TEMA 8. EL PROCESO ENFERMERO Y SU APLICACIÓN QUIRÚRGICA

1. HISTORIA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

La disciplina científica de la enfermería se basa en un amplio sistema de teorías. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el método mediante el cual se aplica el sistema elegido a la práctica enfermera. Se trata de un método ordenado y sistemático para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar los cuidados enfermeros. 

En esta unidad aprenderemos la importancia de su aplicación en un quirófano y sus unidades satélite: Unidad de Recepción de Pacientes (URP), Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI), Unidades de Preanestesia y Unidades de Recuperación Post Anestésica (URPA). Pero para entender por qué es tan importante su uso debemos conocer el proceso de atención de enfermería, y para ello haremos un breve resumen. 

Durante muchos años, la actividad de la enfermería se basó en la intuición, en la experiencia propia y la compartida con los compañeros. No existía una metodología ni una sistematización común a todos los profesionales del colectivo, para la aplicación de los cuidados de enfermería. Esta situación, junto con la falta de registros de las acciones que llevaban a cabo estas profesionales, nos ha impedido contar con una documentación y archivos suficientes, fiables y válidos. En el Congreso de Montreal, Canadá, en 1929, se presentó la primera propuesta para crear un código internacional de ética de la profesión, que no fue aprobado hasta 1953. Veinte años más tarde, en 1973, el código fue modificado, a la luz del desarrollo de la profesión y especialmente en lo concerniente a los cambios producidos en cuanto a la tradicional y absoluta subordinación al médico. 

En 1977 Virginia Henderson, quien fuera más tarde (1985) ganadora del premio Christianne Reiman, en la reedición de su libro "Principios Básicos de Enfermería", había incluido su ya bien conocida definición de enfermería: "…la asistencia al individuo enfermo o sano en la ejecución de aquellas actividades que favorecen su salud o la recuperación de esta...tareas que él podría resolver sin ayuda si tuviera las energías, fuerza de voluntad y conocimientos necesarios". 

En dicha definición se alude por primera vez a los conocimientos (profesionalización de los cuidados) y el concepto de trabajar para mantener la salud (prevención y promoción de la salud). 

Como hemos visto en el capítulo de historia de la enfermería, la evolución del cuidado enfermero está estrechamente ligada a la consideración del concepto salud -enfermedad, que ha caracterizado a cada momento histórico. Si tomamos como referente el libro Promover la vida, de la práctica de las mujeres cuidadoras a los cuidados de enfermería (Colliére 1993) las cuatro etapas de la enfermería (tribal-doméstica, religiosa-institucional, preprofesional y profesional) no tienen límites temporales definidos, pero es en su cuarta etapa “la etapa profesional del cuidado”, situada en el siglo XX, cuando deberíamos centrar la aparición del PAE. 

En 1929 aparece un libro para la formación de enfermeras en salud pública editado en la escuela de enfermeras de la universidad de Yale “Student Handbook on Nursing”, en el que por primera vez aparece un método para resolver problemas consistentes en analizar los mismos resolviendo tres preguntas: ¿Qué problemas tiene el paciente para ir al hospital? ¿Qué hará el paciente después de estar en el hospital? ¿Puede la enfermera ayudar a resolver los problemas que tiene el paciente? Es su autora, Deborah Mac Lug Jensen, la que convierte este planteamiento basado en auto preguntas del profesional y la que siembra el germen de la metodología de trabajo de enfermería, ya que contestar estas preguntas implica una recogida de datos, una planificación y una intervención. Pero no es hasta los últimos años de la década de los años 40 y 50 que no comienzan a aparecer los primeros planteamientos conceptuales y metodológicos relacionados con el trabajo asistencial, relacionándola con fundamentos teóricos y educacionales. 

Hasta ese momento, la formación de las enfermeras está más orientada a la práctica que a la teoría, aunque cuenta en determinadas zonas con asociaciones de enfermeras que intentan una profesionalización de nuestro rol, como el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) fundado en 1899, que agrupaba a una federación de más de 130 Asociaciones Nacionales de enfermeras. 

El CIE trabaja en pos de una enfermería de calidad para todos, unas políticas de salud acertadas en todo el mundo, la presencia mundial de una profesión de enfermería respetada y unos recursos humanos de enfermería competentes y satisfactorios. También fue pionero en interesarse por cuestiones ético-legales y elaboró en 1953 el primer código ético de la profesión. En España también existieron varias asociaciones de enfermería, la más importante el Consejo General de Enfermería que aglutina a los diferentes Colegios Oficiales, y ya en 1978 se crea la Asociación Española de Enfermería Docente (AEED). 

El proceso de atención de enfermería tiene sus orígenes en esa época, cuando aparece definido como tal, como un proceso. Son Hall (1955), Johnson (1959), Orlando (1961) y Wiedembach (1963) quienes establecen el PAE como un proceso de tres etapas (valoración, planeación y ejecución); Yura y Wallsh (1967), establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación); y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más establecieron las cinco etapas actuales del PAE: 

• Valoración
• Diagnóstico
• Planificación
• Ejecución
• Evaluación 

Para comprender la importancia de implantar una metodología de trabajo no hay más que entender que el concepto paradigmático en el que se fundamenta la práctica enfermera es el cuidado, por tanto, nuestro fin último será hallar la forma más adecuada y eficiente posible de administrarlo, y ahí entra la metodología particular. 

Para que cualquier profesión sea considerada como científica, la forma de obtener el conocimiento y aplicarlo ha de seguir las normas del método científico. Y con el fin de que se considere la profesión enfermera en su auténtica dimensión de profesión científica se desarrolla un instrumento específico: el Proceso Enfermero (PE), herramienta metodológica que facilita la resolución científica de problemas en nuestro ámbito, los cuidados. 

Existen diferentes definiciones del PE, Alfaro lo describe como “Una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermero. Eje de todos los abordajes enfermeros, el proceso promueve unos cuidados humanísticos centrados en unos objetivos (resultados) eficaces. También impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse cómo pueden mejorarlos” (Alfaro 2005). 

Se han formulado otras muchas definiciones siendo algunas de las más relevantes las siguientes:

• “Método de identificación y resolución de problemas” Marjory Gordon.
• “Método racional y sistemático de planificación y provisión de asistencia de enfermería individualizada”. A. Berman y S. Synder. 

Pero la definición más extendida dentro de la disciplina enfermera es la que acuña Carpenito en 1989: 

“Es un instrumento empleado para realizar la interacción mutua entre la enfermera, el cliente y la familia para identificar los objetivos de salud, la energía y limitaciones del cliente y los recursos disponibles para conseguir el estado óptimo de salud.” 

Los modelos de enfermería son implementados en la asistencia mediante el proceso enfermero que al ser este sistemático permite medir y comparar los resultados obtenidos refutando o no las hipótesis que se plantean desde el comienzo teórico del problema. El uso de esta metodología ha otorgado una autonomía a la profesión, equiparándola a todas las demás disciplinas científicas ya que produce estándares de cuidado, es decir, permite predecir y evaluar resultados propios enfermería generando evidencia científica en su ámbito disciplina.

1. LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA: EL PROCESO ENFERMERO

El colectivo de la enfermería siempre ha entendido que su trabajo consistía en proporcionar cuidados en los diferentes ámbitos del ejercicio de la profesión, en la prevención y promoción de la salud, durante la enfermedad o en el periodo de recuperación. Durante siglos la enfermería ha cuidado de los seres humanos, en la mayoría de los casos sin un reconocimiento institucional ni social, asociando nuestro trabajo a roles de cuidado unidos al género femenino, o, a vocaciones religiosas de entrega al prójimo (inclusas, hospicios, casas de leprosos, etc.). 

Pero a finales de los años 60 e inicio de los 70, comienza una legitimación de la metodología de trabajo de la enfermería: la Asociación Americana de Enfermeras (American Nursing Association, ANA) respalda el proceso de atención de enfermería como un instrumento profesional que asegura una calidad de cuidados proporcionados al individuo, la familia y la comunidad. Del mismo modo la OMS incluye el proceso de atención de enfermería dentro de los programas de enfermería y matronas en 1973.

En España no se legitima jurídicamente al PAE hasta la aprobación de la Ley 41/2002 del 14 de noviembre en la que se nombra explícitamente, al incluir entre la documentación que debe aparecer en la historia clínica de los pacientes ingresados en las instituciones sanitarias, tanto públicas como privadas, el registro de enfermería basado en la metodología de cuidados (o plan de cuidados) en los puntos:

“m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería”

“n) La aplicación terapéutica de enfermería.” 

La implantación de una metodología de trabajo estructurada tiene múltiples ventajas, tanto para el paciente como para el profesional. Desde el punto de vista del paciente podemos citar que posibilita la participación de la persona en su autocuidado, una atención individualizada, continuada y de calidad. Y desde nuestro punto de vista aumenta la facilidad de comunicación entre profesionales, la satisfacción en el trabajo, la posibilidad de investigar al generar registros exhaustivos y organizados; mejora la relación enfermera/paciente y disminuye la reiteración de cuidados o la omisión de estos. 

En todas las instituciones de índole sanitaria se lleva a cabo una implantación de la metodología de trabajo enfermera generalizada, pero por diversos factores de índole educativa, profesionales, de gestión y quizá de falta de respaldo jurídico, existen algunas enfermeras reticentes al uso del mismo en su día a día profesional, viendo su manejo como una imposición institucional y no como una herramienta de trabajo necesaria que aumenta la eficacia de los cuidados y la profesionalización hacia la excelencia en nuestro trabajo. 

1.1. Metodología del trabajo

El proceso de enfermería es un método sistemático y estructurado para aplicar cuidados de manera individualizada, eficaz y eficiente y se basa en un Modelo Conceptual, que como definición diremos que “El modelo dicta como deben ser los cuidados”. La aplicación de una metodología de trabajo basada en un modelo conceptual facilita saber cuál es el rol enfermero, a quién van dirigidos los cuidados y cuál es la finalidad de estos, aporta en definitiva a la actuación profesional una visión más específica de cómo, cuándo, por qué, durante cuánto tiempo y a quién van dirigidos nuestros cuidados. 

Por otra parte, orienta y transforma la práctica enfermera, optimizando los cuidados y modificándolos si fuera necesario. Posibilita el intercambio de información sobre cuidados, mejorando la calidad de la atención que se presta y permite algo de gran importancia: la diferenciación entre profesionales. La actuación propia pasa a estar definida con una taxonomía propia que engloba unos objetivos y unas intervenciones exclusivas de nuestro rol, afianzando nuestra autonomía. Facilita la investigación y la docencia, y con la recogida, análisis y estudio de los datos se formulan protocolos y procedimientos específicos para diferentes áreas. Además, tiene una finalidad jurídico legal, considerándose una prueba objetiva en la valoración de la conducta del personal sanitario. 

En la mayoría de los casos el modelo conceptual en el que están basados nuestros PAE es el patrón de las catorce necesidades de Henderson, combinado con la Valoración de los Patrones Funcionales de Gordon. 

Son dos esquemas que abarcan la totalidad del ser humano permitiendo su valoración y posterior análisis como un ser biopsicosocial. 

Este proceso sistemático y estructurado basado en un modelo conceptual, sea este cual sea, va a tener una característica común: siempre va a tener un marcado contenido humanístico, porque siempre va a ponerse en práctica teniendo los intereses del paciente/familia/comunidad como prioritarios, y se va a llevar a cabo teniendo en cuenta que los objetivos finales de nuestros cuidaos serán: 

• Colaborar con los individuos en el manejo de sus propios cuidados de salud.
• Proporcionar cuidados de calidad.
• Promover, mantener o restaurar la salud en caso de enfermedad y lograr una muerte digna.
• Buscar mejorar la satisfacción mediante los cuidados de salud. 

En definitiva, el PAE es una manera de proporcionar cuidados de una forma racional, donde la observación, recogida de datos exhaustiva, reflexión y la toma de decisiones ejercen un papel importante. Es decir, se fundamenta en el pensamiento crítico. El pensamiento crítico, según Alfaro, es el pensamiento voluntario dirigido hacia la consecución de unos objetivos, en el cual, los juicios están siempre basados en la evidencia, no en la experiencia propia o de compañeros, ni en normas institucionales; el pensamiento crítico nos hace cuestionarnos nuestras actuaciones desde la base rigurosa de la ciencia, la estadística y la metodología de trabajo apoyando la investigación en pro de la búsqueda de la excelencia. 

Por este camino se inicia en los años 70 una serie de herramientas metodológicas para llevar a cabo las intervenciones de enfermería. Más concretamente, es en Estados Unidos, donde un grupo de enfermeras decide reunirse para organizar la primera conferencia nacional, para llegar a un acuerdo y comenzar a unificar y clasificar los diagnósticos enfermeros. El grupo de enfermeras que instituyó esta primera conferencia decide convertirla en bienal y en 1982 se crea La Asociación Norteamericana para el Diagnóstico de Enfermería (North American Nursing Diagnosis Association, NANDA), manteniendo el objetivo inicial que las hizo reunirse: el desarrollo y perfeccionamiento de los diagnósticos enfermeros. Y para ello crean una Taxonomía diagnostica profesional. NANDA ha continuado reuniéndose hasta nuestros días, evolucionando el estudio taxonómico para el establecimiento de un marco conceptual de los diferentes diagnósticos, y la modificación y ampliación del número de ellos, adaptándose a los cambios sociales, poblacionales y demográficos. 

En este sentido, en 1998 eligen los Patrones Funcionales de M. Gordon como el marco conceptual más idóneo, que da lugar a la creación de la Taxonomía I, que se aprueba en el año 2000. Después de este año la NANDA, junto con la Universidad de Iowa, intenta desarrollar una estructura taxonómica común para facilitar la puesta en práctica de los procesos de enfermería. Para ello se reúnen en el Centro de Clasificación del Colegio de Enfermeras donde ya se han realizado y estudiado la Clasificación de Resultados Enfermeros (Nursing Outcomes Classification: NOC) y la Clasificación de Intervenciones Enfermeras (Nursing Interventions Classification: NIC). 

NOC, dentro de la taxonomía, se refiere a los resultados, resultados estandarizados a alcanzar por el paciente con nuestra intervención. Describe estados, comportamientos, sentimientos, acciones, percepciones, etc., y los cambios que se producen en ellos. Se utiliza durante todo el Proceso de Enfermería y es una herramienta que nos permite valorar la evolución del paciente, evalúa la efectividad y la eficacia de nuestras acciones. 

NIC es una clasificación de las acciones de los profesionales, de sus intervenciones en el proceso de salud o de enfermedad del individuo, familia o colectividad. Esta clasificación nos permite localizar y elegir las actividades que vamos a realizar dentro del plan de cuidados de manera objetiva y eficaz para obtener los objetivos propuestos, sin perdernos en acciones inespecíficas o de bajo beneficio y/o alto coste económico, en tiempo, o en recursos humanos. El riesgo que corremos al estandarizar las intervenciones es homogeneizar los cuidados es, caer en la etiqueta diagnostica protocolizada con sus NIC asociados. Para evitarlo, no debemos olvidar que la elección de las intervenciones a realizar no se puede basar en guías protocolizadas sino en una elección individualizada y específica para cada paciente teniendo claro que el fin último siempre son los cuidados individualizados, adaptados a las necesidades actuales del receptor, que habrá que modificar, revisar y adaptar dependiendo de su evolución. 

1.2. Características del proceso de atención de enfermería

Muchos autores han definido las características del proceso enfermero, pero nos quedaremos con M. Phaneuf que le adjudica seis características importantes: 

• Sistemático: está formado por un conjunto de etapas establecidas y entrelazadas entre sí, todo con un orden para conseguir el objetivo propuesto. El orden de las etapas del proceso de enfermería no puede ser alterado, lo cual no quiere decir que puedan solaparse, pero nunca cambiar el orden dentro del proceso.
• Flexible: ha de ser capaz de adaptarse a las necesidades particulares e individuales de la persona, familia o comunidad a la que se dirige. La enfermera podría de esa manera utilizar el PE en su práctica hospitalaria, en Atención Primaria, en empresas, en centros educativos o en cualquiera que sea su ámbito de trabajo.
• Dinámico: durante todo el tiempo que dure el proceso se ha de llevar a cabo una reevaluación o revisión continua de la persona, familia o comunidad, y si su situación cambia, si sus respuestas se modifican, el PE deberá tener la capacidad de adaptarse y cambiar en lo que se considere oportuno.
• Con un objetivo: es útil porque tiene un fin concreto, una finalidad, cubrir determinadas necesidades, resolver problemas y, en definitiva, facilitar cuidados enfermeros. No es un fin en sí m ismo, es la herramienta para conseguir un objetivo.
• Base teórica:  cualquiera que sea el ámbito de aplicación del PAE ha de estar sustentado por una base o modelo teórico, por ejemplo, el modelo de 14 necesidades de V. Henderson o los patrones de necesidades de M. Gordon. 

La utilización en el día a día del PAE proporciona múltiples ventajas. En el día a día laboral ayuda a detectar o diagnosticar problemas de salud reales o potenciales y abordarlos es decir a tratarlos. Aumenta la eficiencia optimizando los recursos empleados para la resolución de los problemas mejorando con ello la calidad de la prestación de los cuidados. Al pautar unas normas de registro o documentación aporta importantes beneficios, ya que se previenen fallos por omisión, repetición o equivocación en la administración de tratamientos, en la elaboración de informes, en la transmisión de información o en la aplicación de técnicas específicas de enfermería. 

Esa recogida y documentación exhaustiva, ordenada y reglada de datos permite a su vez evaluar la evolución de los pacientes y por tanto realizar un trabajo de investigación, lo que hace que la disciplina avance en un conocimiento científico, que mejora la autonomía profesional, fomentando el pensamiento independiente y flexible, permitiendo al profesional de enfermería cuantificar los resultados y crear una evidencia científica basada en su trabajo. 

Desde el punto de vista del individuo que recibe los cuidados también presenta múltiples ventajas como, por ejemplo, la participación en su propio cuidado, convirtiendo al paciente en responsable de su salud. Los pacientes y familiares pasan a ser conscientes de que su aportación en los cuidados es importante. Mejora la calidad de los cuidados que recibe y una continuidad de los mismos, debido al aumento de comunicación entre profesionales de diferentes áreas (el informe de alta hospitalario incluye un informe del plan de cuidados de enfermería que recibe la enfermera de A.P. que es conocedora de lo acontecido durante el ingreso y de los cuidados requeridos tras el alta: curas, retirada de grapas, cambios en la medicación y un largo etcétera). Enfatiza la importancia del factor humano al adecuar los cuidados a cada individuo, familia o comunidad desde una concepción holística y no desde la enfermedad.

1.3 Etapas del proceso de atención de enfermería

1.3.1 Valoración

La valoración es la primera etapa del proceso de atención de enfermería (PAE). Es un proceso planificado y sistemático continuo y deliberado de recogida e interpretación de información, que va a permitir determinar la situación de salud o enfermedad de un individuo, familia o comunidad y su respuesta a ésta. Tiene como propósito la recogida de datos, el examen de estos para validarlos, organizarlos y registrarlos. Cuando la recogida de datos se organiza de forma exhaustiva, se facilita la evaluación de la salud y el diagnóstico enfermero. La recogida de información relevante acerca de la salud del individuo, familia o comunidad se realiza mediante la observación, la entrevista, las consultas documentales y la exploración física. No podemos confundir nunca una valoración con emitir un juicio o conclusión, eso lo haremos tras un análisis de toda la información recopilada. 

Se pueden identificar cuatro tipos de valoración: 

• Valoración inicial: es el primer contacto entre el paciente y la profesional. Su objetivo es establecer una base de datos rigurosa y completa que nos ayude a identificar los problemas si los hubiere y establecer el estado de salud o enfermedad de nuestro paciente.
• Valoración focalizada: Está centrada en un problema que se ha identificado con la recogida de datos de la evaluación inicial. Su objetivo es determinar el estado de ese problema y su evolución.
• Valoración urgente: Valoración que se realiza durante una crisis del paciente, es decir, su objetivo es identificar problemas que amenazan la vida. Es una valoración que utilizamos en las unidades especiales como Urgencias, UCI, reanimación o quirófano. Por ejemplo: un paciente en parada cardiorrespiratoria necesita una valoración rápida tanto de vía aérea como de sistema cardiovascular. También en crisis psicológicas.
• Valoración al cabo de un tiempo: Se lleva a cabo pasado un tiempo de la valoración inicial. Compara el estado actual con los datos obtenidos al inicio de la valoración. Por ejemplo: paciente intervenido de cáncer de próstata y 4 meses después se realiza una nueva valoración para comprobar su estado tras prostatectomía completa. 

Como hemos visto, la recogida de datos de esta fase es el pilar fundamental del PAE, ya que basándonos en dicha información realizaremos nuestros juicios y diagnósticos. Si desde el principio son inexactos o erróneos o carecen de importancia todo el proceso será erróneo. Para evitar que esto ocurra la valoración consta de cuatro etapas: 

1. Recogida de datos. La recogida de datos es un proceso continuado, es la información sistemática planificada y completa con un propósito concreto. Empieza en el primer encuentro con el usuario y continúa en cada encuentro hasta que es dado de alta. El objetivo de dicha recogida de datos es identificar las áreas que requieren de nuestra intervención enfermera. Se define dato como “información específica que se obtiene de un usuario”, y puede ser de varios tipos:

• Objetivos: los que se denominan signos y son mensurables a través de la observación del profesional (clinimetría). 
• Subjetivos: que se conocen como síntomas, apreciaciones o percepciones del paciente que no pueden ser objetivados y, por tanto, no pueden ser mensurados con escalas cuantitativas. Solo el afectado los describe y verifica.
• Datos históricos o de antecedentes: son aquellos hechos que ya han ocurrido anteriormente y pueden comprender desde enfermedades agudas pasadas, crónicas, patrones o pautas de comportamiento, hospitalizaciones etc. 

Toda esta información compuesta por datos objetivos, subjetivos, históricos o actuales procede de dos tipos de fuentes:

• Las fuentes directas o primarias: cuando la información se obtiene directamente del paciente, familia o comunidad.
• Las indirectas o secundarias: los familiares del paciente, el equipo sanitario, la historia clínica, la biblioteca, hemeroteca y todos los datos previamente elaborados serían consideradas fuentes secundarias. 

Durante la Fase de valoración se utilizan 3 herramientas básicas para la obtención de información qué son: la entrevista clínica de valoración inicial, la exploración física y la observación. 

La entrevista clínica es una conversación entre dos personas: enfermera y paciente, que debe estar preparada, ser intencionada y dirigida por el profesional, en este caso la enfermera, y que permitirá adquirir información específica sobre aquellos aspectos de salud que consideremos relevantes. También puede considerarse como la recolección de todos los datos personales y familiares del paciente relacionados con la salud o enfermedad y que se realiza a través de un dialogo, es decir una anamnesis. Antes de comenzar la entrevista al paciente, la enfermera debe leer y conocer algunos datos como por ejemplo cómo se llama, qué edad tiene, información sobre la enfermedad actual, etc. Todos esos datos que se pueden obtener bien de la historia clínica, bien a través de la consulta a otros profesionales son ideales para establecer una entrevista personalizada y con una base previa de conocimiento sobre el paciente, lo que proporcionará confianza y seguridad en el profesional. 

Supone el primer paso en la valoración y en ocasiones la 1ª vez que se ve al paciente, por tanto, es el momento de plantear los primeros criterios en los que se va a basar la futura relación enfermera-paciente. La entrevista debe cumplir 4 propósitos en el contexto del proceso de enfermería: permitirá a la enfermera adquirir información específica necesaria para el resto del proceso (diagnostico, ejecución, planificación y evaluación), facilitará la relación enfermera paciente y ayudará a la enfermera a determinar áreas de investigación específica durante los otros componentes del proceso de valoración. 

Para realizar una buena entrevista es fundamental una buena interrelación enfermera-paciente, creando un buen clima de confianza y una actitud positiva intentando reducir la ansiedad del paciente. Conseguir este ambiente requiere de unos conocimientos específicos y de mucha práctica aprendiendo de nuestros propios errores, aciertos y de nuestros compañeros. 

Para obtener información de calidad que nos permita realizar un buen diagnóstico se necesita un clima de comunicación y colaboración con el paciente y la familia, teniendo en cuenta que parte de la información que poseen y que nosotros tenemos que obtener de ellos se encuentra, o poco elaborada o alterada debido a que su capacidad de expresión no sea suficiente. Como enfermeras debemos salvaguardar el derecho del paciente a la intimidad, protegiendo la información de índole confidencial; ser honradas y respetar las ideas culturales o religiosas de la persona que tenemos en frente, siguiendo siempre el código deontológico de la profesión. 

La exploración física debe ser minuciosa, sistemática y técnicamente hábil. Se le debe explicar primero al paciente y siempre pedirle permiso. Para que sea eficaz debe incluir siempre: la inspección (examen visual cuidadoso y global del paciente utilizando los sentidos), la palpación, la percusión y la auscultación. 

La observación es la percepción que tiene la enfermera de forma intencionada y qué implica el uso de los sentidos, para obtener información del paciente y su entorno, su familia y la interacción entre todas estas variables y más. Para realizarla se debe saber qué se quiere observar y para qué, es decir, debe estar como todas las fases del proceso de atención de enfermería, planificada y controlada. 

Para lograr una buena técnica de observación se precisa práctica y disciplina, y los hallazgos deben confirmarse o descartarse posteriormente. Las observaciones iniciales no deben convertirse “en ley” y no podemos olvidar que una de las características principales del PAE es su dinamismo y su objetividad. Para que esta observación sea objetiva y planificada disponemos de diferentes escalas de valoración, validadas nacional e internacionalmente, que nos permiten medir aspectos relacionados con la salud. Por ejemplo, la escala de Norton valoraría el riesgo de padecer úlceras por presión; el índice de Barthel, que es un cuestionario hetero administrado que mide la autonomía para las actividades de la vida diaria (AVD); el índice de esfuerzo del cuidador; el test de Pfeiffer de cribado deterioro cognitivo, etcétera. 

2. Validación de los datos. Este paso es fundamental y es básico el uso del pensamiento crítico para evitar confusiones, cómo sacar conclusiones erróneas etc. La validación es el acto de verificar los datos obtenidos para así garantizar que la información es completa. Dentro de este paso certificaremos que los datos objetivos y subjetivos son coherentes entre sí y diferenciaremos entre un dato y una inferencia (interpretaciones o conclusiones basadas en los datos). Evitaremos a su vez sacar conclusiones precipitadas e incluso obtendremos información adicional. 

Los datos indirectos pueden ser ciertos o no, y es algo que deberemos verificar, observando nosotros mismos y hablando directamente con el paciente. Hay que validar los datos cuestionables o indirectos usando alguna de las siguientes técnicas: 

• Buscar factores que pueden alterar la exactitud de los datos.
• Comprobar siempre la información que sea anormal o inconsistente.
• Comparar nuestras impresiones con otros miembros del equipo.
• Pedir a otra persona experta que recoja los mismos datos para comprobar las coincidencias. 

3. Organización de los datos. Una vez verificado cada dato es necesaria su organización, una clasificación que permitirá centrar los juicios en categorías específicas de la ciencia en la que se fundamenta el ejercicio profesional. Agrupar los datos que están relacionados nos ayudará a obtener una imagen de los diversos aspectos del estado de salud. Este proceso es definido por Alfaro como “agrupar los datos en grupos de información que ayuden a identificar patrones de salud o de enfermedad”.  

Existen diferentes formas de agrupar los datos. Tradicionalmente la enfermería ha organizado la información según un esquema que tiene a los órganos o sistemas corporales como categorías clasificatorias y que permitiría reconocer y explicar los síntomas del paciente como alteraciones de estas estructuras. Pero según una perspectiva enfermera guiada por modelos conceptuales, podríamos agrupar y organizar los datos de la manera que creamos más útil. 

Estos modelos teóricos de enfermería proponen un sistema de valoración específico con el que analizar la situación del paciente desde su perspectiva teórica. Es decir, nos facilita un esquema o patrón de organización de datos para el análisis de la situación desde una perspectiva de un modelo teórico de base. Esta perspectiva enfermera nos lleva a un enfoque holístico y a agrupar los datos relacionados con los patrones de respuesta y funcionamiento humanos, en vez de hacerlo por patrones de órganos y sistemas. 

Lo que hay que tener claro es que según agrupemos los datos vamos a llegar a unas conclusiones o a otras: según un modelo de sistemas llegaríamos a problemas o diagnósticos médicos y según el modelo enfermero estaríamos hablando de diagnósticos enfermeros. 

4. Registro de los datos. Es la última fase de la valoración. Registrar todos los datos nos ayuda a fomentar la continuidad la exactitud y el pensamiento crítico. La documentación y registro de datos nos permiten la investigación en enfermería, la docencia y la formación de posgrado y pregrado, y a su vez ofrece una prueba de carácter legal. 

Para que, como hemos dicho, ofrezcan una prueba de carácter legal y para que todos los profesionales de enfermería registren los datos recogidos de la misma manera, facilitando la comunicación interprofesional y con otros estamentos, se establecen una serie de normas, las conocidas como Normas de Iyer (1989) que, entre otras, incluyen:

• Que los datos deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales, habiendo de anotar entre comillas la información subjetiva que aporta el paciente.
• Que las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas, debiendo evitar generalizaciones y términos vagos como “normal”, “regular”, etc. 
• Y que la anotación debe ser clara concisa de forma legible y con tinta indeleble, trazando una línea sobre los errores. Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente y se usarán sólo las abreviaturas de uso común. 

1.3.2. Diagnóstico

En el proceso enfermero, una vez que la enfermera en la fase de valoración ha recogido todos los datos pertinentes, los ha validado y organizado, pasaría a la fase de diagnóstico, donde procede a su análisis. Pero la gran cantidad de datos que pueden obtenerse de un paciente haría inviable el manejo eficiente de los mismos si no fuéramos capaces de transformarlos en conceptos. La conceptualización es un mecanismo eficaz para agrupar un conjunto de datos en una imagen o en un concepto más manejable mentalmente. 

Vera Fry en 1953, fue la primera enfermera en mencionar el diagnóstico como un paso más en el proceso enfermero. Como hemos comentado, en 1973 se organiza la Primera Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería, que en su quinta conferencia en 1982 se transforma en una organización más formal, creándose la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA, del inglés: North American Nursing Diagnosis Association). 

La necesidad de delimitar el campo de actuación no solo ha impulsado la creación de la clasificación de los diagnósticos, sino que se han desarrollado clasificaciones de los resultados y de las intervenciones (NIC y NOC), completando así el espectro competencial profesional y favoreciendo la comunicación, la transmisión de información y la identificación de vacíos de conocimiento de la disciplina enfermera. 

La NANDA definió el diagnóstico enfermero en 1990, con una posterior modificación realizada en 2009, como “un juicio clínico sobre respuestas individuales, familiares o sociales a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales.”.

Un diagnóstico de enfermería puede ser común a varias disciplinas. Por ejemplo, el diagnóstico de un estado de ansiedad puede hacerlo una enfermera, un psicólogo, un trabajador social o un médico de cabecera. Para cada uno de ellos la metodología puede ser diferente, por lo que la forma de abordarlo y el modo de tratamiento por ende también.

A lo largo de la historia, la ciencia médica ha evolucionado más rápidamente que la enfermería, por lo que el diagnóstico médico se ha desarrollado antes que el diagnóstico enfermero. A veces se crea confusión entre ambos debido al desconocimiento de las notables e importantes diferencias que son el reflejo de sus diferentes objetivos.

Así como el diagnóstico médico centra su atención en una patología, sus consecuencias, el tratamiento y la curación, sólo es aplicable a las enfermedades de los individuos y es invariable durante todo el proceso de la enfermedad, por su parte, el diagnóstico de enfermería se centra en una respuesta holística y en las alteraciones en la capacidad de una persona para funcionar como un ser humano independiente. Describe una respuesta humana, real o potencial ante un problema de salud, puede variar a medida que se modifican las respuestas y pueden aplicarse a las alteraciones de individuos o de grupos de individuos. En algunos momentos el diagnóstico de enfermería y el médico pueden ser iguales al principio, pero ir evolucionando a medida que se van dando los primeros pasos en el tratamiento o terapéutica.

Para que el proceso diagnóstico sea efectivo, se requiere de la enfermera un pensamiento crítico, así como conocimiento, actitudes y habilidades profesionales de comunicación. La NANDA-I dice que “hay dos condiciones que son la base del desarrollo de competencias diagnósticas: el diagnóstico de enfermería requiere competencias en los dominios intelectuales interpersonales y técnico, y también el desarrollo de fortalezas personales como la tolerancia a la ambigüedad y el uso de la práctica reflexiva.” (NANDA-I, 2012-2014).

La enfermera precisa de una terminología distinta qué inequívocamente se relacione con el ámbito del ejercicio de la profesión, que identifique claramente la situación por la que está pasando el paciente y que la enfermera puede tratar de manera independiente de otro profesional. Es fundamental contar con la implicación del paciente, tanto en el proceso de valoración como en el de diagnóstico, ya que su uso en la práctica clínica aporta ventajas para el paciente y para la disciplina enfermera. Entre otros:

• Visibiliza la importancia del rol de la enfermería dentro del equipo.
• Aumenta la calidad de los cuidados.
• Desarrolla el conocimiento específico en enfermería, es decir, el desarrollo de la disciplina enfermera.
• Facilita la comunicación entre enfermeras, y de éstas con el paciente.
• Consigue que el trabajo de la enfermera sea más riguroso y científico.
• Persigue la adopción de un lenguaje común, utilizado en todo el mundo.
• Orienta a los cuidados en aspectos de enfermería, no únicamente en los aspectos médicos. 

Clasificación de los diagnósticos: 

En 1978 en la III conferencia de la NANDA se elabora la Taxonomia I. Es en 1998 en la XIII conferencia, cuando el comité de taxonomía presenta la propuesta Taxonomía II, que se ratificará en la conferencia del año 2000, continuando vigente hasta la actualidad, con modificaciones bienales en la enunciación de los diagnósticos, aumento del número de los mismos, etc. Por ejemplo, en la NANDA 2018-20120, (tabla 1) se han incorporado 17 nuevos diagnósticos, retirado 8 y revisado 72. Es en esta conferencia del año 2000 donde se producen los dos cambios en la estructura taxonómica más importantes: 

• Estructura multiaxial: con siete ejes, según los cuales será descrito un diagnóstico para su inclusión o modificación (tabla 2).
• Trece dominios: basados en los patrones de salud, y dentro de cada uno de ellos, X número de clases (tabla 3). 

Una taxonomía es, sencillamente, una manera de clasificar diagnósticos científicamente, lo que consigue proporcionar a los profesionales involucrados en el cuidado una manera de comunicarse entre ellos fiable. Sí como hemos dicho la taxonomía II se estructura en 7 ejes y 13 dominios, estos a su vez se dividen en clases y dentro de ellas se localizan los diagnósticos enfermeros. La mejor manera de entenderlo es un ejemplo: 

El diagnóstico Riesgo de conducta desorganizada del adolescente está formado por 4 ejes: el Eje 1 o núcleo diagnóstico (conducta), el Eje 2 o Sujeto del diagnóstico (adolescente), el Eje 3 o juicio (Riesgo de y desorganizado) y el Eje 7 o Estado del diagnóstico (Riesgo). 

Componentes de los diagnósticos:

• Etiqueta diagnóstica: frase o término conciso del problema identificado. Otorga un nombre al diagnóstico. Ejemplo: Termorregulación ineficaz.
• Definición: descripción de la situación del paciente clara y precisa para diferenciarlo de diagnósticos similares.
• Características definitorias: manifestaciones clínicas, ya sean signos o síntomas, que confirman el problema. Todos los diagnósticos las poseen salvo los de riesgo.
• Factores relacionados: elementos causales del problema. Pueden describirse como antecedentes a, asociados o relacionados con, etc.
• Factores de riesgo: factores ambientales, psicológicos, genéticos o químicos que aumenta la vulnerabilidad del paciente, familia o colectividad. Sólo los diagnósticos de riesgo tienen factores de riesgo. 

Tipos de diagnósticos enfermeros

Es importante diferenciar los problemas interdependientes o de colaboración con los diagnósticos de enfermería propiamente dichos. En un problema de colaboración o interdependiente, el profesional de enfermería es responsable de sus propias acciones, pero la responsabilidad del resultado final, el control de la situación y la autoridad para decidir las intervenciones que se han de llevar a cabo son exclusivamente del médico. La pregunta que nos debemos hacer para distinguir uno de otro es: ¿Con mis intervenciones puedo resolver este problema? Si la respuesta es afirmativa, es un diagnóstico de enfermería; si la respuesta por el contrario es negativa, y solo con nuestras acciones la situación no se resuelve, estamos hablando de un problema de colaboración o interdependiente. 

Teniendo esa diferencia clara diremos que existen un total de 244 diagnósticos enfermeros, todos ellos clasificados y organizados en 13 dominios y 47 clases. En la actualidad la NANDA-I identifica TRES categorías de diagnósticos enfermeros:

• Focalizados en problemas: anteriormente conocidos como “Diagnósticos Reales”.
• Diagnósticos de riesgo: el término “riesgo” ya no está vigente y ha sido reemplazado por la palabra “vulnerable”. De hecho, la definición que aparece en la NANDA 2015-2017 del diagnóstico de riesgo es: “Juicio clínico en relación con la vulnerabilidad de una persona, familia, grupo o comunidad para desarrollar una respuesta humana no deseada a una afección de salud/proceso vital”.
• De Promoción de la salud. Juicio clínico en relación con el deseo de aumentar el bienestar. Se expresan como disposición para mejorar comportamientos específicos. 

Formulación de enunciados diagnósticos.

Si bien la NANDA-I no requiere el uso de un formato en particular para anunciar un diagnóstico, si dice que la formulación de diagnósticos precisos se basa en la identificación de factores relacionados y características definitorias. Es decir, apoya el formato PES acuñado en 1982 por Marjory Gordon. Este formato corresponde a 3 partes: P (problema), E (etiología), y S (signos y síntomas). En conclusión, el problema sería la etiqueta diagnóstica, la etiología sería los factores relacionados o de riesgo y los signos y síntomas, las características definitorias de la NANDA. 

Teniendo en cuenta las tres categorías de diagnósticos enfermeros que acabamos de ver pondremos ejemplos de formulación de cada uno de ellos: 

Focalizado en problemas: “Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con dos débil y dolor en la incisión manifestada por poco o ningún esfuerzo al toser y afirmaciones de que la incisión le duele cuando tose” 

Diagnóstico de riesgo: “Déficit nutricional en relación con la anorexia náuseas y vómitos manifestado por fatiga y desequilibrio electrolítico” o “Vulnerable a aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas y que puede comprometer la salud”. 

De promoción de la salud: “Disposición para mejorar el autocuidado manifestado por vacunación inadecuada” 

Para evitar errores de enunciado las enfermeras no utilizarán terminología médica como etiqueta diagnóstica, no formularán más de un problema en el mismo diagnóstico ni describirán un diagnóstico basado en un juicio de valor. La enfermería puede evitar algunos de los errores más comunes del razonamiento diagnóstico reconociendo y aplicando las habilidades apropiadas del pensamiento crítico (Berman, A. 2008). 

Estas son algunas de las recomendaciones para minimizar un error diagnóstico:

• Construir una buena base de conocimientos y adquirir experiencia clínica.
• Consultar los recursos disponibles.
• Mejorar las habilidades de pensamiento crítico. Antes de dar una opinión se deben revisar los datos y considerar otras alternativas.
• Considerar todos los datos como provisionales hasta que se verifiquen. 

1.3.3. Planificación

En esta fase del proceso enfermero se desarrollan estrategias para reducir o corregir los problemas identificados durante el juicio diagnóstico, se realiza el plan de cuidados que determinará las acciones o intervenciones (NIC) qué llevaremos a cabo para obtener los objetivos o resultados (NOC) que queremos que logre el paciente. Si bien la planificación la lleva a cabo la enfermera para que el plan de cuidados sea correcto, completo y eficaz, es básica la colaboración del paciente, la familia o grupos de apoyo. 

El proceso de elaboración del plan de cuidados requiere una fijación de prioridades, dado que asociados al diagnóstico de enfermería podrían surgir tantas intervenciones y objetivos esperados qué harían que el plan de cuidados no fuese efectivo ni eficaz, dando lugar a la planificación de excesivas intervenciones con objetivos poco influyentes en el estado de salud real del paciente. El objetivo de la fijación de prioridades es decidir cuál de todos esos objetivos es conveniente abordar antes, dado que no siempre se puede actuar sobre todos los problemas. 

Debemos ser realistas y entender que dependemos del tiempo real que tendremos para solucionar un problema, los recursos materiales y/o económicos y de RRHH disponibles, de la situación del propio paciente, sus prioridades, así como de factores de muchos tipos: ambientales sociales, económicos, etc. 

Una vez priorizados los problemas será el momento de formular los objetivos (NOC), tanto del paciente, como de la enfermera. Ambos se ponen de acuerdo y fijan los objetivos correspondientes a cada diagnóstico de enfermería, siempre de manera dialogada y consensuada. En el plan de cuidados los objetivos/resultados esperados se describen en términos de conducta del paciente, eso que la enfermería espera conseguir poniendo en práctica las intervenciones programadas. 

Benavent, et al., elaboraron varias clasificaciones de los objetivos esperados, según el tipo de acción o cambio que se espera, según el área o el tipo de modificación del comportamiento que se espera, según el tiempo que se considera necesario para alcanzarlo o según el sujeto que debe llevar a cabo la acción que expresa el objetivo. Son muchas las maneras de ordenar los problemas, de establecer una jerarquía que asegure una buena actuación, pero la más común es la jerarquía de Maslow, usando su pirámide de necesidades para seguir un orden. La pega de este sistema es la poca precisión que tiene y que ordena los problemas por necesidades, pero no por importancia, o por gravedad. Además, establece un orden clasificatorio de los problemas, pero no un orden de importancia de estos. 

Por otro lado, Alfaro propuso una jerarquización en torno a tres esferas, que sí organiza las situaciones en función de su gravedad:

• Inmediato: este engloba problemas que ponen en riesgo la vida o la pérdida de una parte del cuerpo humano.
• Urgente: no corre peligro la vida, pero si el problema avanza supondría un deterioro importante de la salud. Requieren intervención a corto plazo.
• No urgente: no requieren de intervención temprana ni suponen un riesgo para el paciente, son problemas crónicos. 

Dentro de la planificación, estudiemos la biografía que estudiemos, siempre vamos a encontrar dos aspectos importantes: los objetivos y las intervenciones. Son muchos los autores que han tratado de clasificar los objetivos, y la mayoría de ellos elige una clasificación atendiendo a criterios que pueden atender a distintas finalidades, y en función de ellas, desarrollar su clasificación. 

Lo más importante a tener claro es diferenciar, como ya hemos visto previamente, el diagnóstico enfermero del problema de colaboración. Siguiendo con esta importancia en la diferenciación, Carpenito aconseja separar los objetivos en dos:

• Objetivos del paciente: aquellos en los que la enfermedad responsable de resolver el problema del paciente es decir estarán incluidos en los diagnósticos de enfermería.
• objetivos de la enfermera: incluyendo aquí los problemas de colaboración la enfermera tendrá su función, pero la responsabilidad final de la resolución será del médico, del fisioterapeuta, del endocrino… Es decir, de cualquier otro profesional. 

Existen como hemos dicho infinidad de autores que establecen diferentes clasificaciones: Carpenito, Luis et al., Alfaro, o Benavent et al., que elabora varias clasificaciones atendiendo a distintos ejes, etc. Lo que debemos tener claro es que todos estos tipos de objetivo, todas las clasificaciones necesitan una buena formulación.Para plantear adecuadamente un objetivo se han de cumplir determinados requisitos: deben ordenarse según las prioridades de los problemas diagnosticados, deben centrarse siempre en el paciente y, sobre todo, ser realistas y alcanzables. 

Su correcta formulación debería incluir un contenido que indique bajo qué circunstancias tiene el paciente que realizar las indicaciones. Por ejemplo: ¿qué?, ¿Cuánto?, ¿quién?, ¿dónde?, ¿cuándo?, de una manera mensurable en un plazo concreto de tiempo. Estos objetivos pueden referirse a finalidades abstractas o generalistas como, por ejemplo, recuperar la movilidad; o centrarse en objetivos más concretos, como caminar 200 metros 3 días a la semana, sin subir de 120 lpm. 

Es en 1991 cuando se crea el Iowa Outcomes Project para trabajar en la clasificación de resultados de enfermería (NOC Nursing Outcomes Classification), definiendo resultado cómo “Un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador familiar sensible a intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción”. Es decir, los resultados definen estados del paciente no acciones o conductas de la enfermera. 

Cada criterio de resultados debe incluir una etiqueta que identificaría el resultado (Ej.: integridad de la piel); una definición, qué expresará lo que se quiere alcanzar; una lista de indicadores (Ej.: eritema, dolor…); una escala Likert de 5 puntos, en la que uno será la peor puntuación; y una lista de referencias bibliográficas. 

Una vez tenemos claro los objetivos hay que redactar un plan de acción a ejecutar. Esto será siguiendo el patrón de las órdenes terapéuticas: verbo, contenido, tiempo de duración de la prescripción, y fecha y firma del profesional. Tal y como hemos descrito con los diagnósticos de enfermería y con los objetivos, necesitamos un lenguaje común a todos los profesionales de enfermería. En 1987 se crea la Iowa Interventions Project, que desarrolla la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC, del inglés Nursing Interventions Clasification). Esta clasificación define intervención de enfermería cómo “todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente dentro de las intervenciones”. 

Dentro de las intervenciones diferenciamos:

• Directas: comprenden las acciones de enfermería fisiológicas y psicosociales, en  relación directa con el/los paciente/s (explicar al paciente dosis, horarios y usos de pastillero, asesoramiento o “apoyar las manos”en modo de apoyo).
• Indirectas: son aquellas que si bien, influyen sobre el paciente, son un tratamiento realizado lejos del paciente. Incluyen acciones de cuidado dirigidas al ambiente que rodea a los pacientes (identificación de riesgos, manejo ambiental: seguridad del trabajador), y la colaboración multidisciplinaria (charlas multidisciplinares para prevenir malos tratos e informar de recursos disponibles de protección de las víctimas).
• Comunitarias: son las acciones de prevención/promoción de la salud a nivel comunitario (programas de vacunación, grupos de concienciación anti-tabaquica…). 

También podríamos incluir el concepto de tratamiento iniciado por el médico o tratamiento puesto en marcha por la enfermera, pero lo importante de los NIC, es conocer que su clasificación se agrupa en 7 campos o dominios, 30 clases y 486 intervenciones. Los campos son: fisiológico básico, fisiológico complejo, conductual, seguridad, familia, sistema sanitario y comunidad .

Cada intervención consta de etiqueta (término o frase que identifica a la intervención), una definición, actividades (acciones específicas que vamos a realizar para conseguir los objetivos deseados) y las referencias bibliográficas.

1.3.4. Ejecución y Evaluación

La ejecución es la cuarta fase de las cinco que componen el proceso de enfermería. En esta fase se pone en marcha el plan de cuidados con el fin de cumplir los objetivos. Es en este momento en el que la enfermera ejecutar a aquellas acciones (NIC) qué ha decidido realizar para conseguir los objetivos (NOC), dentro de su diagnóstico de enfermería. 

Para ello realizará las siguientes actividades:

• Actualizar los datos: repasa y añade datos relativos a la salud del paciente.
• Revisar el plan: debe reajustarse el plan en función de las variaciones del estado del paciente.
• Informar sobre las acciones a ejecutar: SIEMPRE antes de comenzar cualquier actividad hay que informar al paciente. Debemos explicarle en un lenguaje comprensible y adaptado a su nivel cultural las actividades que vamos a realizar. No debemos olvidar que el titular último del derecho a la información es el propio paciente y/o las personas vinculadas a él (con su permiso expreso). El artículo 4.1 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, indica que “los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma,…”. Esta información además se debe “proporcionar verbalmente dejando constancia por escrito en la historia clínica, comprende como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias”. 

La importancia que tienen los derechos de los pacientes como eje básico de las relaciones clínico-asistenciales, se pone de manifiesto al constatar el interés que han demostrado por los mismos casi todas las organizaciones internacionales con competencia en la materia. Ya desde el fin de la II Guerra Mundial, organizaciones como Naciones Unidas, la UNESCO, la Organización Mundial de la Salud, o más recientemente, la Unión Europea o el Consejo de Europa, entre muchas otras, han promulgado declaraciones, o en algún caso normas jurídicas sobre aspectos genéricos o específicos relacionados con esta cuestión. En este sentido, es necesario mencionar la transcendencia dela Declaración universal de derechos humanos del año 1948, que ha sido el punto de referencia obligado para todos los textos constitucionales promulgados posteriormente o, en el ámbito más estrictamente sanitario, la Declaración sobre la promoción de los derechos de los pacientes en Europa, promovida en el año 1994 por la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud, aparte de múltiples declaraciones internacionales de mayor o menor alcance e influencia que se han referido a dichas cuestiones. 

Es importante recalcar en esta fase, ya que es el momento en el que la enfermera lleva a cabo todas las acciones planteadas tras el juicio diagnóstico, la jurisprudencia existente en materia de derechos del paciente. Tanto en materia de información clínica, su transmisión, acceso y almacenaje, como en materia de protección de datos de carácter personal. La Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como datos especialmente protegidos, estableciendo un régimen singularmente riguroso para su obtención, custodia, y eventual cesión. 

Esta defensa de la confidencialidad había sido ya planteada por la Directiva comunitaria 95/46, de 24 de octubre, en la que, además de reafirmarse la defensa de los derechos y libertades de los ciudadanos europeos, en especial de su intimidad relativa a la información relacionada con su salud, se apunta la presencia de otros intereses generales como los estudios epidemiológicos, las situaciones de riesgo grave para la salud de la colectividad, la investigación y los ensayos clínicos que, cuando estén incluidos en normas de rango de Ley, pueden justificar una excepción motivada a los derechos del paciente. 

Se manifiesta así una concepción comunitaria del derecho a la salud en la que, junto al interés singular de cada individuo como destinatario por excelencia de la información relativa a la salud, aparecen también otros agentes y bienes jurídicos referidos a la salud pública, que deben ser considerados, con la relevancia necesaria, en una sociedad democrática avanzada. 

Todas estas circunstancias, aconsejan modificaciones de la ley General de Sanidad, con el objeto de aclarar la situación jurídica en materia de derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, en especial, de los profesionales de enfermería, que, en contra de la percepción de una parte de la sociedad, sí manejamos información sensible, debiendo por tanto actuar en consecuencia y al amparo de una ley que proteja nuestra actuación y la ampare judicialmente. 

Ejecutar las órdenes de enfermería: aquí comienza la auténtica puesta en marcha de la ejecución y como en todas las fases anteriores, es preciso una jerarquización, seguir unos pasos:

• Preparar la técnica.
• Individualización: es decir, adaptar el plan en la medida de lo posible al paciente, de forma que éste siempre va a ser el centro del plan.
• Compenetración del equipo.
• Seguir el código ético de la ANA: mantener el compromiso original con el paciente, las relaciones con este exclusivamente profesionales y ejercer con respeto a la dignidad, valía e individualidad de cada persona, garantizando unos cuidados seguros, efectivos, eficientes y éticos, delegando cuando sea necesario.
• Valorar la respuesta del enfermo, lo que va a requerir una recogida de datos exhaustiva, sistemática y continua.
• Registrar la acción ejecutada y su influencia en el paciente: es imprescindible registrar por escrito todas las acciones realizadas y sus consecuencias en el paciente. No solo es importante para los aspectos profesionales de comunicación transmisión de información a otros estamentos, sino que existe una vertiente legal que hay que contemplar y que nos exige unos registros objetivos, precisos, completos y oportunos, evitando posteriores interpretaciones y subjetividades. 

No olvidemos que en esta fase es donde los profesionales pueden actuar directa o indirectamente, es decir, es aquí donde se produce el proceso de delegación en el que traspasamos a otra persona, qué puede ser otro profesional, el propio paciente, o el cuidador principal, una tarea determinada. Para delegar correctamente es preciso conocer las capacidades de la persona en quién se delega, elegir a la persona adecuada para la tarea adecuada y, sobre todo, una supervisión efectiva sobre las tareas delegadas. 

Llegados a este punto del plan de cuidados debemos iniciar la quinta fase, identificar el progreso y conocer si hemos conseguido los objetivos propuestos. Se inicia con la valoración del estado del paciente y la comparamos con los objetivos fijados en un inicio. Las discrepancias entre estos datos nos obligarán a la búsqueda del motivo de la misma, que se iniciará en un posible error en la ejecución de las acciones, para ir ascendiendo en el proceso (acciones planificadas, objetivos propuestos, diagnósticos o valoración inicial), a fin de verificar la fase del proceso en el que se cometió el error. 

La evaluación es la parte en la que más se precisan las herramientas de pensamiento crítico, dado que es imprescindible ser humildes para hacer una reflexión crítica sobre todas nuestras decisiones y, por ende, las acciones que hemos llevado a cabo. Es en este momento en el que el profesional debe admitir sus errores clínicos. No podemos detenernos en la evaluación de las técnicas terapéuticas aplicadas, sino que debemos continuar, debemos cuestionar nuestra observación de la situación del paciente, la recogida de datos, las técnicas prescritas, los objetivos fijados y, en definitiva, nuestro juicio diagnóstico. 

Si existe discrepancia entre los objetivos fijados y los datos actuales obtenidos, la fase de evaluación continuará con la modificación del plan, y sólo se dará por concluido cuando se hayan cumplido todos los objetivos. 

Una gran parte de la cartera de servicios de salud que ofrece, tanto Osakidetza como el Sistema Nacional de salud y otros sistemas sanitarios autonómicos, se relaciona con la actividad quirúrgica hospitalaria. La actividad quirúrgica presenta un aumento sostenido en los últimos años, que supera el 15 % solo en los últimos 5 años. El gran volumen de intervenciones que se realizan en cualquier área quirúrgica de cualquier hospital y el importante número de pacientes que se someten a cirugía, implica que la actuación de las enfermeras debe estar adecuadamente ordenada, integrando el conocimiento actualizado, procurando ser eficaz, eficiente y enfocado hacia los resultados, sin dejar de lado las expectativas ciudadanas, qué como hemos dicho en reiteradas ocasiones, será el ciudadano, familia o comunidad el receptor último de nuestro trabajo. 

El proceso de la enfermedad en general y de la cirugía en particular, junto con el desconocimiento del entorno hospitalario, exponen a la persona enferma a una importante situación de vulnerabilidad física y emocional. Entendiendo el trabajo enfermero como un concepto holístico, enfocado al paciente contemplándolo como un prisma con miles de facetas, debemos comprender que la actuación de enfermería en el ámbito quirúrgico debe centrarse en la adaptación y respuesta de cada persona a una misma cirugía. La misma intervención puede ser vivida de múltiples maneras, tantas como pacientes se sometan a dicha intervención. 

Si bien el proceso de atención de enfermería, la planificación de cuidados, y su ejecución, son herramientas estandarizadas y protocolizadas, no debemos olvidar que deben de ser flexibles y adaptables a cada situación y a cada paciente. Hoy en día, como hemos visto, es posible desarrollar instrumentos como el Proceso Enfermero, mediante la incorporación de los lenguajes estandarizados enfermeros (NANDA, NOC, NIC) que nos ofrecen cobertura a las exigencias actuales. La estandarización de cuidados y su aplicación en la práctica asistencial en forma de planes de cuidados estandarizados (PCE), supone un paso más el proceso de protocolización de los cuidados de enfermería, facilitando nuestra labor con orientaciones precisas, aceptadas y comprendidas por todas las profesionales. Esta sistematización de los cuidados, en contra de lo que se pudiera pensar, constituye una herramienta eficaz en la atención individualizada a los pacientes permitiendo evaluar la calidad de los cuidados prestados, modificando las actividades o la frecuencia de estas. 

Desde este punto de vista, la necesidad de establecer planes de cuidados específicos (PCE) dentro de las unidades quirúrgicas que definan la actuación y los cuidados genéricos necesarios para la mayoría de los pacientes que se sometan a una determinada intervención, es en nuestra opinión, primordial. Con la elaboración de dichos planes conseguiríamos evitar las diferencias entre lo que se sabe y lo que se hace, los diferentes criterios basados en la experiencia personal, o las discrepancias entre unidades quirúrgicas pertenecientes al mismo hospital. Es un dato objetivo que muchas de las intervenciones que actualmente realizamos las enfermeras están basadas en la experiencia, la tradición, la intuición, el sentido común o en teorías no aprobadas. Así que uno de los grandes retos de las enfermeras en la actualidad es acercar lo que se sabe a lo que se hace. 

Nuestra perspectiva enfermera nos permite ver a un ser humano inmerso en un proceso en el que necesita cuidarse necesita que se le cuide en un entorno determinado como puede ser el entorno quirúrgico. Para facilitar la ejecución de los cuidados e intentar establecer una actuación enfermera homogénea y continuada durante todo el periodo peri operatorio hospitalario, creemos que, dado que el proceso quirúrgico abarca diferentes fases, sería necesario una planificación de cuidados o un mapa de cuidados, para cada una de las principales fases: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio inmediato. 

De esta manera conocer de antemano, por ejemplo, cuáles son los DE más frecuentes en una determinada intervención quirúrgica, qué día hay que levantar al paciente, cuando iniciar una dieta oral, qué profilaxis antibiótica administrar, o hasta cuándo, reduciría la variabilidad en el proceso quirúrgico, evitaría la incertidumbre en la toma de decisiones y las respuestas diferentes ante los mismos problemas por parte de la enfermería. Reduciría a su vez, la subjetividad en los cuidados proporcionados por parte de cada enfermera, estandarizando la actuación de enfermería. 

Infinidad de diagnósticos de enfermería con sus NIC y NOC surgirán en cualquier cirugía, por ejemplo, en el momento pre-quirúrgico, y para entender mejor a qué nos referimos he aquí un ejemplo:

DIAGNÓSTICO NANDA Ansiedad (00146)

Sensación vaga y desasosegante cuya fuente es una frecuencia inespecífica o desconocida para el individuo.

R/c intervención quirúrgica.

M/p nerviosismo y trastornos del sueño.

NOC

1. Nivel de ansiedad (1211)

Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.

Indicadores:

• Aumento de la presión sanguínea.
• Trastorno de los patrones del sueño.

2. Nivel de miedo (1210)

Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.

Indicadores:

• Inquietud.
• Sudoración. 

NIC

1. Disminución de la ansiedad (5820)

Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente identificada por adelantado.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

2. Enseñanza prequirúrgica (5610)

Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el periodo de recuperación postquirúrgico.

Actividades:

• Describir las rutinas preoperatorias.
• Evaluar la ansiedad de la paciente relacionada con la cirugía. 

Y del mismo modo elaboraríamos diagnósticos de enfermería con sus NIC y NOC en las demás fases quirúrgicas. De tal manera que dispongamos de un sistema que nos permita, como profesionales, no dejar ningún aspecto del paciente sin abordar. Una herramienta legal, fiable y compartida con todas las enfermeras que forman parte del proceso asistencial pre y post quirúrgico.

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