Entendemos por cirugía pediátrica a todas las intervenciones a las que se someten las niñas y niños. Describir detalladamente en este apartado todas las posibles intervenciones pediátricas sería demasiado extenso, ortopedia infantil, urología, amigdalectomía, cirugía cardiaca, de malformaciones congénitas cardiacas, pectum excavatum, hidroceles y microcefalias, y un sinfín de ellas. Por lo que se detallan a continuación las más habituales, teniendo en cuenta, que las cirugías que se han explicado en las especialidades de, por ejemplo, ORL, como la miringotomía o la timpanoplastia, no difiere en la técnica sea el paciente un adulto, o un niño, entendiendo, por supuesto, la diferencia de tamaños en el instrumental, las dosis de medicamentos o la resistencia de las estructuras anatómicas.
En este bloque describiremos las cirugías infantiles más habituales
1. PALATOPLASTIA, QUEILORRAFIA Y QUEILOPLASTIA (ver: 3.1. Deformidades congénitas y del crecimiento. Fisura labio-alveolo-palatina).
2. MIRINGOTOMÍA (ver: 2.1.)
3. TIMPANOPLASTIA (ver: 2.2.)
4. IMPLANTE COCLEAR (ver: 2.3.)
5. TRAQUEOSTOMÍA (ver 4.1.)
6 UROLOGÍA PEDIÁTRICA
6.1. Heminefrectomía
La duplicación del uréter y la pelvis renal es la anomalía más común del tracto urinario superior. La heminefrectomía polar supeior es el tratamiento de elección cuando la anomalía de doble sistema renal se asocia con ectopia ureteral o ureterocele. La cirugía mínimamente invasiva (CMI) está cada vez más desarrollada, pero su uso es aún limitado en urología y especialmente en urología pediátrica por multitud de razones, la dificultad técnica dentro de la CMI, la necesidad de crear un espacio de trabajo en una localización anatómica como es el retroperitoneo, en la cual no existe realmente una cavidad, lo que exige un alto grado de experiencia del equipo de cirugía tanto en técnicas CMI como en cirugía urológica. Aquí describiremos la técnica de laparotomía empleada para una heminefrectomía:
6.2. Hipospadias
El hipospadias es un defecto de nacimiento en los varones que se define como una malformación congénita en la que existe una apertura ectópica ventral de la uretra en pene, escroto o periné. La causa fundamental del hipospadias es un defecto de la estimulación andrógena del pene en desarrollo que evita la formación completa de la uretra y sus estructuras periféricas
6.3. Orquidopexia
La Orquidopexia es la corrección quirúrgica del testículo no descendido unilateral o bilateral; así también de la ectopia testicular. La cirugía consiste en localizar el testículo, descenderlo y fijarlo a la bolsa escrotal, lo que podría realizarse en uno o en dos tiempos. Es una de las cirugías urológicas más frecuentes en niños varones. El descenso del testículo desde su posición intraabdominal hasta el saco escrotal puede sufrir alteraciones que pueden dar lugar a:
- Testículo no descendido: no existe testículo en el saco escrotal. Es una de las anomalías con mayor incidencia (siendo mayor en prematuros, casi un 30,3% de los prematuros presentará teste no descendido). Durante los 3 primeros meses de vida puede producirse el descenso espontáneo.
- Teste no palpable: no se palpa el testículo en ningún sitio.
- Teste palpable: el testículo se palpa fuera del escroto
6.4. Reparación del complejo Extrofia Vesical y Epispadias
El complejo extrofia vesical más epispadias es una malformación genitourinaria congénita caracterizada por una placa vesical extruida, epispadias y un defecto anterior de la pelvis, del suelo pélvico y de la parece abdominal. Es una patología poco frecuente, ocurre en 1 de cada 50-60.000 recién nacidos y conlleva la intervención de los cirujanos uro-pediátricos y de los traumatólogos (para cierre a posteriori de los huesos pélvicos).
La reconstrucción quirúrgica en varios tiempos, o en un solo tiempo (técnica de Mitchell y McLorie), consiste en cistorrafia y abdominoplastia, reconstrucción del cuello vesical y la uretroplastia y/o clitoroplastia (en el caso de las niñas).
7. CIRUGÍA GENERAL
7.1. Atresia esofágica
La atresia esofágica (AE) es una malformación congénita del tubo digestivo incompatible con la vida, que consiste en la falta de continuidad de la luz esofágica y debe considerarse como una emergencia. Se presenta en 1 de cada 3000-3500 recién nacidos (RN) vivos, de los cuales el 50% tiene otras malformaciones congénitas. La presentación más frecuente es una AE con fístula traqueoesofágica (FTE) distal, seguida de: ano imperforado, defectos en los tabiques interventriculares o interauriculares, tetralogía de Fallot, deformación de los MM o del tubo neural.
7.2. Piloromiotomía
La estenosis hipertrófica de píloro, es una patología común en la edad pediátrica con una incidencia aproximada de uno en cada 300 RN. Actualmente no existe mejor opción de tratamiento que la intervención quirúrgica.
7.3. Intususcepción (invaginación intestinal) y vólvulo intestinal
La intususcepción o invaginación consiste en la introducción de un tramo de intestino delgado dentro de otra. En muchas ocasiones, se reduce mediante presión hidrostática con enemas, generalmente de bario (alrededor del 50% de los casos se resuelven mediante este procedimiento cuando se realiza las primeras 24-48 horas de vida). En otras ocasiones la desinvaginación se realiza una eco guiada con suero salino tibio en las unidades de radiología intervencionista. Si todo lo anterior fracasa, se requiere de intervención quirúrgica.
7.4. Onfalocele
En el onfalocele, del griego “omphalos=ombligo, y kele=hernia o tumor, las vísceras herniadas están cubiertas por una membrana delgada, y el defecto puede ser pequeño (sólo algunas asas intestinales) o puede contener la mayor parte de las vísceras abdominales (intestino, estómago, hígado). En condiciones normales la pared abdominal se forma por la invaginación de cuatro pliegues somáticos, uno cefálico, dos laterales y otro caudal, en la cuarta semana de gestación. Cerca de la sexta semana hay un crecimiento intestinal rápido, aunque el hígado y los riñones ocupan la mayor parte de la cavidad abdominal, así́ que el espacio es limitado para el crecimiento del intestino medio, lo que conlleva a su protrusión fuera de la cavidad abdominal a través del cordón y el anillo umbilical. En la décima semana el intestino delgado retorna a la cavidad abdominal, después lo hace el colon mediante: rotación, alargamiento, fijación y fusión de la pared abdominal. Aún no está claro por qué́ se produce el onfalocele, pero se han propuesto tres teorías: 1) alteración en la migración y el desarrollo durante la plicatura de los pliegues abdominales, 2) persistencia del tallo corporal y 3) defectos durante el regreso del intestino al abdomen y persistencia de este en el cordón umbilical.
Los riesgos que conlleva son la desecación de las vísceras, la hipotermia y la deshidratación por evaporación de agua a partir de las vísceras expuestas e infección de las superficies peritoneales. La incidencia estimada es de 1 de cada 3.000-5.000 nacidos vivos. Los recién nacidos con onfalocele tienen una incidencia muy alta de otras anomalías congénitas (hasta el 70%); por ejemplo:
- Atresia intestinal.
- Alteraciones cromosómicas como el Síndrome de Down.
- Anomalías cardiacas y renales.
La finalidad del tratamiento quirúrgico es la introducción de las vísceras en la cavidad abdominal, la aproximación y cierre de la fascia y la piel, pero el tratamiento quirúrgico precoz depende del tamaño del onfalocele, y del estado de las membranas; los defectos menores de 5 cm son susceptibles de cierre primario, cuando son mayores se puede posponer el cierre para evitar la hipertensión de la pared abdominal y el sufrimiento visceral. La elección de la técnica quirúrgica, depende, por tanto, de la gravedad del onfalocele, las consecuencias de éste sobre el estado hemodinámico y respiratorio del paciente al cierre, etc.
7.5. Gastrosquisis
Patología similar al onfalocele ya descrito, pero las asas herniadas carecen de saco peritoneal o membrana que las envuelva y protruyen a la derecha del cordón umbilical que mantiene su inserción normal. Las causas no están claras, se manejan varias teorías asociadas a isquemia de la pared secundaria a un accidente vascular de la arteria vitelina o la umbilical, a interrupción de la migración somática de la mesénquima durante el desarrollo de la pared abdominal, la rotura intraútero de un onfalocele, o que sea debido a agentes teratogénicos como algunas drogas y fármacos el tabaco.
8. DUCTUS PERMEABLE
El ductus arterioso o conducto arterioso es un pequeño vaso que comunica la aorta con la arteria pulmonar. Está normalmente abierto en el feto, pero se cierra justo después del nacimiento (en la mayoría de los casos durante los primeros tres días de vida, aunque puede permanecer abierto hasta varios meses después). Cuando no se cierra espontáneamente hablamos del ductus arterioso persistente frecuente en el recién nacido prematuro (30% en los
Dado que los pacientes son prematuros en su mayoría, la tendencia en la evolución de las técnicas quirúrgicas se orienta a conseguir la menor agresión al bebé, de ahí que se tienda a realizar los cierres de ductus por video-toracoscopia, con mini toracotomías posteriores y el abordaje extra pleural (que evita la necesidad de colocación de tubo de drenaje torácico).
9. MIELOMENINGOCELE
El mielomeningocele lumbosacro es una afección producida por defecto en el cierre del tubo neural en las primeras semanas del embarazo. Sin tratamiento médico-quirúrgico, esta enfermedad conlleva la muerte por infección del sistema nervioso central, o un grado de incapacidad motora y sensitiva grave. Pertenece al grupo de patologías del tubo neural; el tubo neural es una estructura embrionaria que da origen al cerebro y a la médula espinal, ésta se desarrolla normalmente a las 28 semanas, es una estructura plana, en inicio, por lo que, cuando no se cierra por completo aparecen los defectos “abiertos” más comunes:
- Espina bífida: es una patología que puede presentar se de varias maneras, como espina bífida oculta (la más común, se produce un pequeño aumento del espacio intervertebral generalmente sin síntomas), mielomeningocele (MMC) o el menos común, el meningocele.
- Anencefalia: o ausencia de bóveda craneal. Incompatible con la vida.
- Encefalocele: Es una patología en la que las meninges, el LCR y, en ocasiones, el cerebro, están dentro de un saco herniario. El grado de supervivencia es del 50%.
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