TEMA 5. RADIOLOGÍA EN EL QUIRÓFANO

La radiología es “el estudio de la aplicación terapéutica de los distintos tipos de radiaciones, como los rayos x, los rayos gamma o los ultrasonidos, y de su utilización en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades”. (RAE)

Con el avance tecnológico de la medicina, cada vez es más habitual la tendencia a utilizar diferentes técnicas de imagen para guiar la intervención quirúrgica (neurocirugía, urología, endoscopia digestiva, traumatología, cirugía vascular, …). En según que tipo de intervención quirúrgica se realizara la ecografía, RMN, Gammagrafía, aunque la más común de todos es la radiografía y fluoroscopia, pero también es la más nociva de todas y por tanto debemos conocer muy bien su funcionamiento, riesgos y como proteger al paciente y a nosotros mismos de la radiación ionizante.

El riesgo radiológico es la probabilidad de daño biológico(enfermedad) en una persona dentro de un periodo de tiempo determinado como consecuencia de la radiación ionizante recibida.

El síndrome de irradiación aguda o enfermedad de radiación es aquella que se produce tras una exposición muy alta (1 Sv) de radiación durante un periodo de tiempo muy corto.

1. CONCEPTOS GENERALES DE LA RADIACIÓN IONIZANTE

“La radiación ionizante es un tipo de energía liberada por los átomos en forma de ondas electromagnéticas o partículas”. (OMS)

El daño producido por la radiación ionizante en el organismo depende de la llamada dosis absorbida(D) o dosis recibida por los órganos y tejidos. Es decir, la energía absorbida por unidad de masa. La unidad de dosis absorbida es el Gray (Gy).

Gray (Gy): nombre especial de la unidad de dosis absorbida (efecto físico). Un gray es igual a un julio por kilogramo y su valor es directamente proporcional a la dosis de radiación.

Para un mismo valor de dosis absorbida, la magnitud del daño biológico es diferente en función del agente ionizante. Esto es lo que se llama dosis equivalente y se obtiene de la ponderación, mediante factores de peso (W_R), de estos efectos biológicos en función del agente radiológico. Por tanto, la dosis equivalente(H) es el resultado de multiplicar ese factor de peso y la dosis absorbida(D), es decir el efecto biológico. Cada agente radiológico tiene su propio factor de peso (W_R). La dosis equivalente es un indicador primario para la protección radiológica (a partir de cuantos Sievert de cierto agente radiológico se producen alteraciones biológicas en un tejido u órgano y por tarto hay que protegerlo).

Para medir el potencial de daño (probabilidad) de la radiación ionizante en un órgano o tejido se utiliza la dosis efectiva(E), ya que no todos los órganos y tejidos son igualmente radiosensibles. Por lo que cada órgano o tejido tendrá su valor de ponderación o W_T.

La unidad de medida de la dosis efectiva(E) y de la dosis equivalente(E) es el Sievert (Sv). El Sv es una unidad muy grande, para que os hagáis una idea la dosis liminar (dosis umbral) para el síndrome de irradiación aguda es de aproximadamente 1 Sv (1000 mSv), por lo que habitualmente se suele trabajar en mSv.

Los valores del factor de ponderación de los tejidos (W_T), según la normativa española (Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes, aprobado por Real Decreto 783/2001, de 6 de julio y modificado por el Real Decreto 1439/2010, de 5 de noviembre):

Gónadas: 0,20
Médula ósea (roja):0,12
Colon: 0,12
Estómago: 0,12
Vejiga: 0,05
Mama: 0,05
Hígado: 0,05
Esófago: 0,05
Tiroides: 0,05
Piel: 0,01
Superficie de los huesos: 0,01
Resto del organismo: 0,05

Kerma(K) es una magnitud que corresponde a la energía cinética liberada por unidad de masa o lo que es lo mismo, la energía liberada por la radiación ionizante al interaccionar con la materia.

El Efecto Compton o dispersión de Compton consiste en la dispersión de la radiación ionizante (radiación dispersa) en el interior y exterior del objeto donde se aplica. Este concepto es importante conocerlo, ya que gracias a el sabemos que no solo recibe radiación el paciente o personal del quirófano más cercano a él, sino que cierta cantidad de radiación queda dispersa alrededor del paciente en varias direcciones (cuanta más distancia del arco de rayos menor radiación dispersa).

Radiación útil o directa: radiación que tras atravesar al paciente es recogida por el intensificador de imágenes (la radiografía en sí).

Radiación dispersa: radiación que es “rebotada” después de interaccionar con el paciente y que queda suspendida en el ambiente. Cuanta más distancia del tubo de rx menor cantidad de radiación dispersa.

Radiación absorbida: radiación que tras entrar en contacto por el paciente se queda en él (dosis de absorción).

Colimadores: es un dispositivo limitador de campo que nos permite reducir las dimensiones del haz de radiación. Tienen dos funciones principales que además están relacionadas, mejorar la imagen y reducir la radiación dispersa (más radiación útil mejor calidad de imagen).

Colimar: concentrar el haz de rayos hacia un punto concreto. Se usa el termino colimar la imagen (centrar el haz de rayos hacia el punto donde queremos generar la imagen).

Fluoroscopia: consiste en mantener pulsado el disparador de rayos x de manera continua para proyectar imágenes radiológicas continuas del área de exposición del haz de rayos. Implica alto riesgo radiológico por la cantidad de radiación ionizante que se genera. Las técnicas quirúrgicas más comunes que necesitan de fluoroscopia son:

Colocación de clavo intramedular
Técnicas de radiología intervencionista
Neurorradiología intervencionista
Reparación de aneurismas, colocación de prótesis o stents intraquirofano.

Imagen 101. Aparato de rayos. 1. Radiación útil/ 2. Radiación absorbida/ 3. Radiación dispersa.

2. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN QUIRÓFANO

2.1. Efectos biológicos de la radiación

Los efectos biológicos de los rayos ionizantes derivan de las alteraciones que estos producen en el ADN de las células. Pueden producirse dos tipos de efectos biológicos en el organismo estocásticos y deterministas.

Efectos estocásticos: son aquellos en que la probabilidad de sucederse depende de la dosis recibida, pero no así su gravedad, es decir, por mas dosis recibida el daño no es mayor, pero si más probable. Por tanto, los efectos estocásticos no tendrán una dosis umbral. Suelen producirse por exposiciones entre bajas y moderadas que generan pequeñas mutaciones que pueden desencadenar canceres, alteraciones en el feto (por la exposición de los padres antes de la fecundación) o alteraciones genéticas. Sus efectos son tardíos y los mas comunes son el carcinoma tiroideo y leucemia.
Efectos deterministas: son aquellos que se producen por un gran numero de muertes celulares de un tejido u órgano. Son dosis dependientes, es decir, a más dosis mayor gravedad, y tienen una dosis umbral para que ocurran. Se dan tras una exposición a una dosis muy alta de radiación. Pueden producir entre otras enfermedades esterilidad, alteraciones en el feto (exposición de la embarazada, será diferentes en función de la semana de gestación) radiodermitis, cataratas (el ojo es uno de los órganos más críticos) o leucopenia (el sistema hematopoyético es muy radiosensible). La radioterapia utiliza estos efectos deterministas para destruir las células cancerosas.

La comisión internacional de protección radiológica establece que los factores de riesgo son mayores para la población pediátrica que para la adulta, y aun mas en el feto. Desde 1990 se incluyen en sus informes los riesgos relativos a la perdida de tiempo de vida, canceres y efectos genéticos producidos por la radiación. Tambien están establecidos unos límites de dosis efectiva de cada órgano, con lo que se establecen unos márgenes de seguridad para la no incidencia de efectos deterministas (excepto para el cristalino).

Ya en el año 1991 la ICRP (COMISION INTERNACIONAL DE PROTECCION RADIOLOGICA) estableció tres principios generales:

Principio de Justificación: todo practica que implique riesgo de radiación deberá estar debidamente justificada.
Principio de optimización: basada en el concepto ALARA (As Low As Reasonably Achievable), el cual promueve la utilización de la menor dosis de radiación razonablemente posible sin perder la calidad de imagen adecuada para el diagnóstico o tratamiento.
Principio de limitación: la exposición será inferior a lo establecido en los límites de dosis efectivas.

2.2. Reglamento para la Protección de radiaciones ionizantes

La normativa española (Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes, aprobado por Real Decreto 783/2001, de 6 de julio y modificado por el Real Decreto 1439/2010, de 5 de noviembre) establece unos limites de dosis efectiva a la población general (personal publico) y los trabajadores profesionalmente expuestos.

Se entiende como trabajador profesionalmente expuesto a aquellas personas sometidas a una exposición a las radiaciones ionizantes a causa de su trabajo, que pudieran entrañar dosis superiores a alguno de los límites de dosis establecidos para miembros del público (población general).

En el Artículo 9 del Real decreto se exponen los límites de dosis para los trabajadores expuestos:

El límite de dosis efectiva para trabajadores expuestos será de 100 mSv durante todo período de cinco años oficiales consecutivos, sujeto a una dosis efectiva máxima de 50 mSv en cualquier año oficial.
Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado anterior:

o El límite de dosis equivalente para el cristalino será de 150 mSv por año oficial.

o El límite de dosis equivalente para la piel será de 500 mSv por año oficial. Dicho límite se aplicará a la dosis promediada sobre cualquier superficie de 1 cm2, con independencia de la zona expuesta.

o El límite de dosis equivalente para las manos, antebrazos, pies y tobillos será de 500 mSv por año oficial.

En el Artículo 10 del Real Decreto se expone la protección especial durante el embarazo y la lactancia:

Tan pronto como una mujer embarazada comunique su estado al titular de la práctica, la protección del feto deberá ser comparable a la de los miembros del público. Por ello, las condiciones de trabajo de la mujer embarazada serán tales que la dosis equivalente al feto sea tan baja como sea razonablemente posible, de forma que sea improbable que dicha dosis exceda de 1 mSv, al menos desde la comunicación de su estado hasta el final del embarazo.
Desde el momento en que una mujer, que se encuentre en período de lactancia, informe de su estado al titular de la práctica, no se le asignarán trabajos que supongan un riesgo significativo de contaminación radiactiva. En tales supuestos deberá asegurarse una vigilancia adecuada de la posible contaminación radiactiva de su organismo.

En el Artículo 11 del Real Decreto se exponen los Límites de dosis para personas en formación y estudiantes.

Los límites de dosis para las personas en formación y los estudiantes mayores de dieciocho años que, durante sus estudios, tengan que utilizar fuentes, serán los mismos que los de los trabajadores expuestos que se establecen en el artículo 9.
El límite de dosis efectiva para personas en formación y estudiantes con edades comprendidas entre dieciséis y dieciocho años que, durante sus estudios, tengan que utilizar fuentes, será de 6 mSv por año oficial. Sin perjuicio de este límite de dosis:

o El límite de dosis equivalente para el cristalino será de 50 mSv por año oficial.

o El límite de dosis equivalente para la piel será de 150 mSv por año oficial. Dicho límite se aplicará a la dosis promediada sobre cualquier superficie de 1 cm2, con independencia de la zona expuesta.

o El límite de dosis equivalente para las manos, antebrazos, pies y tobillos será de 150 mSv por año oficial. 3. Los límites de dosis para las personas en formación y los estudiantes que no estén sometidos a las disposiciones previstas en los apartados 1 y 2 serán los mismos que los establecidos en el artículo 13 para los miembros del público.

En el Artículo 13 del Real Decreto se exponen los límites de dosis para los miembros del público:

El límite de dosis efectiva para los miembros del público será de 1 mSv por año oficial. No obstante, en circunstancias especiales, el Consejo de Seguridad Nuclear podrá autorizar un valor de dosis efectiva más elevado en un único año oficial, siempre que el promedio durante cinco años oficiales consecutivos no sobrepase 1 mSv por año oficial.
Sin perjuicio de lo expuesto en el anterior apartado:

o El límite de dosis equivalente para el cristalino será de 15 mSv por año oficial.

o El límite de dosis equivalente para la piel será de 50 mSv por año oficial. Dicho límite se aplicará a la dosis promediada sobre cualquier superficie cutánea de 1 cm2, con independencia de la superficie expuesta.

2.3. Vigilancia radiológica de los profesionales

La normativa española (Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes, aprobado por Real Decreto 783/2001, de 6 de julio y modificado por el Real Decreto 1439/2010, de 5 de noviembre), clasifica a los profesionales expuestos en dos categorías:

Categoría A: Pertenecen a esta categoría aquellas personas que, por las condiciones en las que se realiza su trabajo, puedan recibir una dosis efectiva superior a 6 mSv por año oficial o una dosis equivalente superior a 3/10 de los límites de dosis equivalente para el cristalino, la piel y las extremidades, según se establece en el apartado 2 del artículo 9.
Categoría B: Pertenecen a esta categoría aquellas personas que, por las condiciones en las que se realiza su trabajo, es muy improbable que reciban dosis superiores a 6 mSv por año oficial o a 3/10 de los límites de dosis equivalente para el cristalino, la piel y las extremidades, según se establece en el apartado 2 del artículo 9.

El Real Decreto establece en relación con los trabajadores expuestos pertenecientes a la categoría A que será obligatorio:

En caso de riesgo de exposición externa, la utilización de dosímetros individuales que midan la dosis externa, representativa de la dosis para la totalidad del organismo durante toda la jornada laboral.
En el caso de riesgo de exposición parcial o no homogénea del organismo, la utilización de dosímetros adecuados en las partes potencialmente más afectadas.

Y en el caso de los trabajadores de categoría B establece que las dosis individuales recibidas por los trabajadores expuestos pertenecientes a la categoría B se podrán estimar a partir de los resultados de la vigilancia realizada en el ambiente de trabajo.

Entre los dosímetros más utilizados están los dosímetros de termoluminiscencia (TLD) y deben cumplirse unas normas en su utilización:

Deben llevarse colocados durante el trabajo o al menos mientras el trabajador este expuesto a la radiación ionizante.
Deben situarse a la altura del pecho y fuera de la ropa (se cuelgan debajo del delantal plomado).
Una vez terminada la jornada se deberán guardar en un lugar donde no haya radiación ionizante.

Los dosímetros personales deberán ser leídos con una periocidad no superior a un mes por el Servicio de Dosimetría Personal: entidad responsable de la lectura o interpretación de aparatos de vigilancia individual, o de la medición de radiactividad en el cuerpo humano o en muestras biológicas, o de la evaluación de las dosis, cuya capacidad para actuar al respecto sea reconocida por el Consejo de Seguridad Nuclear.

Las dosis recibidas irán al historial dosimétrico del trabajador y el podrá acceder a dicho historial cuando quiera.

2.4. Recomendaciones generales de la ICPR sobre el manejo de dispositivos de emisión de radiaciones ionizantes

Las recomendaciones pretenden reducir los riesgos de irradiación, y para ello se basan en tres principios fundamentales:

Distancia: intentar mantener distancia entre el tubo de RX y nosotros, cuanto mayor sea la distancia la radiación dispersa será menor.
Tiempo: reducir lo máximo posible el tiempo de emisión. Por ejemplo, evitar usar la pulsación continua para localizar el punto de imagen adecuado (los nuevos aparatos de rayos traen un laser infrarrojo que ayuda a centrar la imagen).
Maximizar el blindaje: nos referimos al material capaz de atenuar la radiación, aumentando ese blindaje entre la fuente y los trabajadores la exposición disminuye. Los trabajadores deberán estar provistos de los blindajes necesarios (delantal de plomo, guantes plomados, cuellos plomados, gafas plomadas,) en función de la exposición. Además, los quirófanos que vayan a utilizar radiaciones ionizantes deberán estar blindados correctamente y contar dosímetros ambientales en perfecto funcionamiento.

No nos podemos olvidar de proteger al paciente. La ICPR recomienda:

Minimizar el campo de radiación (colimar la imagen), a más extensión radiada más radiación dispersa.
Que el tubo de rayos este a una distancia al menos de 45 cm del paciente.
Aproximar al paciente al intensificador de imágenes

2.5. Recomendaciones para el manejo y actuación en quirófanos con uso de radiación ionizante

Además de las ya expuestas anteriormente se recomienda:

En el caso de niños, siempre que el haz de rayos no vaya a incidir en la cavidad abdomino-pélvica, se le colocara un delantal de plomo entre la mesa quirúrgica y el niño para la protección gonadal.
Siempre que sea posible colocar el tubo de rayos debajo del paciente (menor radiación dispersa) y lo mas alejado posible del paciente.
En caso de realizar una proyección lateral (hay que girar el arco en c), el equipo quirúrgico se colocara detrás del amplificador de imágenes, y se colocara el tubo de RX lo más lejos posible del paciente, y el intensificador de imágenes lo más próximo posible.
Las puertas del quirófano deben estar cerradas en todo momento mientras se esté pulsando el rayo.
Usar el laser infrarrojo para localizar la imagen, no la fluoroscopia.
No disparar el rayo si no se esta seguro que esta correctamente localizado.
Enchufar el rayo en los enchufes que dispone el quirófano específicamente para ellos.
Antiguamente era muy importante ajustar los Kv, mA, ms, …, pero actualmente vienen programados automáticamente por el aparato en función del modo (vascular, ortopédico, urológico, …) seleccionado. Aun así, se pueden modificar los parámetros, claro está que lo hará aquel personal formado para ello.
Si es necesario estar dentro del trayecto del haz de rayos para sujetar al paciente, se colocará el profesional guantes plomados.
Si se va a realizar fluoroscopia las ultimas recomendaciones sugieren utilizar gafas plomadas para la protección del cristalino. Se recomienda conocer los puntos calientes (zonas donde se acumula mayor radiación dispersa) para no situarse en ellos. El personal de la sala de fluoroscopia deberá llevar un dosímetro individual.
Hay que tener en cuenta que el arco en c del aparato de rayos entra dentro del campo estéril, por lo que deberá tener puesta la funda estéril correspondiente. Las hay que cubren por separado el tubo de RX y el intensificador de imágenes y otras que se llaman completas, que cubren todo el arco en c con una sola funda.
Cada vez en mas centros son los técnicos de rayos los que entran en el quirófano para manejar el rayo, sin embargo, aún quedan muchos quirófanos en los que el rayo es manejado por los enfermeros y cirujanos. Es importante familiarizarse con el aparato de RX de la unidad en la que se trabaja, puesto que, aunque tienen características comunes, uno aparatos difieren de otros en algunas características de manejo.
Recordar que las manivelas que desbloquean los movimientos del arco en c funcionan con un sistema de colores (manivela y movimiento que desbloquean tendrán el mismo color). Por tanto, antes de ponerse nervioso ante un aparato de rayos desconocido, es importante fijarse en los colores, nos facilitaran enormemente el trabajo.
Las ruedas del arco en c tienen dos posibilidades de movimiento, 360º o movimiento lateral (no permitirá el resto de movimientos), estos movimientos se controlan con la manivela que se encuentra al lado de los botones de control.

Imagen 102. Enfermera blindada con delantal plomado moviendo lateralmente el carro del arco en c.

Imagen 103. Partes y controles del aparato de rayos.

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