La especialidad medico quirúrgica de cirugía torácica es la encargada de tratar las patologías localizadas en caja torácica, desde traumatismos torácicos, procesos infecciosos, tumorales, etc. con la salvedad de la columna vertebral torácica, la patología cardiaca y los grandes vasos.
1. REPASO ANATÓMICO
El aparato respiratorio compuesto por las vías aéreas altas: fosas nasales y faringe, las vías aéreas bajas: laringe, tráquea y bronquios, el sistema de intercambio gaseoso o superficie alveolar y las estructuras óseas y musculares que componen la caja torácica.
1.1. Tráquea
Conducto medial que se extiende desde el borde inferior de la sexta vértebra cervical hasta la cuarta vértebra torácica, si longitud es de unos 12 cm en el humano adulto y un diámetro de 12 mm.
Comienza en la laringe y termina dentro del tórax, donde se bifurca, a la altura de la carina dando lugar a los bronquios principales (asimétricos, siendo el izquierdo de mayor longitud y menor calibre que el derecho).
Los bronquios se dividen, a su vez, en bronquios segmentarios o lobulares, dos en el izquierdo y tres en el derecho, que a su vez se subdividen en bronquiolos terminales generando el árbol bronquial. Está constituida por dos capas:
- La túnica externa o fibrocartilaginosa que es una vaina fibroelástica compuesta por cartílagos y fibras musculares lisas en su parte posterior.
- La túnica interna que es mucosa, tiene glándulas tubulares que contienen células musitaras y serosas, es decir secretan la mayor parte del moco. Está tapizada por un epitelio pseudoestratificado compuesto por células ciliadas, células caliciformes y células basales.
Su porción cervical es irrigada por las arterias tiroideas inferiores (rama de la arteria subclavia), y en su porción torácica por las arterias tímicas, las mamarias internas (rama de la subclavia), y las bronquiales (ramas de la aorta torácica). El retorno venoso se lleva a cabo a través de unos pequeños troncos colectores mucosos que de ahí llevan la sangre venosa a las venas esofágicas y las tiroideas inferiores.
Es inervada por las ramas nerviosas del nervio vago procedentes del plexo pulmonar, del nervio laríngeo superior y parte de los nervios recurrentes.
Imagen 34. Anatomía de la tráquea y árbol bronquial.
Imagen 35. Vascularización pulmonar.
1.2. Sistema musculoesquelético del tórax
La caja torácica se expande por acción de la musculatura respiratoria en la inspiración el principal músculo es el diafragma responsable del 75 80 % del movimiento inspiratorio. Cuando se contrae, da lugar a una depresión del suelo de la caja torácica aumentando el eje longitudinal y el volumen de la misma. Los músculos intercostales externos elevan la parrilla costal al contraerse incrementando el volumen de la caja torácica.
Los músculos llamados accesorios de la inspiración son: escalenos, ECOM, extensores de la columna vertebral, pectorales y serratos mayores.
Si bien la expiración es un proceso pasivo que se lleva a cabo por la propia relajación de la musculatura inspiratoria y la recuperación elástica de los pulmones los músculos accesorios de la expiración serían los músculos de la pared abdominal y los intercostales internos.
El componente óseo de la caja torácica sería el esternón, hueso plano situado en la cara anterior del tórax sobre el que articulan las costillas y las clavículas, las 12 vértebras torácicas y los 12 pares de arcos costales con sus cartílagos costales.
Imagen 36. Caja torácica en 3D.
Imagen 37. Lóbulos pulmonares.
2. CIRUGÍA ABIERTA TORÁCICA
2.1 Neumonectomía, lobectomía y segmentectomía
Los procesos oncológicos o tumorales pulmonares, además del tratamiento farmacológico de radiológico, en ocasiones requieren de tratamiento quirúrgico. La diferencia entre una lobectomía, una neumonectomía o una segmentectomía radica en la cantidad de tejido pulmonar a extirpar.
LOBECTOMÍA
La lobectomía pulmonar se realiza mediante una toracotomía, es decir la apertura del tórax por uno de los costados mediante la separación de las costillas. La zona de acceso dependerá del lóbulo a extirpar.
- Preparación del paciente: en ayunas, con todos los CI firmados y con el protocolo pre quirúrgico del centro hospitalario realizado (ducha con clorhexidina al día anterior, rasurado de todo el cuerpo, retirada de objetos metálicos, etc.).
- Posición del paciente: la anestesia e intubación se realizan en decúbito supino y posteriormente se coloca al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano. El brazo del lado afecto sobre soporte con la angulación del hombro y el codo necesarias para poder acceder al campo quirúrgico, pero respetando los grados articulares para evitar paresias y parestesias por compresión de los plexos nerviosos.
El brazo que queda bajo el cuerpo no tiene quedar totalmente extendido, controlar que no queden objetos debajo (tapones de suero, tramos de equipos de suero, etc.)
Se coloca un tope curvo en la espalda a la altura de la zona lumbar, un tope recto en el tórax, un saco de arena o rodete bajo el tórax, elevándolo, una almohada entre las piernas, con la inferior flexionada y la superior estirada y una cincha de sujeción en la cadera.
Imágenes 38 y 39. Decúbito lateral para toracotomía anterolateral o posterolateral.
- Anestesia: anestesia general con intubación selectiva con tubo orotraqueal de doble luz mediante fibroscopio, desechable o inventariable. El calibre de los tubos de doble luz es mayor que los de luz única y su calibre, por norma general, es 39-41 para hombres y 35-37 para mujeres. Los tubos de intubación selectiva tienen lateralidad, es decir, existen 37 derecho y 37 izquierdo, dependiendo del pulmón a intervenir., poseen dos balones inflables, uno traqueal y uno bronquial. El tubo de doble luz izquierdo se inserta y una vez que ha pasado ambos balones las cuerdas vocales se gira el tubo 90° en sentido contrario a las agujas del reloj, y el anestesista avanza hasta notar una ligera resistencia lo que indica que la luz endobronquial del tubo ha entrado al bronquio izquierdo. En la mayoría de situaciones se emplea el bronquio principal izquierdo es decir el uso de los tubos izquierdos porque el bronquio izquierdo posee mayor margen de seguridad.
o Si se dispone en la unidad, es recomendable el empleo del sistema Vivasight® de la marca Ambú®, nueva generación de tubos endotraqueales de doble luz con cámara de alta resolución integrada para una monitorización visual continua durante todo el proceso de intubación (también se puede acoplar al fibroscopio).
o Monitorización no invasiva de EKG, PANI, Sat O2, FR/C, TOF y BIS.
o Monitorización invasiva de PA (generalmente la arteria radial) y de PVC.
o Sondaje vesical para medición de diuresis.
Imagen 40. Sistema VivaSight-DL® .Imagen extraída de: https://www.ambu.es/manejo-de-la-via-aerea-y-anestesia/tubos-de-doble-luz/producto/vivasight-dl?gclid=Cj0KCQjw0K-HBhDDARIsAFJ6UGh_04v3XcZMobeBVJ6UjPRdZlAYFGD4CBGqMBzN6cigQBKWPuowfZIaAoa2EALw_wcB
Las drogas de inducción, analgesia y relajación muscular dependerán del anestesista al cargo de la intervención y del estado del paciente.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa y paños para cirugía torácica (resección)
o Caja de hueso de tórax.
o Caja de Neumonectomía o lobectomía.
o Caja de separadores (si no estuvieran incluidos en la caja de neumonectomía).
o Aspirador con luz tipo Vital vue™ y su consola.
o Goma de aspirador y Yankauer.
o Equipo de cápsulas y suero caliente.
o Bisturí eléctrico con punta larga y lija.
o Torundas medianas y pequeñas, gasas, compresas.
o Alforjas, velcro, pegatinas, etc.
o Peras de irrigación.
o Hojas de bisturí frio del 23 y del 15.
o Cintas de nylon, vessel-loop de varios tamaños.
o Gasas y compresas.
o Topes de la mesa para colocación del paciente.
o Suturas:
-. Absorbible multifilamento tipo Polisorb 2/0 circular (puntos para el pulmón si hay fuga).
-. Seda 2/0 triangular.
-. Seda del 1 triangular.
-. Ligaduras de seda de: 1, 0 y 2/0.
o Suturas mecánicas y electrocoagulación como norma general:
-. Ligasure™ (generalmente corto).
-. EndogiaTM corta y larga con cargas doradas (vasos) y moradas (tejido pulmonar).
-. TATM para sección bronquial con cargas azules y verdes (bronquio principal de más calibre y dureza).
-. TCLTM 75. No siempre, cada vez se tiende a emplear la EndoGia.
-. Echelon FlexTM Para sección bronquial.
o Drenajes: uno o dos tubos de tórax a Pleur-evac o Thopaz®.
- Técnica quirúrgica: tras colocación del paciente y preparación del campo quirúrgico y los paños, apertura de piel con bisturí frío, hemostasia con pinzas de disección y bisturí eléctrico hasta llegar a visualización de músculo intercostal y costillas.
La toracotomía posterolateral se inicia en la bisectriz entre el borde medial de la escápula y la columna vertebral y se extiende por debajo de la punta escapular unos 4 cm dirigiéndose hacia la línea axilar posterior. Se pueden realizar, de hecho, es la corriente a la que se tiende, toracotomía las más pequeñas que no se extienden tanto hacia el lado posterior. La instrumentista facilita el bisturí frío, pinzas de disección, y bisturí eléctrico y pinzas de disección al ayudante. Se inicia la disección por planos y control de hemostasia hasta llegar al músculo dorsal ancho, que se secciona, se desinserta el Serrato anterior, se levanta la escápula con un separador corto para poder contar los espacios intercostales y se abre en el 5º o 6º espacio intercostal. Es en este momento en el que el cirujano pide el anestesista que colapse el pulmón, se seleccionan los músculos intercostales en dirección de las fibras, se abre el espacio intercostal con un finochietto y se procede a liberar las estructuras para la disección y corte.
La localización de las estructuras arterio-venosas y bronquiales varía si la lobectomía es superior, media o inferior derecha, bilobectomía o lobectomía superior o inferior izquierda. Es en este momento cuando el cirujano solicitará a la instrumentista disector, tijera de disección, disecciones (todo el instrumental largo debido a la profundidad del campo) para liberar la zona de sección, cuando tenga el campo listo, solicitará las pistolas de corte-sutura. Revisión de hemostasia, comprobación de la funcionalidad del pulmón, colocación de los tubos de drenaje de tórax, y cierre. El cierre se realiza con suturas absorbibles en X por el borde superior de la costilla para evitar la lesión del paquete vascular y nervioso. Cierre por planos, reinserción del serrato y del dorsal ancho, subcutáneo y piel.
Imagen 41. Tubo de intubación selectiva de doble luz.
Imagen 42. Detalle de las dos luces (azul y transparente) del tubo selectivo
SEGMENTECTOMÍA
En pacientes de edad avanzada (con menor esperanza de Vida y peor reserva pulmonar), cuando la situación tumoral lo permite es una alternativa más razonable a la lobectomía, ya que tienen demostrado mejor pronóstico no solo debido al menor volumen de recepción.
- Anestesia, preparación de paciente, materiales y posición quirúrgica: prácticamente igual que en las lobectomías, siempre teniendo en cuenta la localización de la lesión para la postura quirúrgica y la situación vital del paciente para la anestesia.
- Materiales e Instrumental:
o Caja de neumonectomía.
o Caja de hueso de tórax.
o Aspirador con luz tipo Vital Vue™.
o Equipo de cápsulas y suero caliente.
o Bisturí eléctrico con punta larga y lija.
o Torundas medianas y pequeñas.
o Gasas y compresas.
o Alforjas, pegatinas y velcro.
o Peras de irrigación.
o Equipo de cápsulas y suero caliente.
o Hojas de bisturí frio del 23 y del 15.
o Cintas de nylon, vessel-loops de varios tamaños.
o Suturas:
-. Polisorb 2/0 circular (puntos para el pulmón si hay fuga).
-. Seda 2/0 triangular.
-. seda del 1 triangular.
-. Ligaduras de seda de: 1, 0 y 2/0.
o Suturas mecánicas y electrocoagulación:
- -. Ligasure™ (generalmente corto).
- -. EndogiaTM corta y larga con cargas doradas (vasos) y moradas (tejido pulmonar).
o Apósitos.
- Técnica quirúrgica: apertura por planos y toracotomía según protocolo. El cirujano explorará cuidadosamente el tórax, pero identificar cualquier metástasis pleural no esperada o cualquier otra lesión.
Liberará el ligamento pulmonar inferior y el hilio pulmonar circunferencialmente, para ello la instrumentista le facilita instrumental tipo pinzas de disección, tijeras de Metzembaum, y disectores, crile, o pulmones de largura adecuada a la profundidad del campo quirúrgico. Cuando el cirujano localiza la arteria pulmonar la vena pulmonar superior e inferior comienza la transección en el siguiente orden de sección: arteria, vena y vía aérea, la vía bronquial se secciona y sutura con la pistola de Ethicon™ Echelon FlexTM, o TA.
Toda la cadena linfática, la sangre y linfáticos peribronquiales debe ir con la muestra para evitar la contaminación del lecho.
Imagen 43. Aspirador Vital Vue™ y su consola.
Imagen 44. Detalle del aspirador Vital Vue™ con luz de suero, de aspiración con fiador para desobstruir y cable a consola.
NEUMONECTOMÍA
Cuando la patología obliga a una neumonectomía, ésta se convierte, a su vez, en otra “patología” para el paciente debido al altísimo riesgo de empiema, fístula broncopleural (mayor si es derecha) y muerte en un porcentaje elevadísimo.
- Posición del paciente: la anestesia e intubación se realizan en decúbito supino y posteriormente se coloca al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano. El brazo del lado afecto sobre soporte con la angulación del hombro y el codo necesarias para poder acceder al campo quirúrgico, pero respetando los grados articulares para evitar paresias y parestesias por compresión de los plexos nerviosos.
- Materiales e instrumental: equipo de ropa de cirugía torácica.
o Caja de neumonectomíal
o Caja de hueso de tórax.
o Ligasure® con varias cargas (60 mm).
o Bisturí eléctrico con punta larga y lijas.
o Hojas de bisturí del 15 y del 23.
o Gasas, compresas y torundas.
o Suero caliente y juego de cápsulas.
o Vessel-loop de varios tamaños, cinta de nylon.
o Mangos de lámpara estériles, alforjas y velcro.
o Goma de aspirador y terminal Yankauer.
o Aspirador Vital VueTM y su consola.
o Suturas:
-. Polisorb® del 0, 2/0, 3/0 triangular.
-. Ligaduras de 0, 2/0 y 3/0 seda o Polisorb.
- Técnica quirúrgica: incisión de toracotomía posterolateral, desde el borde axilar entre la 5ª y 6ª costilla. La instrumentista facilita el separador elegido (Ross, Farabeuf, Langenbeck...), y el material necesario para la sección de: serrato anterior, se divide el dorsal ancho, (bisturí eléctrico, disecciones, tijera, etc.).
Se separa la escápula exponiendo la cavidad torácica entre el 5º y 6º espacio intercostal (separador escapular de Davidson). El cirujano localiza el espacio intercostal introduciendo su mano por debajo del omoplato y realiza la sección de la musculatura intercostal (bisturí frío, eléctrico y tijera de Metzembaum). Compresas húmedas para proteger las partes blandas y el separador de finochietto para la separación intercostal, con separadores tipo Deaver maleables o Harrington y pinzas pulmonares de Duval separa el pulmón y se expone la pleura mediastínica. Disecciones y tijera de Metzembaun para sección de la pleura mediastínica. Y ahora comienza la identificación del hilio pulmonar (bronquios arterias y venas pulmonares), para ello la instrumentista facilita tijera de Metzembaum, disección, torundas, pinzas de ángulo, etc.
Cuando lo solicite el cirujano, se facilita una cinta de nylon montada en pinza larga para traccionar los nervios vago, laríngeo recurrente (solo si la neumonectomía es izquierda) los frénicos y los vasos. La arteria pulmonar se localiza y marca con vessel-loops.
Una vez el campo expuesto, solicitará instrumental para ligar la arteria pulmonar con disparo de pistola Endogia® con carga dorada, se revisa hemostasia, se seccionan las venas y se secciona el bronquio (Echelon® o Endogia®). Antes del disparo los cirujanos realizan prueba de clampaje para valorar si el paciente tolera hemodinámicamente el clampaje arterial, si el anestesista confirma que está estable, se secciona.
El cirujano extrae el pulmón de la cavidad torácica y se lo facilita la instrumentista, que a su vez se lo pasará a la circulante para su identificación correcta dentro del contenedor pertinente para envío a anatomía patológica. Se sutura en lecho bronquial se dan puntos de transfixión (generalmente cargas de EndoGia morada) se realiza prueba de aerostásia y maniobras de Valsalva. Con la pleura visceral o plastia de intercostal, se realiza un colgajo en forma de muñón para evitar la fístula bronquial.
Se revisa de nuevo hemostasia, si todo correcto se coloca el drenaje conectado a sistema de drenaje neumoset®), y se colocan los puntos peri costales alrededor de las costillas, se aproximan las costillas, y se realiza la sutura por planos hasta piel.
Imagen 45. Mesa de instrumental en cirugía torácica.
Imagen 46. Pistola Echelon FlexTM Extraída del catálogo online de Ethicon®: https://www.ethicon.com/latam/es/epc/search/platform/grapadoras%20quirúrgicas?lang=es-default
OBSERVACIONES FINALES
-. En ocasiones, tanto en la lobectomía como en la neumonectomía se seccionan las costillas, así que las cajas de instrumental de tórax, generalmente poseen un costotomo.
-. Si la lobectomía, la neumonectomía o la segmentectomía es derecha, la mesa de instrumental se coloca de izquierda derecha y si es izquierda, toda la mesa se monta de derecha a izquierda. Esto es debido a que la instrumentista se colocará en un lado u otro dependiendo de donde se coloque el cirujano principal.
Imagen 47. Mesa montada con el instrumental de Izquierda a derecha en lobectomía sup. izquierda.
Imagen 48. Caja de hueso de tórax de torácica.
Imagen 49. Separador escapular de Davidson.
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