TEMA 7. INSTRUMENTAL Y APARATAJE PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

1. EL RESPIRADOR 

Si hay un elemento imprescindible dentro de un quirófano ese es el respirador o máquina de anestesia. Incluso en los casos en que la anestesia realizada no implique la necesidad de ventilar al paciente, la utilización de este dispositivo será necesaria. Su función más básica es la de controlar el intercambio gaseoso del paciente y administrar anestésicos inhalados. Pero los respiradores actuales también tienen integradas numerosas funciones para la monitorización anestésica y cardio vascular del paciente además del soporte ventilatorio.

Imagen 3. Respirador.

1. Módulos de monitoreo                      7. Depósito de cal
2. On/Off                                            8. Flujo auxiliar de oxigeno
3. Entrada de circuito Magill                 9. Vaporizadores 
4. Concertina                                    10. Tubuladuras y balón
5. Botón de lavado de oxígeno            11. Monitores
6. BISS                                             12. Accionador de vacío 

Aunque pueda parecer que la máquina de anestesia o respirador es de manejo exclusivo del anestesista, la realidad no es esa. Existen intervenciones quirúrgicas que no precisan de anestesista presente (anestesia local), en las que la responsabilidad de monitorizar al paciente y controlar dichas constantes recae sobre la enfermera. También en los casos que haya anestesista presente, la enfermera de anestesia si la hubiere o la circulante, deberá asistir al anestesista en la monitorización y control de la vía aérea. 

Dentro de las acciones rutinarias a la hora de revisar el quirófano antes de uso, debe estar la de revisar el respirador (los nuevos modelos tienen el modo de autocomprobación, pero debemos accionarlo y supervisarlo nosotras), colocar las tubuladuras, cambiar la cal si fuera necesario, y asegurarnos de que los sistemas de monitorización auxiliares que están ligados al respirador (BISS, Pulsion, ...) funcionan también correctamente. 

Lo datos estadísticos relacionados con los incidentes intraoperatorios, han constatado que la mayor parte de los problemas relacionados con la máquina de anestesia se deben a la mala colocación de las conexiones de tubuladuras, cal o salida de gases anestésicos, por lo que es sumamente importante conocer el funcionamiento del aparato de anestesia con el que trabajamos (hay diferentes marcas con variaciones entre ellas) y en caso de cualquier duda o de detectar cualquier error al comprobarlo, debemos comunicárselo al anestesista responsable de la unidad. 

Como medida de seguridad, en los quirófanos modernos, ya no están los tanques de gases unidos al respirador, sino que deberá haber un nudo de conexión para las tomas de gases y vacío. Los depósitos estarán centralizados y su distribución se realizará mediante conductos herméticamente aislados unos de otros y repartidos por todo el hospital.

Imagen 4. Nudo de conexión. 

En anestesia pediátrica, el respirador seguirá siendo el mismo, pero lo que cambiará serán los accesorios y los valores dentro del propio respirador (esto último será responsabilidad del anestesista). Cuando se va a realizar una anestesia general o sedación en pediatría debemos conectar el circuito de Magill o circuito Mapleson A al respirador además de las tubuladuras, las cuales variaran de tamaño en función del peso del niño. El circuito de Magill es el circuito de Mapleson más eficaz para la ventilación espontanea, lo que resulta muy ventajoso tanto en la inducción como en el despertar pediátrico.

Imagen 5. Circuito de Magill o Mapleson A. 

2. DISPOSITIVOS DE VENTILACIÓN DE LA VÍA AÉREA

2.1. Mascarillas faciales 

 “Una mascarilla facial facilita el suministro de oxígeno o de gas anestésico de un sistema respiratorio a un paciente mediante un sellado a prueba de aire con la cara”. Son mascarillas con base hinchable que se ajustan a la cara, sellan la nariz y la boca. 

Al ser transparentes aporta ciertas ventajas como:

—  Observar vaho por diferencia de temperatura del aire.

—  Vigilar color de los labios.

—  Reconocer sangre, vómitos, secreciones.

Imagen 6. Mascarilla facial 

Imagen 7. Mascarillas faciales adulto número 4, 5, y 6. 

Se puede ventilar a través de ellas con un respirador o con una bolsa de ventilación autoinflable (Ambu^R).

Imagen 8. Ambu^R.

La técnica de colocación y mantenimiento de la mascarilla es fundamental para un buen sellado y por consiguiente una buena ventilación. Se debe aplicar la mascarilla facial a la cara con mano dominante, dejando de esta manera la otra mano libre para apretar la bolsa del ambu o en el caso de usar respirador, para generar presión positiva al comprimir la bolsa de respiración. Existen dos técnicas estandarizadas de sujeción de la mascarilla facial, la técnica E (3 dedos) y la C (2 dedos MF). Ambas deben cumplir los requisitos de la triple maniobra: boca abierta, subluxación mandibular y extensión del cuello, para asegurar un buen sellado. 

Con el paciente anestesiado (relajación muscular) o inconsciente habrá una pérdida de tono muscular, obstrucción de la glotis, y caída posterior de la lengua. Por ello se debe colocar una cánula oral (tubo de Guedel), para elevar la parte posterior de la lengua y permitir el paso de aire. 

La ventilación con mascarilla facial esta indicada en:

—  La asistencia y control de la ventilación inicial en reanimación cardiopulmonar inicial.

—  Preoxigenación previa al control definitivo por ventilación mecánica.

—  Mantenimiento de la vía aérea en sedaciones no profundas y sin depresión respiratoria.

Dentro de sus contraindicaciones tenemos:

• Columna inestable porque no se puede hiperextender.
• Riesgo de aspiración bronquial por estómago lleno. 

2.2. Tubos orofaríngeos 

También llamados tubo de Guedel o tubo de mayo. Son tubos curvos de plástico semirrígido y transparentes con un canal hueco en su interior. Permiten mantener permeable la vía aérea y por su canal interior se puede aspirar mediante sonda. 

Para seleccionar el tamaño elegiremos una cánula de longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabellón auricular con la concavidad hacia arriba. También se puede calcular el tamaño adecuado midiendo desde los incisivos superiores al ángulo mandibular. 

Un tubo demasiado largo puede producir lesiones locales o irritación de la glotis, con el riesgo de producir un edema de esta o un laringoespasmo. Si, por el contrario, se selecciona un tubo corto, no cumplirá su función de elevar la base de la lengua, y puede incluso desplazar ésta hacia atrás obstruyendo la vía aérea. 

Introducción: Se mete la cánula con la parte cóncava hacia el paladar superior, deslizándola hasta introducirlo prácticamente hasta la mitad. Posteriormente se gira la cánula 180º y a la vez se continúa avanzando suavemente hacia la faringe hasta hacer tope con los dientes su extremo proximal.

Imagen 9. Tubos de mayo.

2.3. Dispositivos supraglóticos 

Son dispositivos que, colocados por encima del nivel de las cuerdas vocales, sirven para ventilar a los pacientes transportando gases anestésicos y oxígeno. 

Los diferentes tipos de mascarilla laríngea son:

—  Mascarilla laríngea Clásica.

—  Mascarilla laríngea Proseal.

—  Mascarilla laríngea Fastrach.

—  Mascarillas laríngeas desechables: ML Fastrach y Mascarilla laríngea Supreme, Ambu Laringeal Mask. 

El manguito desinflado se lubrica y se inserta a ciegas en el interior de la hipofaringe usando el dedo índice para guiar el manguito a lo largo del paladar duro, de forma que una vez inflado, forme un sellado de baja presión alrededor de la entrada de la laringe. La inserción debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al alcanzar el músculo cricofaríngeo. Tras el inflado se nota un ligero movimiento de acomodación. Esta técnica requiere cierto grado de profundidad anestésica. Se puede retirar completamente hinchada para eliminar las secreciones con ella.

Uno de los inconvenientes de las mascarillas laríngeas es el alto porcentaje de veces (10%) en las que se dan malposiciones en la práctica habitual, entre ellas:

—  Al introducirse puede doblar la epiglotis.

—  Si está poco metida, la punta puede obstruir la glotis.

—  Si se introduce en exceso, la parte proximal puede obstruir la entrada de la glotis.

—  Si la cazoleta queda en la entrada del esófago, puede producir distensión gástrica.

Otros de los inconvenientes que tiene las mascarillas laríngeas son:

—  Posibilidad de aspiración de contenido gástrico.

—  Dolor de garganta y afonía, que son más frecuentes que en la intubación endotraqueal.

—  Puede aparecer lesión de úvula y pilares faríngeos por inserción dificultosa.

La elección del tamaño adecuado de mascarilla laríngea es imprescindible para una correcta colocación y en consecuencia un adecuado sellado. El tamaño se relaciona con el peso del paciente y, ante la duda, hay que elegir el tamaño más grandepara favorecer el sellado. 

Entre sus contraindicaciones están:

—  Obesidad.

—  Patología faringolaringea.

—  Cirugía laparoscópica.

—  Reflujo gastroesofágico.

—  Abdomen agudo y estómago lleno.

Mascarillas laríngeas

Estas mascarillas laríngeas poseen ciertas diferencias, algunas de ellas ventajosas, en comparación con las mascarillas laríngeas clásicas: 

• Mejoran la protección de la vía aérea frente a la aspiracióny la malposición.
• Presentan un doble manguito y doble tubo. El tubo destinado al tracto digestivo discurre por dentro de la cazoleta hasta abrirse en la punta de la MLP. Alcanza el Esfínter Esofágico Superior (EES), estableciendo una continuidad entre vía digestiva y el exterior. Siempre se debe comprobar la permeabilidad del tubo de drenaje gástrico aspirando con una sonda. De hecho, introducir la MLP con la sonda en su interior mejora su colocación.
• Tiene la capacidad de aspirar la vía digestiva y no producir insuflado gástrico. El riesgo de aspiración es parecido la intubación endotraqueal (TET). 

                    Imagen 10. Mascarilla laríngea clásic                         Imagen 11. Mascarilla laríngea proseal

Mascarillas desechables

La más común es la Supreme. En los últimos años hay una gran demanda de dispositivos de vía aérea desechables, principalmente con el objetivo de evitar la transmisión de infecciones.

Imagen 12. Mascarilla laríngea Supreme 

La Mascarilla laríngea Supreme es una mascarilla con acceso gástrico, similar a la Proseal, diferenciándose porque presenta en su cazoleta barras de retención de la epiglotis y el manguito tiene un perfil aumentado proporcionando una protección de sellado superior. Además, su punta esta reforzada para evitar que esta se doble al introducirla. Es desechable, con una inclinación del tubo de la vía aérea similar a la mascarilla laríngea Fastrach que permite una introducción más fácil. En teoría es, una mezcla de Fastrach, Proseal y Clásica con material desechable. Muy buena combinación, porque una sola mascarilla soluciona las desventajas de cada una de ellas por separado. 

Fastrach

Es un dispositivo de ventilación supraglótico usado para facilitar la intubación traqueal, en aquellos pacientes en estado crítico con vía aérea difícil. Permite su inserción con una sola mano en cualquier posición, sin mover la cabeza y cuello de la posición neutra, lo cual lo convierte en el dispositivo de elección para pacientes con sospecha de lesión cervical. 

La técnica requiere tres elementos: mascarilla Fastrach, prolongador y tubo endotraqueal Fastrach. La mascarilla Fastrach, a su vez, está formada por el tubo de vía aérea, manguito inflable y barra elevadora de epiglotis (BEE). 

• Mascarilla: El tubo de vía aérea es rígido, curvado anatómicamente y con un conector estándar metálico de 15 mm. Es ancho, pudiendo pasar a su través un tubo endotraqueal de hasta 8 mm. El tubo está unido a un mango rígido para facilitar la inserción con una sola mano. El manguito inflable puede pasar por una apertura bucal de 2-2.5 cm. La barra elevadora de la epiglotisestásituada en la apertura de la mascarilla. La terminación de la BEE no está fija, permitiendo elevar la epiglotis cuando pase el tubo endotraqueal. 

• Tubo Endotraqueal (TET): Es un tubo recto de silicona, reforzado de tipo flexo-metálico, marcado transversalmente con una línea negra, para indicar el punto de salida de TET por la BEE. Tiene otras marcas de profundidad en centímetros, un pequeño balón que le permite pasar a través de MLF y una punta atraumática específicamente diseñada. Su especial longitud permite la extracción de la MLF a su través. Se pueden usar con TET convencionales, pero existe mayor riesgo de lesión y de extubación al retirar la MLF. 

• El Prolongador: Se introduce en la mascarilla para prolongar o alargar el tubo endotraqueal al retirar la mascarilla Fastrach, evitando que el tubo endotraqueal se salga. 

Inserción: Primero hay que desinflar parcialmente la MLF y lubricar la parte posterior de la punta de la MLF. Después se coloca al paciente en posición neutra, se coge la MLF por su mango y se introduce la punta contra el paladar dirigiendo la MLF hacia atrás siguiendo la curva del tubo de la vía aérea. Tras la inserción, se infla el manguito de la MLF según el tamaño. Los volúmenes marcados para cada número de mascarilla nunca deben ser superados. Si al ventilar al paciente hay fuga de aire, las causas pueden ser una inserción incorrecta, una MLF demasiado pequeña o que la Profundidad anestésica inadecuada. Se realizarán entonces unas maniobras de acomodación (maniobra de Chandy y maniobra up-down). 

Una vez que la MLF está en su posición correcta y no hay fugas, se introduce el TET lubricado por la MLF con la línea negra longitudinal hacia el mango. A la vez se realiza un movimiento de la MLF hacia arriba para facilitar la inserción del TET, abocando la cazoleta a la glotis. Si no hay resistencia, la BEE eleva la epiglotis y el TET pasa fácilmente por la tráquea. Se infla el manguito del TET y se confirma la intubación. 

Posteriormente se desinfla la MLF y se retira manteniendo al TET en su lugar con la ayuda del prolongador. Se debe sujetar el TET con los dedos cuando aparezca a través de la apertura de la MLF en la boca y retirar la MLF con mucho cuidado manteniendo siempre la curvatura del tubo de la vía aérea. La conexión de 15 mm. del TET se debe retirar previamente a esta maniobra, conectándola posteriormente.

Imagen 13. Mascarilla Fastrach 

2.4. Tubos endotraqueales 

La intubación endotraqueal es la colocación de un tubo endotraqueal a través de la boca o de la nariz hasta la tráquea. Los tubos endotraqueales (TET) son dispositivos semirrígidos cuyo objetivo es asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Son de policloruro de vinilo la gran mayoría, ya que, este material es económico, transparente, no tóxico, libre de látex y termoplástico, lo que le permite adaptarse a la temperatura corporal y, por tanto, a la ví­a aérea, aunque pueden ser también de goma blanda, silicona o incluso de acero inoxidable. 

En ocasiones se utilizan mandriles o fiadores para ayudar a la intubación, o guías semirrígidas tipo Eischmann. Los mandriles o fiadores están fabricados de un metal maleable, con una capa sintética. Se introducen en el tubo para darle la forma adecuada y así facilitar la intubación. Se puede aplicar una pequeña cantidad de lubricación a su superficie exterior antes de insertarlo en el tubo para facilitar su extracción una vez finalizada la intubación. 

El Eischmann una guía elástica, semirrígida, de 60 cms de longitud y, donde los 3,5 cms distales tienen una angulación de aproximadamente 40 grados. Se puede esterilizar y reutilizar.  Sirve para introducirla en la tráquea en intubaciones difíciles para a posterior, a través de ella introducir el tubo. 

Es importante tener claras las diferencias entre los mandriles y el Eischmann, ya que su utilidad no es la misma, sobre todo porque en el caso de tener que usar el segundo de ellos, se hará en una situación de urgencia y deberemos tener una rápida reacción. 

Otro dispositivo que debemos de conocer relacionado con la intubación endotraqueal es el Frova^R o intercambiador de tubo. Es una guía de 70 cms, hueca y radiopaca con el extremo distal cerrado, romo y con dos orificios laterales que permiten la oxigenación si se utilizan los adaptadores Rapid-Fit (conexión de 15 mm para ventilación convencional o adaptador luer-lock para ventilación con jet). Está diseñado para ayudar en la colocación de un tubo orofaríngeo de una sola luz con diámetro interno de 6 mm o más. Su uso está indicado en la intubación orotraqueal de pacientes ventilados sin dificultad en los que persiste mala visualización de la glotis con laringoscopia directa (grados II y III de Cormack-Lehane) tras optimizar la técnica de intubación, y en pacientes ventilados con dificultad desde el primer intento de intubación. No se debe utilizar si en la laringoscopia directa no se visualiza la epiglotis (grado IV de Cormack-Lehane). Puede usarse también como intercambiador, se introduce a través del tubo colocado en el paciente, y se extrae éste, dejando el intercambiador a modo de guía. A través de él, se introduce el nuevo tubo. En el capítulo siguiente se hablará más específicamente del proceso de intubación. 

Otro intercambiador muy usado es el Cook Airway Exchange Catheter (CAEC), el cual al igual que el Frova sirve como intercambiador y permite ventilar a través del tanto con adaptadores Rapid-Fit (conexión de 15 mm para ventilación convencional o adaptador luer-lock para ventilación con jet).

Imagen 14. Eischmann. 

• Tubos orofaríngeos: Como su propio nombre indica son aquellos tubos endotraqueales que se introducen a través de la boca hasta la tráquea. Para su introducción se necesitará un laringoscopio de pala larga o corto y una jeringa de 10cc para inflar después de su introducción, el balón de sellado. 

Los tubos orofaríngeos terminan en su extremo distal con un bisel que forma un ángulo de 45° con el eje longitudinal. A su vez, pueden tener un orificio llamado ojo de Murphy, que es una fenestración lateral situada en el lado opuesto a la dirección del bisel, para permitir la ventilación en caso de que el bisel se obstruya con la pared traqueal. Debe ser, al menos, de un 80% del área de sección transversal del TET. Los tubos que no poseen esta fenestra son llamados tipo Magill y el riesgo de oclusión es mayor en el caso de que la punta haga tope con la pared traqueal. El extremo proximal del tubo tendrá un diámetro de 15mm estándar, para poder conectarlo tanto a una bolsa de ventilación (Ambu^R), como al sistema corrugado del respirador. 

En los años 60, los balones se fabricaban con una goma roja de alta presión y bajo volumen, tenían una menor área de contacto con la tráquea y su forma cuando se inflaban era circular, lo que generaba mayor presión en una superficie menor y, por ello, importantes lesiones en la mucosa traqueal. Por este motivo estos balones quedaron en desuso y fueron relevados por aquellos de baja presión y alto volumen fabricados de PVC o poliuretano. Además de ejercer menor presión sobre la superficie traqueal, los balones de alto volumen y baja presión son de bajo costo. Por otra parte, ofrecen mejor protección contra la aspiración que los de baja presión, pues su forma una vez inflados es cónica. El balón debe ser insuflado a una presión no mayor a la de perfusión capilar de la mucosa traqueal (de 20 a 25 mm Hg), para evitar lesiones e isquemia de dicha mucosa. 

Los tubos orofaríngeos tienen una curva natural que facilite la entrada a la laringe. El ángulo de la curvatura variará entre 12º y 16º. En su interior tienen una línea radiopaca longitudinal para poder visualizarlos en la radiografía de tórax. Dentro del grupo de tubos orofaríngeos tenemos algunos con particularidades que debemos comentar. 

                  Imagen 15. Laringoscopios.               Imagen 16. Tubo orofaríngeo clásico.

Tubos flexo metálicos: También llamados tubos anillados, tubo reforzado o de alma de metal. Son tubos reforzados con un anillo interno en espiral de acero inoxidable que evita el colapso del tubo al ser mordido por el paciente o por cambios en la posición que pueda requerir la intervención quirúrgica.Permite el paso de mezclas gaseosas o aire directamente a los pulmones y mantiene permeables las vías respiratorias durante la anestesia. Esta indicado en procedimientos donde hay riesgo de colapso del tubo por posición del paciente: cirugías de cabeza y cuello reconstructivas, cirugías estéticas y cirugías de espalda (hay que dar la vuelta al paciente), principalmente.

Imagen 17. Tubo orofaríngeo flexo metálico.

Tubos de doble lumen para aspiración subglótica: Un ejemplo de ellos es el tubo orotraqueal de PVC Taper Guard Evac^R. Este tubo posee un canal accesorio para aspiración subglótica y además tiene una modificación en el globo de sellado, ya que este es de forma cónica (mejor sellado con la pared traqueal). Ambas modificaciones ayudan a reducir las micro aspiraciones. Por lo demás, sigue siendo un tubo con curvatura Magill y orificio tipo Murphy, radiopaco, estéril y desechable. La válvula Luer y el lumen de aspiración contienen un tapón de seguridad para disminuir la contaminación cruzada, en caso de no utilizarlas.

Imagen 18. Tubo de doble lumen con aspiración subglótica. 

Existen más tubos de doble luz para la prevención de la neumonía por aspiración: Hi lo evac, Mucus Shaver, Microcuff, Sealguard y lo trach entre otros. 

Tubos de ventilación selectiva y bloqueadores bronquiales: La ventilación de un solo pulmón está indicada para facilitar la exposición en cirugía torácica (deflación de un pulmón), lavado de un pulmón y para aislamiento de sustancias contaminantes o sangre del pulmón contralateral. Terapéuticamente, la ventilación pulmonar independiente puede ser beneficiosa para pacientes críticamente enfermos con enfermedad pulmonar asimétrica, como fístula broncopleural, o para el manejo posoperatorio de complicaciones del pulmón trasplantado. Para ello se dispone de dos modalidades: el tubo orofaríngeo de doble lumen (TDL) o los dispositivos de bloqueo bronquial, que permiten la ventilación pulmonar unilateral, ya que bloquean el movimiento de aire o líquido desde un pulmón hacia el otro. 

• Tubo orofaríngeo de doble lumen (TDL): dentro de este tipo el más comúnmente utilizado para realizar ventilación pulmonar independiente es el Robert Shaw®. Estos tubos pueden ser izquierdos o derechos, con el lumen mayor proyectado en el bronquio principal que lleva su nombre. Por ejemplo, el tubo izquierdo tiene un lumen bronquial que se proyecta en el bronquio izquierdo. La ventilación del pulmón derecho está asegurada por una luz proximal a la carina.Las curvaturas específicas hacen que sean derechos o izquierdos. Poseen dos balones (azul y transparente o anaranjado) de baja presión adheridos al sector distal. Tienen una bifurcación en el extremo proximal unida a una pieza ‘en Y’ de PVC flexible y, de ahí, salen dos tubos independientes Bronquial (azul) y Traqueal (transparente o anaranjado). Estos tubos están disponibles en varios calibres: 28 Fr, 35 Fr, 37 Fr, 39 Fr y 41 Fr, y tienen una longitud de 42 cm aproximadamente. Una característica adicional es que pueden tener un tope en carina para evitar su desplazamiento distal y se conocen como variante Carlens, si es izquierdo, o White, si es derecho. Los TDL pueden posicionarse a ciegas y su ubicación se confirma por auscultación. Sin embargo, a fin de garantizar la colocación correcta, es necesaria la visualización a través de fibrobroncoscopia con un fibrobroncoscopio flexible que pase por la luz traqueal o bien con la ayuda de un videolaringoscopio específico para tubos selectivos (Airtraq® amarillo). 

• Bloqueador bronquial: destinado a intubar diferencialmente el bronquio de un paciente aislando el pulmón izquierdo o derecho para procedimientos que requieran ventilación unipulmonar. Bloquea el pulmón de forma endobronquial. Su inserción se realizará a través de un tubo endotraqueal estándar y con un fibrobroncoscopio flexible de menor calibre que el de un estándar adulto. Se recomienda usar TET de grandes calibres para facilitar el pasaje del catéter.

Imagen 19. Arndt endobronchial blocker 30. COOK Medical

Imagen 20. Tubo doble lumen-TDL

Tubos nasofaríngeos: Son tubos preformados de introducción nasal de PVC termosensibles y siliconados de paredes delgadas. Tienen al igual que los tubos orofaríngeos un conector universal (15 mm) Rapid-Fit para ventilación convencional. Son radiopacos y tienen un balón testigo azul con válvula Luer (el balón es de baja presión y transparente). La punta suele ser tipo Murphy atraumática. Están indicados en cirugía bucodental y maxilar, cirugía maxilofacial, cirugía nasal, cirugía oftálmica, cirugía facial, cirugía otorrinolaringológica, estéticas, etc.  

Imagen 21. Tubo nasofaríngeo

Tubos traqueales o cánula de “Montandon”: Son tubos endotraqueales que se introducen a través de traqueostomías ya realizadas para mantenimiento de la vía aérea durante la intervención quirúrgica.  Al igual que los tubos orofaríngeos, los hay normales o anillados. El extremo proximal del tubo tendrá un diámetro de 15mm estándar tipo raid-Fit, para poder conectarlo tanto a una bolsa de ventilación (Ambu^R), como al sistema corrugado del respirador. Del mismo modo, tendrán un balón de baja presión y alto volumen, fabricados de PVC o poliuretano como los tubos orofaríngeos. 

En algunos casos en los que la traqueostomía es muy reciente y el paciente aún tiene la cánula Shiley^R, se puede ventilar a través de ella sin necesidad de intercambiarla por un Montandon. Aunque estos casos son muy reducidos, ya que solo son posibles en algunas cirugías cortas y en las que el paciente va a estar en decúbito supino. Obviamente esto no es posible con las cánulas de plata.

Imágenes 22 y 23. Montandon no preformado y Montandon preformado. 

No podemos acabar este apartado sin recordar que existen innumerables tipos de tubos endotraqueales en el mercado que no se han expuesto aquí, con un amplio abanico de accesorios y mejoras que son de gran ayuda para los diferentes casos que nos podemos encontrar. Por ejemplo, hay tubos con balón de poliuretano, otros resistentes al laser, antibacterianos, o con tubos accesorios para administración de medicación intrapulmonar entre otros. Hemos comentado aquellos que más comúnmente podemos utilizar en nuestra práctica diaria. Para información específica de algunos de ellos se recomienda consultar la bibliografía. 

2.5. Videolaringoscopios 

 “La vía aérea difícil se define como la situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado experimenta dificultad en la ventilación con máscara facial, intubación traqueal”. Los videolaringoscopios son una nueva generación de dispositivos que permiten una visualización indirecta de la glotis, los cuales recientemente han sido incluidos en los algoritmos de manejo de vía aérea de varias sociedades científicas.  

Existen en el mercado dos videolaringoscopios usados en la VAD por excelencia, el Airtraq®y el Glidescope®, aunque existen otros como el McGrath o el C-Mac. A continuación, vamos a resumir las características principales de los dos más usados. 

Airtraq®: “Es un laringoscopio óptico desechable que permite la visualización de las cuerdas vocales sin necesidad de alineación de los ejes oral, farí­ngeo y larí­ngeo”. Los Airtraq®, son unos dispositivos que tienen dos canales paralelos, por un lado, un canal donde se fija el tubo traqueal con una curvatura mayor que la del laringoscopio habitual y por el otro un sistema óptico anti-empañamiento y con luz, que permite visualizar las estructuras por las que se va avanzando, identificando la glotis y las estructuras circundantes, además de controlar el paso del tubo a su través. Este dispositivo se puede utilizar tanto en la vía aérea no complicada como en la vía aérea difícil. En el caso de intubación difícil permite su uso guiado a través de fibrobroncoscopio. 

En su inicio eran de uso exclusivos para tubos orotraqueales, pero ya están disponibles los modelos para intubación nasotraqueal. Se coloca el tubo orotraqueal lubricado en el canal lateral alineado con la punta del Airtraq® y se lubrica también la pala curva. Se introduce el Airtraq® por la línea media de la cavidad oral y se evita desplazar la lengua y mirar por el visor hasta localizar la epiglotis. Posteriormente, se hace un ligero movimiento de tracción vertical, se reconoce fácilmente la glotis y se introduce el tubo orotraqueal. Para extraer el dispositivo se desplaza lateralmente hasta retirarlo sujetando el tubo orotraqueal. 

Hay tamaños desde el numero 0 al 4 y específicos para intubación selectiva y para intubación nasotraqueal. Todos están identificados por código de colores. El tamaño estándar para uso en adultos es el tamaño 3 (azul), que abarca TET de entre 7,0 y 8,5 mm de diámetro interno. El tamaño 2 (verde) será para TET entre 6 y 7 mm de DI. Y en el caso de pediatría, tenemos los tamaños 1 (morado) y 0 (gris), para TET entre 3,5-5,5 mm (con o sin balón) y 2,5-3,5 mm de DI, respectivamente. El de color amarillo tubos bronquiales de doble lumen de entre 28 y 41 Fr y el de color naranja para la intubación nasofaríngea.

Imagen 24. Airtraq®para intubación selectiva con tubos bronquiales de doble lumen

Imagen 25. Airtraq® pediátricos del número 0 y 1

Imagen 26. Videolaringoscopio Airtraq® nasotraqueal (naranja) y del número 2 y 3

Glidescope®: Es un dispositivo óptico diseñado para facilitar la intubación endotraqueal bajo visión indirecta. Desde su salida al mercado en 2002 como el primer Videolaringoscopio, su uso se extendió y estandarizo en la intubación de los pacientes con VAD. Sin embargo, con la llegada del Airtraq® se ha visto relegado a un segundo lugar. No obstante, con las nuevas modificaciones y mejoras ha conseguido mantenerse en funcionamiento. El dispositivo consiste en una pala y un mango de una sola pieza, similar a un laringoscopio convencional. En la parte distal de la pala se inserta una videocámara y una fuente de luz (a la derecha de la cámara) y se transmite la imagen a un monitor independiente. 

El más moderno, es el modelo Glidescope Titanium, el cual presenta una pala de titanio más estrecha que modelos anteriores, lo que le aporta una mayor maniobrabilidad, siendo más resistente y de menor peso. La pala dispone de una cámara digital de alta resolución a color y un sistema antivaho, con un perfil de calentamiento rápido para evitar el empañamiento de la lente. Una de sus principales ventajas es que, al tener un diseño muy parecido al laringoscopio convencional, permite su manejo con éxito incluso a personas inexpertas. 

Existen modelos reutilizables o desechables. Los diferentes modelos varían en la independencia (necesidad de conectarlos a la electricidad durante el uso o no), angulación y variedad de las palas y material con el que están fabricadas.

Imágenes 27 y 28. Videolaringoscopio Glidescope®

2.6. Fibrobroncoscopio 

La broncoscopia hoy en día es una técnica ampliamente utilizada en el campo de la Neumología, desde que en 1987 Gustav Killian (1860-1921) describiera por primera la broncoscopia rígida después de que se le ocurriese utilizar un endoscopio digestivo para explorar la vía aérea y extraer un trozo de hueso alojado en ella. Sin embargo, debido a su rigidez, no fue hasta que el japones Shigeto Ikeda (1925-2001) en el año 1966 desarrollara el fibrobroncoscopio flexible con fibra de vidrio, cuando su uso se volvió rutinario en el campo de la neumología. Posteriormente en el año 1967, Murphy realizo la primera intubación endotraqueal guiada con fibrobroncoscopio flexible y día tras día desde entonces su uso se ha vuelto más rutinario en casos de VAD. 

El fibrobroncoscopio es un tubo de unos 60 cm de largo provisto de un sistema de iluminación que se introduce en el árbol bronquial a través de las fosas nasales o la boca y permite mediante un dispositivo óptico visualizar las distintas ramificaciones de los bronquios.  

 “Uno de los progresos más importantes en el abordaje de la vía aérea difícil (VAD) ha sido la intubación traqueal (IT) guiada por fibrobroncoscopio (FB). Se considera una de las técnicas de elección en situaciones en que la laringoscopia es peligrosa, inadecuada o imposible, ya que permite practicar, bajo visión directa, una rápida y atraumática intubación, incluso en los casos con importantes alteraciones anatómicas. Presenta la enorme ventaja de la visualización directa y es una técnica poco traumática y bien tolerada por el paciente”. 

Un punto destacable de la intubación guiada por fibroscopio es que permite la intubación con el paciente despierto mediante anestesia local y sedación, pero no precisa de relajación muscular, lo cual es de gran ayuda en muchos casos en que una anestesia general con relajación no está indicada. Sin embargo, desde hace unos años se ha incorporado a la rutina el fibroscopio flexible de un solo uso, Ambu® aScope, para solventar el complejo y aparatoso funcionamiento, mantenimiento y limpieza, que requieren los fibroscopios no desechables, así como para dar más comodidad en la práctica. 

Hay que tener en cuenta que los fibroscopios no desechables precisan de una torre accesoria con pantalla y toma de luz para su utilización, y posteriormente hay que limpiarlos minuciosamente, lo cual retarda el proceso. Sin embargo, los fibroscopios desechables no precisan de preparación previa ni de ningún accesorio ni de ningún mantenimiento posterior, como podemos ver en la imagen de más abajo, tiene todo integrado en si propio dispositivo de portabilidad.

Imagen 29. Fibroscopio Ambu® aScope 

Para el paso del fibroscopio, es necesaria la utilización de una cánula que facilite el paso del fibroscopio y posteriormente del tubo endotraqueal. Existen diferentes tipos de cánulas, Vama®, Berman®, etc., y aunque todas son muy similares, la Vama® destaca entre ellas y es la más usada sin duda en VAD.

Imagen 30. Cánula VAMA^R. 

La cánula Vama^R tiene como indicación principal su uso en intubación guiada por fibroscopio.  No se recomienda usar TET mayores de 8mm de diámetro. Se puede utilizar para la intubación con el paciente despierto o anestesiado, con o sin administración de relajantes musculares. Una de sus ventajas más importantes es su apertura deslizante que facilita la extracción segura de la cánula Vama®, ya que no es necesario mover el tubo para extraerla. Esta libre de látex.

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