TEMA 5. LA EDAD CONTEMPORÁNEA. EL NACIMIENTO DEL MÉTODO CIENTÍFICO

Gracias a los grandes avances producidos en la Edad Moderna y el abrazo al saber y la razón, el camino para el desarrollo del método científico en el siglo XIX se vio claramente allanado. Veremos la gran ansiada unión de las dos ramas de la medicina, la clínica y la quirúrgica, dentro de un mismo cuerpo de conocimientos y enseñanzas, otorgándole de esta manera el prestigio que se merece la especialidad quirúrgica. Este siglo supondrá un cambio radical propiciado por dos de los mayores descubrimientos de la historia de la medicina, la Anestesia y la Asepsia, y el surgimiento de la Enfermería Moderna.

1. EL ORIGEN DE LA ANESTESIA. NON EST CAUSA DOLORIS

Aunque la lucha contra el dolor existe desde las civilizaciones primitivas, las cuales creían que los causantes eran espíritus y demonios malignos e intentaban paliar el dolor con plantas y canticos, no fue hasta el siglo XIX cuando nació el concepto de anestesia tal y como lo conocemos ahora.

El punto de inflexión lo encontramos a finales del siglo XVIII e inicios del XIX cuando Humphry Davy, químico e inventor de la época, descubrió el óxido nitroso cuando decidió probarlo consigo mismo en numerosas ocasiones y comprobó que no solo le hacía reír (decidió llamarlo por ello gas hilarante), sino que además disminuía su percepción al dolor. Elaboro un extenso tratado en el que describía todo lo que sintió minuciosamente. Lamentablemente, ese gas estaba prohibido en la época, dado que se consideraba letal aun en pequeñas dosis y ningún científico del momento quiso contribuir a las investigaciones de Davy. Hubo que esperar hasta el año 1844, momento en el que el gas se utilizaba como algo lúdico, cuando un famoso odontólogo estadounidense de la época, Horace Wells, decidió probar el gas después de ver a un artista ambulante utilizar el gas con el público como método para hacer reír y anular las inhibiciones. Durante uno de los citados espectáculos, Wells observo que bajo los efectos del gas uno de los participantes del público se hirió, pero no se aquejó de dolor alguno. Así, el 11 de diciembre de ese año, decidió probarlo en sí mismo y le pidió a su ayudante que le practicase una extracción dental. Al terminar concluyo. “Una nueva era para la extracción de órganos dentales" y así nació la Anestesia moderna. Lamentablemente cuando intento probarlo delante de otros académicos el óxido nitroso no funcionó (el paciente era obeso y la dosis no estaba ajustada) y fue el hazme reír de todo el círculo de médicos de la época. Este fue el inicio del declive de Wells, el cual cuatro años más tarde tras varios acontecimientos desagradables y estando en prisión, acabó suicidándose.

El descubrimiento del gas nitroso no fue el único avance de la anestesia en el siglo XIX. Este siglo supuso la aparición de otros grandes anestésicos y analgésicos como el Éter, la Morfina, la cocaína o el cloroformo entre otros.

Durante finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX el uso de opio en infusiones era una práctica muy común en Europa, especialmente en Londres, siendo muy fácil acceder a él. En 1804, Friedrich Wilhelm Sertürner (1783-1841), farmacéutico alemán, descubrió la Morfina o Morfium (en relación con el sueño de Morfeo), como él la llamo, al unir el opio con el amoníaco. Durante un dolor bucal la probó sobre sí mismo y comprobó su eficacia analgésica. En 1827, E. Merck & Company comercializó por primera vez la morfina.

Ya hemos comentado anteriormente como fue Paracelso en el siglo XVI el descubridor del éter, pero cómo desgraciadamente no se desarrollaron sus aplicaciones hasta este siglo. En 1730 el científico alemán August Sigmund Frobenius, le dio a este líquido su nombre actual de éter, el cual en su traducción significa cielo. Sin embargo, no fue hasta el 30 de septiembre de 1846, cuando William Thomas Green Morton, dentista discípulo de Wells, profundizó más en la investigación sobre los gases de Wells y probo el éter sulfúrico o Letheon, como él lo denominó, para “anestesiar” a uno de sus pacientes mientras le extirpaba una muela. Dado el éxito de la intervención sin dolor, el 16 de octubre de 1846 en el Hospital General de Massachussets, ejecutó la primera anestesia general mediante el gas letheon o éter sulfúrico, y consiguió extirpar un tumor cervical al paciente, dejando estupefactos a todos los presentes. Aunque es considerado como el descubridor del éter y como el primero en practicar una anestesia general, fue denunciado por Wells y otros científicos de la época por plagio y acabó totalmente desacreditado en aquella época. Sin embargo, tras fallecer, como suele suceder, las disputas fueron olvidadas y se le otorgaron todos los méritos. En su tumba se puede leer: “Aquí yace W.T.G. Morton, el descubridor e inventor de la anestesia. Antes la cirugía era sinónimo de agonía. Por él fueron vencidas y aniquilados los dolores del bisturí. Reconocimiento de los ciudadanos de Boston”.

El gran logro de Morton pronto traspasó fronteras y a finales de 1946 Robert Liston, famoso cirujano londinense conocido por la brevedad de sus intervenciones realizó una amputación de pierna utilizando el éter. La noticia corrió como la pólvora y la práctica de cirugías previa anestesia con éter se extendió por todo Europa en muy poco tiempo.

El éter, aunque cumplía con las expectativas en lo que analgesia se refiere, en lo relativo a seguridad dejaba muchas lagunas aún por resolver, y las complicaciones tras su utilización se fueron incrementando exponencialmente. James Simpson, un obstetra escoces, se convirtió en el primero en realizar un parto bajo los efectos del éter el 19 de enero de 1847. Sin embargo, preocupado por las complicaciones y desventajas del éter comenzó a explorar la utilidad de otros gases para la anestesia. Lamentablemente, los estigmas religiosos de la época (se consideraba necesario el dolor durante el parto), retrasaron la puesta en práctica de la anestesia en el parto. No fue hasta que John Snow, un epidemiólogo ingles que dedicó gran parte de su vida al estudio del cólera, publicó varios libros sobre anestesia, el primero “Sobre la inhalación del vapor de éter” y otro llamado “cloroformo y otros anestésicos” cuando estas creencias comenzaron a dejarse atrás. Aunque sin duda alguna, lo que ayudo definitivamente a normalizar esta práctica fue que el 7 de abril de 1853 Snow anestesió con cloroformo a la Reina Victoria para dar a luz a su octavo hijo.

Si la primera mitad del siglo XIX fue la quinquena de “los grandes anestésicos” la segunda fue sin duda la de los anestésicos locales. Esto se debió a que numerosos científicos querían las propiedades anestésicas sin que necesariamente los pacientes tuvieran que perder la consciencia. Desde 1827 la morfina ya estaba comercializada, pero no sería hasta 1853 cuando se inyectaría por vía intravenosa. Alexander Wood, un médico de Edimburgo, invento la aguja hipodérmica para poder administrarle a su esposa, enferma de un cáncer incurable, morfina en vena. Tres años después tras comenzar a funcionar la primera fábrica de agujas en EE.UU, la morfina desbancó finalmente al opio como analgésico más común en el mundo occidental (en China el opio seguiría siendo el rey). El uso de la morfina se extendió de tal manera que el número de adictos creció como la espuma, provocando junto con la cocaína (la explicaremos más adelante), un verdadero problema social en el final de siglo. Como ejemplo de ello tenemos la “Army disease” que surgió en la postguerra de la guerra civil americana (1861-65) debido al exceso de morfina sin control alguno que se administró a los heridos.

Aunque en 1857 ya estaban en circulación hojas de coca en Inglaterra recién traídas del Nuevo Mundo, no fue hasta que en el año 1884 Sigmund Freud público su libro “Uber coca” en el que hablaba abiertamente de sus cualidades y su consumo, cuando la coca se hizo oficialmente famosa y aceptada, y su uso normalizado. Su uso se extendió de tal modo que hasta se vendían bebidas energéticas con coca, la famosa “Coca-Cola” llevo en sus inicios coca como ingrediente, hasta que años más tarde se descubrió su efecto adictivo y decidieron sustituirla por cafeína. El Oftalmólogo inglés y colega de Sigmund Freud, Carl Koller, es considerado el padre de la anestesia local por su descubrimiento del efecto anestésico de las hojas de coca al aplicarlas en el ojo en forma de solución. Dado el efecto adictivo de la cocaína la comunidad científica comenzó a sintetizar derivados de la cocaína, pero sin sus “defectos”. Esto llevo al descubrimiento en el siglo XX de numerosos anestésicos locales como la procaína, lidocaína, mepivacaina, bupivacaina o ropivacaína entre otros.

2. LA ASEPSIA. LO QUE NO PODEMOS VER NOS CAUSA ENFERMEDADES

Otro de los grandes avances del siglo fue sin duda el descubrimiento de los microorganismos y su relación directa con las enfermedades. Desde la Edad Media ya se creía que había “seres invisibles” que provocaban las enfermedades, pero no fue hasta que se produjeron tres grandes acontecimientos separados por dos siglos cuando finalmente se demostró que las enfermedades estaban causadas por microorganismos. Estos tres acontecimientos fueron: la invención del microscopio, la teoría de Louis Pasteur (1822-1895) de que las enfermedades eran causadas por microrganismos vivos, que finalmente probo en el año 1869, y el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis en 1882 por el coetáneo de Pasteur, Robert Koch (1843-1910).

Tras este gran avance de la microbiología médica, se abrieron diversos caminos, todos ellos encaminados a evitar las infecciones, enfermedades y cómo no, la muerte. Como ya comentáramos en el capítulo de la Edad Media, las teorías de Galeno de dejar que las heridas supurasen persistieron a lo largo de los siglos, ya que a pesar de dudar de ella muchos científicos, no tenían manera de probar otra opción posible. Pero todo cambio con los estudios de Pasteur e influenciado por ellos Jose Lister planteó que: “si son gérmenes microscópicos los que producen la descomposición de las heridas, evitémoslos o destruyámoslos”, poniendo fin así a la teoría de Galeno y sembrando la semilla para desarrollar el concepto de Asepsia.

Jose Lister es considerado como el padre de la asepsia, dado que además de cambiar el concepto que se tenía sobre la supuración de heridas, fue el primero en proponer “la cirugía antiséptica”. Comenzó a usar fenol (en esa época aun conocido como acido fenico) para desinfectar las superficies e instrumentos utilizados durante las cirugías.

Lister no fue el único que trabajó en el campo de la asepsia, hubo otras figuras que es importante resaltar en este campo durante este siglo. Estas son: Florence Nightingale (1820-1910), Ignaz Semmelweis (1818-1865) o Charles Chamberland (1851-1908).

Ignaz Semmelweis era un médico húngaro que es conocido como “el salvador de madres”. En el siglo XIX la tasa de fiebre puerperal en Europa era altísima y causaba la muerte de un gran número de puérperas (entre el 10 y el 35%). Semmelweis observó que el número de pacientes que la padecían era mayor en las mujeres atendidas por obstetras, los cuales habitualmente practicaban también autopsias, que en las atendidas por matronas. Concluyó que esto se debía a que los obstetras no se lavaban las manos entre intervención e intervención y por supuesto tampoco después de realizar las autopsias. Propuso introducir el lavado de manos con hipoclorito cálcico como algo rutinario. Semmelweis publicó su obra “De la etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal “en 1861, describiendo su investigación y proponiendo medidas para controlar la fiebre puerperal. A pesar de varias publicaciones difundiendo sus resultados y demostrando que el lavado profundo de las manos por parte de los obstetras reducía significativamente la mortalidad por fiebre puerperal a menos del 1%, las observaciones de Semmelweis entraban en conflicto con la opinión médica establecida en su tiempo y sus ideas fueron rechazadas. Hubo que esperar a la publicación de las teorías de Pasteur y Lister para que le fuese reconocido su mérito, eso sí, de forma póstuma.

El mayor exponente mundial de la enfermería de todos los tiempos es sin duda Florence Nightingale (1820-1910). Reconocida como la madre de la enfermería profesional moderna y creadora del primer modelo conceptual de enfermería, nació en Florencia (de ahí su nombre) en el seno de una familia británica de clase alta. Decidió dedicarse a la enfermería por “la llamada de Dios” (así lo describía ella), lo cual fue motivo de disputa con su familia, dado que no encajaba con los cánones femeninos de la época, los cuales consistían en que la mujer fuera esposa y madre en exclusividad. Nightingale recorrió varios países, entre ellos, Grecia, Egipto, Italia o Alemania, en su camino hacia el descubrimiento de las bases de la enfermería. El momento histórico más importante en su trayectoria profesional, sobre todo por el contexto que nos ocupa, es sin duda la guerra de Crimea. Florence, conocedora de las malas condiciones en las que se encontraban allí los heridos, pidió ir voluntariamente con el ejército británico y se lo concedieron. Partió al frente junto con otras 38 mujeres voluntarias destinadas para el cuidado de los heridos. Una vez allí pudo confirmar las condiciones insalubres de los heridos, hacinados en barracones, en pésimas condiciones higiénicas y sin alimentos ni medicinas. Observó que morían más hombres a causa de enfermedades infecciones como el cólera, fiebre tifoidea o disentería, todas ellas relacionados con condiciones de vida insalubres, que por las heridas de la batalla. Gracias a las medidas que aplico, para la adecuación higiénica de los alimentos, mejorar la ventilación o limpieza de los vertederos, la mortalidad descendió considerablemente. Durante la guerra, Nightingale no atribuyo de manera directa a la mala higiene el número de muertes, no fue hasta después de la guerra, ya en Londres, cuando tras diversos estudios y recopilaciones de pruebas, escribió que los soldados fallecían a causa de las deplorables condiciones de vida en el hospital. Sus aportaciones disminuyeron la mortalidad en el ejército y promovió el correcto diseño sanitario de los hospitales.

En la foto de arriba observamos la imagen clásica de Nightingale, a la cual durante la guerra de Crimea la llamaban “la dama de la lámpara”. Se decía que en la Guerra de Crimea se paseaba durante la noche por los pasillos sosteniendo una lámpara de mano vigilando que los heridos estuviesen bien. En la prensa de la época se podían leer citas como esta: “Sin exageración alguna es un «ángel guardián» en estos hospitales, y mientras su grácil figura se desliza silenciosamente por los corredores, la cara del desdichado se suaviza con gratitud a la vista de ella. Cuando todos los oficiales médicos se han retirado ya y el silencio y la oscuridad descienden sobre tantos postrados dolientes, puede observársela sola, con una pequeña lámpara en su mano, efectuando sus solitarias rondas”.

Además de su aportación al mundo de la asepsia, Nightingale supuso un antes y después en la Enfermería: trabajó arduamente para su profesionalización y en 1860 fundó la primera escuela de formación de enfermeras (St. Thomas´s Hospital). Su influencia fue tal que durante los años posteriores se fundaron más de 30 nuevas escuelas de enfermería entre Europa y EE. UU basadas en su modelo. Robinson, citado por Donahue dijo: “La línea divisoria entre la vieja y la nueva enfermería es la demarcación entre la enfermería pre-Nightingale y la enfermería Nightingale. De la misma forma que Hipócrates fue el padre de la medicina, Florence Nightingale fue la fundadora de la enfermería; así, la medicina sistematizada es un arte antiguo, mientras que la enfermería organizada es un arte reciente”.

Su libro “Notas sobre enfermería” en el cual describió lo que observo en la guerra de Crimea, así como sus recomendaciones para mejorar aquellas condiciones, inspiró a Henri Dunant influyendo de manera decisiva en la creación de la Cruz Roja Británica en 1870, y fue miembro de su comité de damas interesándose por las actividades del movimiento hasta su fallecimiento. Henri Dunant, fundador de la Cruz Roja, manifestó en una visita a Londres en 1872: «A pesar de que soy conocido como el fundador de la Cruz Roja y el promotor de la Convención de Ginebra, es a una dama que todo el honor de esa convención es debido. Lo que me inspiró a viajar a Italia durante la guerra de 1859, fue el trabajo de Miss Florence Nightingale en Crimea».^[

A finales del siglo XIX se produce otro de los grandes descubrimientos del siglo, “El Autoclave”. Su descubridor fue Charles Chamberland, bacteriólogo francés que colaboró durante años con Louis Pasteur en el desarrollo de su trabajo “La teoría de los gérmenes y sus aplicaciones en la medicina y cirugía”. Durante los años posteriores se dedicó con ahínco al estudio de los microorganismos causantes de las enfermedades y cómo evitarlos. Profundizó en particular en el estudio del carbunco, sobre su etiología y forma de curar la enfermedad. Aunque sus estudios no fueron concluyentes, sentó las bases para el posterior desarrollo de una vacuna. En 1879 termino y presentó su tesis “Investigaciones sobre el origen y el desarrollo de los organismos microscópicos” y tras años de búsqueda de un medio de esterilización de los medios de cultivo, en el año 1879 fabricó el primer autoclave. Sin embargo, harían falta unos años más, concretamente hasta el año 1900, para que su uso se extendiese. Además del autoclave, Chamberland junto con Pasteur diseñaron un filtro poroso de porcelana que eliminaba las bacterias productoras de la fiebre tifoidea. Chamberland, fue, sin pensarlo el precursor de los estudios virológicos ya que, estos filtros podrían servir para la esterilización bacteriana de los líquidos de cultivo sin el uso del calor, pero no sabía, como era de suponer, que los virus no eran retenidos en ellos. Posteriores experiencias lo demostrarían.

3. COMENZANDO EL CAMBIO HACIA LA CIRUGÍA SEGURA

En este siglo hemos visto los grandes avances acontecidos en los campos de la anestesia y la asepsia y puede parecer que en campo de la cirugía los cambios fueron pequeños o insignificantes en esta época, pero nada más lejos. Aunque no se produjeron grandes descubrimientos como en otros siglos pasados, las repercusiones de estos “pequeños descubrimientos” llegan hasta nuestros días.

Uno de ellos fue sin duda la realización de la primera transfusión sanguínea entre humanos con éxito. Corría el año 1818 en Londres, cuando el obstetra James Blundell (1790-1878), preocupado por la alta tasa de mortalidad durante el parto por hemorragia, decidió intentar la transfusión sanguínea, modificando la técnica del siglo XVII y realizándola exclusivamente con sangre humana. El procedimiento funcionó, pero posteriormente las pacientes morían, ya que, los problemas con la coagulación de la sangre y la compatibilidad aun no estaban solventados. En 1864 el francés Roussel y el obstetra ingles Aveling idean un sistema tubular de caucho que permite la transfusión directa entre humanos que, aunque mejoraba la técnica de Bundell, los problemas de compatibilidad y coagulación seguían existiendo. Huno que esperar hasta el siglo XX para solventar dichos problemas.

Una vez más tenemos que hablar de Joseph Lister, ya que a él se le atribuye el invento del catgut. Sin embargo, no nos podemos olvidar de que ya en el siglo XII, Teodorico Borgognoni describía en su tratado Chirurgia las primeras suturas hechas con intestinos animales. En el siglo XIX las suturas de las heridas se realizaban con hilo o seda, acabando la mayoría de ellas con una infección postquirúrgica. Lister en 1867 utilizó una seda previamente desinfectada con ácido fenico para suturar una herida a un caballo. Tras ver que la herida no se infectó lo probo en un humano y el resultado fue similar. Esto le llevó a seguir investigando en el campo de las suturas quirúrgica, buscando una forma de evitar las tan temidas infecciones postquirúrgicas. Tras un tiempo de investigación con otros tipos de sutura (filamentos obtenidos de los intestinos de animales) pudo ver como la sutura se reabsorbía y que la tasa de infección postquirúrgica era muy inferior que en las heridas suturadas con hilo o seda.

Otro de los grandes descubrimientos de este siglo fue el de los guantes de goma. En 1889, una enfermera del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, Caroline Hampton, sufrió un eczema por los líquidos que tenía que usar para desinfectar el instrumental quirúrgico. Así que el jefe de Cirugía, William S. Halsted, enamorado de ella, se puso manos a la obra para solucionar el problema. Envió un molde de sus manos a la Goodyear Rubber Company, que elaboró unos guantes resistentes al calor y a los químicos que hicieron desaparecer el eczema de su amada. El invento fue eficaz, el eczema de Caroline desapareció. Halsted observo que el número de infecciones en los pacientes tratados por Caroline era sustancialmente menor y pidió para él mismo guantes que se ajustaran mucho a las manos, como si fueran una segunda piel para realizar las intervenciones.

Además de los guantes de goma, en este siglo podemos destacar también la incorporación de la mascarilla a la vestimenta durante las intervenciones quirúrgicas, hecho que hay que atribuir a Mikulic-Radecki (1850-1905). Este cirujano ucraniano destaca también por sus aportaciones principalmente al campo de la cirugía digestiva. Fue el primero en realizar una piloroplastia y construyo el primer dispositivo para endoscopia de esófago y estomago (la primera endoscopia conocida, aunque muy rudimentaria, se le atribuye a Bozzinni, médico alemán que fabrico el primer cistoscopio del que se tiene constancia).

Otro gran cirujano de la época fue Emile Theodor Kocher (1841-1917), el cual realizó la primera extirpación de bocio de la historia, por ello y otras de sus aportaciones médicas y quirúrgicas ganó el premio Nobel de Medicina en el año 1909. Con el dinero del premio creó el Instituto Kocher en Berna, donde se han formado un gran número de excelentes cirujanos.

No podemos abandonar este siglo sin hacer mención a otro de los grandes cirujanos de esta época, Christian Albert Theodor Billroth (1829-1894). Este cirujano alemán es conocido como el padre de la cirugía moderna abdominal, ya que operó por primera vez órganos que hasta ese momento se consideraban inoperables. Fue el primero en realizar una extirpación de laringe, una resección gástrica y una resección intestinal. Sus técnicas para realizar una gastrectomía parcial llevan su nombre, Billroth I (extirpación de los dos tercios distales del estómago y la posterior anastomosis del estómago remanente con la primera porción duodenal) y Billroth II (en este caso la anastomosis se realiza con el yeyuno).

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