La enfermera circulante dentro del equipo quirúrgico tiene además de las funciones interdependientes con otras profesionales, las suyas propias, en rasgos generales consistirán en:
1. CONOCIMIENTO DEL TIPO DE INTERVENCIÓN
Definimos intervención quirúrgica como un proceso terapeútico por el cual se reparan o diagnostican, lesiones, defectos y sufrimientos, mediante operaciones manuales e instrumentales. El conocimiento anatomo-fisiológico del cuerpo humano es fundamental para la enfermería quirúrgica, porque la gran parte de la nomenclatura de los procedimientos quirúrgicos reciben el nombre de la localización anatómica en la que se va a desarrollar y un sufijo, por ejemplo:
-. (E)CTOMIA: Técnica que consiste en la extirpación parcial o total de un órgano. Por ejemplo, Esplenectomía (extirpación parcial o total del bazo), Tiroidectomía (tiroides), Anexectomía (ovarios), Apendicetomía (Apéndice vermicular),o Lobectomía Pulmonar.
-. DESIS: Unión o fusión de estructuras. Por ejemplo: Artrodesis lumbar (fijación de vertebras lumbares mediante material ortoprotésico).
-.(o)STOMIA: Realización de orificio quirúrgicamente, mediante el cual, generalmente, se comunica el interior de un órgano con el exterior. Por ejemplo: Colostomía (Colon), Traqueostomía (Tráquea).
-. TOMIA: Realización de una incisión u orificio. Por ejemplo: Fasciotomías (incisiones en las fascias musculares liberadoras en síndrome compartimental), Tenotomías (tendones), Histerotomía (Útero) y Laparotomía exploradora (término con el que se define una cirugía abdominal abierta, con incisión)
-. PLASTIA: Reconstrucción o reparación, con empleo o no, de tejido o material de implante. Por ejemplo: Rinoplastia (tabique nasal)o, mamoplastia de aumento (aumento de mamas con uso de implante de silicona).
-.SCOPIA: Generalmente cirugías diagnósticas y reparadoras, que emplean el uso de cámaras de visión. Por ejemplo: Gastroscopia (Estómago y duodeno), Colonoscopia (colon) y Apendicectomía por laparoscopia (Extirpación del apéndice vermicular sin incisión y abertura de pared abdominal y peritoneo, se emplea para ello varias incisiones por la que se introduce el instrumental y la cámara de visión).
-. RRAFIA: Mediante suturas, se reparan estructuras blandas como, por ejemplo, los tendones, (Tendinorrafia), o revertir y reparar una hernia inguinal mediante sutura del peritoneo y fascias musculares (Herniorrafia).
-. PEXIA: Similar a “-rrafia”, pero incluye la fijación de la estructura. Por ejemplo Orquidopexia (elevación y fijación de un testículo), o Mastopexia (elevación y fijación de la elevación de las mamas).
2. VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN DEL PACIENTE
Una vez la instrumentista conoce el tipo de cirugía, debe valorar el estado del paciente. En el área quirúrgica, la enfermería corre el riesgo de caer en la excesiva tecnificación del proceso, otorgar tanto valor a la parte técnica de instrumental, aparataje, bombas y elementos electromecánicas, que se lo resta al verdadero sentido de nuestra profesión PROPORCIONAR LOS CUIDADOS NECESARIOS EN CADA MOMENTO VITAL DEL PACIENTE. Por lo que la circulante, antes del paso a quirófano del paciente conocerá:
-. Las constantes vitales previas, ya que servirán de dato basal de referencia ante posibles alteraciones intra-operatorias. Dentro de ellas, es importante conocer la Tª del paciente, y ante la duda, termometrar de nuevo in-situ en el antequirófano. Si la cirugía a la que va a someterse no es la causa de la fiebre, ésta puede ser motivo de suspensión de la cirugía.
-. El estado analítico (proteínas séricas, glucemia…) y nutricional. Estos factores infieren en la cicatrización de la HQ, y en la posible aparición de una IHQ.
-. Función respiratoria. Cualquier patología crónica o aguda que curse con obstrucción o insuficiencia respiratoria, leve o grave, puede suponer un riesgo en el manejo de la vía ventilatoria. Si la patología respiratoria cursa con fiebre o mucosidad como los resfriados comunes, pueden ser causa, como hemos comentado de suspensión de la cirugía hasta recuperación del paciente porque aumenta el riesgo de IHQ y mal manejo ventilatorio. Si es fumador debe registrarse en la Hª.Cª, así como la hora del último cigarro. El hábito tabáquico complica el manejo ventilatorio y la extubación, por el exceso de mucosidad, la pérdida de elasticidad pulmonar y la mala saturación.
-.ALERGIAS. Las alergias medicamentosas del paciente deben estar reflejadas en la Hª.Cª del paciente, la hoja de registro de enfermería quirúrgica, así como comunicarlo a viva voz al resto del equipo.
-. Profilaxis antibiótica. Muchas cirugías incluyen en sus protocolos profilaxis antibiótica. Es necesario conocer si se ha administrado en los últimos 60 minutos, qué clase de antibiótico y la dosis.
-. Estado emocional: como ya hemos visto en anteriores temas, el nivel de estrés, ansiedad y miedo que provoca el quirófano en los pacientes, se reduce significativamente si se les proporciona información y cuidados adecuados. Es importante que la enfermera circulante se presente por su nombre, conozca el del paciente y le explique en un lenguaje adecuado a su comprensión, lo que va a suceder. “Buenos días, Antonio, soy Susana, una de las enfermeras del equipo que va a estar con usted en todo momento, ¿Cómo se encuentra?, ¿Le han explicado de que le vamos a operar verdad?, Muy bien, ¿Tiene alguna duda?, ¿No?, perfecto, ¿Puede tumbarse en la cama, por favor?, Mire, mis compañeras y yo vamos a colocarle un montón de aparatos y cables para tenerle controlado durante la cirugía, ¿Ve?, la tensión, el corazón, la respiración… No le va a hacer daño nada, porque ya tiene la vía canalizada….Etc.” Algo tan sencillo como este tipo de presentación reduce el estrés quirúrgico, por lo que descienden las pulsaciones cardíacas y se normaliza la T/A.
-. Si existen en la Hª.Cª. imágenes diagnósticas, tales como radiografías en el caso de fracturas, o escáneres en el caso de los hematomas subdurales, comprobará que se visualizan correctamente. Conocer la interpretación de las imágenes diagnósticas, muchas veces, nos permite conocer el alcance de la lesión, y el tipo de cirugía, asi como una duración aproximada, o poder prever las necesidades de hemoderivados. Hacer una estimación pre-quirúrgica y consultar los datos con el anestesista o el cirujano permite a la enfermería anticiparse para evitar “prisas” en momentos de urgencia intraquirúrgica.
Por ejemplo, si hemos valorado la posibilidad de que el paciente necesite sangre intra-operatoria, tener los volantes de petición, las pegatinas y los tubos de extracción para comprobación de grupo, en el antequirófano o en la mesa del anestesista, evitará entradas y salidas del quirófano innecesarias durante el transcurso de la cirugía.
3. COLABORACIÓN CON EL EQUIPO
Si bien muchas de las funciones son propias, el trabajo quirurgo se realiza en su mayoría en equipo. Tras todo lo anterior, la enfermera circulante, en colaboración con la de anestesia, y el propio anestesista, inicia la monitorización del paciente.
Este es el momento de entrada, es decir, el momento en el que debe realizarse la lectura de la primera parte del LVSQ o Check-list.
Una vez el paciente tiene toda la monitorización precisa, la medicación infundiendo y está intubado, si la cirugía es bajo anestesia general, procede a colaborar con la instrumentista:
a) Con el paquete de paños abierto, o la mesa cubierta con paño estéril e impermeable, añade, si hiciera falta, una bata para la instrumentista y sus guantes.
b)Ata la bata de la instrumentista. Abre las cajas de instrumental, y siempre colaborando con ella, comienza a añadir a la mesa todo lo necesario para el desarrollo de la intervención: gasas, compresas, mangos de lámpara estériles, hojas de bisturí, suturas, electro bisturí, etc…
c) Cuando la instrumentista tiene todo lo que necesita (batas y guantes del equipo, una cápsula con el desinfectante elegido, etc), colabora con ella en el vestido de los cirujanos atando las batas, y ayudando en el acercamiento de las mesas de instrumental a la mesa quirúrgica. Si fuera necesario, se ponen escabeles bajo la instrumentista o los ayudantes, para adecuar su altura al campo quirúrgico (la altura de la mesa del paciente la marca la propia altura del cirujano principal, y la postura ergonómica que emplee).
c) Conecta todas las tubuladuras, cables y sondas de aspiración tocando por su parte más distal y alejada del campo par a mantener la asepsia.
d)Antes de que el cirujano solicite el bisturí para iniciar la incisión, debe proceder a la lectura de la segunda parte del Check-list, en este momento es importante conseguir que todo el equipo esté atento y responda a las preguntas. Registrará las respuestas y anotará la hora de inicio, coincidiendo con la hora de apertura de piel.
e) Una vez, la cirugía está iniciada, y si transcurre sin sobresaltos, la función de la enfermera circulante es conocer la situación de la cirugía y controlar que la instrumentista dispone en la mesa de todo lo que precisa. Si la instrumentista tiene que pedir constantemente más gasas, compresas, suturas o suero caliente, la enfermera circulante no está haciendo bien su trabajo. Los tiempos “muertos” de la cirugía, en donde no hay que pedir a laboratorio hemoderivados, la medicación de anestesia se infunde sin incidencias, o no hay que registrar piezas para su envío a AP, generan que la enfermera circulante se relaje, o se distraiga. Eso no debe ocurrir.
f) Si la cirugía lo precisa, la recogida, etiquetado, registro y envío de muestras biológicas a los laboratorios de bioquímica, citología o anatomía patológica son labor de la circulante. La pérdida o mal etiquetado de una muestra extraída quirúrgicamente es un daño evitable, y es nuestra responsabilidad.
g) Si se implantasen prótesis en el paciente, hay que realizar un registro del tipo, marca, referencia y lote, tanto en la hoja de enfermería, como en la historia clínica, así como en la hoja de registro y reposición de prótesis, si la hubiera en la unidad. Generalmente, todas las unidades quirúrgicas disponen de unas hojas de registro de prótesis, con varias copias, en las que se inscriben, los datos de filiación del paciente, una referencia y lote de la prótesis, el nombre del cirujano principal, la especialidad y la fecha. Es de utilidad para llevar un seguimiento de las casas comerciales, si hubiera incidencias en la fabricación de un lote determinado, y para el servicio de compras. Las prótesis tienen un coste elevado, por lo que el sistema de compra y reposición suele ser 1:1.
h) Antes de facilitar a la mesa de instrumental el material de cierre, se realiza el CONTAJE de gasas, compresas, torundas y lentinas con la instrumentista.
i) Antes de la salida del paciente se realiza la última parte del Check-list, se firma y se insta al resto del equipo a hacerlo (cirujano y anestesista).
j) Colabora con la enfermera instrumentista en la fijación de apósitos, férulas o vendajes que precise el paciente. La limpieza de los restos de sangre y antiséptico, asi como en la retirada de vías periféricas, o SNG, o SV. (Imagen 52).
Imagen 52: colocación de férula tras septoplastia.
k) Se comprueba que las muestras y sus volantes son las correctas y están bien etiquetadas, Se anota en la hoja de enfermería, el contaje correcto, los drenajes, si los hubiera, las incidencias quirúrgicas, la hora de fin de cirugía y el lugar de traslado del paciente. Dependiendo de los protocolos internos de funcionamiento, es la enfermera circulante, la de anestesia o la propia instrumentista la que acompaña al anestesista en el traslado del paciente a las unidades de destino (URPA; UCI; REANIMACION, etc). Lo importante es conocer la OBLIGATORIEDAD legal de acompañar en el traslado al paciente.
4. REGISTRO DE ENFERMERÍA
Todos los servicios quirúrgicos disponen de una hoja institucional de registro quirúrgico de enfermería, con pequeñas variaciones dependiendo de si la institución es pública o privada, si es un hospital primario con un bloque quirúrgico de mas de diez especialidades, o un comarcal con un bloque quirúrgico exclusivo para cesáreas, existen unos datos mínimos comunes a todas las Hoja de registro de enfermería quirúrgica:
-. Datos de filiación del paciente: nombre y dos apellidos, edad, especialidad a su cargo, unidad de ingreso si precisa y número de Hª.Cª de la institución.
-. Datos del equipo: nombre y apellidos o número de personal de la institución del equipo de enfermería, anestesia y quirúrgico.
-. Datos de la intervención: fecha, número del quirófano en el que se va a realizar, nomenclatura, si es laparoscópica o abierta, hora de inicio, hora de fin.
-. Datos de la anestesia: ASA, tipo de anestesia.
-.Apartado de contaje de gasas y compresas: Número total, correcto o no, y espacio para la firma y nombre de la circulante responsable del contaje.
-. Apartado de muestras: nombre, número de muestras, tipos, y laboratorio de destino. Generalmente con un apartado para firma o número de personal del profesional que registra la muestra.
-. Vías, sondas y drenajes: en este apartado de registra el tipo, calibre, nombre y lateralidad de vías venosas y/o arteriales periféricas y centrales, SNG, SV, drenajes y ostomías. Asi como su permeabilidad o contenido (en caso de bolsas de SNG, SV o drenajes y ostomías)
-. Espacio reservado para observaciones: en el que registrar incidencias, pegar pegatinas de prótesis, parches hemostáticos, dosis y hora de administración de ciertas medicaciones como antibióticos, heparina o reversores.
Es necesario recordar la importancia del REGISTRO exhaustivo y veraz de todos los datos relevantes de todo lo que acontece durante la intervención. La enfermería debe asumir la importancia, no solo de la realización del trabajo, si no de su registro, en formato físico y/o electrónico. Es impensable que un equipo quirúrgico no realice un informe quirúrgico
5. CHECK LIST
Desarrollado ampliamente en el apartado de seguridad del paciente debemos tener en cuenta que, si bien es una RESPONSABILIDAD de todo el equipo, somos la enfermería quirúrgica la que mayor implicación ha adquirido en el concepto de seguridad del paciente. Es importante que entendáis que, si no se realizan las preguntas de seguridad en el momento adecuado, con el personal necesario presente, NO es correcto y NO se debería firmar.
Imagen 53. LVSQ de la OMS
6. PROCESAMIENTO, REGISTRO Y ENVÍO DE MUESTRAS
Es de vital importancia no sólo identificar correctamente las muestras anatómicas del paciente, si no conocer los medios en los que deben ser enviadas. Saber que una muestra para anatomía patológica debe ir contenida en una solución de formol, o una biopsia rápida intraquirúrgica de un ganglio, por ejemplo, irá en seco o en suero salino.
Los servicios quirúrgicos disponen de protocolos de manejo y envío de muestras a los diferentes laboratorios, que es importante consultar. El envío de una muestra en un medio erróneo puede evitar su análisis. Como en cualquier situación en nuestro día a día laboral, la mejor recomendación será siempre la misma: “Primun non nocere”, es decir, si desconocemos en medio de conservación de la muestra, hay que consúltalo.
El manejo de las piezas antes de su envío al laboratorio de destino para su análisis es el momento donde más errores se cometen. Es en esta fase donde está involucrado el personal quirúrgico, debemos tener cuidado, sobretodo, en quirófanos con mucha actividad programada, en los que pueden acumularse múltiples muestras recogidas y etiquetadas por diferentes profesionales, de diferentes pacientes y que requieren el envío a diferentes laboratorios.
Es complicado encontrar centros que tengan esta fase automatizada, en la mayoría se sigue recurriendo al etiquetado de la muestra rotulando el bote o contenedor a mano, esto conlleva extravíos, faltas de recolección de la muestra, mala rotulación o pérdidas.
La situación ideal sería disponer de volantes o formularios de petición de análisis con ítems pre-impresos que obliguen a verificar toda la información que los laboratorios necesitan para una adecuada interpretación de la pieza que se ha enviado, y eviten errores en el etiquetado, o envío. Para ello sería necesaria la colaboración conjunta de enfermería, laboratorios y equipos quirúrgicos. Para que el envío de la muestra llegue al laboratorio con éxito, la enfermera circulante debe seguir los siguientes pasos:
- Identificar correctamente al paciente.
- Identificar correctamente el tejido, lesión, líquido biológico, órgano o estructura biopsiada o extirpada al paciente. Para ello solicitará al cirujano que repita el nombre de la muestra y la petición de estudio, AP, micro, citología….
- Recoger correctamente la muestra en el contenedor adecuado,
- Colocar la pieza en el recipiente adecuado.
- Rellenar el recipiente con el conservante/fijador adecuado (formaldehido, suero fisiológico, agua destilada, en seco…)
- Etiquetar correctamente el recipiente, con pegatina identificativa del paciente y nombre de la muestra, fecha y cirujano responsable. Si no hubiera en la institución pegatinas codificadas con códigos QR o de barras con los datos del paciente, poner especial atención en la correcta identificación de los datos.
- Cumplimentar el volante, si aún se realiza a mano, o comprobar que el volante impreso es el adecuado, nombre correcto, muestra correcta, prueba correcta, laboratorio correcto…y registrar en la hoja de enfermería e HªCª del paciente. (similar a la regla de las cinco preguntas antes de la administración de medicación)
- Transportar la pieza y el volante. Este último paso varía mucho en función de los protocolos de los centros, a veces, el celador es el encargado del envío desde el propio quirófano, y en otras ocasiones, se acumulan todas las muestras en el antequirófano y se envían todas juntas al final del turno o del día.
Y para finalizar,no debería ser necesaria la inclusión de este párrafo en ningún manual, ni clase, ni formación, pero, por desgracia, las nuevas tecnologías han generado nuevas situaciones, beneficiosas y perjudiciales a partes iguales. Por lo tanto, y como encontrareis carteles informativos en infinidad de áreas quirúrgicas, es importante recordar que LOS MOVILES SON UNA DISTRACCION quirúrgica innecesaria. Salvo casos excepcionales como los buscas de localización del personal de guardia, los móviles deberían quedar FUERA DEL QUIROFANO.
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