticos. Sin embargo, esta técnica tiene numerosas complicaciones potenciales de gravedad. Esto junto al desarrollo de nuevos monitores con avanzados sistemas de medición de parámetros hemodinámicos, la han relegado a casos de extrema necesidad.

 

2. DISPOSITIVOS DE MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

Además de los dispositivos de monitorización respiratoria básicos ya comentados (pulsioximetría, capnografía y fracción inspirada de oxígeno), en pacientes complejos, en estado crítico o a los que se les vaya a intervenir de cirugía mayor, hay que aplicarles una monitorización respiratoria más amplia.

La monitorización respiratoria, al igual que la cardiaca, puede ser o no invasiva. Dentro de la monitorización respiratoria no invasiva están la inspección músculos inspiratorios, movimientos del tórax, coloración labios y/o pulpejo dedo, frecuencia respiratoria. volúmenes pulmonares, presiones vía aérea, curvas o bucles presión/volumen, compliancia y resistencia pulmonar. Dentro de este grupo están las ya nombradas en la monitorización básica, capnografía, pulsioximetría y fracción inspirada de O2, a las cuales se unen el análisis de gases anestésicos y la medición transcutánea de PCO2 y PO2.

En la monitorización respiratoria mínimamente invasiva nos encontramos con el fonendoscopio esofágico, la presión transdiafragmática, la electromiografía de músculos respiratorios y la fibrobroncoscopia.

Finalmente, tenemos un amplio abanico en la monitorización respiratoria invasiva. Dentro de este grupo estarían la gasometría arterial, electrodo intraarterial, la saturación venosa mixta, saturación venosa central y la saturación de oxígeno del bulbo de la yugular (mide el nivel de aporte de oxígeno cerebral), entre otros.

 

3. MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD ANESTÉSICA

Prys-Robert definió el concepto de profundidad anestésica como “el resultado entre el efecto depresor de los fármacos en el SNC y el efecto de los estímulos nociceptivos, responsables del daño real o potencial de las células, que tienden a contrarrestar el efecto de los anestésicos y a superficializar al paciente”. Estos dos elementos que describía Prys-Robert interactúan el uno contra el otro, uno disminuyendo y el otro aumentando el nivel de consciencia. Pero esta relación varía en función del individuo por lo que será necesario monitorizar la respuesta del paciente de manera continua.

Conocer el nivel hipnótico de los pacientes tiene dos objetivos principales. El primero de ellos es evitar la sobredosificación de anestésicos y ayudar en el ajuste adecuado y en tiempo real de estos a las características especiales de cada paciente. Numerosos estudios han demostrado que la reducción de la cantidad de anestésicos utilizados ayuda a una más temprana emersión y una consiguiente mejora en la recuperación postanestésica del paciente.

El segundo de los objetivos de la monitorización de la profundidad anestésica es evitar los tan temidos despertares intraoperatorios. Como ya comentamos en el tema anterior, no se puede relajar a un paciente sin antes haberle inducido un adecuado estado hipnótico. Se han notificado casos de pérdida incompleta de la conciencia durante las cirugías, con recuerdos desde conversaciones hasta percepción de dolor. Esto constituye una experiencia traumática para el paciente, pudiéndole ocasionar secuelas psicológicas.

 

4. MONITORIZACIÓN NEUROMUSCULAR

La monitorización neuromuscular consiste en la estimulación de un nervio periférico accesible y la medición de la respuesta evocada del músculo esquelético inervado por ese nervio para valorar, de esta manera, el grado de relajación del paciente.

Los objetivos de la MNM están basados en criterios de efectividad (administración de la mínima dosis efectiva de relajación neuromuscular) y de seguridad (evitando la sobredosificación y detectando el posible bloqueo residual antes de la extubación del paciente).

 

BIBLIOGRAFÍA

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