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TEMA 6. CIRUGÍA ENDOVASCULAR

1. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Consiste en trabajar dentro de uno o más vasos sanguíneos a través de un punto de punción por donde se introducen el vaso los diferentes mecanismos necesarios para restablecer la correcta circulación de dicho vaso, ya sea un stent, un balón o una endoprótesis.

Se realiza mediante la técnica de seldinger, descrita por el radiólogo sueco Ivar-Sven Seldinger en 1953, consiste en la punción de un vaso y posteriormente la introducción de una guía y catéter, así como otro mecanismo, dentro del vaso. Esta técnica se utiliza tanto para procedimientos rutinarios como la colocación de una vía central como para las diferentes técnicas endovasculares que se realizan en el campo de varias especialidades médicas como neurocirugía, cirugía general o cirugía vascular, la cual nos ocupa ahora.

A continuación, os dejo unos enlaces a tres videos que explican la colocación de una endoprótesis aortica mediante esta técnica:

 

2. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS REALIZADOS POR VÍA ENDOVASCULAR MÁS HABITUALES

  • Angiografía: consiste en introducir un medio de contraste a través de la arteria en la cual se quiera explorar, pudiendo diagnosticas trombosis, estenosis, aneurismas o tumores entre otras patologías. Puede realizarse en las salas de radiología intervencionista o en quirófano. En quirófano se suele realiza antes de realizar la técnica quirúrgica para explorar las lesiones y ver cómo y dónde está interrumpido el flujo sanguíneo. También se pueden ir haciendo varias angiografías durante la cirugía para comprobar la correcta colocación de los dispositivos endovasculares (prótesis, stents, balones, etc.) y la correcta revascularización.
  • Flebografía diagnostica: consiste en el mismo procedimiento que la angiografía, pero a través de una vena, para ver el sistema venoso superficial o venoso del área que se pretenda explorar.
  • Angioplastia transluminal percutánea con balón: procedimiento terapéutico a través del cual se consigue restablecer el flujo sanguíneo en una arteria (repermeabilizar), recuperando el calibre de la misma. Indicada en los casos de estenosis arterial por ateroesclerosis o calcificación de las paredes. Se introduce un balón deshinchado a través de la técnica de seldinger y cuando llega a la zona de la estenosis se hincha, consiguiendo restablecer el calibre de la arteria. Cuando esta técnica no es exitosa se procede a colocar un stent. Aunque en la mayoría de los casos se realiza la técnica combinada de ambos.
  • Angioplastia transluminal percutánea con stent arterial: procedimiento terapéutico que consiste en la introducción de un stent mediante la técnica de seldinger en la luz de una arteria estenosada. Requiere de la dilatación previa de la luz arterial con balón.
  • Endoprótesis aortica abdominal (EVAR) y endoprótesis aorta torácica (TEVAR)
  • Colocación de filtro de vena cava: colocación de un filtro en la vena cava inferior que recoja los coágulos (como un pequeño colador) que puedan querer ascender desde los miembros inferiores. Se realiza en casos de riesgo de trombosis venosa profunda mal controlados, ya sea por fallo o intolerancia a los anticoagulantes, sirviendo este procedimiento como profilaxis del tromboembolismo pulmonar.

 

3. APARATAJE ESPECÍFICO 

  • Equipo de rayos
  • Inyector

 

4. MATERIAL ESPECÍFICO EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR

o   Vessel-loopsTM

o   Protectores de mosquito.

o   Rotulador. 

o   Torques.

o   Introductores.

o   Aguja de seldinger (Abocath). 

o   Cartucho del inyector. 

o   Llave de tres vías.

o   SurgicelTM

o   Suero de 1000 ml + 1 cc de heparina (1000 ui). 

o   Funda de arco de Rx completa.

o   Contraste: para el campo y para el inyector.  

o   En el equipo de endovascular hay:  

o   Jeringas de cono luer (para el contraste) y agujas. 

o   Bisturí frío con mango desechable.

o   Alargadera de inyector. 

o   Gasas.

o   Compresas.

o   Un par de guantes estériles. 

o   Torunda para pintar el campo. 

o   Funda de pantalla y 2 fundas simples (eco y arco simple).

o   Cápsulas (vienen varias y se suelen usar de la siguiente manera):

  • Grande: Suero con heparina para guías y gasas. 
  • Intermedia: Suero con heparina + jeringas de lavado.  
  • Trasparente: contraste, + jeringa luer de 10, de 5 y 2. 
  • Media para deshechos. 
  • Media para agujas. 
  • Pequeña: Betadine + pinza de pintar. 
  • Dependiendo del procedimiento: 

o   Guías convencionales (terumo y guías rígidas para soportar la prótesis), tipo roadrunner o backupmier.

o   Catéter multipropósitos y de medición (MP 2 BER 2, pigtail, …). Acorde con guías. 

o   Balón, se da con carraca(manómetro)y llave de tres vías de alta presión, excepto los tipos RelaingTM con jeringa de 20 de cono Luer. 

o   Stents.

o   Prótesis (elección del cirujano).

o   Sistema de Cierres para ingle: ProglideTM, ProstarTM, Star closeTM.

 

5. CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN CIRUGÍA ENDOVASCULAR

  • Todos los miembros del equipo deben estar debidamente protegidos de la exposición a Rx. Se llevará dosímetro (debajo del delantal plomado).
  • En cirugía endovascular el anestesista administrara Bicarbonato 1/6 M y Flumil (1 ampolla en 100 cc de suero) como protección de la función renal por el alto contenido en sangre de contraste yodado.
  • Al igual que en la cirugía urgente de rotura de aneurisma en abierto, habrá que preparar el level (infusor-calentador rápido) y tener reservas de sangre antes de entrar en quirófano. Si no diese tiempo se activaría el protocolo de hemorragia masiva.
  • La enfermera instrumentista deberá tener siempre gasas y compresas humedecidas para el campo y para su propia mesa, con las que sujetará las guías para que no salgan ni se caigan de la mesa.
  • La disposición de los aparatos, mesa quirúrgica y accesorias, y personal en el quirófano de cirugía endovascular es muy importantes.
  • Las guías y catéteres deben ser purgadas y humedecidas con el suero con heparina presente en la mesa.
  • Dependiendo de la intervención habrá que poner un bolo por vía intravenosa de heparina (lo pone el mismo anestesista o la circulante cuando se lo indique el facultativo), por lo que hay que tener a mano protamina para revertir el efecto de la heparina cuando nos lo indiquen.
  • Si se revierte la intervención a cirugía abierta hay que retirar del campo y de las mesas todas las gasas y compresas sin contraste y empezar un contaje con compresas y gas nuevos con contraste.
  • Dependiendo del nivel en el que este la lesión habrá que girar la mesa de quirófano o ponerle un prolongador para que la zona a explorar radiológicamente quede encima de la parte radiolúcida de la mesa.
  • La enfermera circulante deberá hacer hoja de prótesis de todos los dispositivos que queden dentro del organismo del paciente.
  • La posición estándar para cirugía endovascular es decúbito supino.
  • Aunque estamos viendo el procedimiento endovascular en quirófano, en las áreas de radiología intervencionista y neurorradiología intervencionista se realizan este tipo de abordajes con gran variedad de procedimientos quirúrgicos que abarcan casi todas las especialidades quirúrgicas (urología, ginecología, cirugía general, neurocirugía, etc.).

 

BIBLIOGRAFÍA

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