1. REPASO ANATÓMICO
Situados en el tercio superior de la cara, Encajados en lo que llamamos órbita o sea del ojo, la órbita tiene forma piramidal y está compuesta por los huesos esfenoides frontal cigomático maxilar etmoides y palatino.
El globo ocular se compone de tres cámaras y tres capas éstas son las que la córnea, la úvea y la retina y las cámaras, la anterior, la posterior y la vítrea. La cámara vítrea rellena de humor vítreo es la zona en la que se sitúa en el cristalino y la retina.
La cámara posterior, rellena de humor acuoso, es el espacio situado entre el Iris y el cristalino, y donde están los procesos ciliares. El cristalino es una lente biconvexa con cuatro componentes: la cápsula, membrana elástica que rodea al cristalino, el epitelio, situado detrás de la cápsula anterior; el córtex compuesto por fibras dispuestas en capas concéntricas; Y el núcleo, parte central del cristalino que aumentan de consistencia y de tamaño con la edad.
La cámara anterior está comprendida entre la córnea y el Iris, contiene humor acuoso un líquido transparente producido por los cilios o procesos ciliares.
La esclerocórnea es la capa más externa del ojo y, como su nombre indica, está compuesta por la córnea, parte transparente y más exterior, y la esclera, o parte fibrosa y blanca con función de protección. Está recubierta por una mucosa transparente, la conjuntiva.
La úvea es la capa intermedia y tiene tres estructuras: el iris, o zona coloreada del ojo cuya función es regular la cantidad de luz, es el diafragma de la pupila; el cuerpo ciliar, en la zona media, formado por los procesos ciliares que son los encargados de producir el líquido que rellena la cámara anterior, es decir, el humor acuoso, y el músculo ciliar, encargado del enfoque del ojo haciendo variar la curvatura del cristalino y la coroides, que está en la parte posterior del ojo con una función de pantalla pigmentaria, evita que la luz entra por canales por los que no debe.
La retina es la “Célula foto eléctrica “del ojo, es donde se forman las imágenes, su parte anterior es ciega, conforme se va aumentando se va avanzando hacia el interior aumenta la sensibilidad teniendo el punto álgido en la hendidura llamada fóvea, donde hay una mayor concentración de conos y bastones. De la zona posterior sale el nervio óptico de la papila.
El sistema oculomotor del ojo está compuesto por seis músculos: el recto superior, recto inferior, recto medial, recto lateral o externo, oblicuo mayor y oblicuo menor. La acción combinada de estos músculos es la que consigue la rotación del globo ocular y su movilización vertical y lateral.
Imagen 84. Anatomía del ojo.
Como introducción diremos, que la gran mayoría de intervenciones quirúrgicas de oftalmología se realizan bajo anestesia local combinada con sedación, y con el paciente siempre en decúbito supino con gorro quirúrgico y la cabeza apoyada y estable sobre rodete de silicona. En algunos casos es necesario fijar la cabeza del paciente mediante cinchas en frente y mentón, por lo que es importante cuando la cirugía va a ser larga en el tiempo, asegurar que todos los puntos de presión están almohadillados: rodetes bajo el occipital, almohadas o foams bajo los huecos poplíteos, los tobillos y asegurar que los brazos del paciente están en posición neutra, sin hiperextender ni codos, ni hombros. Además, es importante recordar que es una especialidad donde la mayoría de pacientes son de edad avanzada.
Los oftalmólogos y la enfermera instrumentista llevan a cabo la intervención sentados, a la altura de la cabecera del paciente, por lo que la mesa de instrumental se colocará, siempre que sea posible, sobre el tórax del paciente, en caso de que no sea posible, la instrumentista procurará que las mesas no queden a la espalda del oftalmólogo.
La preparación del campo quirúrgico, es decir el ojo, los párpados y la zona de las cejas, casi la hemicara, se desinfectará con Povidona yodada diluida en suero fisiológico (5%), dada la cercanía del ojo al oído se desaconseja, como hemos repetido en anteriores ocasiones, el uso de clorhexidina por su poder ototóxico. El ojo sano se cerrará y se colocará una gasa húmeda sobre él, para evitar que quede abierto por la sedación.
2. CATARATAS
La patología conocida como catarata es una pérdida de la transparencia del cristalino, generalmente causada por trastornos degenerativos relacionados con el propio proceso del envejecimiento, pueden clasificarse, en función de su etiología en: catarata senil, traumática, tóxica, congénita y secundaria. Constituyen la principal causa de ceguera reversible en el mundo. Existen más de 50 millones de personas ciegas, número que aumenta en 1 a 2 millones por año; de ellos el 50 % por catarata relacionada con el envejecimiento, lo que afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes.
Independientemente de la etiología, las cataratas pueden desarrollarse de manera unilateral o bilateral y la consecuencia será la pérdida total de la visión. El tratamiento de la catarata es quirúrgico, el objetivo es recuperar la transparencia del cristalino extirpándolo y restaurar la visión mediante la colocación de lentes intraoculares. Existen diversas técnicas para la intervención de cataratas, pero la más habitual es la facoemulsión con inserción intraocular de lente.
3. VITRECTOMÍA
La vitrectomía es un procedimiento quirúrgico, mediante microcirugía ocular, en el que se extrae el cuerpo vítreo (gel transparente que rellena el globo ocular y, aproximadamente, ocupa el 80%), para poder trabajar sobre la retina o bien se extrae el gel vítreo porque se ha producido una hemorragia vítrea (los pacientes refieren ver “nubes” o moscas) e impide la correcta visión. El vitreotomo corta, limpia y aspira el vítreo y posee un sistema de trócares o sondas para gas, fluido, aspiración y un adaptador para endoláser.
En ocasiones el cuerpo vítreo se sustituye por aire, gas o aceite de silicona para conseguir taponar la retina mientras esta hace su proceso de reparación. Las técnicas actuales de microcirugía con incisiones de pequeño calibre (23 g o 25 g) ofrecen muchas ventajas al paciente al ser menos agresiva, acortar la cirugía, presentar una menor inflamación durante el postoperatorio y una recuperación más rápida.
Las vitrectomías pueden ser urgentes (por desprendimiento de retina, traumatismo o perforación ocular) o programadas, para reparar la opacidad vítrea causada por diferentes motivos: infecciones, sangrado vítreo, alteraciones de la mácula, etc.
4. TRABECULECTOMÍA
El glaucoma es una entidad formada por un grupo de patologías que se caracterizan por un aumento de la presión intraocular que acaba generando daño en el nervio óptico y pérdida de campo visual y ceguera progresiva. Aunque en ocasiones, la presión ocular está dentro de valores normales aun cuando existe daño en el nervio ocular.
La presión intraocular normal se mantiene por el humor acuoso, secretado por el epitelio ciliar en la cámara posterior. Este humor se drena entre el cristalino y el Iris a través de la pupila hacia la cámara anterior a través de la red trabecular y del canal de Schlemm. Diversas patologías pueden alterar este equilibrio, aunque la gran mayoría de ellas radica en un problema de drenaje más que en un aumento de la producción.
5. CIRUGÍA DEL PÁRPADO Y CONDUCTO LACRIMAL
Las intervenciones que se realizan sobre los párpados y conducto lagrimal más habituales son la extirpación de tumores, reparación de ptosis, ectropión, entropión, orzuelos enquistados, chalación y xantelasma. A continuación, detallamos la preparación e instrumental y la técnica quirúrgica de las más representativas: pterigion, dacriocistorrinoscopia, chalación y entropión.
BIBLIOGRAFÍA
- Álvarez Vicent JJ, Romero Castellano L, Domingo Carrasco C. Maxilotomía en bisagra o desarticulación temporal pediculada a mejilla del maxilar superior. Poch Broto J, Trasera J, García Ibáñez E, Claros P, Vellaneda RA. Ponencia Oficial del XV Congreso Nacional Cirugía de la Base del Cráneo: Cadiz 19-23 de septiembre
- Rossell-Perry P. Combinación de la técnica de Reichert-Millard en el tratamiento de la fisura labial unilateral. Acta Médica Peruana 2008;25:16–21.
- Martínez-Villalobos Castillo S, Sicilia Gutiérrez MA, Capitán Cañadas LM, Labrot Moleon A, Sánchez López D, Valencia Laseca E. Aportaciones del sistema Unilock 2.0 a la osteosíntesis mandibular. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial 2004;26:287–96.
- Guerrero-Domínguez R, López-Herrera-Rodríguez D, Benítez-Linero I, Ontanilla A. Manejo anestésico para la cirugía de atresia de esófago en un neonato con síndrome de Goldenhar. Brazilian Journal of Anesthesiology (Edición en Español) 2015;65:298–301. https://doi.org/10.1016/j.bjanes.2013.07.013
- Raspall G. Cirugía maxilofacial: patología quirúrgica de la cara, boca, cabeza y cuello. Ed. Médica Panamericana; 1997.
- Georgeson KE, Corbin TJ, Griffen JW, Breaux CW. An analysis of feeding regimens after pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis. Journal of Pediatric Surgery 1993;28:1478–80. https://doi.org/10.1016/0022-3468(93)90435-N
- Horay P, Breil P. Encyclopédie médico-chirurgicale. Paris: Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier; 1999.
- Rivero H, José A. Parche de cordón umbilical versus cierre primario convencional en Gastrosquisis y Onfalocele. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría 2016;79:008–14.
- Til Pérez G, Arancibia Tagle DJ, Sarría Echegaray PL, Carnevale C, Tomás Barberán M. Protocolos en otorrinolaringología & cirugía de cabeza y cuello. 2019
- Peña LM, González ECM, Martínez EVJ. Tubo de ventilación transtimpánico en el tratamiento de la otitis media secretora en el niño. Revista Cubana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello 2019;3.
- PANIERI, E.; FAGAN, Johan. Atlas de acceso abierto de técnicas quirúrgicas en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. University of Cape Town: Cape Town, South África, 2018.
- Talmant J.-Cl., Talmant J.-Ch., Rousteau G, Lumineau J-P. Hendiduras labiales y palatinas. Tratamiento primario. EMC - Cirugía Plástica Reparadora y Estética 2019;27:1–24. https://doi.org/10.1016/S1634-2143(19)42134-1.
- Mencía Bartolomé S, López-Herce Cid J, Lamas Ferreiro A, Borrego Domínguez R, Sancho Pérez L, Carrillo Álvarez A. Aplicación del índice biespectral en la monitorización del niño enfermo crítico. Anales de Pediatría 2006;64:96–9. https://doi.org/10.1016/S1695-4033(06)70017-0
- García, H., & Gutiérrez, M. F. (2011). Manejo multidisciplinario de los pacientes con atresia de esófago.Boletín médico del Hospital Infantil de México, 2011, vol. 68, nº 6, p.467-475.
- Avila-Alvarez A, Serantes Lourido M, Barriga Bujan R, Blanco Rodriguez C, Portela-Torron F, Bautista-Hernandez V. Cierre quirúrgico del ductus arterioso persistente del prematuro: ¿influye la técnica quirúrgica en los resultados? Anales de Pediatría 2017;86:277–83. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2015.12.011.