TEMA 3. RELAJANTES MUSCULARES

El primer concepto que debemos tener claro es que la relajación muscular ni asegura la inconsciencia ni la analgesia, por lo que además de los relajantes musculares, en una anestesia general habrá que usar hipnóticos y analgésicos. Los relajantes musculares nunca se deben administrar sin haber alcanzado el adecuado estado hipnótico, y se requiere ventilación mecánica hasta que su acción haya sido revertida. En aquellas cirugías de corta duración y que no precisen la intubación del paciente no será necesario el uso de relajantes musculares.

Estos fármacos pertenecen a la categoría de bloqueadores neuromusculares, los cuales tienen como finalidad relajar los músculos inhibiendo la contracción del músculo esquelético, al interferir con el funcionamiento entre la neurona y el músculo mismo. El bloqueo de la transmisión neuromuscular a nivel de la sinapsis neuromuscular, causa parálisis del músculo esquelético afectado. Ello se logra por acción postsináptica a nivel del receptor colinérgico.

Para entender mejor su funcionamiento es necesario conocer el proceso por el cual se produce la contracción muscular. La contracción de los músculos esqueléticos se controla de manera voluntaria a través de impulsos que nacen en el Sistema nervioso central. Estos impulsos son conducidos por la médula espinal hasta su punto de llegada en las neuronas motoras somáticas. Estas neuronas se conectan a la fibra muscular por medio de la placa neuromuscular. En las terminaciones neuronales motoras está contenido un neurotransmisor llamado acetilcolina. Cuando esta sustancia se libera, se combina con los receptores colinérgicos, también conocidos como receptores de Acetilcolina, o más recientemente denominados receptores nicotínicos II. Aunque estos receptores son colinérgicos, son diferentes de los receptores muscarínicos (los fármacos bloqueadores de estos receptores los explicaremos más adelante). ​ 

Cuando la acetilcolina se une a los receptores nicotínicos II, se despolarizan las fibras musculares. Tras este proceso, las proteínas contráctiles miosina y actina de las fibras musculares contraen el músculo. Cuando el músculo ha cesado su acción, la enzima acetilcolinesterasa provoca la hidrólisis de la acetilcolina, con lo que termina su acción. 

Los bloqueadores neuromusculares son antagonistas colinérgicos bloqueadores de los receptores nicotínicos de la ACh y se dividen según su mecanismo de acción en dos clases: despolarizantes y no despolarizantes, entre los cuales hay sustanciales diferencias. 

3.1. Relajantes musculares despolarizantes 

El único relajante muscular despolarizante de uso clínico en la actualidad es la succinilcolina. Conocida también como suxametonio y di acetilcolina. Su amplio uso se debe a su acción rápida (30-60 seg) y duración de acción corta (menos de 10 min). 

Debemos tener en cuenta que, en el embarazo, hipotermia, enfermedades hepáticas, insuficiencia renal, y en pacientes en tratamiento con neostigmina, esmolol, anticonceptivos orales, metoclopramida, ciclofosfamida y/o pancuronio entre otros, pueden verse prolongados los efectos de la succinilcolina (entre 2 y 20 min), debido a la disminución de la seudocolinesterasa, una de las enzimas encargadas de metabolizarla. También es interesante conocer la existencia de un grupo reducido de personas que tienen una alteración genética relacionada con la seudocolinesterasa que provoca un bloqueo prolongado, entre 4 y 8 h, tras la administración de succinilcolina. 

Aunque la succinilcolina tiene las ventajas de su acción rápida y duración corta, su uso ha de realizarse con precaución debido a los riesgos potenciales que presenta. Entre las consideraciones para tener en cuenta están:

• Su uso sistematizado en niños y adolescentes no está recomendado por su riesgo de provocar rabdomiolisis, hiperpotasemia o paro cardiaco en niños con miopatías no diagnosticadas. A tenor de estas posibles contraindicaciones, incluso en adultos su uso está prácticamente relegado a las situaciones en las que el paciente presente una posible intubación difícil o un estómago lleno.
• El inicio de la parálisis por succinilcolina viene acompañado por las famosas fasciculaciones. Estas se pueden evitar administrando una pequeña dosis previa de relajante muscular no despolarizante, pero hay que tener en cuenta que excepto el pancuronio, el resto de los relajantes musculares no despolarizantes antagonizan el bloqueo despolarizante, por lo que habría que administrar después una dosis más alta de succinilcolina (1,5 mg/kg).
• En pacientes con una hiperpotasemia previa a la anestesia, el uso con succinilcolina no está indicado por el potasio que liberan los músculos durante la despolarización inducida, ya que puede poner en riesgo la vida del paciente por alcanzarse altas concentraciones de potasio en sangre, provocando incluso el paro cardiaco. También nos encontramos con este problema en pacientes con quemaduras, traumatismo masivo, infección intraabdominal severa, lesión en la medula espinal, encefalitis, síndrome de Guillain- Barré, Parkinson severo, tétanos, rotura de aneurisma cerebral, polineuropatía, traumatismo craneal cerrado y miopatías entre otras afecciones.
• Es, junto con los anestésicos inhalados halogenados, un agente desencadenante potente en pacientes susceptibles a hipertermia maligna. No debemos confundir la rigidez del musculo masetero, típico de los primeros segundos tras la administración de la succinilcolina, con un signo de HM. Sin embargo, si dicha rigidez del masetero persistiese en el tiempo imposibilitando incluso la intubación, deberíamos interpretarlo como un posible signo temprano de HM.
• Puedo provocar una brusca disminución de la frecuencia cardiaca, la cual se puede contrarrestar con atropina.
• Es el relajante muscular por excelencia para la llamada “secuencia rápida”, indicada en pacientes con intubación difícil o estómago lleno.

3.2. Relajantes musculares no despolarizantes 

La transmisión neuromuscular normal depende principalmente de la fijación de la acetilcolina a los receptores colinérgicos nicotínicos en la placa terminal motora. Los relajantes musculares no despolarizantes actúan compitiendo con la ACh por estos sitios de fijación, y bloquean de esa manera la transmisión neuromuscular. Por este mecanismo de acción, su principal reversor, como veremos más adelante, es el inhibidor de la colinesterasa llamado neostigmina. Los relajantes musculares más comúnmente utilizados son el atracurio, rocuronio, cisatracurio, vecuronio, mivacurio, doxacurio, pancurio y pipecuronio. 

Debemos tener en cuenta ciertas particularidades que tienen en común y otras en particular cada uno de ellos: 

• La aplicación de agentes volátiles como el desflurano, enflurano o halotano reducen significativamente los requerimientos de dosis de los relajantes no despolarizantes.
• El atracurio y el mivacurio pueden desencadenar una liberación de histamina, lo cual puede provocar hipotensión, rubor en la piel y broncoespasmo, por lo que no están indicados en pacientes asmáticos. Para minimizar estos efectos adversos se recomienda administrar previamente antihistamínicos H₁ y H₂.
• La hipotermia prolonga el bloqueo mediante disminución del metabolismo y demorando la excreción.
• La hipermagnesemia, hipopotasemia y la hipocalcemia pueden potenciar el bloqueo no despolarizante. La acidosis respiratoria además de potenciar el bloqueo antagoniza su reversión.
• Algunos antibióticos pueden potenciar también el bloqueo no despolarizante. Entre ellos están la estreptomicina, aminoglucósidos, neomicina, tetraciclinas, clindamicina y colistina, entre otros.
• Los anticonvulsivos como la fenitoína, carbamazepina, primidona o valproato sódico inhiben el bloqueo no despolarizante.
• El doxacurio, pancurio, vecuronio y pipecuronio son parcialmente excretados por los riñones, por lo que su acción es prolongada en los pacientes con insuficiencia renal.
• La insuficiencia hepática grave prolonga el bloqueo con pancuronio y rocuronio y con menos efecto sobre el vecuronio.
• El reversor por excelencia de los relajantes musculares no despolarizantes es la neostigmina, el cual es un inhibidor de la colinesterasa que aumenta de manera indirecta la cantidad de acetilcolina disponible para competir con el agente no despolarizante, con lo cual se restablece la transmisión neuromuscular. Los efectos de la neostigmina suelen aparecer a los 5-10 min de administrarla y suelen tener una duración de aproximadamente una hora. Hay que tener en cuenta los posibles efectos adversos que se pueden presentar tras su administración, entre los que están: disminución de la frecuencia cardiaca, arritmias, broncoespasmo por contracción del musculo liso, y aumento de la secreción bronquial. Debido a los efectos adversos muscarínicos de los inhibidores de la colinesterasa, se recomienda la administración paralela de un fármaco anticolinérgico. El fármaco anticolinérgico concomitante por excelencia de la neostigmina es el glucopirrolato, ya que, produce una taquicardia considerablemente inferior a la que provoca la atropina.
• Aunque ninguno de los relajantes musculares no despolarizantes puede igualar el inicio de acción tan rápido que obtenemos con la succinilcolina, el rocuronio es una alternativa para aquellos pacientes que no se les pueda administrar succinilcolina, en los supuestos ya comentados en el apartado anterior. El rocuronio tiene un inicio de acción que aun no siendo tan rápido como el de la succinilcolina es bastante rápido y además posee un antagonista (sugammadex), que permite revertir la parálisis de manera más rápida y fiable que la neostigmina, utilizada como antagonista del resto de relajantes musculares no despolarizantes.  

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