“La obesidad mórbida es una enfermedad crónica multifactorial asociada a importantes complicaciones físicas y psicológicas que contribuyen a empeorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir su esperanza de vida. El tratamiento de la OM con medidas higiénico - dietéticas y fármacos no consigue, en la mayoría de los casos, perdidas de peso suficientes para controlar adecuadamente las comorbilidades. Hasta ahora, la cirugía bariátrica es el único tratamiento que consigue alcanzar estas expectativas a largo plazo.
La cirugía de la obesidad es una cirugía compleja, no exenta de complicaciones, cuyo objetivo no es alcanzar un peso ideal ni curar la obesidad, sino reducir significativamente las comorbilidades asociadas y mejorar el bienestar de los pacientes”. (Documento de consenso sobre cirugía bariátrica. Miembros del grupo de trabajo sobre cirugía bariátrica, en representación de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO).)
Según la Sociedad Española para el estudio de la obesidad (SEEDO) y la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO) en su documento de consenso consideran, al igual que han establecido otras sociedades científicas, que los pacientes deben reunir una serie de requisitos adicionales que garanticen el éxito a largo plazo de la cirugía:
- Edad: 18-55 años.
- IMC: ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal.
- Que la obesidad mórbida esté establecida al menos 5 años.
- Fracasos continuados a tratamientos conservadores debidamente supervisados.
- Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida.
- Estabilidad psicológica:
o Ausencia de abuso de alcohol o drogas. Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa).
o Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía y entender que no siempre se alcanzan buenos resultados.
o Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal.
o Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía.
o Consentimiento informado después de haber recibido toda la información necesaria (oral y escrita).
o Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año poscirugía.
1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE CIRUGÍA BARIÁTRICA
Se clasifican en restrictivas, malabsortivas o mixtas.
1.1. Técnicas restrictivas
El objetivo de estas técnicas consiste en reducir la capacidad del estómago y estrechar el paso del alimento. Las técnicas más utilizadas son la gastrectomía vertical, la Gastroplastia vertical bandeada (prácticamente en desuso por los bajos resultados y altas complicaciones) y la banda ajustable.
Gastrectomía vertical
En su origen se diseñó como el primer tiempo de una cirugía mixta con el segundo tiempo malabsortivo (derivación biliopancreatica), pero dado que muchos pacientes obtuvieren grandes resultados con este primer tiempo o no se les pudo realizar el segundo tiempo, se pudo ver la utilizad de esta gastrectomía de manera individual, sin completarla con un segundo tiempo. También suele usarse para conseguir bajar peso en pacientes de alto riesgo para realizarles posteriormente un bypass gástrico. Hoy en día su realización es por vía laparoscópica, por lo que será en la que nos centremos.
- Posición del paciente:
o Paciente en decúbito supino con piernas abiertas sujetas con vendas elásticas insistiendo de rodilla a ingle.
o Cuña, rodillo y colchonetas de foam especiales de la obesidad p/ mesa quirófano.
o Hay accesorios p/ mesa de extensiones laterales, rodete silicona y perneras especiales p/ obesidad.
- Anestesia:
o Se realizará anestesia general.
o 3 sueros de Plasmalyte con 3 llaves y alargadera corta en HotlineTM (calentador de sueros).
o 1 equipo de presión para arteria o FlotracTM / transductor/aparato (depende del anestesista).
o Catete antecubital (si lo precisa el anestesista).
o Arteria radial (depende del anestesista).
o sondaje vesical con diuresis horaria.
o 1 sonda nasogástrica.
o BIS.
o TNM.
o Profilaxis antibiótica.
o Medias de compresión.
o Perneras neumáticas de compresión secuencial.
o Manta de calor (bajo paciente) /aparato.
- Material necesario:
o Equipo de paños de laparoscopia abdominal.
o Torre de laparoscopia.
o Caja de estómago + caja de obesidad por laparoscopia.
o Bujía de 38-40 FR.
o Mangos de lámpara.
o Funda cámara.
o Equipo de neumoperitoneo y aguja verres de 15 mm
o Equipo de aspiración laparoscopia desechable.
o 2 alforjas laparoscopia (bolsas de 3 bolsillos).
o LigasureTM Maryland.
o EndogiaTM con cargas que pida el cirujano.
o Endoretract TM (separador laparoscópico desechable).
o EndoclipTM.
o Endo StitchTM 2/0 o V-LOCTM 2/0 180 mm.
o Trócares cuatro nº 12 y uno nº 5.
o Drenaje Jackson pratt nº 10.
o Seda 2/0 para fijar drenaje.
o Grapadora piel.
o Equipo Endo CloseTM de obesidad.
o Ligaduras PolysorbTM 0 largas 75 cm.
o Jeringa 20 cc.
o Goma de aspiración o aspirador laparoscópico de paquete en caso de no tener la caja uno reutilizable.
o Hojas de bisturí.
o Abocathrosa arterial.
o Ropivacaína 7,5 mg + 1 amp. Suero salino 10 cc (para infiltración en puntos de acceso de los trócares).
o Gasas y compresas con contraste.
- Técnica quirúrgica:
Consiste en crear un tubo gástrico vertical de unos 4 cm de diámetro y máximo 120 ml de capacidad, a lo largo de la curvatura menor. Para la calibración del tubo será necesaria la utilización de una bujía de entre 38-40 F.
Una vez realizada la resección, la pieza se saca con la pinza de extracción. Una vez sacada la pieza se rellena ésta con suero y una jeringa de cono ancho para tener conocimiento de la capacidad gástrica extraída. Finalmente se cerrarán los accesos de los trócares y se infiltrara en ellos para evitar el dolor postoperatorio.
Para comprobar la estanqueidad de la gastrectomía, los anestesistas rellenan el estómago con suero mezclado con azul de metileno a través de la sonda faucher. Realizada esta maniobra se retira la faucher y se coloca una sonda nasogástrica.
Imagen 78. Gastroplastia vertical bandeada
Imagen79. Grastrectomía vertical o tubular.
Banda gástrica ajustable
La técnica consiste en una banda expansible de silicona con un balón regulable, que se implanta por vía laparoscópica a nivel del fundus gástrico. Ésta se comunica al exterior mediante un reservorio subcutáneo, mediante el cual es posible regular la estenosis provocada por la banda, al inyectar suero fisiológico a través del dispositivo o sacándolo. Ajustando la restricción según se precise.
- Posición del paciente:
o Paciente en decúbito supino con piernas abiertas sujetas con vendas elásticas insistiendo de rodilla a ingle.
o Cuña, rodillo y colchonetas de foam especiales de la obesidad p/ mesa quirófano.
o Hay accesorios p/ mesa de extensiones laterales, rodete silicona y perneras especiales p/ obesidad.
- Anestesia:
o Se realizará anestesia general.
o 3 sueros de Plasmalyte con 3 llaves y alargadera corta en HotlineTM (calentador de sueros).
o 1 equipo de presión para arteria o FlotracTM / transductor/aparato (depende del anestesista).
o Catete antecubital (si lo precisa el anestesista).
o Arteria radial (depende del anestesista).
o sondaje vesical con diuresis horaria.
o 1 sonda nasogástrica.
o BIS.
o TNM.
o Profilaxis antibiótica.
o Medias de compresión.
o Perneras neumáticas de compresión secuencial.
o Manta de calor (bajo paciente) /aparato.
- Material necesario:
o Equipo de paños de laparoscopia abdominal.
o Torre de laparoscopia.
o Caja de estómago + caja de obesidad por laparoscopia.
o Banda gástrica que se va a colocar.
o Mangos de lámpara.
o Funda cámara.
o Equipo de neumoperitoneo y aguja verres de 15 mm.
o Equipo de aspiración laparoscopia desechable.
o 2 alforjas laparoscopia (bolsas de 3 bolsillos).
o EndoretractTM (separador laparoscópico desechable).
o Trócares tres nº 12 y uno nº 5.
o Retractor laparoscópico GoldfingerTM.
o Pasa bandas.
o Pasa hilos.
o Grapadora piel.
o Jeringa 20 cc.
o Abocathrosa arterial.
o Goma de aspiración o aspirador laparoscópico de paquete en caso de no tener la caja uno reutilizable.
o Hojas de bisturí.
o Ropivacaína 7,5 mg + 1 amp. Suero salino 10 cc (para infiltración en puntos de acceso de los trócares).
o Gasas y compresas con contraste.
Tabla 13. Suturas banda gástrica.
- Técnica quirúrgica: una vez dentro de la cavidad abdominal el cirujano retraerá el hígado, se introduce la banda en la cavidad y una vez localizado los cardias, se coloca la banda con la ayuda del pasabandas. El cirujano dará unos puntos de refuerzo a la banda y se dirigirá a suturar el reservorio a la fascia debajo de la entrada del trócar umbilical. Finalmente se comprobará el correcto funcionamiento de la banda, se cerrarán los accesos de los trócares y se infiltrara en ellos para evitar el dolor postoperatorio.
Imagen 80. Banda gástrica ajustable.
Imagen 81. Banda gástrica ajustable
1.2. Técnicas malabsortiva
Bypass yeyuno-ileal y Bypass yeyuno-cólico. Ambas técnicas malabsortiva están prácticamente en desuso por su gran morbimortalidad. En su defecto se han impuesto las técnicas mixtas, en particular el Bypass en Y de Roux.
Imagen 82. Técnicas quirúrgicas bariátricas.
1.3. Técnicas Mixtas
Estas técnicas combinan la función restrictiva con la malabsortiva. Entre ellas están el Bypass biliopancreatico de Scorpiano, el cruce duodenal de Hess-Marceu-Baltasar y la más utilizada, el Bypass en Y de Roux.
BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
El bypass gástrico consiste en la creación de un reservorio gástrico (independiente dl resto del estómago) de entre 15-30 cc de capacidad, normalmente de forma tubular a lo largo de la curvatura menor del estómago, al que posteriormente se anastomosa el yeyuno. A una distancia variable entre 120-200 cm de la anastomosis (Y de Roux corta o larga), se realiza la anastomosis yeyuno-yeyunal (para el aporte de las secreciones bilio-pancreáticas). Puede realizarse de manera abierta o laparoscópica, describiremos la segunda puesto que es la más usada.
- Posición paciente:
Decúbito supino con piernas abiertas (vendadas a las patas de la mesa) y brazo derecho pegado al cuerpo, suelen iniciar la intervención a la derecha del paciente, luego uno de los cirujanos se coloca entre las piernas del paciente.
- Anestesia:
o Se realizará anestesia general.
o 3 sueros de Plasmalyte con 3 llaves y alargadera corta en HotlineTM (calentador de sueros).
o 1 equipo de presión para arteria o FlotracTM / transductor/aparato (si lo precisa el anestesista).
o Catete antecubital (si lo precisa el anestesista).
o Arteria radial (si lo precisa el anestesista).
o sondaje vesical con diuresis horaria.
o 1 sonda nasogástrica.
o BIS.
o TNM.
o Profilaxis antibiótica.
o Medias de compresión.
o Perneras neumáticas de compresión secuencial.
o Manta de calor (bajo paciente) /aparato.
- Material necesario:
o Ropivacaína 7,5 mg+ sº salino 10 cc en jeringa de 20 ml con aguja de anestesia.
o Equipo de paños de laparoscopia abdominal.
o Torre de laparoscopia.
o Caja estómago + caja de obesidad laparoscopia.
o EndoretractTM.
o Retractor laparoscópico GoldfingerTM.
o Pistola yunque.
o Bisturí Harmónico 36 cm.
o CEEA 25 xl (extra larga p/obesidad).
o Endo CloseTM de obesidad.
o EndogiaTM laparoscopia + cargas 60.
o Trócares de 5 mm (1) y 12 mm (1) + vainas de 12 mm (4 o 5).
o Aguja verres de 150 mm.
o Goma de aspiración o aspirador laparoscópico de paquete en caso de no tener la caja uno reutilizable.
o Funda de cámara.
o Mangos de lámpara.
o Equipo irrigador de suero de laparoscopia.
o Suero caliente para el empañamiento de la cámara o termo.
o Cable de insuflación con filtro.
o 2 alforjas de laparoscopia.
o Azul de metileno.
o Grapadora de piel.
o Hojas de bisturí.
o TissucolTM.
o Jackson Pratt 10.
o Gasas y compresas con contraste.
Tabla 14. Suturas bypass en Y de Roux.
- Técnica quirúrgica: una vez en la cavidad abdominal se retraerá el hígado y expondrá el estómago para realizar el reservorio gástrico con la EndogiaTM. Seguidamente se seccionará el epiplón con el bisturí Harmónico o el LigasureTM para permitir el paso del intestino delgado, este se secciona y se procede a la anastomosis gastro-yeyunal(termino-lateral). A continuación, se procede a la anastomosis yeyuno-yeyunal. Se comprueba que no haya fugas inyectando azul de metileno por la sonda nasogástrica. Finalmente se coloca el drenaje cercano a la anastomosis gastro-yeyunal, se retiran los trócares y cierran los orificios (inyección de ropivacaína en los puntos de acceso).
Imagen 83. Bypass gástrico en Y de Roux (BGRY).
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