1. REPASO ANATÓMICO
Situados en el tercio superior de la cara, Encajados en lo que llamamos órbita o sea del ojo, la órbita tiene forma piramidal y está compuesta por los huesos esfenoides frontal cigomático maxilar etmoides y palatino.
El globo ocular se compone de tres cámaras y tres capas éstas son las que la córnea, la úvea y la retina y las cámaras, la anterior, la posterior y la vítrea. La cámara vítrea rellena de humor vítreo es la zona en la que se sitúa en el cristalino y la retina.
La cámara posterior, rellena de humor acuoso, es el espacio situado entre el Iris y el cristalino, y donde están los procesos ciliares. El cristalino es una lente biconvexa con cuatro componentes: la cápsula, membrana elástica que rodea al cristalino, el epitelio, situado detrás de la cápsula anterior; el córtex compuesto por fibras dispuestas en capas concéntricas; Y el núcleo, parte central del cristalino que aumentan de consistencia y de tamaño con la edad.
La cámara anterior está comprendida entre la córnea y el Iris, contiene humor acuoso un líquido transparente producido por los cilios o procesos ciliares.
La esclerocórnea es la capa más externa del ojo y, como su nombre indica, está compuesta por la córnea, parte transparente y más exterior, y la esclera, o parte fibrosa y blanca con función de protección. Está recubierta por una mucosa transparente, la conjuntiva.
La úvea es la capa intermedia y tiene tres estructuras: el iris, o zona coloreada del ojo cuya función es regular la cantidad de luz, es el diafragma de la pupila; el cuerpo ciliar, en la zona media, formado por los procesos ciliares que son los encargados de producir el líquido que rellena la cámara anterior, es decir, el humor acuoso, y el músculo ciliar, encargado del enfoque del ojo haciendo variar la curvatura del cristalino y la coroides, que está en la parte posterior del ojo con una función de pantalla pigmentaria, evita que la luz entra por canales por los que no debe.
La retina es la “Célula foto eléctrica “del ojo, es donde se forman las imágenes, su parte anterior es ciega, conforme se va aumentando se va avanzando hacia el interior aumenta la sensibilidad teniendo el punto álgido en la hendidura llamada fóvea, donde hay una mayor concentración de conos y bastones. De la zona posterior sale el nervio óptico de la papila.
El sistema oculomotor del ojo está compuesto por seis músculos: el recto superior, recto inferior, recto medial, recto lateral o externo, oblicuo mayor y oblicuo menor. La acción combinada de estos músculos es la que consigue la rotación del globo ocular y su movilización vertical y lateral.
Imagen 84. Anatomía del ojo
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Como introducción diremos, que la gran mayoría de intervenciones quirúrgicas de oftalmología se realizan bajo anestesia local combinada con sedación, y con el paciente siempre en decúbito supino con gorro quirúrgico y la cabeza apoyada y estable sobre rodete de silicona. En algunos casos es necesario fijar la cabeza del paciente mediante cinchas en frente y mentón, por lo que es importante cuando la cirugía va a ser larga en el tiempo, asegurar que todos los puntos de presión están almohadillados: rodetes bajo el occipital, almohadas o foams bajo los huecos poplíteos, los tobillos y asegurar que los brazos del paciente están en posición neutra, sin hiperextender ni codos, ni hombros. Además, es importante recordar que es una especialidad donde la mayoría de pacientes son de edad avanzada.
Los oftalmólogos y la enfermera instrumentista llevan a cabo la intervención sentados, a la altura de la cabecera del paciente, por lo que la mesa de instrumental se colocará, siempre que sea posible, sobre el tórax del paciente, en caso de que no sea posible, la instrumentista procurará que las mesas no queden a la espalda del oftalmólogo.
La preparación del campo quirúrgico, es decir el ojo, los párpados y la zona de las cejas, casi la hemicara, se desinfectará con Povidona yodada diluida en suero fisiológico (5%), dada la cercanía del ojo al oído se desaconseja, como hemos repetido en anteriores ocasiones, el uso de clorhexidina por su poder ototóxico. El ojo sano se cerrará y se colocará una gasa húmeda sobre él, para evitar que quede abierto por la sedación.
2. CATARATAS
Imagen 85. Catarata ocular.
La patología conocida como catarata es una pérdida de la transparencia del cristalino, generalmente causada por trastornos degenerativos relacionados con el propio proceso del envejecimiento, pueden clasificarse, en función de su etiología en: catarata senil, traumática, tóxica, congénita y secundaria. Constituyen la principal causa de ceguera reversible en el mundo. Existen más de 50 millones de personas ciegas, número que aumenta en 1 a 2 millones por año; de ellos el 50 % por catarata relacionada con el envejecimiento, lo que afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes.
Independientemente de la etiología, las cataratas pueden desarrollarse de manera unilateral o bilateral y la consecuencia será la pérdida total de la visión. El tratamiento de la catarata es quirúrgico, el objetivo es recuperar la transparencia del cristalino extirpándolo y restaurar la visión mediante la colocación de lentes intraoculares. Existen diversas técnicas para la intervención de cataratas, pero la más habitual es la facoemulsión con inserción intraocular de lente.
- Posición del paciente: decúbito supino, con la cabeza sobre rodillo y sujeta con cincha para evitar movimientos inesperados.
- Anestesia. Tópica en gotas oculares. Canalización de vía periférica con llave de tres vías y suero fisiológico PMV y administrar sedación si el paciente no colabora
- Materiales, aparataje e instrumental. Los equipos de paños de oftalmología vienen equipados con fundas estériles para el microscopio o FACO, cápsulas, paños y batas necesarias.
o Caja de instrumental de cataratas, que generalmente, incluye como mínimo:
-. Tijera de Wescott.
-. Tijera de Vannas.
-. Disección de Bonn.
-. Disección de Capsulorrexis.
-. Pinza Monofilamento.
-. Pinza McPherson.
-. Blefarostato.
-. Rotador.
-. Marcador.
-. Manipuladores de lente intraocular.
-. Porta.
-. Retractor de iris.
o Tegaderm® (para fijar el sistema de FACO).
o Jeringa de 10, de 2, y de 1 ml, y agujas I.M e intradérmicas (verde y amarilla).
o Lidocaína al 1%.
o Cánula de cámara anterior y cánula de cristalino.
o Cánulas de hidrosección.
o Hemostétas oculares.
o Cuchillete de 2,75 y de 150, de 300.
o Viscoelástico cohesivos de baja y alta densidad, BSS y metilcelulosa.
o Lente intraocular y su porta-lentes correspondiente. Es el oftalmólogo quien indicará la lente elegida.
o Aparato de FACO.
o Microscopio quirúrgico con iluminación coaxial.
o Consola de bisturí eléctrico y bipolar.
o Steri-strips, parche ocular rígido y esparadrapo.
o Tener en el quirófano: lidocaína al 1%, Vision Blue, metilcelulosa y Acetilcolina colirio.
- Técnica quirúrgica. Se aplica antibiótico en colírio (generalmente, y salvo alergia o contraindicaciones Tobradex). El cirujano realiza una incisión conjuntival con un cuchillete o bisturí oftálmico, inyecta Healon® en la cámara anterior, se realiza la capsulorrexis, se humedece el ojo con BSS o suero fisiológico, el cirujano introduce la sonda del facoemulsionador y destruye mediante ultrasonidos el cristalino y lo absorbe. Vuelve a emplear un agente viscoelástico (Healon®) para volver a rellenar la cámara. La instrumentista facilita la lente que, generalmente, en su mayoría vienen montadas en un introductor, y el oftalmólogo la coloca intraocularmente. No es necesario suturar la incisión. Existen muchos tipos de lentes, pero todas son biconvexas con dos prolongaciones para mantenerlas en el sitio.
Imagen 86. Manipuladores de lente intra-ocular.
Imagen 87. Tijera Wescott.
Imagen 88. Tijera de Vannas.
Imagen 89. Disección de Bonn.
Imagen 90. Instrumental de cataratas
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Imágenes 91 y 92. BSS y hemostetas oculares.
Imagen 93. Ojo con blefarostato, extracción de lente con pinza de Bonn.
Imagen 94. Ejemplo de facoemulsionador de Optikon. Imagen extraída de: https://www.imex.es/imex-trae-espana-faco-r-evolution-optikon/
3. VITRECTOMÍA
La vitrectomía es un procedimiento quirúrgico, mediante microcirugía ocular, en el que se extrae el cuerpo vítreo (gel transparente que rellena el globo ocular y, aproximadamente, ocupa el 80%), para poder trabajar sobre la retina o bien se extrae el gel vítreo porque se ha producido una hemorragia vítrea (los pacientes refieren ver “nubes” o moscas) e impide la correcta visión. El vitreotomo corta, limpia y aspira el vítreo y posee un sistema de trócares o sondas para gas, fluido, aspiración y un adaptador para endoláser.
En ocasiones el cuerpo vítreo se sustituye por aire, gas o aceite de silicona para conseguir taponar la retina mientras esta hace su proceso de reparación. Las técnicas actuales de microcirugía con incisiones de pequeño calibre (23 g o 25 g) ofrecen muchas ventajas al paciente al ser menos agresiva, acortar la cirugía, presentar una menor inflamación durante el postoperatorio y una recuperación más rápida.
Las vitrectomías pueden ser urgentes (por desprendimiento de retina, traumatismo o perforación ocular) o programadas, para reparar la opacidad vítrea causada por diferentes motivos: infecciones, sangrado vítreo, alteraciones de la mácula, etc.
- Posición del paciente: decúbito supino, con la cabeza sobre rodillo y sujeta con cincha para evitar movimientos inesperados. Los brazos pegados al cuerpo. Desinfección del campo quirúrgico con betadine (piel) y betadine diluido o betadine oftálmico (ojo).
- Anestesia. General o retrobulbar más colirio anestésico.
o Canalización de vía periférica con llave de tres vías y alargadera para acceder por los pies del paciente.
o Monitorización de EKG, PANI, Fr/c, Fr/R y SatO2. Si general: BIS y TOF.
- Materiales, aparataje e instrumental. Equipo de paños para vitrectomía.
o Pack de vitrectomía (generalmente 23 G) para el vitretomo.
o Vitretomo .
o Caja de vitrectomía o desprendimiento de retina.
o Laser y equipo de láser y gas C3F8 o (por si la retina no se adhiere bien).
o Microscopio.
o Cánula de cámara anterior.
o Jeringas.
o Lente periférica y anillo.
o Cuchilletes.
o Gasas y compresas.
o Suturas: Vicryl o similar de 8/0, 9/0.
o BSS y adrenalina.
o Pomada de ICol.
- Técnica quirúrgica. Dado lo específico de las intervenciones y el instrumental y aparataje quirúrgico de la especialidad de oftalmología es recomendable visualizar este vídeo para comprender mejor la preparación y la técnica quirúrgica: https://www.youtube.com/watch?v=gqEoVzVD2Jg
La técnica consiste en el empleo de tres trócares intraoculares, una para el vitreotomo, otra para vía de infusión y una de aspiración para el aparato de facoemulsión. Se retira el humor vítreo, una vez completada la vitrectomía, el cirujano emplea una espátula en la incisión para extraer cualquier resto de humor vítreo. Se aplica acetilcolina colirio para contraer la pupila y reconstituye la cámara anterior con suero fisiológico. Se inyecta gas para ayudar
Si la cámara anterior está intacta, se coloca una lente inrtaocular posterior, si no se puede, se coloca en la cámara anterior. Después, se llena la cámara anterior con aire filtrado y se aplica Healon® alrededor de la pupila y se coloca la lente anterior empleando una guía para lente (pequeña lámina plástica de 1 mm). En ocasiones se realiza una iridectomía si la lente es muy grande.
En ocasiones a la vitrectomía hay que añadir un cerclaje de retina, el empleo de diatermia (laser), criogenia (congelación de tejido) o gas para la fijación de la retina o C2F6 o C3F8. La diatermia y la congelación consiguen puntos de cicatrización, no dañan el ojo, se realizan dos punciones en la esclerótica Y en micro instrumental utilizado para la diatermia o la crioterapia. El electrodo diatermia provoca pequeñas quemaduras que ejercen la función de “puntos de soldadura cierra comillas sobre el área de desprendimiento.
Después se aproxima a la esclerótica con puntos de Prolene® 4/0, se puede colocar una banda de Silastic®, acto seguido se realiza el cerclaje escleral y se refuerza y fija el cerclaje por debajo de los músculos con puntos de Dacron® lo que consigue que el tejido escleral esté en contacto estrecho con la retina durante el proceso de cicatrización.
Imagen 95. Caja de vitrectomía.
Imagen 96. Representación gráfica de Vitrectomo.
Imagen 97. Diferentes cuchilletes o bisturís oftálmicos.
4. TRABECULECTOMÍA
El glaucoma es una entidad formada por un grupo de patologías que se caracterizan por un aumento de la presión intraocular que acaba generando daño en el nervio óptico y pérdida de campo visual y ceguera progresiva. Aunque en ocasiones, la presión ocular está dentro de valores normales aun cuando existe daño en el nervio ocular.
La presión intraocular normal se mantiene por el humor acuoso, secretado por el epitelio ciliar en la cámara posterior. Este humor se drena entre el cristalino y el Iris a través de la pupila hacia la cámara anterior a través de la red trabecular y del canal de Schlemm. Diversas patologías pueden alterar este equilibrio, aunque la gran mayoría de ellas radica en un problema de drenaje más que en un aumento de la producción.
La trabeculectomía consiste en drenar el humor acuoso.
- Posición del paciente: decúbito supino, con la cabeza sobre rodillo y sujeta con cincha para evitar movimientos inesperados. Los brazos pegados al cuerpo. Desinfección del campo quirúrgico con betadine (piel) y betadine diluido o betadine oftálmico (ojo).
- Anestesia. Retrobulbar y peribulbar más sedación o general.
- Materiales e instrumental. Equipo de paños de párpado.
o Caja de catarata y párpados.
o Compás y rotulador.
o Cauterio doble.
o Cuchillete.
o Xen o Esnofer.
o Acetilcolina, Healon®, BSS y pomada de Icol.
- Técnica quirúrgica. Tras anestesia, desinfección y colocación de campos quirúrgicos, se coloca el blefarostato En ocasiones se dan puntos en el recto superior para traccionar el ojo. Con el cuchillete, el oftalmólogo realiza una incisión en el limbo, diseca la cápsula de Tenon de la esclerótica (Wescott y disección fina con dientes).
Después, se cauteriza la esclerótica para crear un colgajo conjuntival, se realiza una incisión en la córnea para drenar el humor acuoso. En ocasiones se emplea Mitomicina (preparado de farmacia citotóxico, si se emplea, todos los residuos en bolsa de biocontaminado roja). Si es necesario, se coloca un implante Xen o Esnofer: el implante de gel Xen se inyecta a través de una pequeña incisión corneal utilizando un inyector precargado. Se crea una incisión corneal de entre 1,2 y 1,8 mm por la que se introduce la aguja que se inserta a través de la malla trabecular creando un túnel escleral hacia el espacio subconjuntival. El implante hidrata y se adapta al tejido circundante y el humor acuoso comienza a fluir desde la cámara anterior hacia el espacio subconjuntival.
Limpieza del globo ocular, pomada de Icol y oclusión con parche.
Para comprender mejor la técnica quirúrgica es recomendable la visualización del siguiente video: https://www.youtube.com/watch?v=tBOXVN81ODQ
Imagen 98. Endoprótesis de gel AqueSys Xen® Consultar la ficha técnica: https://www.imex.es/wp-content/uploads/2015/05/Ficha_tecnica_XEN_esp.pdf
Imagen 99. Simulación de colocación del implante Xen®. Extraída de: https://www.imex.es/wp-content/uploads/2015/05/Ficha_tecnica_XEN_esp.pdf
5. CIRUGÍA DEL PÁRPADO Y CONDUCTO LACRIMAL
Las intervenciones que se realizan sobre los párpados y conducto lagrimal más habituales son la extirpación de tumores, reparación de ptosis, ectropión, entropión, orzuelos enquistados, chalación y xantelasma. A continuación, detallamos la preparación e instrumental y la técnica quirúrgica de las más representativas: pterigion, dacriocistorrinoscopia, chalación y entropión.
5.1. Pterigión
Imagen 100. Pterigión.
El pterigión un crecimiento anormal de tejido fibrovascular en la conjuntiva, en forma triangular, desplazándose hacia la córnea. Generalmente se ubica en la fisura inter palpebral habitualmente en la conjuntiva nasal. Las causas son variadas, entre ellas la exposición UV prolongada, la sequedad extrema, o incluso una predisposición genética.
Los síntomas son ojos rojos (superficial), escozor, picor, ardor, y en ocasiones sensación de cuerpo extraño. Si se acerca a la córnea puede conllevar disminución de la agudeza visual porque se ve comprometido el eje visual generando un astigmatismo secundario. En los casos leves, la recomendación consiste en disminuir la exposición solar con el empleo de gafas de sol la mayor cantidad posible de tiempo para prevenir el crecimiento de la lesión y el empleo de un colirio antiinflamatorio durante los brotes agudos (no más de una semana). Los casos más severos requieren de tratamiento quirúrgico:
- Posición del paciente: decúbito supino, con la cabeza sobre rodillo y sujeta con cincha para evitar movimientos inesperados. Los brazos pegados al cuerpo. Desinfección del campo quirúrgico con betadine (piel) y betadine diluido o betadine oftálmico (ojo).
- Anestesia. Tópica o regional.
- Material e instrumental. Equipo de paños para cirugía oftálmica. Se preparan en el campo quirúrgico los dos ojos, ya que es una patología generalmente bilateral.
o Caja de instrumental de catarata o de párpados, si la hubiera en la unidad, que generalmente contendrá:
-. Mango de bisturí del 3 para hoja del 11 o 15.
-. Pinza de disección con (2) y sin dientes (2).
-. Pinza de fijación. Portaagujas (Castroviejo o fino).
-. Tijera Wescott y de disección fina.
-. Placa de Jaeger.
-. Pinza de desmarres.
-. Erinas.
-. Retractor de párpado o blefarostato.
-. Cánula de cámara anterior.
-. Compás Castroviejo.
-. Mosquitos (5 o 6).
-. Cucharilla 2.
-. Aspirador metálico fino.
o Lidocaína al 5%.
o Hoja de bisturí del 11 y cuchillete oftálmico.
o Cauterio.
o BSS.
o Tissucol®.
o Gasas y hemostetas.
o Aguja de 27 G de 1,25 cm.
o Suturas: reabsorbibles de 5/0 y 6/0 y no reabsorbibles 4/0, 5/0 y 6/0.
o Pomada de Icol y parche de oclusión.
- Técnica Quirúrgica. Tras instilación de anestésico local en el tejido conjuntival el cirujano con un bisturí oftálmico de 15 incide en la parte más estrecha del pterigión, con tijeras Wescott y pinza con dientes retira el pterigión, la incisión se extiende a partir del limbo y se extirpa pterigión y cualquier tejido cicatricial. Acto seguido se inyecta el Tissucol® y se envía el pterigión a anatomía patológica. Se ocluye el ojo con parche 24 h. Si es bilateral el paciente deberá acudir acompañado y estarlo las siguientes 48 h.
5.2. Dacriocistorrinostomía
La intervención de dacriocistorrinostomía (DCR) se emplea para liberar el conducto lacro nasal cuando éste está obstruido, generando en el paciente un lagrimeo constante, dolor, enrojecimiento y tumefacción del canto del ojo. Con la DCR crea una comunicación entre el conducto lagrimal y el meato medio de la nariz. De esa manera las lágrimas fluyen por el conducto naso lagrimal.
- Posición del paciente: decúbito supino, con la cabeza sobre rodillo y sujeta con cincha para evitar movimientos inesperados. Los brazos pegados al cuerpo. Desinfección del campo quirúrgico con betadine (piel) y betadine diluido al 5% o betadine oftálmico (ojo).
- Anestesia. Regional, aunque se realiza bajo anestesia general en algunos pacientes, y bajo anestesia local con aplicación de una mezcla de bupivacaína al 2% con mepivacaína al 0,75% en la escotadura frontal interna, a nivel del nervio infraorbitario y alrededor del saco lagrimal, en otros.
- Materiales e instrumental. Equipo de paños de párpados.
o Caja de instrumental de DCR, que generalmente contendrá:
-. Mango de bisturí del 3 para hojas del 11 y 15.
-. Pinzas de disección c/d y s/d 2 y 2, pinza acodada y de párpado de Erhardt.
-. Mosquitos, 5 o 6.
-. Retractor de Miller Arruga o Desmarres o Senn Miller.
-. Tijera Wescott, de hilos y de disección fina.
-. Separadores de Volkman.
-. Juego de escoplos curvos y rectos de diferente anchura.
-. Periostótomos.
-. Gubias y Osteótomos, curvos rectos y de Citelli.
-. Dilatador de conducto y sonda de vías lagrimales de Bowman.
-. Aspirador metálico fino.
-. Cánula.
o Bipolar y pedal al cirujano.
o Hoja de bisturí del 15.
o Cera de hueso y surgicelTM.
o Mini-Monoka®.
o Motor con cabezal de fresas (no siempre).
o Rinoscopio.
o Pinza de bayoneta.
o Gasas y cápsulas.
o Jeringa y cánula retrobulbar para infiltración del anestésico.
o Pomada de Icol y parche.
- Técnica quirúrgica.
Tras la colocación del paciente y la anestesia el cirujano inserta un taponamiento nasal impregnado en anestésico con epinefrina. Se realiza la incisión en el canto interno del ojo. En su dentista facilita bipolar para control de hemostasia y material necesario para la disección de tejidos blandos hasta llegar al periostio. Con un periostio tomo se retira el periostio y se expone el saco lagrimal. En este momento es cuando se retira el taponamiento nasal. El oftalmólogo introduce una sonda de Bowman para identificar el conducto y su permeabilidad. En ocasiones es necesario en este momento una perforación en la cresta del lagrimal anterior con el motor de fresas, si fuera así la instrumentista de facilitar agua instalada en jeringa sobre el motor. Se incide en el saco lagrimal y se sutura en los colgajos a la mucosa nasal. En ese momento es en el que se sitúa el Mini-Monoka® que es contra silicona que se introduce por el conducto lagrimal y se recupera por la nariz, para la colocación de este drenaje la instrumentista facilitará el rinoscopio. La parte del drenaje que queda en el orificio nasal se fija la mucosa interna con una sutura. Se revisa la hemostasia y se procede a suturar la incisión. La instrumentista aplica o mala oftálmica tipo Icol y oclusión del ojo con parche.
Video explicativo de la técnica y colocación de Mini-Monoka®: https://www.youtube.com/watch?time_continue=3&v=UulBYVYGQyk&feature=emb_logo
Imagen 101. Separador de Volkman.
Imagen 102. Pinza de párpado de Erhardt.
Imagen 103. Sonda MIniMonoka® Imagen extraída del catálogo de Equipsa: https://equipsa.es/productos/oftalmologia/vias-lacrimales/sondas-de-intubacion-monocanaliculares/
5.3. Entropión
Imagen 104. Entropión en parpado inferior.
El entropión consiste en la inversión anormal del párpado inferior, las pestañas se introducen en el ojo rozando la córnea lo que genera dolor y lagrimeo constante. La mayoría de los pacientes son de edad avanzada El objetivo de la intervención no es otro, que devolver al párpado inferior su posición anatómica.
- Posición del paciente: decúbito supino, con la cabeza sobre rodillo y sujeta con cincha para evitar movimientos inesperados. Los brazos pegados al cuerpo. Desinfección del campo quirúrgico con betadine (piel) y betadine diluido o betadine oftálmico (ojo). Generalmente es bilateral.
- Anestesia. Local o regional
o Canalización de vía periférica.
o Monitorización de EKG, PANI, Fr/C y SatO2.
- Materiales e instrumental: Equipo de ropa de párpados.
o Caja de párpado.
o Hoja de bisturí del 15.
o Gasas.
o Bisturí eléctrico con punta fina + lija y/o bipolar.
o Jeringa y aguja para inyección de anestesia local.
o Cápsulas y suero.
o Protector corneal.
o Suturas: absorbible tipo Vicryl® 4/0.
o Pomada de Icol y parche.
- Técnica quirúrgica. Con la anestesia local infiltrada, el campo desinfectado, y los paños colocados, la instrumentista facilita la pinza de chalación para retraer el párpado, si es necesario, se marca la incisión con un rotulador estéril. Con un bisturí del 11 se practica la incisión, se facilita al cirujano tijeras disección fina y disección sin dientes para que realice una resección con forma triangular tarso conjuntival, en la base inferior del párpado. Revisión de hemostasia y sutura de la incisión. La instrumentista aplica pomada de Icol y oclusión del ojo con parche.
Para ampliar la comprensión de la técnica es interesante el siguiente video: https://www.youtube.com/watch?v=Ihtg6u-9qpk
Imagen 105. Pinza de Chalación y pinza de Putterman.
5.4. Ectropión
Imagen 106. Ectropión bilateral.
Patología “opuesta” al entropión. El ectropión es la caída del párpado inferior lo que deja expuesta la conjuntiva que se irrita y seca. El procedimiento quirúrgico consiste, por medio de diferentes técnicas, situar el párpado en su posición anatómica.
- Posición del paciente: decúbito supino, con la cabeza sobre rodillo y sujeta con cincha para evitar movimientos inesperados. Los brazos pegados al cuerpo. Desinfección del campo quirúrgico con betadine (piel) y betadine diluido o betadine oftálmico (ojo).
- Anestesia. Local.
- Materiales e instrumental. Los mismos que para el entropión añadiendo una pinza de Putterman.
- Técnica quirúrgica. Una vez preparada la piel infiltrada de anestesia y colocados los campos (unilateral o bilateral). Se coloca un protector corneal en el ojo, dentista facilita disección con dientes finos y el bisturí del 15 (en ocasiones tijera recta) para posteriormente aumentar la incisión con el bisturí eléctrico. Se revisa hemostasia con el bipolar y se procede a la sutura: este cierre mediante suturas es el que consigue recolocar el párpado y evitar las recidivas, generalmente se coloca uno o más puntos de sutura reabsorbible tipo Vicryl® 4/0 circular a través de la lámina tarsal y el ligamento del canto. El cierre por planos con Vicryl® 4/0 o 5/0 circular y para piel monofilamento no reabsorbible de 5/0 o 6/0 triangular. Tras limpiar el ojo, la instrumentista aplica pomada de Icol y ocluye el ojo con parche oftálmico.
Para ampliar la comprensión de la técnica es interesante el siguiente video: https://www.youtube.com/watch?v=Ihtg6u-9qpk
6. ENUCLEACIÓN
La urgencia de las intervenciones quirúrgicas de lesión ocular radica en la relación entre la lesión fisiológica del ojo y la pérdida de la visión. La mayoría de urgencias oftalmológicas están relacionadas con traumatismos oculares causados por accidentes laborales: virutas de metal, madera u otro tipo, o accidentes de tráfico, que generan el estallido de las lunas que desprende vidrios y cristales que se alojan y lesionan el ojo.
La primera intervención ante un traumatismo ocular podemos decir que consiste en el relleno de la tensión ocular por la pérdida de humor por el traumatismo, la sutura de la herida y la instilación/inyección de antibióticos con o sin corticoides. En determinadas ocasiones, el daño ocular es tan grave, que no es posible su recuperación, por lo que la solución pasa por la enucleación quirúrgica.
Las causas de enucleación no siempre son urgencias por traumatismos, en ocasiones está motivada por tumores malignos, ojos desfigurados u ojos ciegos dolorosos. En un segundo tiempo, y tras la cicatrización, muchos pacientes recurren al empleo de prótesis oculares, implantes orbitarios o esferas de enucleación-evisceración que limiten el estigma estético de la ausencia de un globo ocular.
- La enucleación es una técnica quirúrgica mediante la cual se extirpa la totalidad del globo ocular, preservando los músculos que mueven el ojo y el resto de los contenidos orbitarios.
- La evisceración solo extrae sus contenidos, preservando la esclera, la conjuntiva, los músculos que movilizan el ojo y todas las demás estructuras de la órbita.
- La exanteración consiste en la extracción del globo ocular, contenido y anejos; la órbita permanece desnuda de tejido.
o Posición del paciente: decúbito supino, con la cabeza sobre rodillo y sujeta con cincha para evitar movimientos inesperados. Los brazos pegados al cuerpo. Desinfección del campo quirúrgico con betadine (piel) y betadine diluido o betadine oftálmico (ojo).
o Anestesia. General con intubación orotraqueal. Aunque en algunos hospitales se realiza de manera ambulatoria con anestesia regional (lo que aumenta el estrés y desamparo psicológico post-quirúrgico del paciente).
o Materiales e instrumental. Equipo de paños de catarata.
- Caja de enucleación. Mismo material que en la caja de catarata más:
-. Cucharilla de enucleación.
-. Gancho de músculo (2) y de oliva.
-. Crile (2), Kocher (2) y mosquitos (4 o 5).
-. Tijera curva de enucleación.
- Bisturí eléctrico y bipolar.
- Cuchillete oftálmico y bisturí del 11.
- Goma de aspirador y cánula de aspiración metálica.
- Jeringas de 10 y 20 cc.
- Suturas: reabsorbibles de 4/0 y 5/0 y no reabsorbibles de 4/0 o 5/0.
o Técnica quirúrgica. Tras colocar y anestesiar el paciente se prepara el campo y se colocan los paños. La instrumentista facilita el bisturí o cuchillete oftalmológico al cirujano, que realiza una incisión en la conjuntiva cerca del limbo. Se seleccionan los músculos rectos y los oblicuos superior e inferior. Según en los músculos rectos y oblicuos inferior mediante sutura. El oftalmólogo coloca pinza el nervio óptico (hemostasia) y se secciona. Extracción del globo ocular. Instrumentista facilita el globo ocular a la circulante que lo introduce en contenedor adecuado para envío a anatomía patológica. Control de la hemostasia de la cavidad orbitaria y en ocasiones el instrumentista facilita el globo ocular a la circulante que lo introduce en contenedor adecuado para envío a anatomía patológica. Control de la hemostasia de la cavidad orbitaria y en ocasiones es en este primer tiempo cuando se coloca en el implante.
BIBLIOGRAFÍA
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