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TEMA 7. CIRUGÍA EN UROLOGÍA

1. REPASO ANATÓMICO QUIRÚRGICO

1.1. Retroperitoneo

El retroperitoneo, cavidad retroperitoneal o espacio retroperitoneal  es la región visceral abdominopélvica, limitada superiormente por el músculo diafragma, inferiormente por el periné, anteriormente por el peritoneo parietal posterior, y posteriormente por la pared posterior del abdomen. Contiene órganos gastrointestinales(porciones descendente, inferior y ascendente del duodeno; cabeza, cuello y cuerpo del páncreas, cara posterior del colon ascendente y descendente junto con las flexuras cólicas, recto y parte del hígado, lumbares (glándulas suprarrenales), urinarios (riñones y uréteres), vasculares (aorta abdominal, vena cava inferior) y osteoartromusculares (cuerpos vertebrales, músculos psoas mayor, ilíaco y cuadrado lumbar, músculo diafragma, huesos de la pelvis y sus articulaciones). Para acceder a esta cavidad quirúrgicamente el abordaje puede ser por la espalda, el costado o a través del

1.1.2. Aparato urinario

El aparato urinario lo componen los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra.

Riñones

Son dos órganos retroperitoneales situados a la altura aproximada de la doceava vertebra torácica, aunque el riñón izquierdo suele estar más alto que el derecho. Son de color marronáceo con forma semejante a un haba y con un peso aproximado de 140 gr en el hombre y 125 g en la mujer.

Los riñones son sustentados principalmente por la fascia renal (capa de tejido conjuntivo que refuerza el peritoneo parietal) y la cápsula adiposa (acúmulo blando y fluido de tejido adiposo variable en cada individuo que se encuentra entre el riñón y glándula suprarrenal y la fascia renal).

La estructura renal se compone de una cápsula fibrosa externa (no confundir con la fascia renal) y un parénquima renal interno. En un corte frontal del riñón se puede visualizar en el parénquima dos partes perfectamente diferenciadas, la medula y la corteza renal.

La corteza renal rodea las pirámides renales y las separa entremetiéndose entre ellas formando las llamadas columnas renales.

La medula renal está compuesta por las llamadas pirámides renales (8-10 en cada riñón), que pueden ser independientes o unidas unas con otras. Sus vértices son las conocidas papilas renales y se encuentran en el seno renal. El seno renal es la cavidad cuya abertura coincide con el hilio renal (punto de acceso al seno renal por el que discurren, el uréter abocando en la pelvis renal, y nervios procedentes del plexo renal todo ello formando el pedículo renal) y cuyas paredes las constituyen el parénquima renal. El seno renal contiene los cálices y la pelvis renal, además de los entrantes del parénquima ya comentados (papilas renales). Las vías de excreción del riñón comienzan en el seno renal a través de los cálices renales menores que desembocan en los cálices mayores y estos a su vez confluyen en la llamada pelvis renal, la cual tiene forma de embudo y se va estrechando hasta llegar a la vejiga (en este trayecto desde que sale del seno renal hasta la vejiga recibe el nombre de uréter).

Uréter

Conducto que nace de la pelvis renal y desemboca en la vejiga en la porción inferior de la misma en la llamada unión ureterovesical. Miden aproximadamente 25 cm de longitud y 5 mm de diámetro. Están compuestos por tres capas, adventicia, muscular (encargada del peristaltismo que hace descender la orina desde el riñón hasta la vejiga) y mucosa, la cual tiene continuidad inferiormente con la vejiga.

Vejiga

Órgano reservorio que se encuentra en la región pélvica posteriormente a la sínfisis del pubis, y cuando está llena sobresale a la cavidad abdominal. En el hombre se sitúa superiormente al suelo de la pelvis y de la próstata, y anterior y superiormente al recto y a las vesículas seminales. En la mujer lo hará superiormente al suelo de la pelvis y anteriormente al útero y vagina.

En la superficie interna de la vejiga se pueden observar tres orificios, uno anterior y medio que corresponde a la salida de la uretra y otros dos laterales, que son las entradas de los uréteres. La unión de los tres orificios constituye el llamado trígono vesical.

La orina sale de la vejiga hacia la uretra por la acción del esfínter vesical controlado por el sistema nervioso autónomo.

Uretra

Conducto excretor con origen en la vejiga urinaria hasta su salida al exterior.

  • Uretra masculina: además de la excreción de la orina se encarga de dar salida al esperma a través del pene. Mide con el pene flácido entre 16- 18 cm aproximadamente con un diámetro de 7 mm y posee una parte fija (curvatura posterior) y otra móvil (curvatura anterior que desaparece con la erección peneana). La uretra masculina tiene tres porciones, prostática (atraviesa la próstata), membranosa (atraviesa el plano musculofascial del periné) y por último esponjosa (atraviesa el pene).
  • Uretra femenina: se extiende desde la vejiga hasta la vulva con una longitud aproximada de 3 cm y un diámetro de 7 mm. Posee dos porciones, una intrapélvica y otra intraperineal. La abertura uretral o meato se sitúa entre los labios cerca del clítoris.

 

1.1.3. Aparato reproductor masculino

Escroto

Bolsa de tejido con varias capas que rodea el testículo y lo protege. Desde la capa más externa que es la piel (escroto en sí) hasta el testículo, podemos encontrar el Dartos, capa celular subcutánea, fascia espermática externa, musculo cremáster, fascia espermática interna y túnica vaginal del testículo.

Excepto la piel que engloba ambos testículos, las demás capas forman n saco particular para cada testículo.

Testículos

Par de órganos productores de los espermatozoides. Están situados en el exterior, inferiores al pene, el derecho desciende un poco más normalmente, y protegidos por el escroto.  Tienen forma ovoide y pesan de media 20 gr. Su color es blanco azulado (túnica albugínea) y son de consistencia firme. Su estructura interna está constituida por los llamados lobulillos testiculares (divididos por los septos) por donde discurren los túbulos seminíferos (producción de testosterona).

Vías seminales

Próstata

Masa glandular que rodea una de las porciones de la uretra. Tiene forma de castaña y su tamaño varía entre 25 y 30 mm en el adulto. Se sitúa anterior al recto y posterior a la sínfisis púbica.

Glándulas bulbouretrales

También llamadas glándulas de Cowper son dos pequeñas glándulas situadas a la derecha e izquierda de la uretra inmediatamente inferiores a la próstata. Son las encargadas de secretar en la uretra a través de unos conductillos un moco que forma parte del semen.

Pene

Órgano copulatorio masculino que se suspende superiormente del escoto y anteriormente de a sínfisis púbica. Este compuesto por los órganos eréctiles (cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso y glande o extremo distal del cuerpo esponjoso) y por sus envolturas (piel, Dartos peneano, capa celular y fascia profunda del pene). El glande esta recubierto por una fina capa de tejido llamado prepucio. El pene se fija a la pared abdominal, sínfisis púbica y pubis gracias al ligamento suspensorio del pene.

 

1.2. PRINCIPALES TÉCNICAS TRANSURETRALES ENDOSCÓPICAS EN UROLOGÍA

Hay que tener en cuenta que, aunque hagamos esta separación didáctica, en la práctica clínica muchas intervenciones quirúrgicas precisan de más de un abordaje quirúrgico, pudiendo combinar la cirugía endoscópica con la laparoscópica, o la abierta con endoscópica, etc.

Dicho esto, vamos a ver algunos de los procedimientos endoscópicos realizados completamente por vía transuretral más comunes.

 

1.2.1. RTU (Resección transuretral)

Técnica quirúrgica indicada para la resección de tejido vesical o prostático, recibiendo el nombre de RTU vesical o RTU prostática. Se realiza a través de un resectoscopio con un asa de corte monopolar o bipolar.

 

1.2.2. Uretrotomia

Intervención indicada en los casos de estenosis uretral en los que la dilatación con dilatadores no ha sido lo suficientemente efectiva. Se introduce un Uretrotomo óptica a través de la uretra y por su canal de trabajo se inserta una cuchilla que realiza un pequeño corte en la zona fibrosada o malformada de la uretra que provoca el estrechamiento.

1.2.3. Cistoscopia (colocación de doble J)

Introducción de un cistoscopio a través de la uretra hasta la vejiga para la exploración de la misma (en busca de tumores, divertículos o cálculos), para la toma de biopsias o colocación de catéteres uretrales (ver modulo 16 donde los tenéis clasificados y explicados).

Suele realizarse de manera ambulatoria, normalmente con cistoscopio flexible porque el paciente lo tolera mejor, ya que normalmente se procede sin anestesia o con anestesia tópica. En algunos casos se realiza antes de una intervención abierta o laparoscópica o de manera combinada en quirófano.

El paciente se coloca en posición de litotomía y se necesitara la torre de “laparoscopia”, cistoscopio rígido o flexible (a elección del cirujano).

En caso de realizarse para la colocación de un catéter tipo doble J el procedimiento y preparación será el mismo que para la RTU, pero en vez del resector se preparará el cistoscopio (normalmente el compacto), hará falta una guía sensor, arco de RX (con funda estéril) y contraste. Tener a mano el catéter de elección del cirujano. Al finalizar la intervención se dejará al paciente sondado con una sonda tipo Dufour por si necesitase suero lavador, pero en principio saldrá sin él (acordarse de poner tapón en la vía de entrada de suero).

 

1.2.4. RIRS (Cirugía intrarrenal retrograda)

Es un procedimiento urológico endoscópico transuretral que permite realizar técnicas quirúrgicas renales sin necesidad de realizar ninguna incisión externa al paciente. Está indicada para la extracción de piedras (cuando la litotricia externa no ha funcionado) o tumores en el riñón.

 

1.3 PRINCIPALES TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS, PERCUTÁNEAS Y DE CIRUGÍA ABIERTA EN UROLOGÍA

 

1.3.1 Cirugía renal

Nefrectomía

La nefrectomía consiste en la extirpación parcial o total del riñón. La extirpación parcial es menos frecuente y suele practicarse en los casos en que el paciente tiene un solo riñón o la lesión en el riñón afectado es muy pequeña y benigna (no precisa márgenes de seguridad). La nefrectomía total puede ser simple (solo se extirpa el órgano) o radical o también llamada ampliada. Esta nefrectomía radical es la realizada en los casos de cáncer renal y en ella se extirpará además del riñón la glándula suprarrenal, ganglios circundantes y grasa prerrenal.

A continuación, describiremos el procedimiento laparoscópico, el cual podremos extrapolar (posición, anestesia, material en general) a cualquiera de las intervenciones urológicas por vía laparoscópica que aborden el riñón o uréteres.

Nefrostomía

Técnica quirúrgica percutánea que consiste en la introducción de un catéter de nefrostomía en la pelvis renal abocado al exterior para el drenaje de la orina de manera temporal. La indicación principal es la dilatación de la pelvis renal por obstrucción de un uréter, generalmente a causa de un cálculo. Suele ser una intervención de urgencia.

Pielolitotomía

Procedimiento a través del cual se extrae un cálculo localizado en la pelvis renal. Se puede realizar por vía abierta o laparoscópica. Tras la extracción del cálculo se dejará puesto un catéter doble j durante unas 5 semanas y posteriormente se retirará.

Por vía abierta el paciente estar en posición de nefrectomía y anestesia general. Se preparará el material habitual de cirugía mayor abierta y la caja de riñón.

Por vía laparoscópica se preparará al paciente y el quirófano como en la nefrectomía por laparoscopia expuesta más arriba.

Nefrolitotomía percutánea (Mini-Perc)

Técnica quirúrgica para la fragmentación y extracción de cálculos renales mínimamente invasiva. En función del tamaño y alojamiento de dichos cálculos el proceso tiene diferentes variaciones. Normalmente se realiza en dos tiempos, uno transuretral para la colocación de un catéter y otro tiempo percutáneo para la litotricia y extracción del cálculo renal. Se puede realizar con el paciente en posición de litotomía en el primer tiempo y en posición de Valdivia o en prono, en el segundo tiempo, o hacer los dos tiempos en la posición de Galdakao (fusión de la litotomía + valdivia). Se realizará bajo anestesia general. Entre el material específico que necesitaremos para el procedimiento estaría: Nefroscopio, dilatadores Amplatz, método de litotricia (LithoclastTM, LithomasterTM o laser), guía sensor, pinzas percutáneas para extracción de cálculos.

Pieloplastia

Consiste en la corrección de una malformación o estenosis de la pelvis renal, habitualmente realizada por vía laparoscópica, aunque puede realizarse por vía abierta. 

Por vía abierta el paciente estar en posición de nefrectomía y anestesia general. Se preparará el material habitual de cirugía mayor abierta y la caja de riñón.

Por vía laparoscópica será el mismo procedimiento y preparación de material y del paciente que en la nefrectomía por laparoscópica.

Trasplante renal

 

1.3.2. Cirugía de uréteres

Ureterolitomía

Intervención quirúrgica indicada en especial en los cálculos ureterales grandes o impactados durante largo tiempo, en los que han fracasado las técnicas menos invasivas. La ureterolitotomía laparoscópica es una nueva opción de tratamiento como alternativa a la cirugía abierta.  Tras la extracción del cálculo se dejará puesto un catéter doble j durante unas 5 semanas y posteriormente se retirará. El procedimiento y preparación del paciente y material será el mismo que la pielolitotomía, pero dirigido al uréter.

Ureterostomía percutánea: 

Consiste en introducir un catéter a través de la piel en la pelvis renal, pero a diferencia de la nefrostomía el catéter no se detendrá ahí, sino que avanzará a través del uréter hasta la vejiga, quedando por tanto un extremo en la pelvis renal y el potro en la vejiga. El procedimiento será igual que en la nefrostomía percutánea.

Ureteroplastia

Reparación de una malformación, lesión o corte de uno o dos uréteres. La causa de lesión o corte más habitual es una intervención endourologica o en intervenciones ginecológicas. El tratamiento es de carácter urgente y habitualmente se realiza por vía abierta. Paciente en posición de nefrectomía y anestesia general. Se preparará el material habitual de cirugía mayor abierta y la caja de riñón. Entre las suturas sacar VicrylTM 5/0 para la sutura del uréter.

Una vez reparado el o los uréteres, se dejará un catéter doble j durante al menos un mes para mantener el uréter en la posición correcta y mantener el calibre adecuado durante su recuperación postquirúrgica, luego este catéter se retirará.

 

1.3.3. Cirugía de vejiga

Cistolitotomía

Procedimiento para la fragmentación y extracción de los cálculos de gran tamaño alojados en la vejiga a través de una pequeña incisión infraumbilical. Prácticamente en desuso por el desarrollo de técnicas cerradas de litotricia como el láser o el LithomasterTM.

Diverticulotomía

“Los divertículos vesicales son herniaciones de la mucosa a través de la pared muscular de la vejiga urinaria. Según sean su tamaño y localización, los divertículos pueden causar obstrucción ureteral, obstrucción del flujo urinario (vaciamiento vesical incompleto), infecciones recurrentes o reflujo vesicoureteral. Los divertículos vesicales se localizan con mayor frecuencia de manera lateral o superior respecto de los orificios ureterales, ya que son las áreas tisulares de mayor debilidad de la pared vesical” (Diverticulum of the bladder - presentation and evaluation of treatment of 115 cases. Br J Urol 1962;34: 286-98).

Tradicionalmente estos divertículos se resecaban por vía abierta, pero en la actualidad el abordaje de la vejiga es posible por vía transuretral, laparoscópica o incluso mediante la robótica. El método más habitual hoy en día es la cirugía combinada laparoscópica-transuretral. Se colocará al paciente en posición de litotomía para poder realizar los dos tiempos simultáneamente. El abordaje laparoscópico se realizará con 4 trócares (dos de 12 y 2 de 5 mm).

Enterocistoplastia

La enterocistoplastia de aumento consiste en reemplazar una parte de la vejiga por una porción de intestino delgado. Es la indicación para tratar la disminución de capacidad de la vejiga o para trastornos de la contracción de la misma como en pacientes con disfunción neurógena vesical. Dado que es una operación definitiva e irreversible constituyen la última opción de tratamiento para estas patologías.

Tradicionalmente el abordaje de este procedimiento ha sido por vía abierta. Hoy en día su abordaje suele ser laparoscópico o robótico.

Cistectomía radical

Su indicación principal es el cáncer vesical invasivo y la técnica consiste en extirpar en los hombres la vejiga, próstata, vesículas seminales y ganglios circundantes, y en las mujeres la vejiga, útero, trompas de Falopio, parte de la vagina y ovarios.

El procedimiento puede realizarse por vía abierta mediante una laparotomía media infraumbilical, por laparoscopia o con cirugía mínimamente invasiva llamada cistectomía radical laparoscópica asistida por robot o RARC.

Con independencia de la técnica de la cistectomía, posteriormente a la resección, esta cirugía implica la realización de una derivación urinaria.

  • Bricker (ureteroileostomia cutánea): derivación urinaria no continente que consiste en abocar los dos uréteres a una porción del intestino delgado con la que seguidamente se realizara una ileostomía.
  • Urostomía tipo Kock o Barcelona Pouch: técnicas de derivación urinaria continente en la que se crea una neo vejiga con un reservorio ileal, que se aboca al exterior a través de la piel.
  • Ureterosigmoidostomía: técnica de derivación urinaria continente a través de la cual se abocan los uréteres al colon sigmoides, orinando el paciente junto con las heces a través del ano.
  • Ureteroileouretrostomía o técnica de Studer o derivación ortotópica: técnica de derivación urinaria continente que consiste en crear una neovejiga a través de una porción de asa ileal y esta se anastomosa a la uretra para mocionar a su través.

Cistostomía suprapúbica

Comúnmente conocida como talla vesical, consiste en la inserción de un catéter suprapúbico en la vejiga para drenarla. El abordaje puede ser percutáneo o abierto. La indicación puede variar desde una obstrucción uretral que precisa de un vaciado de urgencia de la vejiga (abordaje percutáneo), a una necesidad de liberar la uretra del drenaje urinario después de ser intervenida quirúrgicamente (abordaje abierto).

El abordaje percutáneo es el más usado y consiste en que el cirujano realiza un pequeño corte con el bisturí del 11 para introducir un catéter con canula y fiador. Una vez dentro el catéter, se extraerá el fiador y la canula y se fijara el catéter con el dispositivo de agarre que viene en el kit. Luego la enfermera conectara el catéter a una bolsa de drenaje urinario. Es una técnica que se realiza con el paciente en decúbito supino y anestesia local.

 

1.3.4. Cirugía de próstata

Prostatectomía abierta:existen dos abordajes posibles, perineal o retropúbica (técnica de Millin).

Dada la posibilidad de lesionar los nervios de la zona pudiendo provoca impotencia e incontinencia, el tratamiento de elección por vía abierta de la hipertrofia de próstata es la técnica retropúbica de Millin. Mediante una incisión infraumbilical en el paciente con anestesia raquídea o general y posicionado en decúbito supino con un rodillo debajo de la zona púbica para mejorar la exposición. El material y procedimiento básicos serán como el de cualquier laparotomía. Después de la intervención se dejará al paciente con una sonda de tres luces con lavado continuo.

En los casos de cáncer de próstata, la prostatectomía tanto perineal como suprapúbica ser radical, ampliando la resección a las vesículas seminales y ganglios circundantes.

Prostatectomía laparoscópica: puede ser transperitoneal o extraperitoneal (PRETE).

Prostatectomía laparoscópica asistida por robot

 

1.3.5. Cirugía de pene

Reparación de fimosis(circuncisión)

La fimosis es la imposibilidad de retraer el prepucio más allá del glande. La técnica quirúrgica indicada es la circuncisión. También estaría indicada para la parafimosis, imposibilidad de retornar el prepucio a su posición normal (se queda detrás del glande estrangulándolo).

La circuncisión es una intervención quirúrgica muy sencilla que se realiza en el adulto con cirugía local y en el niño con sedación. El paciente estará en decúbito supino y se necesitará una caja de cirugía ambulatoria (prácticamente solo se usará la tijera fina, bisturí y porta) y suturas de absorción rápida de 4/0. Luego suele ponerse un linitulTM bien impregnado de BetadineTM gel.

 

1.3.6. Cirugía testicular

Varicocelectomía

El varicocele es la dilatación de las venas del cordón espermático que drenan el testículo.  La causa normalmente suele ser un mal funcionamiento de las válvulas de dichas venas, aunque puede darse también por compresión tumoral. El 98 % de los varicoceles causados por el mal funcionamiento valvular se localizan en el testículo izquierdo. Normalmente no dan síntomas y el tratamiento es conservador, sin embargo, si el paciente presenta sintomatología la indicación es quirúrgica.

La Varicocelectomía consiste en ligar las venas mal funcionantes. Es una intervención menor que se realiza con anestesia intradural y con el paciente en decúbito supino. El abordaje más habitual es inguinal. Preparar caja de cirugía ambulatoria (es posible que se necesite instrumental de paquete a elección del cirujano), drenaje Penrose, ligaduras, suturas absorbibles.

Existe la posibilidad de embolizar las venas afectadas mediante radiología intervencionista.

Orquidopexia

Entre un 3-4% de recién nacidos a término presentan criptorquidia (testículo no descendido a su posición) siendo este porcentaje mayor en prematuros. Si para los 6- 12 meses de edad el testículo o testículos no han descendido se les realiza una Orquidopexia.

La Orquidopexia es la fijación del testículo a la pared escrotal. Esta intervención también se realiza en las torsiones testiculares que tras destorsionar el testículo este sigue siendo viable y se debe fijar para que no se vuelva a torsionar.

Orquiectomía

Extirpación quirúrgica de uno o los dos testículos. Las causas más comunes son la torsión testicular cuando la isquemia se ha prolongado demasiado tiempo y el testículo no es viable, y el carcinoma testicular o por metástasis del carcinoma prostático.

La técnica consiste en realizar una pequeña incisión en el escroto e ir haciendo disección roma del testículo. Posteriormente se pinzan, cortan y seguidamente se ligan los vasos espermáticos y el conducto deferente. Tras extraer la pieza y mandarla a anatomía patológica se cerrará el escroto con una sutura absorbible.

El paciente estará en decúbito supino y se procederá con anestesia raquídea o general. La caja de instrumental será una disección fina y se sacará algún Clamp vascular de paquete si lo pide el cirujano.

Vasectomía

Técnica quirúrgica de esterilización que consiste en cortar una pequeña porción de los conductos deferentes y los extremos se coagulan dejan girados y ligados.

Es una intervención menor que se realiza con anestesia local y con el paciente en decúbito supino. La caja a preparar seria la disección fina y suturas absorbibles para cerrar el escroto.

La vasovasostomía sería la anastomosis de los conductos deferentes cortados con el fin de revertir la vasectomía.

Hidrocelectomía

El hidrocele es la acumulación de líquido excesiva entre las capas parietal y visceral de la túnica vaginal del testículo. Puede darse en la etapa pediátrica (causa congénita) o adulta (desequilibrio entre la secreción y la absorción).

La técnica quirúrgica se realiza con anestesia local (lidocaína al 1% habitualmente) en la etapa adulta, a diferencia de lo realizado en pediatría, donde deberá hacerse con el niño sedado. El paciente estará en posición decúbito supino y se usará una caja de cirugía ambulatoria fina, en algunos centros se llama caja de disección fina.

El cirujano realiza una pequeña incisión escrotal de unos 3 cm y va diseccionando las capas escrotales hasta llegar al hidrocele, entonces lo pinchara (enfermera con el aspirador preparado para aspirar el contenido que salga) y posteriormente disecara el saco. Otra modalidad consiste en evertir los bordes del saco y suturarlos (puntos sueltos absorbibles) en toda la circunferencia de la túnica vaginal en vez de extirparlo. Finalmente se suturarán todas las capas escrotales con sutura absorbible y se le pondrá un suspensorio al paciente. Si se opta por la resección del saco, se suele dejar un drenaje Penrose finito.

 

1.3.7. Cirugía uretral

Dilatación uretral

Mediante la introducción de bujías, sondas o dilatadores se ira ensanchando la uretra que presenta un estrechamiento patológico.

Uretrotomía

Si la dilatación no ha sido lo suficientemente efectiva será necesario realizar un pequeño corte en la zona fibrosada o malformada de la uretra que provoca el estrechamiento. El procedimiento como hemos visto más arriba se realiza por vía endoscópica transuretral con el Uretrotomo óptico, o en su defecto con un uretrotomo sin óptica.

Reparación de hipospadias

Defecto congenio muy frecuente que consiste en uno desarrollo incompleto de la uretra, lo que provoca un acortamiento uretral y desplazamiento del meato. Dependiendo de la gravedad precisara de una o más intervenciones quirúrgicas en la infancia.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

 

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