TEMA 3. EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS

1. HÍGADO. REPASO ANATÓMICO

El hígado es el órgano más grande del cuerpo humano, Alojado en la cavidad hipogástrica derecha, el hígado normal es de color marrón y presenta una superficie externa lisa. Tiene un peso aproximado de 1400 g en las mujeres y 1800 g en los hombres, lo que supone alrededor del 2 % del peso de una persona adulta.

El hígado recibe el aporte de sangre de dos fuentes: el 80 % le llega desde la vena porta, que tiene su origen en el bazo y el intestino, y el 20 % restante es sangre oxigenada procedente de la arteria hepática. La vena porta está formada por la unión de las venas esplénica y mesentérica superior, ya que la vena mesentérica inferior drena en la vena esplénica. En la mayoría de los casos, la arteria hepática común es una rama del tronco celiaco, junto con las arterias esplénica y gástrica izquierda, pero puede presentar variaciones anatómicas. En ocasiones, la arteria hepática presenta vasos accesorios o de reemplazo que suministran sangre al hígado. La arteria hepática derecha o accesoria es una rama de la arteria mesentérica superior proximal, mientras que la arteria hepática izquierda de reemplazo o accesoria es una rama de la arteria gástrica izquierda.

El hígado se divide en ocho segmentos Independientemente funcionales. Cada segmento tiene su propio flujo vascular, drenaje venoso y drenaje biliar. En el centro de cada segmento hay una rama de la vena porta, de la arteria hepática y del conducto biliar.

En la periferia de cada segmento hay flujo de salida vascular a través de las venas hepáticas.

• La vena hepática derecha divide el lóbulo derecho en dos segmentos: el anterior y el posterior.
• La vena hepática media que divide el hígado en lóbulos hepático derecho e izquierdo. este plano se extiende desde la vena cava inferior hasta la fosa vesicular.
• La vena hepática izquierda divide el lóbulo izquierdo en una parte medial y una lateral.
• La vena porta y sus divisiones en derecha e izquierda divide al hígado en segmentos superior e inferior.

Hay ocho segmentos hepáticos. El segmento 4 se divide a su vez en 4 a y 4 b. El número de los segmentos se distribuye a la manera de los números de un reloj, el segmento 1 (lóbulo caudado) está localizado posteriormente y no es visible desde una vista frontal, tampoco el 6 ni el 7. El segmento 8 y 5 forman el borde derecho del hígado.

2. EXTRACCIÓN HEPÁTICA

En numerosas ocasiones la extracción del hígado va acompañada de la extracción de los riñones, por lo que haremos la explicación conjunta en este apartado.

3. EXTRACCIÓN DE RIÑONES

Si hubiera extracción de riñones, es en este momento cuando se comienza su extracción, comenzando con la extracción del derecho y luego del izquierdo, manteniendo hielo en la cavidad abdominal. Los riñones se perfunden al mismo tiempo que el hígado, por lo que no es necesario renovar el equipo de infusión en Y, ni las cánulas.

El hielo pilé para los riñones se realiza, generalmente con suero fisiológico. La instrumentista hace “paquetes” de hielo pile en vueltos en gasa para colocar bajo y sobre el riñón izquierdo, y bajo el derecho durante su extirpación. Debido a que en la mayoría de las personas la vena renal izquierda trascurre por delante de la aorta para llegar a la vena cava que es derecha (la aorta izquierda), este es el primer paso, de tratamiento de la vena renal izquierda en preparación para el implante. Los pasos son:

• Disección de los tejidos que cubren la aorta en sentido craneal hasta identificar la vena renal izquierda y teniendo cuidado de no lesionarla.
• Disección del tejido que rodea la vena renal izquierda para seccionarla en su desembocadura en la vena cava (Intentan conseguir la mayor longitud posible de vena renal).
• Sección de la vena cava infrarrenal trasversal y disección craneal hasta la vena cava infrahepática en donde se secciona trasversalmente traccionando en sentido caudal para no lesionar la vena renal derecha.
• Secciona la aorta entre la arteria mesentérica superior y las arterias renales y verifican los ostium de las arterias renales, así́ como la presencia de variantes anatómicas.
• Identificación del uréter derecho y lo seccionan con la mayor cantidad de tejido de conexión acompañando al uréter.
• Se extrae el riñón y se introduce en recipiente adecuado con líquido de preservación, se introduce en bolsa estéril en la mesa y se cierra con seda o bridas.
• La extracción del derecho es similar pero la disección incluye separarlo de bazo, colon descendente y sigma.
• IMPORTANTE: el etiquetado correcto del contenedor, riñón derecho o izquierdo, introduciéndolo en neveras con cama de hielo. Si el riñón va a implantarse en otra comunidad, adjuntar: protocolo quirúrgico, edad, peso del donante, horas de clampaje, cantidad de líquido conservante perfundido, ganglio y bazo.

Si no se extraen órganos torácicos, se procede al cierre de las incisiones con seda del 1, retirada de todos los dispositivos, limpieza y se tapa con paño estéril, a la espera de oftalmólogos para extracción de córneas y por último piel y hueso.

4. EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS ABDOMINALES Y TORÁCICOS

Aunque el proceso sufre variaciones según el número de órganos implicados, existen varias consideraciones comunes a todos ellos acerca del abordaje, incisión, disección de los órganos, canulación y orden de extracción.

En los casos de donante en muerte encefálica con corazón apto para trasplante se realiza la incisión toraco-abdominal, realizándose en primer lugar la extracción del corazón y los pulmones, durante la cual se mantiene en hipotermia la cavidad abdominal mediante la perfusión de líquidos fríos y la aplicación de hielo granizado estéril. La canulación de los órganos torácicos es prácticamente simultánea a la canulación de los abdominales, de tal manera que la exanguinación la hipotermia y la perfusión de líquido de conservación concurra en el tiempo y ningún órgano pierda validez.

La extracción cardiaca se realiza mediante estereotomía media longitudinal. Se realiza la apertura del pericardio, el cirujano hace una revisión macroscópica para determinar que el corazón es apto para trasplante. Si es así, se colocan suturas circulares con monofilamento de polipropileno (Prolene®) 4–0 en la raíz aórtica para colocar en su centro la aguja para administración de la solución cardioplégica. Se disecan ambas venas cavas y la aorta ascendente. En este momento los equipos de órganos abdominales (hígado y riñones) realizan su disección y canulación.

En cuanto se ha concluido la disección abdominal, se administra la heparina (sistémica por vía venosa) y se procede a pinzar tangencialmente la aorta ascendente lo más distal posible del corazón, se administra la solución cardioplégica y se seccionan las venas cavas y las venas pulmonares, seguido de la sección de las arterias aorta y pulmonar. Todos los cortes se realizan lo más distal posible del corazón para facilitar el implante en el receptor. En este momento se exanguina el paciente, por lo que se procede además a la infusión de soluciones para preservar el resto de los órganos y completar el proceso de extracción.

Cuando la extracción es multiorgánica coinciden en el mismo quirófano cirujanos y enfermeras de distintos hospitales, y en muchas ocasiones, de distintas CC. AA La instrumentista debe conocer los pasos y discernir entre la urgencia y el apremio para que no se vea desbordada al atender a varios cirujanos en varios campos. Cada equipo de extracción incluye una enfermera, por lo que es esa compañera la que facilitará las cánulas, la cardioplegia en el caso del corazón, su instrumental específico, y le explicará los pasos con anterioridad.

5. EXTRACCIÓN DE CORNEAS

Una vez acabada la extracción de todos los órganos intraabdominales e intratorácicos, se procede a la extracción de las córneas. El movimiento del cuerpo durante la extracción o cierre del paciente hace imposible la extracción en otro momento.

6. EXTRACCIÓN DE PIEL Y HUESO

Los donantes de los que se obtienen injertos de piel y/o hueso son, en general, donantes multiorgánicos fallecidos en situación de ME, aunque también en algunos casos, los menos, en donantes de órganos en asistolia.

La donación de tejidos tiene unas características propias diferentes a las de los órganos; por ejemplo, el tiempo que dichos tejidos pueden ser conservados antes de ser utilizados es mucho mayor que en el caso de los órganos, lo que permite completar los estudios necesarios que garanticen la seguridad en la utilización posterior de los mismos. Además, salvo contadas excepciones, los implantes de tejidos no se consideran una opción terapéutica única o de urgencia para los pacientes, lo que permite extremar las precauciones en la determinación de la viabilidad del donante de tejidos.

En España, el Real Decreto 1301/2006 regula todas las actividades relacionadas con el proceso de donación de tejidos, tanto en lo referente a donantes vivos como a donantes fallecidos. En el Capítulo II, artículo 10 se recoge la necesidad de realizar una rigurosa selección de los donantes de tejidos, aplicando un análisis de valoración de riesgos asociados a esa donación, documentando adecuadamente toda la información

La selección del donante de tejidos sigue todos los criterios de exclusión existentes para la donación de órganos y algunos particulares como melanomas in situ, piercing (tiempo “ventana” por el riesgo de infección de hepatitis B) o tatuajes, la piel tatuada no se puede emplear en donaciones. El consentimiento a la donación se realiza dentro de la entrevista que realiza la coordinación del centro con los familiares. Si bien para los órganos, cada vez se amplía más la edad, implantándose los conocidos como “hígados añosos” la edad límite para la donación de piel y hueso son diferentes (con variaciones entre los protocolos de las distintas comunidades autónomas).

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