La especialidad medico quirúrgica de cirugía torácica es la encargada de tratar las patologías localizadas en caja torácica, desde traumatismos torácicos, procesos infecciosos, tumorales, etc. con la salvedad de la columna vertebral torácica, la patología cardiaca y los grandes vasos.
1. REPASO ANATÓMICO
El aparato respiratorio compuesto por las vías aéreas altas: fosas nasales y faringe, las vías aéreas bajas: laringe, tráquea y bronquios, el sistema de intercambio gaseoso o superficie alveolar y las estructuras óseas y musculares que componen la caja torácica.
1.1. Tráquea
Conducto medial que se extiende desde el borde inferior de la sexta vértebra cervical hasta la cuarta vértebra torácica, si longitud es de unos 12 cm en el humano adulto y un diámetro de 12 mm.
Comienza en la laringe y termina dentro del tórax, donde se bifurca, a la altura de la carina dando lugar a los bronquios principales (asimétricos, siendo el izquierdo de mayor longitud y menor calibre que el derecho).
Los bronquios se dividen, a su vez, en bronquios segmentarios o lobulares, dos en el izquierdo y tres en el derecho, que a su vez se subdividen en bronquiolos terminales generando el árbol bronquial. Está constituida por dos capas:
- La túnica externa o fibrocartilaginosa que es una vaina fibroelástica compuesta por cartílagos y fibras musculares lisas en su parte posterior.
- La túnica interna que es mucosa, tiene glándulas tubulares que contienen células musitaras y serosas, es decir secretan la mayor parte del moco. Está tapizada por un epitelio pseudoestratificado compuesto por células ciliadas, células caliciformes y células basales.
Su porción cervical es irrigada por las arterias tiroideas inferiores (rama de la arteria subclavia), y en su porción torácica por las arterias tímicas, las mamarias internas (rama de la subclavia), y las bronquiales (ramas de la aorta torácica). El retorno venoso se lleva a cabo a través de unos pequeños troncos colectores mucosos que de ahí llevan la sangre venosa a las venas esofágicas y las tiroideas inferiores.
Es inervada por las ramas nerviosas del nervio vago procedentes del plexo pulmonar, del nervio laríngeo superior y parte de los nervios recurrentes.
1.2. Sistema musculoesquelético del tórax
La caja torácica se expande por acción de la musculatura respiratoria en la inspiración el principal músculo es el diafragma responsable del 75 80 % del movimiento inspiratorio. Cuando se contrae, da lugar a una depresión del suelo de la caja torácica aumentando el eje longitudinal y el volumen de la misma. Los músculos intercostales externos elevan la parrilla costal al contraerse incrementando el volumen de la caja torácica.
Los músculos llamados accesorios de la inspiración son: escalenos, ECOM, extensores de la columna vertebral, pectorales y serratos mayores.
Si bien la expiración es un proceso pasivo que se lleva a cabo por la propia relajación de la musculatura inspiratoria y la recuperación elástica de los pulmones los músculos accesorios de la expiración serían los músculos de la pared abdominal y los intercostales internos.
El componente óseo de la caja torácica sería el esternón, hueso plano situado en la cara anterior del tórax sobre el que articulan las costillas y las clavículas, las 12 vértebras torácicas y los 12 pares de arcos costales con sus cartílagos costales.
2. CIRUGÍA ABIERTA TORÁCICA
Los procesos oncológicos o tumorales pulmonares, además del tratamiento farmacológico de radiológico, en ocasiones requieren de tratamiento quirúrgico. La diferencia entre una lobectomía, una neumonectomía o una segmentectomía radica en la cantidad de tejido pulmonar a extirpar.
LOBECTOMÍA
La lobectomía pulmonar se realiza mediante una toracotomía, es decir la apertura del tórax por uno de los costados mediante la separación de las costillas. La zona de acceso dependerá del lóbulo a extirpar.
SEGMENTECTOMÍA
En pacientes de edad avanzada (con menor esperanza de Vida y peor reserva pulmonar), cuando la situación tumoral lo permite es una alternativa más razonable a la lobectomía, ya que tienen demostrado mejor pronóstico no solo debido al menor volumen de recepción.
NEUMONECTOMÍA
Cuando la patología obliga a una neumonectomía, ésta se convierte, a su vez, en otra “patología” para el paciente debido al altísimo riesgo de empiema, fístula broncopleural (mayor si es derecha) y muerte en un porcentaje elevadísimo.
OBSERVACIONES FINALES
En ocasiones, tanto en la lobectomía como en la neumonectomía se seccionan las costillas, así que las cajas de instrumental de tórax, generalmente poseen un costotomo.
Si la lobectomía, la neumonectomía o la segmentectomía es derecha, la mesa de instrumental se coloca de izquierda derecha y si es izquierda, toda la mesa se monta de derecha a izquierda. Esto es debido a que la instrumentista se colocará en un lado u otro dependiendo de donde se coloque el cirujano principal.
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