1. REPASO ANATÓMICO
Los órganos genitales femeninos incluyen la vagina, el útero, las trompas uterinas y los ovarios
1.1. Vagina
Es un tubo musculomembranoso que se extiende desde el cuello del útero hasta el vestíbulo de la vagina (hendidura entre los labios menores en la cual también se abre la uretra). El extremo superior rodea al cuello del útero y el extremo inferior pasa anteroinferiormente a través del suelo de la pelvis para abrirse en el vestíbulo.
Cuatro músculos comprimen la vagina y actúan como esfínteres: pubovaginal, esfínter externo de la uretra, esfínter uretrovaginal y bulboesponjoso. La irrigación sanguínea de la vagina corre a cargo de las arterias uterinas y las arterias vaginales y la inervación deriva del plexo ureterovaginal situado con la arteria uterina entre las capas del ligamento ancho del útero. El plexo uterovaginal es una extensión del plexo hipogástrico inferior.Sólo del 20% al 25% inferior de la vagina es somático en términos de inervación. La inervación de esta porción inferior proviene de la rama perineal profunda del nervio pudendo. Sólo esta parte de la vagina con inervación somática simpática es sensible al tacto y la temperatura.
1.2. Útero
El útero es un órgano muscular hueco piriforme y de pared gruesa, situado en la pelvis menor, normalmente en anteversión con el extremo hacia delante en relación con el eje de la vagina y flexionado anteriormente en relación con el cuello uterino. La posición del útero cambia con el grado de plenitud de la vejiga y el recto.
1.3. Trompas uterinas
Se extienden desde los cuernos uterinos y se abren e la cavidad peritoneal cerca de los ovarios. Están situadas en el mesosálpinx. Típicamente se extienden en sentido posterolateral hasta las paredes laterales de la pelvis donde ascienden y se arquean sobre los ovarios, aunque la posición de trompas y ovarios es variable durante la vida y los lados derecho e izquierdo son asimétricos a menudo.
1.4. Ovarios
Se localizan cerca de las paredes laterales de la pelvis, suspendidos por el mesovario (parte del ligamento ancho). El extremo distal del ovario conecta con la pared lateral de la pelvis mediante el ligamento suspensorio del ovario. Este ligamento transporta los vasos, linfáticos y nervios ováricos hacia y desde el ovario, y constituye la porción lateral del mesovario. El ovario también se fija al útero mediante el ligamento propio del ovario. Las arterias ováricas provienen de la aorta abdominal y la inervación depende del plexo ovárico.
2. LAPAROTOMÍA GINECOLÓGICA
La cirugía ginecológica permite el tratamiento de enfermedades de los genitales internos y externos femeninos, así como el parto y las cesáreas.
Este tipo de tratamiento permite solucionar casos como los quistes de ovario, los miomas uterinos, la endometriosis, la patología uterina y también la patología del suelo pélvico. La cirugía ginecológica puede ser vía abdominal, vía vaginal, y endoscópica o laparoscópica.
- Cirugía laparoscópica es mínimamente invasiva, y su recuperación requiere de una menor de estancia hospitalaria.
- Endoscópica vaginal llamada histeroscopia, permite el diagnóstico y tratamiento de pólipos, miomas, y malformaciones uterinas.
- La vía vaginal aborda el tratamiento del prolapso genital, patología del suelo pélvico, y/o cirugía de la incontinencia de orina.
- Cirugía abdominal continúa siendo una opción adecuada cuando no estén indicadas las técnicas anteriores o el cirujano no pueda obtener los mismos resultados de tratamiento o seguridad.
Múltiples patologías ginecológicas requieren de tratamiento quirúrgico, tumores uterinos, miomas, carcinomas ováricos, o de trompa. La preparación prequirúrgica para la cirugía ginecológica incluye vaciamiento intestinal el día previo a la cirugía (en ocasiones con enema), rasurado del campo quirúrgico y ducha con jabón antiséptico (no existen evidencias que demuestren la efectividad de esta ducha preoperatoria en el descenso de la incidencia de IHQ), limpieza vaginal con solución antiséptica (una vez anestesiada la paciente) y sondaje vesical. Como ejemplo desarrollaremos de manera más extensa una miomectomía y una histerectomía abdominal.
Para las laparotomías abdominales ginecológicas pueden emplearse las incisiones de laparotomía media, laparotomía media infraumbilical, incisión interilíaca transversa o Pfannestiel.
2.1 Miomectomía
En esta intervención se procede a la extirpación de uno o varios tumores fibroides de la pared uterina (miomas) que provocan dolor crónico, trastornos del sangrado menstrual, micción frecuente o estreñimiento. Salvo casos en los que los miomas tengan tal dimensión que impida su extirpación laparoscópica, la tendencia quirúrgica es realizar estas intervenciones laparoscópicas o por vía transvaginal.
2.2. Histerectomía abdominal
La histerectomía total abdominal se define como la extirpación quirúrgica del útero y su cuello uterino, 2/3 de las histerectomías son realizadas mediante abordaje abdominal.
Existen varios tipos de histerectomía, la histerectomía parcial, en la que se extirpa la porción superior del útero, la total, en la que se extirpa el útero y el cuello, y la histerectomía radical, en la que se extirpa el útero en su totalidad, el cuello, anejos, tercio superior de la vagina y ganglios linfáticos
3. LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA
Dentro de la cirugía laparoscópica podemos encontrar la extirpación de quistes ováricos, la EIP, la histeroscopia quirúrgica, que no diagnóstica, ya que esta última se realiza en las consultas de ginecología, la histerectomía, etc. Desarrollamos a continuación con detalle la histerectomía por laparoscopia y la histeroscopia.
3.1. Histerectomía laparoscópica
La histerectomía laparoscópica es considerada en toda la literatura desde su introducción en 1989 la técnica de elección para histerectomía después de la histerectomía vaginal. La tendencia actual es, sin embargo, a realizar una histerectomía transvaginal asistida por laparoscopia.
3.2. Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
Cada año miles de mujeres experimentan un episodio de enfermedad inflamatoria pélvica aguda (EIP) aguda que cursa con molestias crónicas en el hemiabdomen inferior, embarazo ectópico, dolores por adherencias, infertilidad tubárica, etc. Aproximadamente un 12 % de mujeres se convierten en infértiles después de un simple episodio, casi un 25 % después de dos episodios y casi un 50 % después de tres episodios. Otras secuelas asociadas son la dispareunia, el piosálpinx, los abscesos tuboováricos y adherencias pélvicas y muchas de ellas requerirán intervenciones quirúrgicas.
La definición más aceptada define la EIP como un síndrome agudo debido al ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello uterino al endometrio, trompas uterinas y en ocasiones a las estructuras anejas como ovarios, peritoneo y cavidad pelviana.
Puede ser aguda, crónica, endógena o exógena (vía de transmisión sexual), leve, moderada o grave, y según su situación clínica:
- Salpingitis y/o endometritis sin reacción peritoneal.
- Salpingitis con reacción peritoneal, sin masas anexiales.
- Absceso tuboovárico o absceso central del ovario.
- Peritonitis difusa
El tratamiento antibiótico oral y/o parenteral con ingreso hospitalario, en ocasiones es efectivo, cuando no lo es, se recurre a laparoscopia para lavar la cavidad abdominal, liberar adherencias y abscesos (el más habitual el tubo-ovárico), toma de biopsias, etc.
4. INTERVENCIONES POR VÍA VAGINAL
La cirugía transvaginal aporta ventajas a las pacientes como acortamiento del tiempo de ingreso, no incisiones en la piel, tiempo de recuperación más corto, etc. La tendencia ginecológica es realizar, cada vez más intervenciones por vía vaginal, o emplear dicha vía para la extracción de las piezas anatómicas, como por ejemplo en la histerectomía total vaginal asistida por laparoscopia. A continuación, expondremos algunas de las cirugías vaginales más habituales.
4.1. Histeroscopia
Se realiza, como hemos comentado, con fines diagnósticos o terapéuticos, en el contexto de: hemorragias uterinas atípicas, esterilidad, alteraciones del sangrado menstrual, localización de cuerpos extraños, diagnóstico y biopsia del carcinoma de cérvix y endometrio, etc. Se introduce una óptica en el canal cervical bajo visión directa a través del histeroscopio.
4.2. Prolapsos genitales
El prolapso vaginal por definición es el descenso o desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina, vejiga, recto, útero o un conjunto de alguno de ellos o todos ellos.
Las causas principalmente son un debilitamiento de los elementos de sostén del suelo pélvico. Dentro de todos los factores de riesgo de padecer un prolapso uterino encontramos múltiples embarazos y partos vaginales, útero sin vertidos, mujeres en situación de postmenopausia (disminución de los estrógenos), la raza caucásica, la obesidad, o actividades que aumentan la presión sobre el suelo pélvico puede ser tos crónica o asma estreñimiento severo crónico o levantamiento de objetos muy pesados de manera reiterativa. Se pueden clasificar los prolapsos de múltiples maneras, pero desde el punto de vista quirúrgico los podemos clasificar en:
- Colpocele anterior: si se prolapsa la uretra hablamos de ureterocele, cuando se procesa la vejiga hablamos de cistocele.
- Colpocele medio: en este término se engloba el prolapso uterino, el enterocele, si el prolapso es de asas intestinales y prolapsos de la cúpula vaginal.
- Colpocele posterior: o rectocele, es decir, falla el tabique recto-vaginal y se hernia el recto en la vagina.
Todos ellos, en función de la gravedad del prolapso del prolapso se pueden clasificar en:
- Grado I: el prolapso no llega al introito vaginal
- Grado II: el prolapso llega al introito.
- Grado III: el prolapso sobrepasa el introito.
- Grado IV: el prolapso es total está fuera del plano vulvar.
4.2.1. Histerectomía vaginal
Las ventajas de la histerectomía vía vaginal frente a la vía abierta abdominal son múltiples, no requiere laparotomía con lo que no hay cicatriz visible ni sus riesgos de dehiscencia, IHQ, etc., se daña menos el peritoneo, aparecen menos adherencias, menor incidencia de peritonitis postquirúrgica y/o de íleo paralítico, a su vez, el dolor postoperatorio y la convalecencia se reducen.
Como desventaja principal está la pérdida de la posibilidad de revisión de la cavidad abdominal, por lo que se pueden pasar por alto lesiones, implantes, alteraciones de los anejos o de las asas. De ahí que, en muchos centros hospitalarios, las histerectomías se realicen por vía vaginal, pero videoasistida por laparoscopia.
4.2.2. Colporrafia anterior
O plastia vaginal anterior se debe generalmente a una pérdida de la elasticidad y resistencia de la fascia que separa la vagina de la vejiga, generando un cistocele, es decir, la herniación de la vejiga en el canal vaginal.
4.2.3. Colporrafia posterior
La perineorrafia o colporrafia posterior consiste en la reparación de la pared vaginal posterior. Ésta ha perdido capacidad de sostén y se ha producido un rectocele, es decir, el recto se hernia dentro de la vagina.
4.2.4. Enterocele
La herniación de las asas del intestino delgado a través del espacio recto vaginal y puede corregirse de varias maneras, dependiendo de si la paciente está en edad fértil y tiene deseos de quedarse embarazada o no, o si existen o no asociados otro tipo de prolapsos genitales. En la mayoría de ellas para evitar recidivas, se requiere la aplicación de una malla de sujeción. El problema de las mallas es que pueden lesionar la pared vaginal por el roce, provocar rechazos o infecciones por “cuerpo extraño”. Algunos ginecólogos recurren al empleo de tejido autólogo, cuando la plicatura y aproximación de los tejidos de sostén no es suficiente por que han perdido su rigidez, en ocasiones, se emplean injertos de fascia lata o la vaina del recto. Existen muchos tipos de mallas dependiendo de sus características. Las más empleadas son las de polipropileno (Marlex y Prolene), con un tamaño de poro elevado que favorece el crecimiento del tejido sobre ellas. Son mallas de monofilamento, elásticas no absorbibles, resistentes a la infección y capaces de soportar gran tensión. El principal problema de este tipo de malla es la erosión de la mucosa de la pared vaginal.
4.3. Extirpación de quiste en la glándula de Bartholino
La obstrucción y la consecuente infección del canal secretor de la glándula de Bartolino produce una inflamación y dolor muy intenso. En los casos en los que el tratamiento farmacológico (antibioterapia) no ha sido suficiente, se requiere de intervención quirúrgica, la marsupialización o incisión y colocación de drenaje. La intervención varía y dependerá de si se trata de un absceso o un quiste.
Generalmente se realiza bajo anestesia local, la cirugía no dura aproximadamente más de 30 minutos. En el caso de absceso y siendo la primera vez y sintomática la intervención de elección es el drenaje directo del absceso. En este caso después del drenaje se debe indicar antibioterapia.
El tratamiento quirúrgico del quiste de la glándula de Bartholino es similar al tratamiento del absceso y depende de los síntomas de la paciente. Un quiste asintomático puede no requerir tratamiento de ningún tipo; sin embargo, si el quiste da síntomas y no mejora dentro de las primeras 72 horas (Con tratamiento antibiótico) o evoluciona hacia el absceso (con la consiguiente infección), es necesario un tratamiento quirúrgico de emergencia. La marsupialización establece un drenaje desde el interior de la vagina al exterior, por la creación de una abertura con bisturí́ frio. El cierre del quiste se realiza suturando las paredes del quiste a la piel del vestíbulo. La incisión se cierra en pocas semanas
4.4. Legrado
El legrado o curetaje quirúrgico es una intervención quirúrgica para extirpación de tejido mediante legras para diagnóstico de cáncer uterino, extracción de tejidos tras un aborto espontáneo, tratamiento de sangrados menstruales abundantes, investigación de infertilidad, tratamiento de sangrados profusos o irregulares, poliposis endometrial, engrosamiento uterino, dispositivos uterinos incrustados, sangrados anormales durante terapia de reemplazo hormonal También se utiliza en pacientes que presentan molas hidatiformes parciales o completas, y la extirpación de restos tras aborto incompleto.
5. CESÁREA
Tipos de cesárea
- Cesárea electiva: es aquella que se realiza antes del inicio del parto en gestantes con patología materna o fetal que contraindique un parto por vía vaginal. Este tipo de cesárea está indicada en, por ejemplo: presentaciones de nalgas, transversas u oblicuas, macrosomía fetal (peso estimado superior a 5000 gr.), antecedentes de rotura uterina, cesárea previa con incisión vertical, etc.
- Cesárea en curso de parto: se realiza durante el curso del parto, por indicación materna, fetal o mixta. Se incluyen: desproporción pélvico-fetal, fracaso de inducción, distocia de dilatación o de descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni el feto. Indicada en trastornos del periodo de inducción, dilatación o expulsivo.
- Cesárea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patología de la madre o del feto. Puede ser ante parto o intraparto. El tiempo seguro entre el diagnóstico y el inicio de la cesárea no debe superar los 30 minutos (estándar internacional).
- Cesárea emergente: se indicará en situaciones en las que exista un riesgo vital para la madre y/o el feto: rotura uterina, prolapso de cordón umbilical, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, placenta previa con hemorragia que comprometa el estado hemodinámico de la paciente y embolia del líquido amniótico. La extracción fetal se tendrá́ que realizar en < 15 min. Indicaciones más frecuentes:
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