Órgano ovalado localizado en el lado izquierdo del abdomen, detrás del estómago y protegido por el diafragma que forma una parte fundamental del sistema inmune (producción de linfocitos) y se encarga de otras funciones, como la destrucción de los glóbulos rojos y plaquetas envejecidos o dañados, o de la filtración sanguínea. Toda su irrigación arterial procede de la arteria esplénica (rama del tronco celiaco) y su drenaje venoso se produce a través de la arteria esplénica. Dado que es un órgano tremendamente vascularizado, su lesión puede provocar una hemorragia importante hasta el punto de suponer la muerte. A pesar de su importancia, no es un órgano vital, por lo que en el caso de una hemorragia se procede a una esplenectomía de urgencia. Sin embargo, si el trauma y la consecuente hemorragia del bazo no son muy extensas, se tiende a la cirugía conservadora del mismo mediante la realización de una esplenorrafia.
Imágenes 69 y 70. Anatomía y fisiología esplénica.
1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LESIONES ESPLÉNICAS
Esplenorrafia: reparación leve del bazo mediante sutura, hemostático o coagulación de lesiones leves como pequeñas laceraciones.
Embolización: a través de la arteria femoral se cateteriza selectivamente las ramas esplénicas lo cual disminuye el flujo sanguíneo del bazo y como consecuencia su tamaño. Está indicado en aneurismas de arterias esplénicas y sobre todo en esplenomegalias para reducir su tamaño y riesgo de sangrado antes de la esplenectomía.
Esplenectomía
Aunque hay casos en que es necesario extirpar el bazo de manera programada (quistes, neoplasias, abscesos extensos, …), pudiendo ser esplenectomía parcial o total. Sin embargo, lo habitual es que sea una intervención de urgencia debido a un traumatismo, teniendo como complicación principal la hemorragia. Como hemos explicado anteriormente, es un órgano muy vascularizado, por lo que su extirpación y control de la hemorragia suponen una intervención de extrema urgencia. Los casos programados pueden realizarse por vía laparoscópica, aunque siempre preparada la mesa para la posibilidad de tener que convertir a vía abierta, ya que es muy probable la hemorragia durante la cirugía. El procedimiento laparoscópico no tiene grandes diferencias a cualquier otro de los expuestos para realizar en el abdomen. Vamos a ver detenidamente la esplenectomía abierta por traumatismo y sangrado, o, dicho de otra manera, esplenectomía de urgencia.
- Posición del paciente: decúbito supino con brazos en cruz (la esplenectomía programada se realiza con el paciente en decúbito lateral derecho).
- Anestesia:
o Anestesia general con intubación endotraqueal.
o Vía periférica de gran calibre.
o Vía Antecubital o yugular.
o Catéter arterial + transductor + suero con presión.
o 2 sueros Plasmalyte con 3 llaves y alargadera.
o Torre de levelTM (calentador e infusor de líquidos a alta presión).
o Sondaje vesical.
o BIS.
o TNM.
o SNG.
o Profilaxis antibiótica.
o Manta de calor de brazos.
o Importante comprobar sangre cruzada y reservada (a veces por la urgencia no da tiempo y se activa el protocolo de hemorragia masiva).
- Material necesario:
o Equipo de paños de cirugía abdominal.
o Caja de estómago (en los servicios de urgencia suele haber una caja genérica llamada laparotomía que tiene mayor surtido de pinzas).
o Valva de Harrington.
o Mangos de lámpara.
o LigasureTM (tipo a especificar por el cirujano).
o Drenaje (cuantos y modelo a determinar por el cirujano).
o Goma de aspiración y terminal de aspiración ancho.
o Bisturí eléctrico + terminal largo y aparato y lija.
o Pera.
o IobanTM con bolsa.
o Grapadora piel.
o Gasas y compresas con contraste.
o Hojas de bisturí.
o Hemostáticos (preguntar antes al cirujano).
Tabla 10. Suturas esplenectomía.
- Técnica quirúrgica: al tratarse de una intervención de urgencia se realiza una incisión mediana supraumbilical para una mejor exposición, además de dar la posibilidad de una ampliación si hay estructuras asociadas dañadas que precisan de reparación. Tener en cuenta que, si existe un sangrado abdominal masivo, la apertura del abdomen puede dar lugar a un colapso cardiovascular súbito. En estos casos se debe realizar una compresión manual de la aorta abdominal infra diafragmática, por encima del tronco celiaco. A continuación, el cirujano movilizara el bazo, se seccionan las adherencias peritoneales y epiploicas, así como el ligamento esplenorrenal y gastroesplénico. Una vez movilizado el bazo se expone el hilio esplénico y se procede al ligado de los vasos gastro-epiploicos y gastro-esplénicos, y se clipa la arteria esplénica. Una vez ligados todo el pedículo vascular con sutura no absorbible de polipropileno de 3/0, este se corta liberando el bazo. Finalmente, se controla la hemostasia (a veces son necesarios hemostáticos tipo tissucolTM o flosealTM), se lavará con abundante suero fisiológico la cavidad abdominal y se colocaran drenajes en el lecho, para finalizar cerrando la laparotomía plano a plano. Es muy importante el contaje de gasas y compresas en este tipo de intervenciones de urgencias y grandes hemorragias.
1.1. Cirugía de páncreas
Órgano glandular alargado de aproximadamente 13 cm de longitud en el adulto rodeado por el estómago y el duodeno. Se subdivide en tres partes, cabeza, cuerpo y cola (algunos autores diferencian una cuarta parte llamada cuello). Es una glándula tanto endocrina como exocrina. El páncreas posee dos conductos excretores, el principal o conducto pancreático o de Wirsung que atraviesa el páncreas desde la cola hasta su salida al conducto colédoco a través de la cabeza del páncreas, para acabar drenando en la ampolla de Vater del duodeno y el conducto pancreático accesorio o de Santorini que atraviesa únicamente la cabeza (y cuello) del páncreas para abocarse en la papila duodenal.
Histológicamente la porción endocrina del páncreas esta constituid por los islotes de Langerhans y la porción exocrina por los acinos pancreáticos. Su porción endocrina será la encargada de sintetizar y segregar la insulina (células beta), glucagón (células alfa), o la somatostatina (células delta) entre otras, y la porción exocrina sintetiza tripsinógeno, lipasa y amilasa pancreática y colesterol enterasa pancreática como algunos ejemplos.
El páncreas es irrigado por ramas de la arteria esplénica y de la mesentérica superior. Su drenaje venoso corre a cargo de las venas esplénica, mesentérica superior y pancreatoduodenal que desbocaran en la vena porta hepática. La inervación del páncreas proviene del plexo celiaco.
Imagen 71. Anatomía del páncreas.
1.1.1. Patologías quirúrgicas del páncreas
- Pancreatitis: puede ser aguda o crónica.
o Pancreatitis aguda: inflamación del páncreas por una “autodigestion” del mismo por secreción de las enzimas pancreáticas en el propio órgano en vez de en el duodeno en la mayoría de los casos por litiasis biliar que obstruye el colédoco. El tratamiento es principalmente médico, aunque en los casos en los que la cauda sea la litiasis biliar puede ser necesaria la desobstrucción por vía endoscópica. La pancreatitis aguda puede ser potencialmente mortal, por necrosis del órgano. Es posible que se formen abscesos y pseudoquistes durante el proceso que necesiten intervención quirúrgica.
o Pancreatitis crónica: inflamación crónica del órgano dañando su estructura de manera irreversible(fibrosis), alterando su función de forma permanente. La casa principal es el alcoholismo. El tratamiento será medico con el objetico de paliar los dolores o complicaciones derivadas de la fibrosis. Sin embargo, puede ser necesaria la intervención quirúrgica para corregir la estenosis del conducto de Wirsung o para paliar el dolor.
- Cáncer de páncreas: el más frecuente es el adenocarcinoma de páncreas y tiene una tasa de supervivencia muy baja. Su tratamiento quirúrgico más frecuente es la Duodenopancreatectomía (Whipple).
1.1.2. Técnicas quirúrgicas más comunes de cirugía pancreática
Pancreatectomía distal
Técnica quirúrgica normalmente realizada por laparoscopia que consiste en extirpar la cola del páncreas como tratamiento paliativo del cáncer de páncreas o para extirpar una lesión benigna ubicada en la cola. A veces se asocia con esplenectomía parcia o total.
Duodenopancreatectomía o pancreatoyeyunostomía o procedimiento de Whipple
Intervencion quirurgica de eleccion para los canceres localizados en la cabeza del pancreas, duodeno, ampolla de vater o en el coledoco. Es una intervencion larga(6-8h) y muy compleja dado que incluye la manipulacion del estómago, pancreas, duodeno, yeyuno y vias biliares. En ocasiones se realiza primer una laparoscopia exploradora para descartar metastasis, ya que en este caso la tecnica de wipple ya no seria la de eleccion.
Imagen 72. Procedimiento de Whipple.
- Posición del paciente: decúbito supino con brazos en cruz.
- Anestesia:
o Anestesia general con intubación endotraqueal.
o Vía periférica de gran calibre.
o Vía Antecubital o yugular.
o Catéter arterial + transductor + suero con presión.
o 2 sueros Plasmalyte con 3 llaves y alargadera + HotlineTM.
o Sondaje vesical.
o BIS.
o TNM.
o SNG.
o Profilaxis antibiótica.
o Manta de calor de brazos.
o Catéter epidural para el dolor postoperatorio.
- Material necesario:
o Equipo de paños de cirugía abdominal.
o Caja de estómago.
o Separador Rochard.
o Mangos de lámpara.
o UltracisionTM.
o GiaTM de 60 mm y de 80 mm + cargas de ambas.
o Drenaje (cuantos y modelo a determinar por el cirujano).
o Goma de aspiración y terminal de aspiración ancho.
o Bisturí eléctrico + terminal largo y aparato y lija.
o Pera.
o IobanTM con bolsa.
o Grapadora piel.
o Vessel-loops.
o Hojas de bisturí.
o Gasas y compresas con contraste.
Tabla 11. Suturas Whipple.
- Técnica quirúrgica: se realiza una incisión subcostal bilateral. Se abre el epiplón mayor y menor para una vez en la cavidad explorar minuciosamente que no haya metástasis y realizar una exéresis de los ganglios circundantes para un examen anatomo-patológico intraoperatorio (la cirugía ya no estaría indicada si la enfermedad se ha extendido). Tras liberar los órganos y ligar los vasos implicados el cirujano procede a seccionar el tercio distal del estómago, el duodeno, la porción proximal del yeyuno y el colédoco. Se procede a la reconstrucción de la zona resecada por medio de tres anastomosis. La primera anastomosis es entre el páncreas y el yeyuno (termino-terminal o latero-lateral); es la más delicada y compleja. Se realiza en dos planos, primero páncreas y yeyuno; después conducto de Wirsung con yeyuno. La segunda anastomosis es entre el conducto hepático común y el yeyuno; se realiza a diez o quince centímetros de la primera anastomosis en un solo plano. La tercera anastomosis es entre el estómago y el yeyuno(latero-lateral); se realiza a cuarenta o cincuenta centímetros de la anterior en dos planos. Finalmente, se controla la hemostasia, se lavará con abundante suero fisiológico la cavidad abdominal y se colocaran drenajes en el lecho, para finalizar cerrando la laparotomía plano a plano. Es muy importante el contaje de gasas y compresas en este tipo de intervenciones de urgencias y grandes hemorragias.
Imagen 73. Técnica de Whipple.
1.2. Cirugía de vías biliares
Las vías biliares están formadas por las vías intrahepática y extrahepática. A través de los conductos hepáticos derecho e izquierdo procedentes del hígado, se excreta la bilis fabricada en el hígado. Los dos conductos hepáticos se unen para forma el conducto hepático común, el cual presenta una ramificación llamada conducto cístico, que desemboca en la vesícula biliar. Este punto de ramificación marca dos partes diferenciadas del conducto hepático común, la superior, que mantiene el nombre y la inferior o conducto colédoco. Cuando el bolo alimenticio entra en el estómago, la vesícula excreta la bilis al colédoco, el cual desemboca en la ampolla de Vater del duodeno, a la par que el conducto pancreático. La liberación de los jugos pancreáticos y la bilis está regulada por el llamado esfínter de Oddi.
La vesícula y el cístico son irrigados por la arteria cística y el conducto hepático común y el colédoco por la arteria hepática propia y la arteria pancreatoduodenal. La circulación venosa de la vesícula biliar drena en la vena porta hepática. Las vías biliares están nervadas por ramas del nervio vago izquierdo y del plexo celiaco.
Cabe destacar un área denominada triangulo de Calot, trígono cistohepático o triangulo hepatobiliar. Su localización es de gran importancia para el cirujano durante la colecistectomía. Esta delimitad por el conducto hepático común, conducto cístico y el borde inferior del hígado.
Imagen 74. Anatomía de las vías biliares.
Imagen 75. Vesícula Biliar.
1.2.1. Principales patologías quirúrgicas de la vía biliar
- Colecistitis: inflamación e infección de la vesícula biliar por obstrucción de los conductos biliares. Algunos casos se resuelven con una CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), pero si persisten los síntomas la única solución es la colecistectomía.
Imagen 75 bis. Colecistitis.
- Colelitiasis: formación de cálculos biliares en el interior de la vesícula biliar. Una causa frecuente es el aumento de colesterol en la bilis. El tratamiento de la colelitiasis sintomática será una CPRE y en caso de fracasar se procederá a una colecistectomía.
Imagen 76. Colecistitis por colelitiasis.
- Cáncer de vesícula biliar: al igual que el cáncer pancreático tiene una tasa de supervivencia muy baja. El tratamiento será quirúrgico mediante una colecistectomía y si se ha diseminado precisará una cirugía más agresiva como es el caso del colangiocarcinoma.
1.2.2. Principales técnicas quirúrgicas de las vías biliares
Colecistectomía
Técnica quirúrgica que consiste en la extirpación de la vesícula biliar. Hoy en día se recomienda el abordaje laparoscópico, pero siempre con el material para la intervención por vía abierta preparada, ya que tiene una alta tasa de conversiones.
- Posición del paciente: decúbito supino con brazos pegados al cuerpo y piernas abiertas o en perneras (cirujano entre las piernas).
- Anestesia:
o Anestesia general con intubación endotraqueal.
o Vía periférica de gran calibre.
o 2 sueros Plasmalyte con 3 llaves y alargadera.
o BIS.
o TNM.
o SNG.
o Profilaxis antibiótica.
o Manta de calor de brazos.
o Medias de compresión.
- Material necesario:
o Equipo de ropa de laparoscopia abdominal.
o Caja de laparoscopia y caja vías biliares.
o Torre de laparoscopia.
o Mangos de lámpara.
o Alforja de laparoscopia.
o Equipo de neumoperitoneo con filtro.
o 1 aguja de verres de 120 mm.
o Jeringa de 10 cc con suero salino.
o 1 suero caliente para el empañamiento de la cámara o termo.
o 1 funda cámara.
o 2 trócares de 12 mm y 2 de 5 mm.
o 1 EndoclipsTM.
o LigasureTM laparoscópico (preguntar al cirujano).
o 1 bolsa extracción vesícula (EndocatchTM).
o 1 grapadora de piel.
o 1 equipo de irrigación p/suero 1000 cc con aspirador-irrigador.
o Drenaje (cuantos y modelo a determinar por el cirujano).
o Hojas de bisturí.
o Ropivacaína 7,5 mg + 1 amp. Suero salino 10 cc (para infiltración en puntos de acceso de los trócares).
o Jeringa de 10 ml y aguja azul para la infiltración de anestésico en trócares.
o Gasas y compresas con contraste.
Tabla 12. Suturas colecistectomía.
- Técnica quirúrgica: tras realizar el neumoperitoneo se observa con la cámara la cavidad y se procede al separar el hígado para exponer la vesícula. Se diseca el conducto cístico para posteriormente cliparlo y se liga la arteria cística. Se diseca la vesícula con el “ganchito” (electrocuagulador) del lecho hepático y se corta el conducto cístico. Se extrae la vesícula introducida en el EndocatchTM a través del orificio del trócar umbilical. Finalmente se realizará hemostasia si hiciese falta, se lavará la cavidad y colocaran los drenajes, acabando con la infiltración y cierre de los puertos de acceso de los trócares.
Imagen 77. Colecistectomía por laparoscopia.
Órgano ovalado localizado en el lado izquierdo del abdomen, detrás del estómago y protegido por el diafragma que forma una parte fundamental del sistema inmune (producción de linfocitos) y se encarga de otras funciones, como la destrucción de los glóbulos rojos y plaquetas envejecidos o dañados, o de la filtración sanguínea. Toda su irrigación arterial procede de la arteria esplénica (rama del tronco celiaco) y su drenaje venoso se produce a través de la arteria esplénica. Dado que es un órgano tremendamente vascularizado, su lesión puede provocar una hemorragia importante hasta el punto de suponer la muerte. A pesar de su importancia, no es un órgano vital, por lo que en el caso de una hemorragia se procede a una esplenectomía de urgencia. Sin embargo, si el trauma y la consecuente hemorragia del bazo no son muy extensas, se tiende a la cirugía conservadora del mismo mediante la realización de una esplenorrafia.
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