1. HÍGADO. REPASO ANATÓMICO
Imagen 2. Anatomía del hígado. Vascularización
El hígado es el órgano más grande del cuerpo humano, Alojado en la cavidad hipogástrica derecha, el hígado normal es de color marrón y presenta una superficie externa lisa. Tiene un peso aproximado de 1400 g en las mujeres y 1800 g en los hombres, lo que supone alrededor del 2 % del peso de una persona adulta.
El hígado recibe el aporte de sangre de dos fuentes: el 80 % le llega desde la vena porta, que tiene su origen en el bazo y el intestino, y el 20 % restante es sangre oxigenada procedente de la arteria hepática. La vena porta está formada por la unión de las venas esplénica y mesentérica superior, ya que la vena mesentérica inferior drena en la vena esplénica. En la mayoría de los casos, la arteria hepática común es una rama del tronco celiaco, junto con las arterias esplénica y gástrica izquierda, pero puede presentar variaciones anatómicas. En ocasiones, la arteria hepática presenta vasos accesorios o de reemplazo que suministran sangre al hígado. La arteria hepática derecha o accesoria es una rama de la arteria mesentérica superior proximal, mientras que la arteria hepática izquierda de reemplazo o accesoria es una rama de la arteria gástrica izquierda.
Imagen 3. Segmentos hepáticos.
El hígado se divide en ocho segmentos Independientemente funcionales. Cada segmento tiene su propio flujo vascular, drenaje venoso y drenaje biliar. En el centro de cada segmento hay una rama de la vena porta, de la arteria hepática y del conducto biliar.
En la periferia de cada segmento hay flujo de salida vascular a través de las venas hepáticas.
- La vena hepática derecha divide el lóbulo derecho en dos segmentos: el anterior y el posterior.
- La vena hepática media que divide el hígado en lóbulos hepático derecho e izquierdo. este plano se extiende desde la vena cava inferior hasta la fosa vesicular.
- La vena hepática izquierda divide el lóbulo izquierdo en una parte medial y una lateral.
- La vena porta y sus divisiones en derecha e izquierda divide al hígado en segmentos superior e inferior.
Hay ocho segmentos hepáticos. El segmento 4 se divide a su vez en 4 a y 4 b. El número de los segmentos se distribuye a la manera de los números de un reloj, el segmento 1 (lóbulo caudado) está localizado posteriormente y no es visible desde una vista frontal, tampoco el 6 ni el 7. El segmento 8 y 5 forman el borde derecho del hígado.
2. EXTRACCIÓN HEPÁTICA
En numerosas ocasiones la extracción del hígado va acompañada de la extracción de los riñones, por lo que haremos la explicación conjunta en este apartado.
- Preparación y posición del paciente: (acude en ME, intubado y en ventilación mecánica).
o Monitorización del paciente.
o Antibioterapia y corticoesteroides según protocolo.
- Anestesia: anestesia general. Paciente en MC, pero es necesario analgesia y RNM, así como mantenimiento de homeostasis circulatoria y ventilatoria para el éxito de la extracción.
o Medicación: anestésicos inhalados, analgésicos y RNM según protocolo.
-. Solumoderín 1 gr.
-. Antibioterapia según protocolo (p. ej. Cefalosporinas como la cefotaxima, Claforan® 1 gr. I.V.
-. Adrenalina, dopamina, Dobutamina y noradrenalina en el quirófano (si se precisa se cargan).
o Tubos de analítica, según protocolo, para banco de sangre, banco de tejidos y analíticas de control intraoperatorio.
o Infusor calentador de fluidoterapia tipo level®.
o Transductores para monitorización de PVC y PA.
- Materiales e instrumental: equipo de paños de cirugía hepato-renal.
o Caja de extracción multiorgánica, que además del instrumental común contendrá:
-. Disectores de ángulo recto pequeño, mediano y grande.
-. Aspirador metálico microperforado.
-. Clamps vasculares de diferente tamaño y curvatura: Satinsky, Leland Jones, Glover, clamp de aorta, etc.
-. Clamp fuerte con tornillo de seguridad tipo Stuar.
-. Tijeras de Metzembaun de varias larguras, curvaturas y bocas.
-. Tijera fuerte de Harrington.
-. Separadores ortostáticos abdominales y Finochietto torácico.
o Motor de esternotomía, pila y sierras. (si hay extracción órganos torácicos)
o Cánulas para arteria y vena.
o Caja de separador Omni-track® preparada en el quirófano por si hiciera falta.
o Juego de cápsulas y suero fisiológico caliente hasta inicio de perfusión, a partir de ese momento, frío.
o Hojas de bisturí del 23, 15 y 11 (X2).
o Bisturí eléctrico (X2) y punta larga (X2).
o Gomas de aspirador y Yankauer fino y grueso (X2).
o Hemoclips pequeños, medianos y grandes.
o Cinta de Nylon y tortores.
o Vessel-loops de varios calibres.
o Jeringas de 10, 20 y 60 de cono ancho y de cono Luer con Abocath® nº 18/16 para vesícula.
o Contenedores estériles tipo Anaclean para muestras de ganglio, bazo, arteria y vena.
o Capsula grande con tres bolsas de transporte de órganos (cápsula - 1ª bolsa -2ª bolsa – Hielo pilé - 3ª bolsa -liquido conservante frío. En esa se deposita el órgano).
o Hielo de Ringer lactato picado en “pilé” en cantidad suficiente para cada órgano.
o Liquido de conservación frío (4 0C) para purgar los órganos. (Celsior®, Viaspan®, etc.).
o Equipo de perfusión en Y para la perfusión más cánulas de vena y arteria del calibre que se precise.
o Equipo de suero normal y Celsior® para lavar la vesícula.
o Si se extrae riñones: dos contenedores con tapa (DCHO e IZDO).
o Suturas:
-. Prolene® dos agujas 2/0, 3/0, 4/0 y 5/0.
-. Ligaduras de seda del 0,2/0, 3/0 y 4/0 y del 3 o del 6 para atar las cánulas.
-. Seda del 1 para cierre.
- Técnica quirúrgica: desinfección del campo quirúrgico y colocación de paños de manera habitual.
o La instrumentista facilita a la circulante las terminaciones de los dos aspiradores y los dos eléctricos.
o Incisión con bisturí frío del 23 y hemostasia con eléctrico. Se realiza una incisión xifopubiana. Si el volumen del panículo adiposo es muy grande, se sutura con puntos fuertes a los campos.
o Cuando se va a realizar esternotomía, se avisa al anestesista para producir una apnea y evitar lesiones pleuro-pulmonares.
o Se colocan compresas húmedas en ambos lados del tórax y de la incisión abdominal para se coloca separador de Finochietto, y ortostático (2, contrapuestos) en el abdomen.
o Se seccionan el ligamento redondo y se liga los extremos con ligadura fuerte (0 o 1), se visualiza el ligamento falcimorme y el triangular izquierdo para poder realizar la inspección macroscópica. (En ocasiones, es en este momento cuando el aspecto macroscópico del hígado ya alerta de la posible situación de hígado no válido para trasplante).
o Si se continúa con la cirugía, la instrumentista facilita compresas desplegadas húmedas para sostén del paquete intestinal, mediante una maniobra de Kocher- Cattell extensa se levanta el colon derecho y el intestino delgado hasta el ligamento de Treitz aislando la vena mesentérica inferior, que se utilizará para canulación del sistema portal. Dicha maniobra tiene como fin también identificar el nacimiento de la arteria mesentérica superior, que se encuentra superior a la confluencia de la vena renal izquierda (anterior a la aorta) y la vena cava inferior.
o Si la extracción es multiorgánica e incluye el páncreas, se libera el bazo de todos sus ligamentos, de forma que es movilizado junto con la cola del páncreas hacia la línea media para lograr una extracción en bloque del bazo, páncreas e hígado.
o Comienzan las disecciones vasculares, para ello este tramo de la intervención se emplean disecciones vasculares DeBakey, disectores, pulmones, Hemoclips y ligaduras para retirar y sellar ramas de:
-. Arteria ilíaca común izquierda y derecha.
-. Aorta infrarenal.
-. Cava infrarenal e infrahepática.
-. Disección de la arteria mesentérica superior.
o En este momento se solicita la anestesista la heparinización del donante (300 UI/kg). Se espera 5 minutos a que sea efectivo antes del siguiente paso.
o El cirujano confirma la validez del órgano y solicita las cánulas. En ese momento, instrumentista y circulante se sincronizan. La circulante facilita la instrumentista el equipo de infusión en Y estéril, así como la cánula arterial y la venosa; Devuelve a la circulante los extremos que se conectan a las bolsas de suero. El equipo de infusión en Y tiene mucho calibre y el suero de conservación está muy frío es importante que el purgado de los equipos de infusión sea exhaustivo, no puede quedar ni una sola burbuja de aire en el trayecto. Dado el elevado precio de la solución de conservación, el purgado del equipo de infusión se realiza con Ringer lactato. (un mínimo de 2 litros por arteria y 1 por vena).
o Con las cánulas purgadas y preparadas, los cirujanos solicitan bisturí frío para incisión e introducen la cánula portal se introduce por la vena mesentérica inferior previamente identificada ligando su extremo distal, teniendo cuidado de colocar la punta de la cánula previo a la bifurcación del sistema portal para una correcta infusión de soluciones de preservación de ambos lóbulos hepáticos. La cánula aortica se coloca por debajo del nacimiento de la arteria mesentérica inferior, teniendo cuidado de no ocluir el flujo de la solución de preservación hacia las arterias renales. Se introduce la cánula en dirección craneal hasta la aorta teniendo sumo cuidado de verificar una posición infrarrenal del extremo; se liga sobre la cánula. En este momento de canulación la circulante se sincroniza con el cirujano. A su orden: “Abre”, ésta abre el equipo de infusión, para que la canulación se realice con flujo de suero y no introduzca aire en la luz del vaso, una vez está dentro, se cierra.
o Una vez pinzada la aorta supracelíaca, se inicia la perfusión con soluciones de pres
o ervación, la exanguinación y la hipotermia con hielo estéril colocado en toda la cavidad intraabdominal. La velocidad y cantidad de infusión está determinada por la solución de preservación a utilizar (pero siempre mayor cantidad por la arteria que por la vena).
o La instrumentista facilita hielo pilé para enfriar toda la cavidad abdominal.
o El cirujano identifica el ligamento hepatoduodenal, identificar y rodear la vía biliar para ligar el colédoco lo más distal posible.
o Sección proximal a la ligadura del colédoco permitiendo la salida de bilis.
o Lavado con la jeringa de 60 de cono luer con líquido de conservación, de las vías biliares, verificando que sale por el colédoco. (La vesícula se extirpa tras la puesta del hígado en el receptor).
o Liberación de las estructuras arterio-venosas para sección del tramo arterial y venoso que acompañará al hígado:
o Sección de la vena cava a nivel infrahepático por arriba de la desembocadura de ambas venas renales.
o Sección de la aorta incluyendo el nacimiento del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior visualizando el origen de las arterias renales para no lesionarlas.
o Liberación del hígado, sección de la cava suprahepática e introducción del mismo en las bolsas de transporte de órganos preparadas para ello.
o Extracción de bazo, ganglio y parche de arteria y vena. El bazo va en seco a analizar, los ganglios en suero y la arteria y la vena, en líquido de preservación. Todas las muestras deben etiquetarse correctamente.
Si el órgano se queda en el centro hospitalario, en un quirófano adyacente y sincronizando los tiempos, se ha preparado al receptor. En el antequirófano del receptor se procede al pesado y preparación del hígado, en lo que se conoce como, cirugía de banco. Si el órgano se extrae para su envío a otro centro hospitalario de la CC. AA u otra, se prepara maleta rígida llena de hielo, se hace “cama” para el órgano, se cierra, se adjuntan muestras de bazo, ganglio y parche de arteria y vena, así como parte quirúrgico y datos relevantes para la puesta.
3. EXTRACCIÓN DE RIÑONES
Si hubiera extracción de riñones, es en este momento cuando se comienza su extracción, comenzando con la extracción del derecho y luego del izquierdo, manteniendo hielo en la cavidad abdominal. Los riñones se perfunden al mismo tiempo que el hígado, por lo que no es necesario renovar el equipo de infusión en Y, ni las cánulas.
El hielo pilé para los riñones se realiza, generalmente con suero fisiológico. La instrumentista hace “paquetes” de hielo pile en vueltos en gasa para colocar bajo y sobre el riñón izquierdo, y bajo el derecho durante su extirpación. Debido a que en la mayoría de las personas la vena renal izquierda trascurre por delante de la aorta para llegar a la vena cava que es derecha (la aorta izquierda), este es el primer paso, de tratamiento de la vena renal izquierda en preparación para el implante. Los pasos son:
- Disección de los tejidos que cubren la aorta en sentido craneal hasta identificar la vena renal izquierda y teniendo cuidado de no lesionarla.
- Disección del tejido que rodea la vena renal izquierda para seccionarla en su desembocadura en la vena cava (Intentan conseguir la mayor longitud posible de vena renal).
- Sección de la vena cava infrarrenal trasversal y disección craneal hasta la vena cava infrahepática en donde se secciona trasversalmente traccionando en sentido caudal para no lesionar la vena renal derecha.
- Secciona la aorta entre la arteria mesentérica superior y las arterias renales y verifican los ostium de las arterias renales, así́ como la presencia de variantes anatómicas.
- Identificación del uréter derecho y lo seccionan con la mayor cantidad de tejido de conexión acompañando al uréter.
- Se extrae el riñón y se introduce en recipiente adecuado con líquido de preservación, se introduce en bolsa estéril en la mesa y se cierra con seda o bridas.
- La extracción del derecho es similar pero la disección incluye separarlo de bazo, colon descendente y sigma.
- IMPORTANTE: el etiquetado correcto del contenedor, riñón derecho o izquierdo, introduciéndolo en neveras con cama de hielo. Si el riñón va a implantarse en otra comunidad, adjuntar: protocolo quirúrgico, edad, peso del donante, horas de clampaje, cantidad de líquido conservante perfundido, ganglio y bazo.
Si no se extraen órganos torácicos, se procede al cierre de las incisiones con seda del 1, retirada de todos los dispositivos, limpieza y se tapa con paño estéril, a la espera de oftalmólogos para extracción de córneas y por último piel y hueso.
4. EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS ABDOMINALES Y TORÁCICOS
Aunque el proceso sufre variaciones según el número de órganos implicados, existen varias consideraciones comunes a todos ellos acerca del abordaje, incisión, disección de los órganos, canulación y orden de extracción.
En los casos de donante en muerte encefálica con corazón apto para trasplante se realiza la incisión toraco-abdominal, realizándose en primer lugar la extracción del corazón y los pulmones, durante la cual se mantiene en hipotermia la cavidad abdominal mediante la perfusión de líquidos fríos y la aplicación de hielo granizado estéril. La canulación de los órganos torácicos es prácticamente simultánea a la canulación de los abdominales, de tal manera que la exanguinación la hipotermia y la perfusión de líquido de conservación concurra en el tiempo y ningún órgano pierda validez.
La extracción cardiaca se realiza mediante estereotomía media longitudinal. Se realiza la apertura del pericardio, el cirujano hace una revisión macroscópica para determinar que el corazón es apto para trasplante. Si es así, se colocan suturas circulares con monofilamento de polipropileno (Prolene®) 4–0 en la raíz aórtica para colocar en su centro la aguja para administración de la solución cardioplégica. Se disecan ambas venas cavas y la aorta ascendente. En este momento los equipos de órganos abdominales (hígado y riñones) realizan su disección y canulación.
En cuanto se ha concluido la disección abdominal, se administra la heparina (sistémica por vía venosa) y se procede a pinzar tangencialmente la aorta ascendente lo más distal posible del corazón, se administra la solución cardioplégica y se seccionan las venas cavas y las venas pulmonares, seguido de la sección de las arterias aorta y pulmonar. Todos los cortes se realizan lo más distal posible del corazón para facilitar el implante en el receptor. En este momento se exanguina el paciente, por lo que se procede además a la infusión de soluciones para preservar el resto de los órganos y completar el proceso de extracción.
Cuando la extracción es multiorgánica coinciden en el mismo quirófano cirujanos y enfermeras de distintos hospitales, y en muchas ocasiones, de distintas CC. AA La instrumentista debe conocer los pasos y discernir entre la urgencia y el apremio para que no se vea desbordada al atender a varios cirujanos en varios campos. Cada equipo de extracción incluye una enfermera, por lo que es esa compañera la que facilitará las cánulas, la cardioplegia en el caso del corazón, su instrumental específico, y le explicará los pasos con anterioridad.
5. EXTRACCIÓN DE CORNEAS
Una vez acabada la extracción de todos los órganos intraabdominales e intratorácicos, se procede a la extracción de las córneas. El movimiento del cuerpo durante la extracción o cierre del paciente hace imposible la extracción en otro momento.
- Preparación y posición del paciente. Decúbito supino, con el tubo endotraqueal retirado.
- Anestesia. Extracción en cadáver.
- Materiales e instrumental. Equipo de ropa de párpados que contiene: cubremesas, dos paños fenestrados, bata y seca manos.
o Caja de extracción de córneas que incluye:
-. Blefarostato.
-. Cuchillete de Beaver® del nº 15.
-. Tijeras corneales y de Wescott.
-. Trépano corneal.
o Ampollas de suero BSS®.
o Vigamox colirio.
o Viscolástico.
o Povidona yodada oftálmica o diluida al 5%.
o Botes de preservación de córneas herméticos (Hamber®).
o Suturas atraumáticas tipo Prolene® o seda de 6/0 para el cierre palpebral.
o Prótesis con anzuelos para cierre palpebral.
o Caja de poliuretano con hielo para preservación de las córneas durante su envío al Banco de Tejidos.
- Técnica quirúrgica
o Sacar el medio de conservación del frigorífico 2 h. antes de la extracción.
o Se procede al lavado exhaustivo con suero fisiológico estéril y lavado con solución de Povidona Iodada al 5% durante 2 minutos. posteriormente se aclara con suero fisiológico estéril. Se instilan gotas de Vigamox® (moxifloxacino) según protocolo de la institución.
o Se practica paracentesis y llenado de la cámara anterior con viscoelástico.
o Con tijeras corneales se recorta el botón corneal un anillo escleral de 3 mm, excepto en la zona de la paracentesis, que nos servirá para localizar posteriormente las XII horas de la córnea donante. Se lava la pieza con suero B.S.S.
o Se coloca cuidadosamente la pieza en el frasco porta-córneas y se cierra herméticamente. Se le pega etiqueta indicando nombre, fecha-hora de la extracción y lateralidad (Ojo derecho - ojo izquierdo).
o Se conserva en un contenedor de poliuretano con hielo en la nevera hasta su traslado.
o Cierre palpebral con sutura invisible.
o Los recipientes con las corneas se guardarán en la nevera de nuestro quirófano a 4 ºC.
Imagen 4. Córnea seccionada previo a la extracción con blefarostato.
Imagen 5. Córnea extraída sobre gasas.
Imagen 6. Globo ocular tras extracción.
6. EXTRACCIÓN DE PIEL Y HUESO
Los donantes de los que se obtienen injertos de piel y/o hueso son, en general, donantes multiorgánicos fallecidos en situación de ME, aunque también en algunos casos, los menos, en donantes de órganos en asistolia.
La donación de tejidos tiene unas características propias diferentes a las de los órganos; por ejemplo, el tiempo que dichos tejidos pueden ser conservados antes de ser utilizados es mucho mayor que en el caso de los órganos, lo que permite completar los estudios necesarios que garanticen la seguridad en la utilización posterior de los mismos. Además, salvo contadas excepciones, los implantes de tejidos no se consideran una opción terapéutica única o de urgencia para los pacientes, lo que permite extremar las precauciones en la determinación de la viabilidad del donante de tejidos.
En España, el Real Decreto 1301/2006 regula todas las actividades relacionadas con el proceso de donación de tejidos, tanto en lo referente a donantes vivos como a donantes fallecidos. En el Capítulo II, artículo 10 se recoge la necesidad de realizar una rigurosa selección de los donantes de tejidos, aplicando un análisis de valoración de riesgos asociados a esa donación, documentando adecuadamente toda la información
La selección del donante de tejidos sigue todos los criterios de exclusión existentes para la donación de órganos y algunos particulares como melanomas in situ, piercing (tiempo “ventana” por el riesgo de infección de hepatitis B) o tatuajes, la piel tatuada no se puede emplear en donaciones. El consentimiento a la donación se realiza dentro de la entrevista que realiza la coordinación del centro con los familiares. Si bien para los órganos, cada vez se amplía más la edad, implantándose los conocidos como “hígados añosos” la edad límite para la donación de piel y hueso son diferentes (con variaciones entre los protocolos de las distintas comunidades autónomas):
Donante de piel:
- Edad entre 16 y 70 años.
- La presencia de traumatismos (abrasiones, fracturas...) contraindica la extracción en la zona afectada.
- En general, los donantes de piel no serán donantes óseos y viceversa.
- Cumplimiento de los criterios generales de donación de tejidos.
Donante de hueso:
- Edad entre 16 y 65 años (las mujeres por encima de 65 años requerirán una valoración individualizada
- Ausencia de tratamiento crónico con esteroides orales
- La presencia de fracturas invalida la donación de la zona traumatizada
- Cumplimiento de los criterios generales de donación de tejidos.
- Ausencia de enfermedades reumatológicas o degenerativas que originen alteraciones óseas generales.
La extracción de piel y hueso se realiza tras la extracción de órganos y córneas. Se limpia el quirófano y se procede:
- Preparación y posición del paciente: decúbito supino. Con todas las vías retiradas
o Se rasura al paciente y se lava con los cepillos de clorhexidina jabonosa y suero fisiológico.
o La desinfección de la piel se realiza con clorhexidina alcohólica.
- Anestesia. Donante cadáver.
- Materiales e instrumental:
o Set de ropa de extremidades + paños en U + estoquinetes + cubremesas.
o Motor Striker® de sierra.
o Dermatomo eléctrico si extracción de piel.
o Caja de extracción:
-. Mango de bisturí para hoja del 23
-. Tijeras y disecciones.
-. Kocher con y sin dientes de varios tamaños.
-. Tijeras de mayo, Harrington y Metzembaum de varios tamaños.
-. Periostótomos y escoplos.
-. Gubias y cizallas.
o Gasas y compresas y suero salino
o Bolsas de trasporte con cierre hermético
o Hisopos para toma de muestras
o Cinta métrica para medición de los tejidos extraídos
o Vendas, palos, férulas, algodón y esparadrapo.
- Técnica quirúrgica: si se va a extraer piel, se emplea el dermatomo eléctrico para extraer la mayor cantidad posible de una sola vez de una manera uniforme. Las secciones de piel extraídas se miden anotan y registran por la circulante.
La fascia lata y los tendones los limpia la instrumentista de restos en su mesa de instrumental: con el filo de una tijera se “raspa” todo el tendón para dejarlo lo más limpio posible (como cuando se quiere rizar un lazo) Se introducen en bolsa de sellado hermético, esa bolsa en otra, sobre la que la circulante coloca pegatina identificadora del tejido y de los datos del donante, se adjunta hisopo de cultivo del tejido y se introduce en una tercera bolsa que se vuelve a etiquetar.
Una vez extraídos todos los tejidos blandos deseados, se extraen los huesos. Los huesos hay que limpiarlos con tijera, periostótomo y bisturí frío para eliminar todos los restos de tejido blando que se pueda.
Se extrae muestra con hisopo de toda la superficie del hueso, se mide, se registra y se etiqueta con los datos del paciente y nomenclatura del hueso, del mismo modo que se realiza con los tejidos blandos.
Todo el material extraído, los protocolos, los volantes y todo se introducen en neveras de poliespán para su envío al Banco de Tejidos de referencia.
Se sustituyen los huesos extraídos por palos de madera y se cierra de manera burda con grapas y se procede al vendaje y/o colocación de férulas.
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