TEMA 6. LA EDAD MODERNA: GRANDES GUERRAS, GRANDES AVANCES

El siglo XX supuso la culminación de muchas técnicas y procedimientos que en siglos pasados no eran posibles de realizar. Esto ocurrió por el tremendo avance tecnológico y científico que se produjo en este siglo. Como en toda guerra, la muerte y desolación que en ellas se da, siempre van unidas a grandes descubrimientos y avances, y si hay un siglo con conflictos bélicos importantes es el siglo XX, en el cual como nos es conocido por todos, acontecen las dos guerras mundiales, la guerra de Vietnam y la guerra civil española entre otras.

1. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS ENTRE HUMANOS: EL GRAN RETO

Comenzamos el siglo con Karl Landsteiner (1868-1943). Este patólogo y biólogo austríaco fue el descubridor de los grupos sanguíneas ABO en el año 1901. Posteriormente, Jansky en 1907 y Moss en 1910 describirían el grupo AB. En 1907 ya hablaba Hektoen de la necesidad de realizar pruebas sanguíneas cruzadas. En 1908, Epsteiun y Ottenberg descubren que los grupos sanguíneos son hereditarios y Ottenberg afirma que el grupo O es el donador universal. En 1910, Von Dugern y Hirszfeld relacionan dicho factor hereditario con las leyes de Mendel. Habrá que esperar hasta 1940 para incorporar el RH por parte de Landsteiner, Wiener, Levine y Stenson, los cuales posteriormente añadirían el apellido “negativo “al grupo O como donante universal.

Solventado el problema de la compatibilidad, aún estaba presente el de la coagulación. Ya desde mediados del siglo XIX, numerosos científicos estaban investigando “la coagulación”. Prevost y Dumas demostraron que la sangre desfibrinada no se coagulaba. En 1860 Nuedorfer sugirió el uso del bicarbonato sódico como anticoagulante. Braxton Hicks propuso el fosfato sódico, pero era bastante más tóxico, Landois en 1875 recomendó la hirudina. En 1890, Nicole M. Arthur utilizó oxalato y citrato sódico en un experimento, y aunque fue eficaz, el citrato sódico no se usaría de forma segura como anticoagulante hasta 25 años más tarde. Paralelamente a la búsqueda de sustancias anticoagulantes, un cirujano francés llamado Alexis Carrel (1873-1944) intentó solventar el problema de la coagulación por otro camino. Realizó la transfusión de sangre entre humanos mediante la anastomosis arteria y vena en el donante y el receptor respectivamente. Por ello recibió el premio Nobel en medicina en el año 1912 “en reconocimiento a su trabajo acerca de sutura vascular, y trasplante de vasos sanguíneos y de órganos “, e impulso de manera significativa el campo de la cirugía vascular. El 9 de noviembre de 1914, el medico argentino Luis Agote (1868-1954) realiza la primera transfusión indirecta entre humanos con éxito utilizando el citrato sódico. En 1915 finalmente Richard Lewisohn (1875-1961) formula la concentración óptima del citrato de sodio (0.2 %) para acabar finalmente con el problema de la coagulación.

Sin embargo, en la primera guerra mundial se hizo imperativo el poder acumular sangre fuera del cuerpo humano para utilizarla en el campo de batalla cuando fuera necesaria. El médico militar Capitán Oswald Robertson se dio cuenta de que, si se aseguraba de tener buenas reservas de sangre antes de las batallas, los heridos recibirían un tratamiento más rápido y eficiente, lo cual salvo muchas vidas en una guerra que se prolongó demasiado. Este hecho fue posible gracias a las aportaciones de médicos como Richard Weil, que incorporo el frío como método de conservación; o Rous y Turner, que propondrían el citrato de glucosa.

Entonces se hizo imperativo el establecimiento de un sistema de donaciones, y fue en Londres en 1921 cuando la Cruz Roja creó un sistema de donaciones ambulantes con un fichero de donantes voluntarios y sus teléfonos, para poderles llamar en caso de necesidad. Este sistema se trasladó a otros países europeos. Como ejemplo de ello, durante la Guerra Civil Española (1936-1939) se creará uno de los primeros bancos de sangre humana del mundo, gracias al cirujano canadiense Norman Bethune y al hematólogo español Duran Jordá, los cuales recogieron sangre de la población civil para luego llevarla en pequeños frigoríficos portátiles al campo de batalla.

Durante la Segunda Guerra Mundial las transfusiones sanguíneas se realizaban por doquier, y es en este conflicto bélico cuando se describe por primera vez el problema de la hepatitis postransfusional. Casi al final de la guerra, Coombs, Mourant y Race describen la antiglobulina humana. En esta guerra destaca también la albumina, descubierta por Edwin Cohn junto con el fibrinógeno y las gammaglobulinas, para uso clínico, y que se usó por primera vez para tratar el ahock en los heridos durante la batalla de Pearl Harbor.

En 1950 Walter y Murphy fabricaron la bolsa de plástico para la recolección de sangre, y los equipos para venoclisis y transfusión. En 1967 se descubre la inmunoglobulina anti-Rh. En los años posteriores la técnica de la transfusión sanguínea se fue perfeccionando hasta como la realizamos ahora.

Aunque la terapia transfusional es uno de los mayores descubrimientos de todos los tiempos y sin duda alguna, uno de los que mas vidas a salvado, su incorporación a la practica habitual de la medicina supuso algunos problemas en la segunda mitad del siglo XX. Entre ellos la hepatitis postransfusional, ya comentado anteriormente, y el más importante sin duda, la transmisión de enfermedades. No nos podemos olvidar que este siglo vivió la gran epidemia del sida, y supuso un gran reto en el campo de la hematología el desarrollo de test de cribado para la detección del virus del VIH (1985) y de otros como las diferentes hepatitis (el HBsAg en 1971), para la seguridad del receptor.

2. BALAS MÁGICAS Y ANTIBIÓTICOS

Cuando nombramos la palabra antibiótico a todos nos viene a la cabeza Alexander Fleming (1881-1955). Sin embargo, como suele ocurrir en todos los descubrimientos, aunque se le de todo el mérito, él no fue el primero en comenzar este camino. Antes tenemos que hablar de Paul Ehrlich (1854-1915), quien a principios del siglo XX sintetizó unos compuestos químicos que atacaban de forma selectiva a ciertos microorganismos sin dañar los tejidos humanos. A estos compuestos se les llamo “balas mágicas” y durante bastante tiempo, una de esas “balas”, llamada salvarsán, fue el único tratamiento efectivo para la sífilis hasta el descubrimiento de la penicilina.

En 1928 el bacteriólogo Alexander Fleming descubrió de forma accidental la penicilina mientras investigaba una cura para la gran pandemia del siglo XX, La gripe española. A pesar de su descubrimiento, no fue hasta el año 1941 cuando se administró por primera vez a un humano después de que Ernst Boris Chain (1906-1979) y Howard Florey (1898-1968) descubrieran la forma de producir penicilina en grandes cantidades.

En los años posteriores, a la penicilina se le sumó la aparición de otros antibióticos como las sulfamidas o la estreptomicina (primer fármaco eficaz para la tuberculosis), entre otros. A día de hoy y debido a las resistencias a los antibióticos la investigación en este campo sigue estando en auge.

3. INNOVANDO EN CIRUGÍA

Podríamos redactar páginas y páginas especificando cada uno de los miles de avances quirúrgicos que se han producido en el siglo XX, ya que, este siglo se caracteriza por mejorar o perfeccionar técnicas ya realizadas e incluir nuevas que parecían impensables. A continuación, se resumen las que, bajo nuestro punto de vista, tienen mayor repercusión en el mundo de la medicina.

Sin lugar a duda uno de los mayores avances se produjo al incorporar la cirugía laparoscópica. Aunque ya comentamos en el capitulo de la Edad Contemporánea que a finales del siglo XIX se desarrollaron los primeros endoscopios, hizo falta el desarrollo de otros campos científicos como la física para perfeccionarlos y llegar a la cirugía laparoscópica que ahora conocemos. Su origen lo podríamos determinar en el año 1929 de manos de Heinz Kalz, quien realizó mas de 1.000 laparoscopias con fines diagnósticos sin que ninguno de sus pacientes falleciera. En 1971 es Henk de Kok quien comienza a utilizar la laparoscopia con fines terapéuticos y consigue demostrar que se podía extraer el apéndice mediante esta técnica y que las complicaciones quirúrgicas disminuían considerablemente. En 1987, Phillipe Mouret realizó la primera colecistectomía por laparoscopia.

Otro de los grandes avances de este tiempo se produjo en el campo de la ginecología. En el año 1926, Kehr describe la incisión segmentaria transversal para la realización de las cesáreas tal y como se practica hoy en día. El campo de la ginecología y la obstetricia se benefició de otro gran descubrimiento en este siglo, la fecundación in vitro. En el año 1978 nació el primer “bebe probeta” de la historia.

Como hemos comentado al principio del tema, las guerras han sido las principales promotoras de los grandes avances de este siglo, y en el campo de la cirugía plástica podemos verlo una vez más. La Primera Guerra Mundial influyó en el tratamiento de las heridas ya que la evolución de las armas en esta guerra produjo heridas hasta ese momento desconocidas y que requirieron de nuevas técnicas para su curación. Harold Gillies (1882-1960) desarrolló durante el periodo bélico un novedoso sistema de injertos y perfecciono instrumentos quirúrgicos para poder realizar este nuevo tipo de cirugía: “la cirugía plástica”. Hay que destacar también los tratamientos pioneros del cirujano Archibald McIndoe, los cuales marcaron la diferencia entre la vida y la muerte de cientos de jóvenes. Introdujo la idea de irrigar heridas con un baño de solución salina y practicó nuevos métodos de cirugía para reparar la piel dañada. Su trabajo mejoró la tasa de recuperación de los hombres y la calidad de vida. En el periodo de tiempo entre las dos guerras mundiales, se inauguró el primer servicio de cirugía plástica en el Hospital de Washington.

En la Primera Guerra mundial hay que destacar también a Marie Curie. Durante el conflicto bélico, los hospitales de campaña carecían de personal experimentado y máquinas de rayos X apropiadas, así que propuso el uso de la radiografía móvil cerca de las líneas del frente para ayudar a los cirujanos del campo de batalla. Aseguró que los soldados heridos estarían mejor atendidos si los cirujanos contaban a tiempo con las placas radiográficas y diseñó unidades móviles de radiografía, a las que llamó «ambulancias radiológicas» (ambulances radiologiques), pero que llegaron a ser conocidas a posteriori como las «pequeñas Curie» (petit Curie).

A lo largo de toda la historia el ser humano siempre ha estado interesado en trasplantar partes del cuerpo de un ser a otro, ya fuere por cuestiones mitológicas como ocurría en el antiguo Egipto, o meramente científicas. Sin embargo, no fue hasta que se produjeron las innovaciones tecnológicas características de este siglo cuando dichos trasplantes pudieron llevarse a cabo. El primer avance importante y directamente relacionado con la posibilidad de realizar un trasplante es el logrado por Alexis Carrel. Este cirujano que ya hemos nombrado por su gran aportación al desarrollo de las transfusiones humanas, realizo también importantísimas aportaciones al campo de la cirugía vascular, sin las cuales los trasplantes no serían posibles. El primer trasplante que se registró fue en 1902 cuando el cirujano austriaco Emerich Ullmann (1861-1937) extirpó el riñón de un perro y se trasplantó al cuello del mismo animal. El procedimiento fue un fracaso y el animal murió. En los años posteriores tanto él como otros científicos siguieron realizando experimentos de este tipo en animales, hasta que en el año 1933 Yuri Voronoi realizó el primer trasplante entre humanos de un riñón, sin embargo, el receptor moriría días después.

A pesar de realizarse trasplantes similares todos acababan con el mismo resultado, rechazando el receptor el órgano y falleciendo. El primer trasplante realizado con éxito fue en el año 1947 en Boston, solo que se trasplantó el riñón donado en el codo del receptor. Hubo que esperar hasta 1951, cuando se descubrió que la cortisona tenía funciones inmunosupresoras, de modo que si se administraba al paciente cortisona antes del trasplante las posibilidades de rechazo se disminuirían. El primer trasplante renal con supervivencia a largo plazo tiene lugar en el Hospital Brigham de Boston en 1954 de la mano de Murray, Merril y Harrison. El donante y el receptor eran dos gemelos homocigóticos, lo que garantizaba la ausencia de rechazo inmunológico. En los años posteriores, la industria farmacéutica desarrollo varios fármacos inmunosupresores que facilitaron el poder trasplantar órganos más complejos como el hígado (el primero se realizó en 1963 aunque hasta 1967 no se consigue supervivencia a largo tiempo), corazón (realizado en el año 1967, pero el paciente solo sobrevivió 18 días) o pulmón (desde 1963 hasta 1980 se realizaron mas de 40 trasplantes pero todos los receptores fallecían antes del año; a partir de 1980 los resultados comenzaron a mejorar gracias a los avances técnicos y a la introducción de la ciclosporina). Hoy en día se realizan trasplantes de riñón, hígado, corazón, pulmones, corneas, piel, hueso, páncreas, intestino, pene, manos e incluso de cara, algunos de ellos con excelentes resultados y tasa de supervivencia y a otros aún les queda mucho por perfeccionar. Sin duda alguna este es un campo muy reciente de la cirugía que le queda mucho camino que andar, pero que salva y salvara innumerables vidas.

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