TEMA 4. LA EDAD MODERNA: DE LA OSCURIDAD A LA LUZ, LA RAZÓN Y LA EXPERIMENTACIÓN

La Edad Moderna es conocida como la edad de la revolución científica. Es un periodo de luz, de razón y experimentación, en el cual las ganas de conocimiento propiciaron un gran avance en muchos ámbitos, y en particular en el de la medicina.

Los tres acontecimientos más importantes que marcaron el inicio de la Edad Moderna fueron la caída de Constantinopla, el descubrimiento de América y la impresión de la biblia de Gutenberg (primer libro impreso). Todos ellos tuvieron a su vez una gran repercusión en el campo de la medicina.

La caída de Constantinopla forzó a hordas de eruditos bizantinos a emigrar a Europa, principalmente a Italia. Con ellos trajeron sus innumerables conocimientos, los cuales fueron aprendidos por los médicos de la Europa Occidental, favoreciéndose así la propagación del saber científico.

El descubrimiento de la imprenta, el medio gracias al cual dejaba de ser necesario copiar los manuscritos a mano, permitió que la transmisión se hiciera mucho más rápida, eficaz y barata, incrementándose el número de ejemplares de cada libro. Poco a poco el trabajo intelectual se convirtió en una labor colectiva, ya que permitió que los eruditos dispusieran de textos idénticos de forma simultánea.

El descubrimiento de América fue quizás el hito histórico de mayor repercusión. La unión del viejo y nuevo mundo trajo grandes avances y conocimientos a las dos partes, pero también innumerables enfermedades.

Este periodo lo podemos dividir en tres épocas perfectamente diferenciadas por su contexto social y su forma de ver el mundo que les rodea. Renacimiento, Barroco e Ilustración. 

1. EL RENACIMIENTO. LA ÉPOCA DE LOS ANATOMISTAS

La Edad Moderna tuvo como exponente artístico El Renacimiento. Fue una época de esplendor en la que los artistas rindieron culto al cuerpo humano, consideraron que era algo bello y digno de poder ser representado. Sin así pretenderlo, dieron comienzo al periodo de mayor desarrollo del campo de la anatomía de todos los tiempos. El más conocido y relevante fue sin duda Leonardo da Vinci (1452-1519), el cual sintió una indudable atracción hacia la anatomía humana, no sólo desde un punto de vista artístico sino también como fuente de conocimiento del cuerpo humano y elemento indispensable para entender los misterios de la vida y la generación de los seres vivos. Leonardo fue el primero que introdujo la práctica de los dibujos anatómicos en el arte y a lo largo de su vida realizó más de setecientos dibujos anatómicos de diferentes partes del cuerpo (corazón, musculatura, huesos, feto dentro del útero materno…). Sus estudios anatómicos recogidos en el "Manuscrito Anatómico A" (1510-1511) se centran en la osteología y la miología, y en sus láminas se plasman los intentos de comprender el funcionamiento humano. Además del aporte científico, las láminas resultantes de los estudios de Leonardo contienen algunos de los dibujos anatómicos más brillantes jamás creados. En la imagen inferior podemos ver uno de esas maravillosas laminas.

En las universidades europeas surgió un gran interés por realizar disecciones anatómicas, para analizar desde un punto de vista práctico los textos de Galeno escritos siglos atrás. El método que utilizaban era siempre el mismo: el profesor leía los textos de anatomía galénica desde un estrado al tiempo que un ayudante (cirujano disector) realizaba la disección del cadáver, señalando a los asistentes aquello que el profesor le indicaba. La Universidad de Padua se situó en la vanguardia de este tipo de enseñanza anatómica y de la práctica de las disecciones. Los principales anatomistas del momento (Alessandro Benedetti, Gabriele Zerbi y Berengario di Capri) impartieron en la Universidad de Padua sus enseñanzas. El médico veronés Alessandro Benedetti (1460-1525) mandó construir, en 1490, en la Universidad de Padua el primer anfiteatro anatómico, un hecho que tuvo una gran relevancia porque permitía a los alumnos seguir con mayor facilidad las disecciones.

Sin embargo, no fue hasta la publicación de la obra de Andrés Vesalio, cuando se desterraron los erróneos conceptos anatómicos de Galeno, como hemos comentado anteriormente. Su obra, “de humani corporis fabrica”, una obra revolucionaria en la que, además de describir la morfología, separaba la forma (anatomía) de la función (fisiología), algo que no había sucedido hasta entonces. Este texto tenía además otra particularidad, las descripciones anatómicas se acompañaban de numerosas ilustraciones, cuya finalidad era favorecer la compresión de los textos.

A pesar del desarrollo de los conocimientos en la época, la práctica de las sangrías por parte de los barberos continuo (hasta el siglo XVIII). Entre los cirujanos barberos más conocidos de la época, nos encontramos a Ambroise Pare (1510-1590), el cual más tarde acabaría siendo considerado como el padre de la cirugía moderna, comenzó siendo aprendiz de barbero y a los 17 años logró ser admitido en el Hötel Dieu, donde completo sus estudios y se tituló como cirujano. Ejerció la cirugía en el ejército francés, gracias a lo cual desarrollo nuevos métodos para la cura de heridas provocadas por armas de fuego. Fue el cirujano jefe de Carlos IX y Enrique III.  Pero fue su teoría de que la infección provenía del ambiente, a partir de la cual se empezó a desarrollar el medio estéril, lo que le catapulto a la fama.

Es en este periodo renacentista cuando, sin ser consciente de ello, Paracelso descubre el éter sulfúrico al utilizarlo como edulcorante en la comida de sus pollos y gallinas, ya que, tras comerlo, quedaban profundamente dormidas. Sin embargo, no fue hasta 300 años más tarde cuando dicho descubrimiento sentó la base para la anestesia moderna.

El Renacimiento fue sin duda un periodo de cambios para los hospitales. Acorde al nuevo abordaje científico y no religioso de las enfermedades, los hospitales comenzaron a atender solo a enfermos y dejaron de dar asilo a mendigos y pobres. A su vez fue decreciendo la implicación de la iglesia en ellos. A lo largo de los años del renacimiento, los hospitales fueron especializándose en nosocomios (instituciones mentales), centros para enfermedades incurables (principalmente sífilis, pandémica en la época) y hospitales bélicos.

2. EL BARROCO. LA REVOLUCIÓN DE LA FISIOLOGÍA

Aunque el Renacimiento supuso un crecimiento exponencial en el saber anatómico, es en el Barroco cuando se produce la verdadera revolución del conocimiento en todas sus facetas, pero principalmente en el campo de la fisiología. El barroco abarco todo el siglo XVII, siglo en el cual se fueron desterrando todos los dogmas de la época medieval que aún estaban presentes. El mayor descubrimiento de esta época en lo referente a medicina y de indudable repercusión para el desarrollo de la cirugía cardiaca es La Circulación Pulmonar. En él participaron dos de los grandes médicos del momento. El primero de ellos fue Miguel Servet, el cual describió, la Circulación Pulmonar Menor, tal y como la conocemos hoy en día. Además de un estudioso de la anatomía, Servet tenía pensamientos encontrados en lo que correspondía al cristianismo, por lo que escribió varios libros en los que ponía en tela de juicio las numerosas restricciones en el campo de la medicina que había aplicado la iglesia católica, y por ello acabo quemado en la hoguera junto a sus publicaciones en suiza. El segundo, pero no por ello menos importante, fue William Harvey (1578-1657), descubrió la Circulación Pulmonar Mayor.

Cuando hablamos de la Alta Edad Media, hicimos referencia al gran medico cordobés de la época, Abú al-Qāsim, el cual invento los fórceps para la extracción de fetos muertos. Si bien, él fue el primero en describir este tipo de instrumento obstétrico, el descubrimiento de los fórceps tal y como los conocemos ahora, debemos atribuirlo a Guillaume Chamberlain, medico obstetra francés del siglo XVI-XVII y a sus descendientes. Sin embargo, durante dos generaciones mantuvieron el descubrimiento en secreto, hasta que uno de los hijos, Hugh, vendió una de las palas del fórceps. Durante siglos otros médicos realizaron modificaciones basándose en el diseño de esta primera pala, atribuyéndose el descubrimiento de los fórceps a algunos de ellos por error, hasta que en 1813 apareció en una trampilla de su antigua casa una caja con varios tipos de fórceps, los cuales poco han sido modificados hasta la actualidad. Debajo podemos ver los llamados fórceps de Chamberlain.

Otro de los campos en el que El Barroco supuso un periodo de esplendor, fue en el de la Física. Esto propicio sin duda, el invento del microscopio. El óptico holandés Zacharías Janssen (1580-1638), fue el primero en construir un microscopio, sin embargo, no fue hasta las modificaciones de otro holandés, Anton Van Leeuwenhoek (1632-1723), cuando se pudieron ver estructuras como los espermatozoides, glóbulos rojos (gracias a lo cual se realizó la primera descripción de un hematíe), algunas fibras musculares y algunas bacterias. Este invento impulso el desarrollo de conceptos sobre la circulación sanguínea que aún estaban por descubrir, como la capilaridad y los alveolos pulmonares. El descubridor fue Malpighi (1628-1694), el cual hoy en día es conocido como el padre de la Histología y de la anatomía microscópica. A él se le atribuye también el descubrimiento de los glomérulos renales.

Si en el Renacimiento, la teoría de los humores de Hipócrates veíamos que aún estaba en práctica, es en El Barroco cuando vemos como dicha práctica desaparece, propiciada por la nueva teoría de los Miasmas, “Efluvio dañino que desprenden cuerpos enfermos, materias en descomposición o aguas estancadas”. Descrita por Thomas Sydenham (1624-1689), postulaba que era debido a estos miasmas, por lo que la gente enfermaba. Este médico ingles fue el primero en describir las enfermedades más comunes de la época y redacto tratados de cada una de ellas con escrupulosa precisión. Entre otras estaban la gota, neumonía, escarlatina, viruela y sarampión.

Hoy en día sería impensable la práctica de cualquier cirugía de considerable gravedad sin tener una reserva de concentrados de sangre para transfundir si fuese necesario. Bueno, pues lo que hoy vemos como algo tan automático y sencillo costó siglos conseguir que funcionara y causó la muerte a innumerables personas en cada uno de los experimentos que se realizaron al respecto. Es en pleno Barroco cuando la idea de la transfusión sanguínea comienza a coger fuerza. La primera vez que se intentó una transfusión sanguínea de la que se tiene constancia data de 1492, cuando el papa Inocencio VIII estaba en su lecho de muerte y en un intento desesperado de salvarle, sin saberse aun el motivo por el que decidieron hacerlo, desangraron a tres niños y le dieron a beber su sangre al papa. Como resultado que cabría esperar, murieron los cuatro.

Gracias a los descubrimientos de Miguel Servet y William Harvey durante todo el siglo XVII se produjeron varios intentos de transfusión sanguínea, entre los que destacan dos. El primero (1665) entre dos perros causando la muerte a ambos y el segundo (1667) transfundiendo sangre de oveja a un hombre, el cual murió. Dado el resultado fatal de todos los intentos, la justicia de entonces tuvo que intervenir y prohibir las transfusiones sanguíneas, lo cual produjo un abandono de esta práctica hasta el siglo XIX, momento en el cual se conseguirá realizar la primera transfusión con éxito, pero de eso hablaremos más adelante.

3. LA ILUSTRACIÓN. EL ESPLENDOR DE LOS CIRUJANOS

Si El Renacimiento fue el periodo de los anatomistas y El Barroco del desarrollo de la fisiología, La Ilustración fue sin duda alguna el período de esplendor de los cirujanos durante La Edad Moderna. El siglo XVIII que ocupo La Ilustración, se caracteriza por la innovación quirúrgica y el fin del desprestigio de los cirujanos, así como la tan necesaria separación del estos y el oficio de barbero. Se crearon centros superiores de enseñanza destinados exclusivamente a la formación de cirujanos. Entre los cirujanos más ilustres de la época nos encontramos a William Cheselden (1688-1752), Percival Pott (1714-1788), John Hunter (1728-1793), Jean-Louis Petit (1674-1760), Antonio Scarpa (1752-1832), Lorenz Heister (1683-1758) y Benjamin Bell (1749-1806).

Cada uno de ellos aporto un gran avance al campo de la cirugía, a saber:

• William Cheselden fue un cirujano británico que consiguió separar definitivamente a los cirujanos de los barberos, y fue un gran abanderado de la lucha para la especialización de la formación quirúrgica universitaria.
• Percival Pott, fue discípulo de Cheselden y un excelente cirujano. En 1775 publico un tratado en el que relacionaba directamente la profesión de deshollinador con el cáncer de próstata, convirtiéndose así en el primer científico en vincular directamente el alquitrán con un tumor.
• Jonh Hunter fue un cirujano escoces que estudio con Pott y Cheselden. Se puede decir que es uno de los cirujanos que mayor repercusión ha tenido a lo largo de los años de historia para la profesión debido a los excelentes y cuantiosos artículos que publico sobre hemorragias, coagulación en la sangre, aneurismas e inflamaciones arteriales entre otras.
• Jean-Louis Petit fue uno de los más brillantes cirujanos franceses de la época, y el primer médico en demostrar que el cáncer de mama se extiende a los ganglios de la axila cuando la enfermedad está avanzada.
• Antonio Scarpa, aunque conocido como el padre de la oftalmología italiana, transcendió más allá de la zona ocular. Diez estructuras anatómicas del cuerpo humano llevan su nombre. Entre las más conocidas se encuentran: el Triángulo de Scarpa (sito en la ingle y conocido por ser un punto fatal en las heridas por asta de toro),fascia de Scarpa (la capa membranosa profunda o estrato membranoso, de la fascia superficial del abdomen), fluido de Scarpa (endolinfa),  los agujeros de Scarpa (situados en el maxilar superior), o el ganglio de Scarpa (ganglio vestibular). Realizó numerosas publicaciones con gran repercusión en el campo quirúrgico, como la referente a la inervación cardiaca describiendo meticulosamente los nervios del corazón (nunca antes definidos),   la estructura detallada del oído interno, la estructura celular del hueso (junto con notas sobre su crecimiento y posibles enfermedades), un tratado muy extenso sobre las enfermedades y anatomía del ojo, una descripción anatomo-quirúrgica de la aneurismas  y una  detallada discusión nunca antes realizada sobre la hernia perineal.
• Lorenz Heister, cirujano alemán que ejerció también en Holanda, e Inglaterra, fue el autor del libro “Surgery”, en el describe cómo durante una autopsia realizada en Altdorf se produce el hallazgo en el cadáver de apendicitis, siendo el primer informe documentado sobre esta patología: “cuando estaba a punto de diseccionar el apéndice observé que estaba demasiado oscuro y presentaba adherencias inusuales a la pared abdominal. Intenté desprenderlo con cuidado, pero las paredes estallaron y dejaron salir algunas cucharadas de pus. Esto demuestra la posibilidad de inflamación y formación de pus en el apéndice”.
• Benjamin Bell , considerado el primer cirujano científico escocés y padre de la escuela de cirugía de Edimburgo, resumió los conocimientos quirúrgicos hasta ese momento en una enciclopedia denominada System of Surgery, y fue el primero en aconsejar mastectomías radicales para tratar el cáncer de mama.
• Claudius Amyand (1681-1740), este cirujano londinense realizo la primera extirpación del apéndice en un niño de 11 años aquejado de dolor abdominal. 

No nos podemos olvidar del que fuese el anatómico más influyente del siglo XVIII. Fue el francés Marie-François Xavier Bichat (1771-1802) creador del método anatomo-clínico vigente en la actualidad, que no era sino una nueva manera de entender las enfermedades basada en la relación que existe entre los síntomas (cuadro clínico) y las lesiones que se producen en los órganos.  

La Ilustración nos dejó dos inventos de sustancial importancia: uno para el campo de la medicina y el otro para el ámbito de la cirugía y para la enfermería.

El primero de ellos fue el origen de la vacuna, aunque, a pesar de su descubrimiento en esta época, no será hasta el siglo XIX cuando Louis Pasteur le atribuya este nombre. Durante miles de años (se cree que el origen de la viruela data de hace 3000 años), la viruela ha diezmado a numerosas poblaciones por todo el mundo y la situación en la sociedad inglesa del siglo XVIII no era menos dantesca. Aunque existen numerosos estudios que sitúan el inicio del variolización (consistía en administrar a personas sanas, y que nunca habían pasado la enfermedad, una pequeña cantidad del líquido que contenían las vesículas de los pacientes con viruela y al parecer, las personas inoculadas desarrollaban una forma leve de viruela, que se caracterizaba por ser menos letal y dejar menos secuelas, pero que al mismo tiempo les protegía frente a la enfermedad), en algún punto de la actual Turquía durante el siglo I a.c, no fue hasta que una científica inglesa llamada Mary Wortley Montagu (1689-1762) viajó a Constantinopla y trajo dichos conocimientos a Europa, cuando se comenzó a pensar en ese tipo de tratamiento para las enfermedades contagiosas. Sin embargo, debido a las numerosas dudas sobre la cantidad de líquido a inocular y la posible muerte de la persona inoculada, este procedimiento no reunió los adeptos que Mary pensaba iba obtener.

No fue hasta que Edward Jenner (1749-1823), un médico rural inglés, se dio cuenta de que las mujeres que ordeñaban a las vacas enfermas presentaban en las manos signos y síntomas parecidos a los de las ubres de las vacas y a los de la viruela humana, pero de manera más leve, y además las mujeres que pasaban esta “viruela leve” quedaban protegidas de la viruela humana. De esta manera, comenzó a pensar que la viruela bovina y la humana eran la misma enfermedad, y que de alguna manera la persona que padecía la viruela bovina quedaba inmunizada para siempre (para Jenner el concepto de inmunización aun no existía, pero se dio cuenta de que no volvían a enfermar). Esto llevo a Jenner a realizar un experimento que cambiaría el curso de la historia para siempre. El 14 de mayo de 1796 inoculó a un niño llamado parte del líquido de una vesícula de una granjera que había adquirido la enfermedad de las vacas (vaccina). Al principio, el niño presentó fiebre elevada, lesiones cutáneas (vesículas) y malestar general, pero al cabo de pocos días comenzó a recuperarse hasta que se curó. Con la intención de probar que el niño estaba inmunizado también de la viruela humana, algunos días después le inoculó líquido procedente de vesículas de un paciente con viruela humana. En esta ocasión el niño no enfermó, por lo que se podía concluir que estaba protegido contra la enfermedad, ahora diríamos inmunizado. Jenner repitió durante los meses siguientes este experimento y obtuvo resultados similares; no había duda, el tratamiento era efectivo para prevenir la viruela.

El segundo de ellos fue la invención de la ambulancia militar. La ambulancia civil tendría que esperar unos años más, concretamente hasta 1832. Aunque ya en el siglo X se recogen los primeros documentos que describen una ambulancia, no eran tal y como las que se comienzan a desarrollar en el siglo XVIII. En el siglo X en Inglaterra se comenzaron a utilizar camillas tiradas de caballos para salvar a los heridos del campo de batalla, pero el tiempo que tardaban el llegar hasta la ubicación más cercana en la que se les pudiera atender incrementaba sustancialmente la mortalidad. Lo que hace tan especiales a las ambulancias de La Ilustración es que no solo se hacía llegar un medio de trasporte hasta los heridos para evacuarlos, sino que en esa ambulancia iban tres cirujanos y dos ayudantes para atender in situ a los heridos en el campo de batalla. Esto supuso un gran avance para la cirugía y enfermería militar (entonces los ayudantes), puesto que, al atenderles en el mismo campo de batalla de las afecciones más urgentes, la mortalidad descendía significativamente. El nombre que se les dio a este tipo de carruajes fue el de ambulancias volantes, y su invención se atribuye a Dominique-Jean Larrey (1766-1842), médico de los ejércitos napoleónicos y data del año 1792.

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