TEMA 3. LA URPA: ORGANIZACIÓN Y RECEPCIÓN POSTANESTÉSICA

El postoperatorio comienza cuando acaba la intervención quirúrgica y es un periodo crítico para el paciente lo cual implica una observación constante por parte de las enfermeras. Durante el periodo postoperatorio la enfermera centra su atención en el restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente, el alivio del dolor y en la monitorización y prevención de las complicaciones potenciales. 

• Postoperatorio inmediato.
• Postoperatorio tardío.

La Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) está dotada y diseñada para monitorizar y cuidar a pacientes que se están recuperando de los efectos fisiológicos inmediatos de la anestesia y de la cirugía. Los cuidados de la URPA son la transición desde la monitorización individualizada del quirófano hasta la monitorización menos invasiva de la planta o incluso, en algunos casos, de la función independiente del paciente en su domicilio. Para este único período de transición, la URPA está equipada para reanimar a pacientes inestables, además de para proporcionar un ambiente tranquilo para la recuperación y comodidad de pacientes estables. 

Su ubicación muy cerca de los quirófanos facilita que el paciente sea rápidamente atendido por parte del médico en caso necesario. Aún estando cerca del quirófano, es función de la enfermería comprobar que llevamos durante el traslado desde el quirófano, el maletín de traslado, el Ambú®, bala de oxigeno en la cama, tubo orotraqueal  del mismo número que lleva el paciente, y medio por encima y por debajo (ante la posibilidad de alteración de estructuras anatómicas por procesos inflamatorios oclusivos de la vía aérea), laringoscopio con pila, monitor de traslado con todos los accesorios necesarios, y respirador de traslado, si el paciente va a ser trasladado dormido e intubado. 

La URPA está dotada de enfermeras especialmente formadas para reconocer de forma precoz las complicaciones postoperatorias. A la llegada a la URPA, el anestesiólogo comenta a la enfermera los detalles importantes sobre los antecedentes del paciente, el estado médico, la anestesia o la cirugía. 

Se presta una atención particular a la monitorización de la oxigenación (pulsioximetría), ventilación (frecuencia respiratoria, estado de la vía aérea y capnografía) y circulación (TA, Fr/C y electrocardiograma [ECG]). En la historia clínica del paciente se deben apuntar los signos vitales y toda la información importante. Las recomendaciones específicas para la monitorización y tratamiento del paciente se pueden encontrar en los estándares para la práctica y en las guías editadas por la American Society of Anesthesiologists. 

Existe un umbral de “obligación de unos cuidados mínimos”. Los estándares de cuidados post anestésicos, tanto de enfermería, como médicos, se actualizan de manera regular para mantener un equilibrio entre los avances técnicos y la práctica clínica diaria. Con la revisión del 2004 (la más reciente hasta la fecha) los estándares de cuidados mínimos postoperatorios deberían incluir:

1. Todos los pacientes que hayan recibido anestesia general, regional o cualquier tipo de anestesia monitorizada deben recibir un tratamiento postanestésico apropiado.
2. El paciente que es trasladado a la URPA debe ir acompañado por un miembro del equipo anestésico que conozca el estado de dicho paciente. El paciente debe ser evaluado y tratado de manera continuada durante su traslado mediante la monitorización y el soporte apropiados a su estado.
3. Una vez que ha llegado a la URPA, el paciente debe ser reevaluado y el miembro del equipo de anestesia que le ha acompañado debe comunicar verbalmente a la enfermera responsable de la URPA los datos más relevantes del mismo.
4. El estado del paciente debe ser evaluado de forma continuada en la URPA. El paciente ha de ser observado y monitorizado con métodos apropiados a su estado clínico. Se debe prestar especial atención a la monitorización de la oxigenación, ventilación, circulación, nivel de conciencia y temperatura.
5. La responsabilidad de dar al paciente el alta de la Urpa recae sobre un médico (generalmente un anestesista). 

1. FASE POST OPERATORIA, ESTANCIA EN URPA, COMPLICACIONES Y PAE 

Tras la anestesia general y la cirugía, en la fase postoperatoria, se pueden producir muchas alteraciones fisiológicas que afectan a múltiples órganos y sistemas. Las más frecuentes son las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO), la hipoxia, los temblores y la hipotermia, así́ como la inestabilidad hemodinámica. A pesar de la incidencia significativa de NVPO en la URPA, los efectos adversos más serios se asocian a compromiso cardiovascular, respiratorio y de vía aérea.

1.1 Complicaciones más habituales en el postoperatorio en URPA 

Pérdida del tono muscular orofaríngeo

Es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en los pacientes sedados en la URPA. Esto se debe, principalmente, a la persistencia del efecto de los opioides, los relajantes neuromusculares y los anestésicos, tanto inhalados como intravenosos. En un paciente despierto, la contracción de los músculos faríngeos facilita la apertura de la vía aérea superior, a la vez que el diafragma ejerce una presión inspiratoria negativa. 

Como resultado, la lengua y el paladar blando tiran hacia fuera, manteniendo la vía aérea abierta durante la inspiración. La actividad de los músculos faríngeos se deprime durante el sueño y, como resultado de la pérdida de tono, se produce la obstrucción de la vía aérea. Se origina entonces un círculo vicioso en el que el colapso del tejido faríngeo durante la inspiración produce de forma compensatoria un incremento del esfuerzo respiratorio y de la presión inspiratoria negativa, que favorece aún más la obstrucción de la vía aérea. 

El esfuerzo de respirar contra una vía aérea obstruida se caracteriza por un patrón respiratorio paradójico, que consiste en retracción esternal y una actividad exagerada de los músculos abdominales. El colapso de la pared torácica y la protrusión abdominal con el esfuerzo inspiratorio producen un bamboleo que es aún más prominente cuando se incrementa la obstrucción de la vía aérea. Se puede aliviar la obstrucción secundaria a la pérdida del tono faríngeo elevando la mandíbula o aplicando presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) con una mascarilla (o con ambas maniobras). El soporte de la vía aérea es necesario hasta que el paciente se haya recuperado de los efectos de los fármacos que le fueron administrados durante la anestesia. En pacientes seleccionados, puede ser necesaria la colocación de una vía aérea o nasal, una mascarilla laríngea o un tubo orotraqueal. 

Bloque neuromuscular residual

Cuando en la URPA aparece un cuadro de posible obstrucción de vía aérea, tenemos que sospechar la posibilidad de un bloqueo residual neuromuscular siempre que se hayan usado durante la anestesia relajantes musculares. 

Un bloqueo neuromuscular residual significa, que el efecto de los relajantes neuromusculares, a la salida del quirófano parece agotado, es decir, el paciente respira con la normalidad esperada, pero aparece un repunte de la acción bloqueante pasado un tiempo, generalmente cuando el paciente ya se encuentra en la URPA. Este bloqueo puede no ser evidente en la llegada a la URPA, ya que el diafragma se recupera del bloqueo mucho antes de que lo hagan los músculos faríngeos. Si el paciente está intubado, la concentración de carbónico espirado o el volumen corriente pueden indicar que la ventilación es adecuada, mientras sigue comprometida la capacidad de mantener una vía aérea permeable y libre de secreciones. La obstrucción de la vía aérea se hace evidente únicamente cuando el paciente se queda tranquilo en la URPA. Incluso pacientes tratados con bloqueantes neuromusculares de acción intermedia o corta pueden manifestar parálisis residual en la URPA a pesar de que se les haya administrado un adecuado reversor del bloqueo en el quirófano. 

Para evitar esta situación, la evaluación clínica que debemos realizar incluye: la fuerza que tiene el paciente a la orden de apretar las manos, la protusión de la lengua, elevar las piernas o la capacidad de levantar la cabeza de la almohada durante más de 5 segundos. Esto no sólo refleja la ausencia de bloqueo neuromuscular, si no, lo más importante, la capacidad de mantener permeable la vía aérea. Si se sospecha de bloqueo hay que avisar inmediatamente al anestesista al cargo de la URPA, o al responsable de la anestesia quirúrgica, si así lo indica el protocolo de la unidad. 

NO MANTENER situaciones de sospecha de bloqueo neuromuscular residual intentando mantener despierto al paciente con órdenes verbales, o contacto físico (sacudidas, pellizcos ligeros), nada tiene que ver esta situación de relajación muscular con una sedación excesiva del paciente. Avisar al facultativo responsable del área asegura una pronta resolución de la situación, evitando situaciones de riesgo para el paciente, conociendo el relajante neuromuscular utilizado durante la cirugía, el anestesista puede inyectar su reversor o antagonista, si existiera (Sugamadex Bridrium®, Neostigmina, con o sin Atropina…). Si no se dispone de reversor, se puede proceder a la respiración de apoyo mediante mascarilla facial y Ambú®, o incluso, proceder a la intubación orotraqueal del paciente, si fuera necesario. 

Laringoespasmo

El laringoespasmo es un espasmo brusco de las cuerdas vocales en el que se obstruye por completo la luz laríngea. Suele ocurrir en el período de transición, cuando el paciente, ya extubado, está saliendo de la anestesia general. Aunque lo más probable es que esto ocurra en el quirófano en el momento de la extubación traqueal, también puede ocurrir en pacientes que llegan a la URPA dormidos tras una anestesia general y se despiertan. 

La solución suele ser, efectuar presión positiva sobre la mandíbula, si no funcionara, avisar al anestesista porque es una situación que requiere relajación neuromuscular de nuevo, ya que no se debe intubar a un paciente a través de la glotis si presenta un laringoespasmo. 

Edema o hematoma

¿Cuándo sospechamos la presencia de un hematoma/edema en la vía aérea? Aunque el edema facial y escleral es un signo importante que puede alertarnos de un posible edema de vía aérea, un edema significativo del tejido faríngeo puede no estar acompañado de signos externos visibles. 

Además del edema generalizado descrito, procedimientos quirúrgicos sobre la lengua, faringe y cuello, incluidos la tiroidectomía la endarterectomía carotídea (cirugía para extracción de placa de ateroma que obstruye parcialmente la luz de la carótida) y procedimientos sobre la columna cervical, pueden producir un edema localizado o hematoma. Es importante entender que es una situación de peligro, es posible que no se pueda ventilar al paciente con mascarilla cuando tiene una fuerte obstrucción de la vía por hematoma o edema. 

En el caso de hematoma tras cirugía de tiroides o de carótida, cuando sospechamos de la presencia de hematoma, hay que avisar, de manera urgente, al cirujano responsable de la cirugía porque la primera maniobra consiste en intentar descomprimir la vía aérea quitando las grapas o las suturas de la herida y evacuar el hematoma. Se recomienda esta maniobra como una medida temporal, pero no descomprimirá de manera eficaz la vía aérea si una cantidad significativa de sangre o de líquido (o de ambos) ha infiltrado los tejidos de la pared faríngea. Como enfermera responsable de la URPA, es en este momento cuando se debe avisar al quirófano, para que estén preparadas ante una posible re-intervención del paciente Si se requiere hacer una intubación traqueal de emergencia, es importante tener rápido acceso al carro de intubación difícil, ayudar al anestesista, conociendo y cargando la medicación necesaria y si es posible, solicitando apoyo quirúrgico por si se necesita realizar una traqueotomía urgente.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)

Debido a que la mayoría de los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) son obesos y a que la mayoría está sin diagnosticar en el momento de la cirugía, el SAOS es con frecuencia una causa importante de obstrucción de la vía aérea en la URPA. Los pacientes con SAOS tienen una especial predisposición a sufrir una obstrucción de la vía aérea y no deben ser extubados hasta que no estén bien despiertos y reaccionen a las peticiones que se les hace: “abra los ojos, saque la lengua, apriete mi mano, levante una pierna”, etc.). 

Cuando se cuida a un paciente con SAOS, se debe planificar a nivel preoperatorio la posibilidad de proporcionar una CPAP en el postoperatorio inmediato. Salvo casos de cirugía urgente a estos pacientes se les debe pedir que traigan su máquina de CPAP el día de la cirugía, por lo que el equipo debe estar preparado antes de que el paciente llegue a la URPA. Si, como hemos dicho, la cirugía es urgente, y los familiares/acompañantes pueden acudir al domicilio del paciente y traer la CPAP, facilita el postoperatorio. Los pacientes que no usan CPAP o que no han traído su máquina pueden requerir una mayor vigilancia respiratoria por nuestra parte para asegurar un ajuste adecuado de la mascarilla facial y para determinar la cantidad de presión positiva necesaria con el fin de prevenir la obstrucción de la vía respiratoria superior. 

Una vía aérea obstruida requiere atención inmediata. Se intentará abrirla con maniobras no invasivas antes de recurrir a la reintubación de la tráquea, como, por ejemplo, elevación mandibular con CPAP (maniobra de tracción mandibular), suele ser suficiente para mantener la vía superior abierta en pacientes con tono muscular faríngeo disminuido. Si la CPAP no es eficaz, hay que colocar una mascarilla facial, y avisar al anestesista para intubar al paciente rápidamente. Tras abrir la vía aérea y asegurar una ventilación adecuada, el anestesista identificará y tratará las causas de la obstrucción. 

En adultos, una de las causas más comunes de dificultad respiratoria postoperatoria son los efectos sedantes de opioides y benzodiacepinas, que pueden corregirse con una estimulación persisten te por nuestra parte y/o, con pequeñas dosis de naloxona®, siempre por O.M. del anestesista. 

Edema pulmonar

El edema pulmonar en el postoperatorio inmediato suele ser de naturaleza cardiológica secundario a una sobrecarga de volumen intravascular o a un fallo cardíaco congestivo. Aunque es menos habitual, el edema pulmonar puede producirse por obstrucción de la vía aérea (edema pulmonar post-obstructivo), por sepsis, o por transfusión de hemoderivados (daño pulmonar agudo por transfusión). Todos los edemas de pulmón citados son una urgencia vital para el paciente que, en la mayoría de los casos va a requerir oxigenoterapia suplementaria, sondaje urinario para control de diuresis, en casos graves, ventilación con presión positiva y traslado a unidades de cuidados intensivos como UCI, Unidad Coronaria, o Unidades de Reanimación. 

Como dato a tener en cuenta, es necesario saber que el edema pulmonar secundario a transfusión masiva de hemoderivados intraoperatorios se manifiesta, normalmente, una o dos horas después de la transfusión, pero, la reacción puede ocurrir hasta 6 horas después de la transfusión. Este edema suele ir acompañado de fiebre, hipotensión sistémica y un descenso agudo de células blancas (por secuestro de granulocitos en el pulmón). En cualquiera de los casos descritos, se precisa, por parte de la enfermera de la URPA una identificación temprana de los síntomas, de la alteración de los datos de monitorización, un conocimiento de la situación y orden del contenido del carro de intubación difícil, el carro de parada y la medicación que requiere estar en nevera, para poder colaborar con el anestesista en solventar la situación de urgencia. 

Náuseas y vómitos postoperatorios

Sin una adecuada intervención profiláctica, aproximadamente una tercera parte de los pacientes que reciben anestesia inhalatoria desarrollarán NVPO (con un rango que oscila entre el 10% y el 80%). Las consecuencias de las NVPO incluyen retardo en el alta de la URPA, ingreso hospitalario imprevisto, aumento del riesgo de aspiración pulmonar y un importante malestar postoperatorio. La capacidad de identificar a pacientes de alto riesgo para una intervención profiláctica puede mejorar mucho la calidad de la estancia en la URPA. Desde la perspectiva del paciente, las NVPO son más molestas que el dolor postoperatorio. 

También son una de las complicaciones más habituales tras la anestesia general, numerosos estudios han tratado de encontrar la etiología más habitual y el tratamiento más correcto. Varios autores se han preguntado en sus investigaciones, si la administración de oxigeno suplementario en el postoperatorio inmediato podría reducir la aparición de NVPO. Sorprendentemente la administración de oxigeno al 80% en el intraoperatorio, y a las dos horas del postoperatorio redujo los NVPO en casi el doble, del 30% al 17%, y que su administración fue tan eficaz como el Ondansetrón® (medicamento antiemético de elección en la mayoría de las URPAs). Es importante que la enfermería de la URPA conozca estos datos, ya que mantener oxigenoterapia suplementaria (en la vía de administración pautada por O.M.: gafas nasales, Ventimax®, reservorio, mascarilla facial…), aunque el paciente no muestre signos de fatiga, insuficiencia respiratoria y mantenga saturación de O2, puede evitar la aparición de NVPO.

Inestabilidad hemodinámica

El compromiso hemodinámico en pacientes de la URPA se manifiesta de diferentes formas (hipertensión sistémica, hipotensión, taquicardia, o bradicardia), solas o combinadas. La inestabilidad hemodinámica en la URPA, es una complicación con un impacto negativo a corto y largo plazo: la hipertensión sistémica postoperatoria y la taquicardia se asocian con un mayor riesgo de ingreso urgentes en unidades de cuidados críticos (UCI, Reanimación, Unidad de Coronaria…), y con una mayor mortalidad que la hipotensión y la bradicardia. Es importante que la enfermera responsable de la URPA conozca la historia y antecedentes de todos sus pacientes. De hecho, los pacientes con antecedentes de hipertensión esencial tienen mayor riesgo de sufrir hipertensión sistémica en la URPA, factor que se añade al dolor, NVPO, hipoventilación y la hipercapnia asociada, la agitación al despertar, la edad avanzada y la retención urinaria. Los procesos quirúrgicos más asociados a hipertensión sistémica en la URPA son las cirugías craneales y la endarterectomía carotídea. 

NO nos cansaremos de repetir que, una buena monitorización y control de constantes en el postoperatorio inmediato por parte de la enfermería es clave a la hora de anticiparse a posibles complicaciones y reducir al mínimo sus daños si aparecen.

Hipotensión sistémica

La hipotensión sistémica puede deberse a: hipovolemia (hipotensión precarga), distributiva (postcarga) o cardiogénica: por un fallo intrínseco de la bomba cardiaca. La mas habitual que encontraremos en la URPA es la hipovolémica, que responde muy bien a la administración de fluidoterapia intravenosa. Es importante descartar el sangrado en pacientes hipotensos a los que se les ha realizado una cirugía en la que es posible que se produzcan pérdidas importantes de sangre. Esto es así con independencia de la pérdida de sangre intraoperatoria estimada, ya que la pérdida de sangre medida puede ser imprecisa. Es necesario solicitar medición de hematocrito y hemoglobina al laboratorio y recordar que la taquicardia no siempre es un indicador fiable de la hipovolemia o la anemia si el paciente toma betabloqueantes o antagonistas de los canales del Ca.

También cabe destacar las reacciones alérgicas (anafilácticas o anafilactoides) que pueden también ser causa de hipotensión en la URPA. La adrenalina es el fármaco de elección para el tratamiento de la hipotensión secundaria a una reacción alérgica. 

Arritmias cardiacas

Las arritmias cardiacas en el postoperatorio inmediato suelen ser transitorias, multifactoriales, y muchas de ellas autolimitadas en el tiempo si desaparece el factor etiológico. Las causas más habituales y reversibles en la URPA son la hipoxemia, la hipoventilación y la hipercapnia asociada, las alteraciones electrolíticas, la anemia, la sobrecarga de volumen y la deprivación de sustancias (alcohol, opioides, etc.). Entre las arritmias más habituales se encuentran: la taquicardia sinusal, las arritmias auriculares, las ventriculares. y la bradicardia: 

• Taquicardia: Entre las causas más frecuentes se incluyen: dolor, agitación hipoventilación y la hipercapnia asociada, hipovolemia y escalofríos (algo tan habitual en pacientes que salen de sufrir cirugías largas, tan sencillo de evitar como disponiendo de mantas de calor en la URPA y tan importante como desencadenante de taquicardias). Causas menos habituales, pero de mayor gravedad son: el sangrado, el shock cardiogénico o séptico, el embolismo pulmonar y la hipertermia maligna.
• Arritmias auriculares: su incidencia es de un 10% en el postoperatorio de cirugías no cardiotorácicas, aumentando mucho más en ellas. El riesgo de que estas arritmias auriculares deriven en fibrilación auricular se ve incrementado por factores como alteraciones electrolíticas y baja saturación de O2. Estas arritmias no son benignas o autolimitadas como la taquicardia, están asociadas a un aumento del tiempo de ingreso hospitalario y una mayor mortalidad.
• Arritmias ventriculares: es común la aparición de extrasístoles ventriculares en el postoperatorio, generalmente debidas a un tono simpático aumentado secundario a la intubación traqueal, al dolor y a la hipercapnia transitoria. La taquicardia ventricular verdadera es raro que aparezca y es signo de patología cardiaca subyacente.
• Bradicardias: suele ser iatrogénicas, relacionadas con fármacos: beta-bloqueantes, reversores del bloqueo neuromuscular con anticolinesterásicos, y la administración de opioides. Y relacionadas con el procedimiento quirúrgico: distensión abdominal, la presión intracraneal o intraocular aumentadas y a la anestesia espinal ya que un bloqueo espinal alto puede afectar a las fibras cardiocaleradoras que se originan de T1 a T4 provocando una bradicardia severa incluso en pacientes jóvenes y sanos.
• Fibrilación auricular: Los pacientes hemodinámicamente inestables pueden requerir cardioversión eléctrica inmediata, pero la mayoría de los pacientes se pueden tratar farmacológicamente con un betabloqueante o con un antagonista del calcio. Si el objetivo del tratamiento es la cardioversión farmacológica, se puede comenzar la administración de amiodarona (Trangorex®) en la URPA, sabiendo que la infusión intravenosa de este fármaco se asocia a bradicardia e hipotensión 

La urgencia en el tratamiento de las arritmias cardíacas depende de las consecuencias fisiológicas de la arritmia, principalmente si hay hipotensión, isquemia cardíacas o ambas. Las taquicardias disminuyen el tiempo de perfusión coronaria y aumentan el consumo miocárdico de oxigeno. Su impacto depende de la función cardíacas del paciente, y es más dañino en pacientes con enfermedad coronaria

Oliguria

La causa más frecuente de la oliguria es la depleción de volumen intravascular, para recuperar diuresis, generalmente, una administración de cristaloides (500-1000cc de sueroterapia I.V.) es suficiente. Si se sospecha de mucha pérdida de sangre intraoperatoria se debe hacer una prueba de hematocrito (siempre bajo O.M.). Antes de iniciar la reposición de líquidos, COMPROBAR SIEMPRE que la sonda urinaria, nefrostomía, sus tubuladuras y conexiones a las bolsas recolectoras de orina no se encuentren acodadas, aplastadas, perforadas, obstruidas o clampadas. 

Temblores y temperatura corporal

Además de provocar un importante malestar en el paciente, el temblor postoperatorio aumenta el consumo de O2, y la producción de CO2. Se asocia a un incremento del gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca y la presión intraocular (que ya hemos citado como desencadenante de bradicardias postoperatorias). Los pacientes que llegan a la URPA deben ser calentados de manera precoz para evitar estas complicaciones inmediatas, así como las consecuencias tardías de la hipotermia. La hipotermia ligera a moderada (33 a 35 °C) inhibe la función plaquetaria, la actividad de los factores de la coagulación y el metabolismo de los fármacos. También exacerba el sangrado postoperatorio, prolonga el bloqueo neuromuscular y puede retrasar el despertar. 

Los temblores postoperatorios ocurren con frecuencia después de una anestesia general o epidural. La incidencia de temblores postoperatorios puede ser de hasta el 68% (entre el 5% y el 65%) tras la anestesia general y de un 33% tras la anestesia epidural. Los factores de riesgo incluyen sexo masculino y tipo de agente inductor; así, por ejemplo, el propofol se asocia a un mayor temblor postoperatorio que el pentotal. 

Los temblores postoperatorios se asocian generalmente, pero no siempre, a la presencia de hipotermia. Aunque los mecanismos termorreguladores pueden explicar los temblores en el paciente hipotérmico, hay varios mecanismos que pueden explicar los temblores en el paciente con temperatura en rango de normalidad. Uno de estos mecanismos se basa en que el cerebro y la médula espinal no se “despiertan” al mismo tiempo de la anestesia general. La médula espinal recupera más rápidamente sus funciones y por ello se cree que se desinhiben los reflejos espinales apareciendo la actividad clónica o temblores. 

La enfermera debe identificar y tratar la hipotermia, si la hubiera. Una temperatura corporal precisa se obtiene con mayor facilidad a nivel del tímpano. Las medidas en axila, recto o nasofaringe son menos precisas y pueden dar falsos negativos (infraestimar) en la temperatura central. Los calentadores de aire son un buen medio para calentar al paciente hipotérmico, como tratamiento farmacológico, el anestesista responsable del área puede prescribir Ondansetron® y/o Clonidina una vez que los temblores han comenzado, ya que ya se dispone de estudios que avalan su eficacia en la desaparición de la actividad clónica espinal. 

Delirio

Aproximadamente el 10% de los pacientes adultos de más de 50 años que se intervienen de cirugía programada experimentan algún grado de delirio postoperatorio en los 5 primeros días del postoperatorio. La incidencia es mucho mayor en artroplastia de rodilla y fractura de cadera, si bien, ambas cirugías se asocian a pacientes de mayor edad. Aunque la mayoría de los pacientes que desarrollan delirio en los primeros días del postoperatorio son ancianos, el porcentaje de ellos que lo desarrollan en la URPA no se conoce bien porque los estudios existentes no comienzan en la URPA debido al sesgo producido por la alteración cognitiva de la medicación intraquirúrgica. 

Podríamos definir delirio cómo: una transmisión o alteración de la conciencia que no puede ser atribuida a ninguna condición médica preexistente, intoxicación por sustancias por alguna medicación. Sin embargo, el riesgo de este delirio postoperatorio inmediato está influenciado por condicionantes como: la edad, el abuso habitual y crónico de sustancias, el estado funcional.

Como habíamos dicho, el delirio posoperatorio se asocia generalmente a pacientes ancianos y es una situación muy costosa que incrementa la estancia hospitalaria, aumenta el costo farmacológico y la morbi-mortalidad. Los factores de riesgo preoperatorios más significativos incluyen la sed avanzada, la alteración cognitiva preoperatoria, el abuso de alcohol y antecedentes de delirio. Es importante no confundir el delirio posoperatorio persistente con la confusión que siente el paciente al despertar de una anestesia general, más del 30% de los pacientes sufren agitación o delirio en algún momento sustancia la URPA. Es muy frecuente niños, y ocurre con frecuencia en los primeros 10 minutos de la recuperación, pero puede empezar más tarde si los niños salen dormidos del quirófano, siendo el pico de edad mas habitual entre 2 y 4 años. 

Retraso en el despertar

Si bien tras una cirugía y anestesia prolongada puede producirse una respuesta a estímulos tardía, es decir el paciente continúa dormido pasados 15/20 minutos de su ingreso en la URPA, debe producirse una respuesta a estímulos a los 60/90 minutos. Como enfermera de la URPA es importante evaluar los signos vitales (oxigenación arterial, temperatura corporal, presión arterial sistémica, ECG), y realizar un examen neurológico básico para comprobar el estado de nuestros pacientes. 

La causa más frecuente de retraso al despertar en la culpa es la sedación residual por fármacos anestésicos, generalmente de los opioides, de ahí que en una de las medicaciones más habituales en todas las URPAs hospitalarias sea la Naloxona, antagonista de elección de los opioides. El bloqueo neuromuscular también puede ser causa de retraso en el despertar, en su caso, el reversor de elección sería el Sugamadex (Bridium®). Pero la medicación, sus usos y dosis más habituales en función de la patología o complicación peri-quirúrgica, la veremos más ampliamente en el apartado de farmacología. 

Infecciones y su control

Las limitaciones o barreras arquitectónicas de las propias unidades, los recortes de plantilla y el tiempo que transcurren los pacientes en la URPA contribuyen a la propagación de microorganismos. Generalmente, estas unidades constan de camas separadas por cortinas, no son boxes con puerta, no hay barreras físicas entre las camas, la enfermería cuida a más de un paciente, con diferentes patologías y las admisiones/altas en la unidad son transitorias. Los pacientes, por regla general, pasan horas, no días, en la unidad. Estos hechos hacen que la monitorización de las infecciones nosocomiales y/o iatrogénicas no se van a identificar hasta pasados varios días. Un estudio en 1999, sobre el lavado de manos rutinario en un hospital metropolitano grande reveló que el diseño abierto de las URPAs era un obstáculo importante en la mejora del cumplimiento del lavado de manos. La URPA, es descrita, generalmente, como el “eslabón más débil” en la cadena de cuidados para prevenir las infecciones en las unidades quirúrgicas. 

Un estudio reciente sobre el lavado de manos en los cuidados postanestésico documenta el poco cumplimiento por parte de la enfermería de la URPA de los procedimientos estándares de control de la infección. En este estudio, fue determinante, la intensidad de las actividades de cuidado al paciente, es decir, cuanta mayor carga asistencial menor capacidad del personal de enfermería para cumplir con las medidas de control de infección. La colocación de dispensadores del limpiador de manos con base alcohólica en el cabecero de cada paciente mejora la higiene de manos entre los trabajadores de las unidades. 

No se duda de la veracidad del estudio, ni que la sobrecarga laboral de la enfermería rebaje la medida de cumplimiento del lavado de manos. Pero se discute sea nuestro estamento el único responsable del aumento o descenso de las infecciones nosocomiales de los pacientes de las unidades de recuperación postanestésica. En la URPA, no sólo trabajan enfermeras, muchos otros profesionales interactúan con el paciente: anestesistas, cirujanos, residentes, estudiantes, TCAEs, incluso dependiendo de la especialidad, comerciales de implantes quirúrgicos, por ejemplo: neuroestimuladores de la unidad del dolor. ¿se incluye en estos estudios el nivel de cumplimiento de los estándares de lavado de manos de todos estos profesionales? 

2. CRITERIOS DE ALTA Y CONCLUSIONES

Si bien los criterios de alta en la URPA dependen del anestesista responsable del área, como enfermeras, es interesante conocer los principios generales que se aplican para llegar al alta. Resumiendo, podríamos decir que siempre es necesario cumplir una estancia mínima en la unidad como que los pacientes deben ser observados hasta que pase el riesgo de depresión ventilatoria, estén completamente despiertos y su situación mental retorne a su estado basal.

La anestesia a evolucionado de la mano de los avances tecnológicos con el incremento del número y de la complejidad de las cirugías. El sistema de puntuación postanestésica también ha ido evolucionando, desde 1970 cuando Aldrete y Kroulik (test de Aldrete) desarrollaron su sistema de puntuación para monitorizar la recuperación de la anestesia. Hasta el día de hoy ha sufrido cambios y modificaciones para lograr adaptarse a esa mayor complejidad de las cirugías y de los propios pacientes. 

En un principio este sistema de puntuación postanestésica asignaba un número del 0, 1 o 2 a cinco variables: actividad, respiración, circulación, ni buena conciencia y color. Una puntuación de nueve o 10 se consideraba adecuada para dar el alta de la URPA. A posteriori, se establecen estos cinco criterios: signos vitales, deambulación y estado mental, dolor y náuseas y vómitos, sangrado quirúrgico, e ingesta/eliminación de líquidos. La versión actual ha sido modificada para separar dolor y nauseas/vómitos, así como para eliminar la necesidad de orinar antes de recibir el alta (salvo en cirugías realizadas bajo anestesia epidural, raquídea, en silla de montar o con bloqueos neuromusculares que afecten al sistema genitourinario). 

Si bien el test de Aldrete (cuadro 1: Aldrete modificado) sigue vigente hoy en día, se ha demostrado que el sistema de PADSS (post-anesthetic discharge scoring system desarrollada y validada en 1995 en un hospital de Toronto (cuadro 2) es el más adecuado y empleado para autorizar una salida /alta de la unidad post-quirúrgica teniendo en cuenta unas recomendaciones al alta de Practice Guidelines for Postanesthetic Care. Anesthesiology (cuadro 3). 

¿Por qué es importante como enfermeras conocer estos datos y estas escalas? Porque trabajamos en la realidad, no en la teoría o en los estudios, y las limitaciones de personal, de espacio en las URPAs, y la idiosincrasia de la relación de confianza que se establece entre el anestesista y la enfermería de la unidad provoca, que muchas veces, recaiga sobre nosotras el traslado a las unidades de ingreso o domiciliarias basándose en la existencia de “protocolos” como: “Alta de la URPA en 90 minutos si constantes estables”, frases que se ven escritas en muchas de las hojas de URPA. 

Las presiones para liberar camas, la ausencia de anestesista en la unidad (quirófanos de urgencias que en turno de tarde y noche no disponen de anestesista responsable, si no que  cada anestesista se responsabiliza de sus pacientes, es decir, que muchas veces, el anestesista está en quirófano operando a otro paciente con lo que, volvemos a la primera idea, la decisión transcurridos los 90 minutos, es de la enfermera), o la necesidad de que el paciente y la familia del paciente, estén juntos en una habitación hacen que la enfermería de la URPA conozca que signos, síntomas y constantes del paciente revelan cualquiera de las complicaciones mencionadas. Si la valoración del estado del paciente por parte de la enfermera hace dudar sobre la idoneidad del alta: AVISAR AL ANESTESISTA RESPONSABLE. 

Como conclusión diremos, que la URPA es más que una unidad de observación, forma parte del engranaje quirúrgico de cualquier organización, es única en su capacidad para proporcionar cuidados a pacientes de cualquier edad, con cualquier patología y en cualquier fase de la enfermedad. De su buen funcionamiento dependen las unidades de ingreso hospitalario, las de cuidados intensivos y los quirófanos, si no se detectan las complicaciones post-quirúrgicas tempranas y el estado del paciente se agrava, en vez de trasladar a la zona hospitalaria se deriva a unidades críticas: UCI, reanimación, aumentando el coste humano y económico de las organizaciones, y aumentando la morbi-mortalidad de los pacientes. 

Que la enfermería quirúrgica rote por la URPA y entienda su importancia dentro del circuito peri-quirúrgico es básico para aumentar la calidad asistencial y la percepción de dicha calidad por parte del paciente.  Conocer y detectar todas las complicaciones postquirúrgicas forma parte de los requerimientos básicos en formación de la enfermería quirúrgica. 

Desde que se descubrió la necesidad de establecer unidades de recuperación post-anestésica hace ya más de 50 años, la URPA y su personal de enfermería, han demostrado ser una unidad que se adapta a todos los avances técnicos, médico-quirúrgicos, tecnológicos y ético-legales; que está equipada para suplir las necesidades de un sistema de cuidados de salud en constante evolución y desarrollo. 

Cuadro 1: Test de Aldrete modificado.

Cuadro 2. Modified Post-anesthetic discharge scoring system (PADSS)  

3. INFORME DE ALTA DE ENFERMERÍA

Al abandonar la URPA, bien sea a su domicilio, o a unidades de ingreso hospitalario, los pacientes siguen necesitando cuidados de enfermería, por lo que surge la necesidad de un documento o informe que garantice la calidad y continuidad de esos cuidados, una vía de comunicación eficaz entre los profesionales implica dos en los servicios integrados de salud (quirófanos, unidades de hospitalización, centros de salud y de rehabilitación, etc.). Por ejemplo, si se han realizado las primeras curas de la herida quirúrgica, con que apósito, que desinfectante hemos usado, cuando comenzar la alimentación por vía oral o que medicación de base se ha suspendido antes de la cirugía y cuando está programado su reinicio, etc.

 González López define el informe de alta de enfermería como “el vehículo de información fidedigna y cualificada, sobre los problemas y cuidados prestados al usuario durante su estancia en el hospital, además de servir de información entre enfermería de primaria y especializada, sirve de constancia escrita para el usuario de los cuidados y educción sanitaria prestada”. Incluso, Beare y Myers llegan a afirmar que “la continuidad de la atención del paciente durante la hospitalización y después del alta es una responsabilidad fundamental de la enfermería”. 

Si el paciente es dado de alta a su domicilio desde la URPA, la enfermera responsable genera un informe de alta que se enviará de manera telemática al centro de salud de referencia, y otro en la historia clínica electrónica (presente en la gran mayoría de centros tanto públicos como privados), en el que figura una valoración sistemática del estado del paciente y de los cuidados que precisa. Se adjuntan, además de los datos administrativos del paciente, los datos asistenciales, son muchos los modelos de informe de alta, pero la mayoría incluye: un resumen de los datos de ingreso (en nuestro caso la patología inicial, una descripción de la cirugía y del tipo de anestesia), la situación del paciente en el momento del alta y la necesidad de continuidad de cuidados, es decir, las circunstancias que requieran seguimiento: herida quirúrgica y sus correspondientes curas, existencia de dispositivos como sondas de alimentación, urinarias, marcapasos, drenajes, etc, abordaje de problemas de autocuidados (limitaciones por dolor, por la propia cirugía por amputaciones, lesiones o limitaciones de movilidad por causas físicas o neurológicas…), prácticas preventivas, afrontamiento y adaptación del paciente y familiares al proceso y recomendaciones al alta. 

Si el alta de la unidad no es a domicilio, si no a otra unidad de ingreso, bien sean UCI, reanimación, coronarias u hospitalización, no hará falta el in forme de alta en soporte físico, la enfermera responsable del paciente en el momento del alta comprobará que en la historia clínica figura todo lo anteriormente descrito. Es de vital importancia comprobar que no hay errores en los datos, que las lateralidades son correctas (drenaje en fosa ilíaca derecha, no izquierda), que figuran las órdenes médicas relacionadas con las ayunas, la antibioterapia y las movilizaciones del paciente, y que toda la medicación prescrita se ha administrado a la hora correcta y está firmada por la enfermera responsable. 

En las URPA la constante rotación de pacientes, el poco tiempo de estancia de los mismos, y la propia idiosincrasia de estas unidades (situaciones de urgencia, pacientes post-quirúrgicos que requieren cuidados muy específicos), hace que los profesionales tengan una visión a corto plazo, dando mayor relevancia a los cuidados posoperatorios sobre el informe de continuidad (alta de enfermería). Perdemos de vista la continuidad de cuidados, es muy importante recordar, que cuanto más exhaustiva, relevante y veraz sea la información de nuestros informes de alta, mejor será la recepción del paciente en las unidades de ingreso. Nunca podemos perder de vista, y lo recordaremos a lo largo de todas las unidades didácticas, que el marco conceptual de la enfermería, SIEMPRE será proporcionar los cuidados necesarios al paciente y sus familiares. Cuanto más instaurado está el informe de alta de enfermería, además de reducirse la incidencia de errores evitables, diversos estudios avalan que la información que aportan los registros de enfermería, así como la calidad de dicha información que aportan a sus destinatarios, aumenta la percepción positiva de la utilidad de estos registros por parte de los profesionales que los emiten y la de los que lo reciben (aumentando el conocimiento y comprensión de las dificultades a las que se enfrentan las compañeras de las unidades de hospitalización). 

Al ser un documento de derivación entre profesionales, debería, en nuestra opinión, ser revisado, actualizado y aceptado por los usuarios, adaptándolo así, a las necesidades de cada centro asistencial, debería estar basado en un modelo conceptual ( el que se elija por consenso de los profesionales implicados) que permita contextualizar la contribución que los profesionales de enfermería realizamos en todos los campos de la salud/enfermedad y explicar, tanto a los compañeros como a la sociedad, la naturaleza de nuestra disciplina, en este caso, la aportación de los cuidados de enfermería en el proceso quirúrgico.

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