TEMA 3. ENDOSCOPIA

Como hemos visto anteriormente, la endoscopia y cirugía endoscópica consiste en la introducción de un tubo, ya sea rígido o flexible, con una óptica en su interior, a través de un orificio natural, bien para fines diagnósticos o terapéuticos.

Como se puede deducir de su descripción, ofrece un gran número de técnicas tanto diagnosticas como terapéuticas para prácticamente todas las especialidades quirúrgicas.

Cirugía general: colonoscopia, gastroscopia, polipectomía, CPR, …
Neumología y Cirugía torácica: broncoscopia
Urología: cistoscopia, uretroscopia, litotricia, Uretrotomia, …
Ginecología: histeroscopia
Otorrinolaringología: pólipos paranasales, sinusitis, …

Gran parte de estas intervenciones se realizan de manera ambulatoria en la llamada sala de endoscopia, fuera del área quirúrgica, pero en una gran parte de los hospitales, es la propia enfermería de quirófano quien rota en estos servicios. Además, muchos procedimientos endoscópicos han de realizarse en quirófano, ya sea por la propia técnica y anestesia o porque forman parte de cirugías combinadas (endoscópicas + abierta, o endoscopia + CMI, o endoscópica + percutánea).

1. INSTRUMENTAL ESPECÍFICO PARA ENDOSCOPIA

1.1. Torre de endoscopia

Aunque tiene elementos comunes con la torre de laparoscopia, tambien se compone por otros aparatos y sistemas diferentes. Hay servicios y hospitales que tienen torres con los aparatos y sistemas necesarios para las dos técnicas, por ejemplo, en los servicios de pediatría, en los que se realizan las endoscopias dentro de quirófano, pero lo habitual es que estén por separado.

La denominada torre de endoscopia es el conjunto de diversos elementos de imagen y auxiliares interconectados técnicamente de una forma adecuada para la realización de las exploraciones y tratamientos endoscópicos. Estará compuesta de un monitor, una fuente de luz, un procesador digital de imágenes y un sistema de aspiración-irrigación.

El monitor o monitores (cada vez es más habitual que haya dos) son del tipo LCD en color de alta definición (HD) con formato de imagen 16:10 (formato panorámico HD), con una resolución de imagen de 1920 x 1200 y un escaneado de la imagen del tipo progresivo.

El procesador digital de imágenes emitirá un formato de imagen del tipo HD, permite una resolución de 1920 x 1080 píxeles con un escaneo del tipo progresivo y una frecuencia de imágenes de, al menos, 50 Hz. Suelen disponer de control automático de ganancia, iris automático, balance de blancos y congelación de imágenes. Así como de la capacidad de utilizar los mandos del endoscopio para telemandar las funciones del procesador de imagen.

La fuente de luz suele ser del tipo Xenón con lámpara de Xenón de potencia no superior a 300 W. Disponen de regulación manual de la intensidad lumínica, ajuste automático del brillo y con exposición automática. Suelen traer toda una lámpara halógena de emergencia. Acoplado al aparato habrá un depósito pequeño rellenable con agua, ya que en los procesos con endoscopios flexibles se irriga agua para ir abriéndose camino.

1.2. Tipos de endoscopios

Existen endoscopios específicos en función del orificio por el que vayan a penetrar, la longitud del trayecto que deben de recorrer o las técnicas que se vayan a realizar con ellos. Vamos a ver los más utilizados:

Endoscopios flexibles

El videoendoscopio flexible clásico se subdivide en dos partes, una que se introduce en el paciente (tendrá marcas en su recorrido para saber hasta donde se ha introducido) y otra que se conecta a la fuente de luz, y mediante un sistema de cables y conexiones se une a su vez con el procesado de imágenes. Del punto de conexión del videoendoscopio con la fuente de luz, sale un tubo de silicona hacia un sistema de aspiración a través del cual saldrán las secreciones aspiradas por el videoendoscopio.

Todas las funciones del videoendoscopio, desde las relacionadas con el procesador de imágenes, como las de irrigación, o aspiración, se controlan desde el centro de mando que posee. En este centro de mando, el endoscopista tiene un orificio a través del cual tiene visión directa además de la visión a través del monitor. Inmediatamente inferior al centro de control manual del videoendoscopio nos encontramos un puerto de acceso o canal operativo a través del cual se insertan las pinzas, y clips endoscópicos.

Las pinzas de Biopsia, clips, agujas de inyección, raspas y demás instrumentos para endoscopios flexiblesson tubos muy delgados, metálicos y de largura mayor a la del endoscopio que tiene una punta(aguja para inyección de adrenalina en los sangrados, clips, pinza sacabocados, cepillo,…) que se introduce a través del canal accesorio del endoscopio para llegar a la zona en la que se desea intervenir, y en el otro extremo tiene un sistema en forma de anilla que permite la apertura y cierre o esconder o sacar la punta, dependiendo de la función de la pinza(ver imágenes inferiores).

Si bien este tipo de endoscopios son los que nos encontramos en la endoscopia digestivas o broncoscopias, los que nos encontramos en otras especialidades no todos tienen la misma estructura ni conexiones. Los endoscopios flexibles que nos podemos encontrar en el mercado son:

Cistoscopio flexible: endoscopio flexible que se introduce a través de la uretra hasta alcanzar la vejiga. A diferencia de otros endoscopios flexibles, este endoscopio necesita de una cámara y fuente de luz como los endoscopios rígidos. Por tanto, se usará la torre de “laparoscopia” o algunos, como los más nuevos, tendrán su propio monitor con todo lo necesario. Los más comunes tienen una longitud aproximada de 37 cm y 0.55 cm de diámetro.

Ureterorrenoscopio flexible: endoscopio flexible que se introduce a través de la uretra hasta la pelvis renal. Al igual que el cistoscopio flexible este endoscopio necesita de una cámara y fuente de luz como los endoscopios rígidos. Por tanto, se usará la torre de “laparoscopia” o algunos, como los más nuevos, tendrán su propio monitor con todo lo necesario (incluso los hay de un solo uso). Los más comunes tienen 67 cm de longitud (diferente longitud para hombres y mujeres) y un diámetro de 0.25 cm aproximadamente.

Videocolonoscopio: endoscopio flexible que se introduce por el ano y que permite la exploración e intervención sobre todo el colon(colonoscopia) o de sus partes (sigmoidoscopia, por ejemplo). Hay diferentes modelos de diferentes longitudes entre 122-183 cm y 1 cm de diámetro.

Videogastroscopio: endoscopio flexible que se introduce por la boca a través del tubo digestivo pudiendo llegar hasta el duodeno, ya sea para explorar o intervenir. Si solo llega hasta el esófago suele llamarse esofagoscopia. Tiene una longitud aproximada de 110 cm y 1 cm de diámetro.

Videobroncoscopio: endoscopio flexible que se introduce por la boca o la nariz para explorar o coger muestras de la tráquea, y bronquios. Suele tener un centímetro de diámetro y 60 cm de longitud. Tiene un manejo y funcionamiento muy similar al videocolonoscopio y videogastroscopio.

Histeroscopio flexible: endoscopio flexible que se introduce en el útero para realizar exploraciones o toma de muestras. Tiene aproximadamente 3.5 mm de diámetro y una longitud de 24 cm. Al igual que el cistoscopio flexible este endoscopio necesita de una cámara y fuente de luz como los endoscopios rígidos. Por tanto, se usará la torre de “laparoscopia” o algunos, como los más nuevos, tendrán su propio monitor con todos lo necesario.

Endoscopio rígido

A deferencia de los endoscopios flexibles, los endoscopios rígidos son tubos metálicos con una óptica en su interior que permiten la exploración y/o intervención a través de un orificio natural no muy sinuoso como la uretra o los senos nasales.

Suelen tener uno o más canales a través de los cuales pasarán los instrumentos endoscópicos. Entre ellos se encuentran las pinzas, las tijeras, u otros accesorios para la intervención endoscópica.

Para su funcionamiento se necesitan los sistemas y aparatos de la torre de “laparoscopia”, así como sueros de gran volumen y sistemas de irrigación y aspiración de los que hablaremos más adelante.

Existen varias marcas y tipos igual que en el caso de los endoscopios flexibles, los más usados son:

Cistoscopio compacto: tubo metálico(vaina) con una óptica en su interior que se desplaza dentro de un obturador que le facilita la entrada por el meato urinario y que posee varias conexiones/grifos para la entrada y salida de líquido, así como un canal de trabajo para introducir otros instrumentos para la toma de muestras, extracción de cálculos o realizar cortes. Tambien llamado cistouretroscopio.

Ureterorrenoscopio rígido: endoscopio rígido con una óptica que se introduce a través de la uretra y que permite la llegada hasta los uréteres y la pelvis renal. Consta de una vaina y un elemento central que permite la introducción de sondas e instrumental rígido a través de él. A través de los diferentes puertos que tiene permite la irrigación y aspiración de líquido. Permite la visión directa por un visor angulado rígido que tiene.

Resectoscopio transuretral: endoscopio rígido con una óptica en su interior empleado para coagular y cortar al insertar por su canal de trabajo las llamadas “asas” de corte y coagulación, que puede ser monopolar o bipolar. Como podéis ver en las imágenes inferiores, consta de varias partes desmontables, óptica, obturador, elemento de trabajo, vaina…

Uretrotomo óptico: endoscopio rígido y corto con una óptica en su interior que se introduce a través de la uretra para el tratamiento de las estenosis uretrales, en las que realiza un pequeño corte en la uretra para corregir el estrechamiento existente. Consta de una vaina y obturador en el que se introduce una cuchilla en su interior para realizar el corte frio. Viene tambien con una sonda acanalada por si el sondaje vesical fuese dificultoso. Todavía siguen en funcionamiento los uretrotomos, que son iguales a los ópticos y con la misma función, pero sin cámara que los guie.

Rectoscopio: endoscopio rígido con una óptica que entra a través de del recto para explorarlo o intervenir quirúrgicamente en él. Se usa principalmente en la intervención TEO (cirugía transanal endoscópica). Normalmente tienen 4 cm de diámetro y entre 7.5 y 15 cm de longitud. Se necesita para su utilización un obturador de la misma longitud que el rectoscopio y válvulas de estanquidad entre otros accesorios.

Histeroscopio: es un endoscopio rígido con una óptica en su interior que se introduce en el útero para realizar exploraciones o técnicas quirúrgicas en él. Los hay de diferentes diámetros y modelos. Tambien se puede utilizar un resector si la técnica precisa de coagulación o corte monopolar o bipolar.

Broncoscopio rígido: prácticamente en desuso desde la llegada del videobroncoscopio.
Esofagoscopio rígido: endoscopio rígido a través del cual se introduce una óptica para la exploración e intervención en el esófago.

2. INSTRUMENTACIÓN EN ENDOSCOPIA

Por suerte o por desgracia, la enfermería no tiene unas especialidades homologas a las médicas, por ello, como siempre nos decimos y nos dicen, “tenemos que saber de todo en todo momento”. Es evidente que esto es imposible, no podemos saberlo todo de todo, por eso en este master os repetiremos hasta la saciedad que no hay que saberse de memoria hasta la última pinza o aparato que se necesite en una intervención quirúrgica (igual con el tiempo y si trabajáis en un quirófano programado lo conseguís), sino que hay que entender que se hace y como, e intentar relacionar ideas.

Bien, pues en la endoscopia vamos a intentar agrupar y simplificar las ideas más importantes para que podáis instrumentar en cualquier especialidad por vía endoscópica.

Lo primero que hay que tener claro es que básicamente hay dos formas de proceder, la endoscopia con torre de “laparoscopia” que se realiza generalmente en quirófano o la endoscopia con torre de endoscopia que se realiza habitualmente en salas específicas de endoscopia.

2.1. Técnicas endoscópicas con torre de endoscopia

En este apartado podemos englobar los procedimientos conocidos coloquialmente como endoscopia, que habitualmente se realizan en salas de endoscopia especialmente diseñadas para ello. Hablamos de la endoscopia digestiva (gastroscopia, colonoscopia) y la broncoscopia.

2.2. Técnicas endoscópicas con torre de “laparoscopia”

Este apartado engloba todas las técnicas realizadas a través de un orificio natural del cuerpo que precisen de un endoscopio, sea rígido o flexible, con una óptica que se conecte a una cámara de video. Muchas especialidades quirúrgicas poseen técnicas que cumplen estas características, pero hay algunas especialidades que por cuestiones anatómicas utiliza estas técnicas más que otras (ginecología, urología, otorrinolaringología…).

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