TEMA 3. ENDOSCOPIA

Como hemos visto anteriormente, la endoscopia y cirugía endoscópica consiste en la introducción de un tubo, ya sea rígido o flexible, con una óptica en su interior, a través de un orificio natural, bien para fines diagnósticos o terapéuticos.

Como se puede deducir de su descripción, ofrece un gran número de técnicas tanto diagnosticas como terapéuticas para prácticamente todas las especialidades quirúrgicas.

Cirugía general: colonoscopia, gastroscopia, polipectomía, CPR, …
Neumología y Cirugía torácica: broncoscopia
Urología: cistoscopia, uretroscopia, litotricia, Uretrotomia, …
Ginecología: histeroscopia
Otorrinolaringología: pólipos paranasales, sinusitis, …

Gran parte de estas intervenciones se realizan de manera ambulatoria en la llamada sala de endoscopia, fuera del área quirúrgica, pero en una gran parte de los hospitales, es la propia enfermería de quirófano quien rota en estos servicios. Además, muchos procedimientos endoscópicos han de realizarse en quirófano, ya sea por la propia técnica y anestesia o porque forman parte de cirugías combinadas (endoscópicas + abierta, o endoscopia + CMI, o endoscópica + percutánea).

1. INSTRUMENTAL ESPECÍFICO PARA ENDOSCOPIA

1.1. Torre de endoscopia

Aunque tiene elementos comunes con la torre de laparoscopia, tambien se compone por otros aparatos y sistemas diferentes. Hay servicios y hospitales que tienen torres con los aparatos y sistemas necesarios para las dos técnicas, por ejemplo, en los servicios de pediatría, en los que se realizan las endoscopias dentro de quirófano, pero lo habitual es que estén por separado.

La denominada torre de endoscopia es el conjunto de diversos elementos de imagen y auxiliares interconectados técnicamente de una forma adecuada para la realización de las exploraciones y tratamientos endoscópicos. Estará compuesta de un monitor, una fuente de luz, un procesador digital de imágenes y un sistema de aspiración-irrigación.

El monitor o monitores (cada vez es más habitual que haya dos) son del tipo LCD en color de alta definición (HD) con formato de imagen 16:10 (formato panorámico HD), con una resolución de imagen de 1920 x 1200 y un escaneado de la imagen del tipo progresivo.

El procesador digital de imágenes emitirá un formato de imagen del tipo HD, permite una resolución de 1920 x 1080 píxeles con un escaneo del tipo progresivo y una frecuencia de imágenes de, al menos, 50 Hz. Suelen disponer de control automático de ganancia, iris automático, balance de blancos y congelación de imágenes. Así como de la capacidad de utilizar los mandos del endoscopio para telemandar las funciones del procesador de imagen.

La fuente de luz suele ser del tipo Xenón con lámpara de Xenón de potencia no superior a 300 W. Disponen de regulación manual de la intensidad lumínica, ajuste automático del brillo y con exposición automática. Suelen traer toda una lámpara halógena de emergencia. Acoplado al aparato habrá un depósito pequeño rellenable con agua, ya que en los procesos con endoscopios flexibles se irriga agua para ir abriéndose camino.

Imagen 69. Torre/equipo de endoscopia

1.2. Tipos de endoscopios

Existen endoscopios específicos en función del orificio por el que vayan a penetrar, la longitud del trayecto que deben de recorrer o las técnicas que se vayan a realizar con ellos. Vamos a ver los más utilizados:

Endoscopios flexibles

El videoendoscopio flexible clásico se subdivide en dos partes, una que se introduce en el paciente (tendrá marcas en su recorrido para saber hasta donde se ha introducido) y otra que se conecta a la fuente de luz, y mediante un sistema de cables y conexiones se une a su vez con el procesado de imágenes. Del punto de conexión del videoendoscopio con la fuente de luz, sale un tubo de silicona hacia un sistema de aspiración a través del cual saldrán las secreciones aspiradas por el videoendoscopio.

Todas las funciones del videoendoscopio, desde las relacionadas con el procesador de imágenes, como las de irrigación, o aspiración, se controlan desde el centro de mando que posee. En este centro de mando, el endoscopista tiene un orificio a través del cual tiene visión directa además de la visión a través del monitor. Inmediatamente inferior al centro de control manual del videoendoscopio nos encontramos un puerto de acceso o canal operativo a través del cual se insertan las pinzas, y clips endoscópicos.

Las pinzas de Biopsia, clips, agujas de inyección, raspas y demás instrumentos para endoscopios flexiblesson tubos muy delgados, metálicos y de largura mayor a la del endoscopio que tiene una punta(aguja para inyección de adrenalina en los sangrados, clips, pinza sacabocados, cepillo,…) que se introduce a través del canal accesorio del endoscopio para llegar a la zona en la que se desea intervenir, y en el otro extremo tiene un sistema en forma de anilla que permite la apertura y cierre o esconder o sacar la punta, dependiendo de la función de la pinza(ver imágenes inferiores).

Imagen 70. Sacabocados/pinza de biopsia de endoscopia

Imagen 71. Centro de mando del videoendoscopio flexible

Imagen 72. Endoscopista viendo a través del videoendoscopio flexible.

Imagen 73. Puerto de acceso para pinzas y clips endoscópicos.

Si bien este tipo de endoscopios son los que nos encontramos en la endoscopia digestivas o broncoscopias, los que nos encontramos en otras especialidades no todos tienen la misma estructura ni conexiones. Los endoscopios flexibles que nos podemos encontrar en el mercado son:

Cistoscopio flexible: endoscopio flexible que se introduce a través de la uretra hasta alcanzar la vejiga. A diferencia de otros endoscopios flexibles, este endoscopio necesita de una cámara y fuente de luz como los endoscopios rígidos. Por tanto, se usará la torre de “laparoscopia” o algunos, como los más nuevos, tendrán su propio monitor con todo lo necesario. Los más comunes tienen una longitud aproximada de 37 cm y 0.55 cm de diámetro.

Imagen 74. Cistoscopia flexible.

Ureterorrenoscopio flexible: endoscopio flexible que se introduce a través de la uretra hasta la pelvis renal. Al igual que el cistoscopio flexible este endoscopio necesita de una cámara y fuente de luz como los endoscopios rígidos. Por tanto, se usará la torre de “laparoscopia” o algunos, como los más nuevos, tendrán su propio monitor con todo lo necesario (incluso los hay de un solo uso). Los más comunes tienen 67 cm de longitud (diferente longitud para hombres y mujeres) y un diámetro de 0.25 cm aproximadamente.

Imagen 75. Ureterorrenoscopio flexible marca Karl Storz^TM.

Imagen 76. Ureteroscopia.

Videocolonoscopio: endoscopio flexible que se introduce por el ano y que permite la exploración e intervención sobre todo el colon(colonoscopia) o de sus partes (sigmoidoscopia, por ejemplo). Hay diferentes modelos de diferentes longitudes entre 122-183 cm y 1 cm de diámetro.

Imagen 77. Colonoscopio con videocolonoscopio flexible.

Videogastroscopio: endoscopio flexible que se introduce por la boca a través del tubo digestivo pudiendo llegar hasta el duodeno, ya sea para explorar o intervenir. Si solo llega hasta el esófago suele llamarse esofagoscopia. Tiene una longitud aproximada de 110 cm y 1 cm de diámetro.

Imagen 78. Gastroscopia con Videogastroscopio flexible.

Videobroncoscopio: endoscopio flexible que se introduce por la boca o la nariz para explorar o coger muestras de la tráquea, y bronquios. Suele tener un centímetro de diámetro y 60 cm de longitud. Tiene un manejo y funcionamiento muy similar al videocolonoscopio y videogastroscopio.

Imagen 79. Broncoscopia con videobroncoscopio flexible.

Histeroscopio flexible: endoscopio flexible que se introduce en el útero para realizar exploraciones o toma de muestras. Tiene aproximadamente 3.5 mm de diámetro y una longitud de 24 cm. Al igual que el cistoscopio flexible este endoscopio necesita de una cámara y fuente de luz como los endoscopios rígidos. Por tanto, se usará la torre de “laparoscopia” o algunos, como los más nuevos, tendrán su propio monitor con todos lo necesario.

Imagen 80. Histeroscopia con Histeroscopio flexible.

Endoscopio rígido

A deferencia de los endoscopios flexibles, los endoscopios rígidos son tubos metálicos con una óptica en su interior que permiten la exploración y/o intervención a través de un orificio natural no muy sinuoso como la uretra o los senos nasales.

Suelen tener uno o más canales a través de los cuales pasarán los instrumentos endoscópicos. Entre ellos se encuentran las pinzas, las tijeras, u otros accesorios para la intervención endoscópica.

Para su funcionamiento se necesitan los sistemas y aparatos de la torre de “laparoscopia”, así como sueros de gran volumen y sistemas de irrigación y aspiración de los que hablaremos más adelante.

Existen varias marcas y tipos igual que en el caso de los endoscopios flexibles, los más usados son:

Cistoscopio compacto: tubo metálico(vaina) con una óptica en su interior que se desplaza dentro de un obturador que le facilita la entrada por el meato urinario y que posee varias conexiones/grifos para la entrada y salida de líquido, así como un canal de trabajo para introducir otros instrumentos para la toma de muestras, extracción de cálculos o realizar cortes. Tambien llamado cistouretroscopio.

Imagen 81. Cistoscopio compacto y su vaina

Ureterorrenoscopio rígido: endoscopio rígido con una óptica que se introduce a través de la uretra y que permite la llegada hasta los uréteres y la pelvis renal. Consta de una vaina y un elemento central que permite la introducción de sondas e instrumental rígido a través de él. A través de los diferentes puertos que tiene permite la irrigación y aspiración de líquido. Permite la visión directa por un visor angulado rígido que tiene.

Imagen 82. Ureterorrenoscopio rígido.

Resectoscopio transuretral: endoscopio rígido con una óptica en su interior empleado para coagular y cortar al insertar por su canal de trabajo las llamadas “asas” de corte y coagulación, que puede ser monopolar o bipolar. Como podéis ver en las imágenes inferiores, consta de varias partes desmontables, óptica, obturador, elemento de trabajo, vaina…

Al resector se le acopla un sistema de evacuación de cálculos, coágulos…El más usado es evacuador de Ellik. Es un recipiente de plástico (antiguamente era de vidrio) con un tubo de silicona que se conecta al resector para evacuar coágulos, cálculos u otros restos. Tiene que tener suero en su interior.Se usa sobe todo en urología, pero tambien en histeroscopia terapéuticas.

Imagen 83. Evacuador de Ellik

Imágenes 84 y 85. Resector bipolar salino de la marca Storz^TM.

Uretrotomo óptico: endoscopio rígido y corto con una óptica en su interior que se introduce a través de la uretra para el tratamiento de las estenosis uretrales, en las que realiza un pequeño corte en la uretra para corregir el estrechamiento existente. Consta de una vaina y obturador en el que se introduce una cuchilla en su interior para realizar el corte frio. Viene tambien con una sonda acanalada por si el sondaje vesical fuese dificultoso. Todavía siguen en funcionamiento los uretrotomos, que son iguales a los ópticos y con la misma función, pero sin cámara que los guie.

Imagen 86. Uretrotomo convencional (sin óptica)

Rectoscopio: endoscopio rígido con una óptica que entra a través de del recto para explorarlo o intervenir quirúrgicamente en él. Se usa principalmente en la intervención TEO (cirugía transanal endoscópica). Normalmente tienen 4 cm de diámetro y entre 7.5 y 15 cm de longitud. Se necesita para su utilización un obturador de la misma longitud que el rectoscopio y válvulas de estanquidad entre otros accesorios.

Imágenes 87 y 88. Rectoscopio y accesorios (sujeciones a la mesa, válvulas de estanquidad, obturadores…)

Histeroscopio: es un endoscopio rígido con una óptica en su interior que se introduce en el útero para realizar exploraciones o técnicas quirúrgicas en él. Los hay de diferentes diámetros y modelos. Tambien se puede utilizar un resector si la técnica precisa de coagulación o corte monopolar o bipolar.

Imagen 89. Histeroscopio

Broncoscopio rígido: prácticamente en desuso desde la llegada del videobroncoscopio.
Esofagoscopio rígido: endoscopio rígido a través del cual se introduce una óptica para la exploración e intervención en el esófago.

Imagen 90. Esofagoscopio rígido y pinzas endoscópicas.

2. INSTRUMENTACIÓN EN ENDOSCOPIA

Por suerte o por desgracia, la enfermería no tiene unas especialidades homologas a las médicas, por ello, como siempre nos decimos y nos dicen, “tenemos que saber de todo en todo momento”. Es evidente que esto es imposible, no podemos saberlo todo de todo, por eso en este master os repetiremos hasta la saciedad que no hay que saberse de memoria hasta la última pinza o aparato que se necesite en una intervención quirúrgica (igual con el tiempo y si trabajáis en un quirófano programado lo conseguís), sino que hay que entender que se hace y como, e intentar relacionar ideas.

Bien, pues en la endoscopia vamos a intentar agrupar y simplificar las ideas más importantes para que podáis instrumentar en cualquier especialidad por vía endoscópica.

Lo primero que hay que tener claro es que básicamente hay dos formas de proceder, la endoscopia con torre de “laparoscopia” que se realiza generalmente en quirófano o la endoscopia con torre de endoscopia que se realiza habitualmente en salas específicas de endoscopia.

2.1. Técnicas endoscópicas con torre de endoscopia

En este apartado podemos englobar los procedimientos conocidos coloquialmente como endoscopia, que habitualmente se realizan en salas de endoscopia especialmente diseñadas para ello. Hablamos de la endoscopia digestiva (gastroscopia, colonoscopia) y la broncoscopia.

Endoscopia digestiva:

o Colocación del paciente: paciente en decúbito lateral izquierdo (en colonoscopia con pierna flexionadas) y monitorización básica (pulsioximetria, T/A, ECG).

o Anestesia: se le realiza sedación con propofol (pacientes en los que está contraindicado se administra xilocaína en spray en la garganta si es una endoscopia digestiva alta). Suele colocarse por protocolo gafas de oxígeno al paciente si se le va a sedar. Vigilar t/a y saturación con la sedación con propofol. Es recomendable tener siempre cargada una atropina de emergencia.

o Procedimiento: se le coloca el abrebocas al paciente si es gastroscopia y se procede a la endoscopia. Es importante tener a mano los posibles instrumentos endoscópicos necesarios (pinza de biopsia, aguja de inyección, …) y cuando el endoscopista nos lo pida lo introduciremos por el canal accesorio (cerrada si es pinza o retraída si es aguja), cuando nos indique el facultativo abriremos y cerraremos la pinza, sacaremos la aguja o cerraremos el clip, con la anilla para realizar la técnica que se requiera. Si hemos cogido una muestra esta se introducirá en el tubo/bote indicado para el análisis que se haya pedido correctamente etiquetado.

o Material necesario: torre de endoscopia, aspirador, videoendoscopio y los instrumentos necesarios (pinza, aguja de esclerosis, clip, cesta de dormia, balones de dilatación, …). En el caso de realizar una CPRE hará falta un aparato de RX y contraste para inyectarlo a través del endoscopio (suele realizarse en salas específicas de endoscopia radiológica).

o Técnicas más habituales: mediante colonoscopia las técnicas más habituales son la biopsia y polipectomía. Mediante la endoscopia alta la biopsia una vez más, esclerosis de hemorragias, Colangiopancreatografía endoscópica retrograda o CPRE (tratamiento endoscópico de las estenosis del conducto biliar o cálculos biliares),aunque suele realizarse en salas de radiología intervencionista, miotomía de Heller para tratar la acalasia, dilatación esofágica con bujía o con balón, colocación de bandas esofágicas o esclerosis de varices esofágicas, o la funduplicatura transoral sin incisión o TIF por sus siglas en ingles.

Imagen 91. Biopsia endoscópica.

Imagen 92. Colonoscopia

Imagen 93. Polipectomía con EndoLoop^TM a través de colonoscopia

Imagen 94. Miotomía de Heller endoscópica transoral

Imagen 95. ERCP O CPRE(Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada).

Broncoscopia flexible:

o Posición del paciente: en sedestación (acceso nasal) o en decúbito supino (acceso oral).

o Anestesia: cuando se realiza transnasal se tiende a no sedar al paciente, como mucho anestesia tópica, ya que suelen ser fibrobroncoscopias de exploración y rápidas. En las de acceso transoral se suele realizar una sedación con propofol o si hay contraindicación se aplicara xilocaína en spray en la garganta. Suele colocarse por protocolo gafas de oxígeno al paciente si se le va a sedar. Vigilar T/A y saturación de oxígeno con la sedación con propofol. Es recomendable tener siempre cargada una atropina de emergencia.

o Procedimiento: si el acceso es transoral colocaremos un abrebocas. Es importante tener a mano los posibles instrumentos endoscópicos necesarios (pinza de biopsia, aguja de inyección, …) y cuando el endoscopista nos lo pida lo introduciremos por el canal accesorio (cerrada si es pinza o retraída si es aguja), cuando nos indique el facultativo abriremos y cerraremos la pinza, sacaremos la aguja o cerraremos el clip, con la anilla para realizar la técnica que se requiera. Si hemos cogido una muestra esta se introducirá en el tubo/bote indicado para el análisis que se haya pedido correctamente etiquetado.

o Material necesario: torre de endoscopia, aspirador, broncoscopio y los instrumentos necesarios (pinza, aguja, cepillo de limpieza).

o Técnicas más comunes: biopsia, broncoaspirado, o cepillado bronquial. La mayor parte de ellas son diagnosticas.

Nuevas tecnologías endoscópicas:

o Capsulas endoscópica: en el año 2001 se presentó la primera capsula endoscópica por Paul C. Swain en Gran Bretaña. Consiste en que el paciente se trague una capsula hecha de una tecnología que permite tomar 2 fotografías por segundo mientras avanza y remitirlas a un sistema de procesado de imágenes que el paciente llevara puesto (tipo holter). El inconveniente es que no se puede parar donde se quiera, ni se puede realizar intervenciones (es solo diagnostica) y es costosa, puesto que no es reutilizable.

Imagen 96. Endoscopia 3D a través de capsulas y equipo.

ü Cromoendoscopia: mediante la aplicación tópica a través de una aguja introducida por el canal de trabajo del endoscopio se inyectan azul de metileno a 0.05-0.1 cc de concentración que ayuda a la localización y diagnóstico temprano de lesiones. La técnica se basa en la diferente capacidad de absorción de los diferentes tipos celulares. El azul de metileno es absorbido rápidamente por la mucosa intestinal normal, mientras que la capacidad de absorción de las áreas con inflamación activa o cambios neoplásicos es muy pobre. En el colon, la falta de tinción con azul de metileno sugiere cambios displásicos, neoplásicos o inflamatorios. Recomiendo ver este video (https://youtu.be/YY2KbWDGL4Y ) sobre el proceso.

ü Ecoendoscopia: nueva generación de endoscopios con tecnología de ultrasonidos incorporada, lo que permite recibir imagen endoscópica normal e imagen ecográfica.

ü Magnificación endoscópica: “los avances tecnológicos han conseguido incrementar la densidad de píxeles en el CCD al reducir su tamaño y aumentar el número de píxeles, desarrollándose los endoscopios de alta definición o alta resolución de hasta un millón de píxeles en su CCD”. Con este gran avance y con la colocación de CAP (Disposable Distal Attachment), en la punta del endoscopio, se consiguen imágenes amplificadas y más claras. Se necesita de la realización de una Cromoendoscopia antes para la identificación de las lesiones.

2.2. Técnicas endoscópicas con torre de “laparoscopia”

Este apartado engloba todas las técnicas realizadas a través de un orificio natural del cuerpo que precisen de un endoscopio, sea rígido o flexible, con una óptica que se conecte a una cámara de video. Muchas especialidades quirúrgicas poseen técnicas que cumplen estas características, pero hay algunas especialidades que por cuestiones anatómicas utiliza estas técnicas más que otras (ginecología, urología, otorrinolaringología…).

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